대퇴골 전자간 골절치료에서 Proximal Femoral Nail 내고정군과 Dynamic Hip Screw 내고정군간의 비교 연구
- 예비 보고 -
성열보・남창현・안종국・손영진・정형진・김진호
인제대학교 의과대학 상계백병원 정형외과학교실
목 적 : 근위대퇴골수정의 대퇴골 전자간골절 치료에 대한 효용성을 기존의 활강압박고관절나사와 비교, 분석하고자 한다.
대상 및 방법 : 2000년 10월부터 2001년 10월까지, 대퇴골 전자간 골절 환자중 근위대퇴골수정으로 치료한 31례(제1군), 활강압박고관절나사로 치료한 25례(제2군)를 연구대상으로 하였으며, 수술시간, 출혈량, 수혈량, 재원기간, 골유합기간 등을 조사하였다. 평균 연령은 제1군이 68.8세, 제2군이 65.9세 였다. 평균 추시기간은 10개월이었다.
결 과 : 평균 수술시간은 제1군이 더 짧았고, 평균 출혈량과 평균 수혈량도 제1군이 더 적었으며 (P<0.05), 평균 재원기간과 평균 골유합기간 및 합병증은 제1군과 제2군간에 차이가 없었다.
결 론 : 대퇴골 전자간 골절에서 근위대퇴골수정은 치료에 효과적인 치료법중 하나라고 사료된다.
색인 단어 : 대퇴골 전자간 골절, 근위대퇴골수정, 활강압박고관절나사
서 론
대퇴골 전자간 골절은 고령자에서 실족이나 추락 에 의해 빈발하며, 심한 분쇄와 골다공증으로 인한 골소실로 해부학적 정복과 견고한 내고정이 어렵다.
이러한 대퇴골 전자간 골절의 치료 목적은 장기 침 상안정으로 인한 합병증의 발생을 줄이기 위하여 견 고한 내고정을 통한 조기보행운동을 가능하도록 하 는데 있다. 이러한 목적으로 최근에 골수강내 금속 정의 하나인 근위대퇴골수정(Proximal Femoral Nail, 이하 PFN)(Fig. 1)이 개발되어 임상에 사용
되기 시작하였으며, 이 내고정물에 대한 연구가 시 작되고 있다. 근위대퇴골수정은 감마정( G a m m a n a i l )과 비슷하게 반폐쇄적 고정방법에 따른 수술시 간의 단축, 출혈량의 감소, 골유합기간의 단축, 조기 체중부하 등의 잇점이 있을 수 있고, 골수강내 고정 이므로, 지렛대 간격이 단축되고, 굴곡 능률( b e n d- ing moment)이 감소하는 생역학적 장점이 있으면 서, 감마정에 일어나는 대퇴골두와 경부사이의 회전 불안정성과 대퇴간부 끝부분에 발생하는 응력집중에 의한 골절을 해결하기 위한 기구이다.
이에 본 교실에서는 대퇴골 전자간 골절에 대하여 근위대퇴골수정을 이용하여 수술한 총 3 1례를 대상 으로, 대조군으로 선정한 2 5례의 활강압박고관절나 사 고정군과 임상적 비교분석을 시행하였다.
연구 대상 및 방법
2 0 0 0년 1 0월부터 2 0 0 1년 1 0월초까지 본원 정형
※ 통신저자 : 성 열 보
서울시 노원구 상계 7동 7 6 1 - 1
인제대학교의과대학상계백병원정형외과학교실 Tel : 82-2-950-1032
Fax : 82-2-934-6342
E-mail : [email protected]
외과에서 치료한 대퇴골 전자부 골절에 대하여 최소 6개월 이상 추시가 가능했던 환자중 근위대퇴골수정 ( P F N )으로 치료한 3 1례를 제1군으로, 활강압박고 관절나사( D H S )로 치료한 2 5례를 제2군으로 하여 진료기록부와 방사선 사진을 가지고 수술시간, 출혈 량, 수혈량, 재원기간, 골유합기간을 상호 비교분석 하였고 두군간의 통계적 검정은 paired test와 x2 t e s t로 시행하였다.
1. 성별 및 연령분포
총 5 6례 중 남자가 3 0례(53.6%), 여자가 2 6례 ( 4 6 . 4 % )이었다. 연령별로는 최소 2 5세에서 최고 9 3세까지이었으나 6 0대와 7 0대에서 많은 분포를 모 였다. 제1군의 평균 연령은 6 8 . 8세, 제2군은 6 5 . 9 세이었다(Table 1).
2. 골절 원인
실족사고가 4 1례( 7 3 . 2 % )로 가장 많았고 기타 추 락사고가 8례(14.3%), 교통사고가 7례(12.5%) 순 이었다.
3. 골절의 분류와 골다공증의 정도
골절의 분류는 E v a n s5 , 1 1 )의 분류법을 따랐으며, 제1군은 1 9례에서 불안정성 골절이었고 1 2례에서 안 정성 골절이었으며, 제2군은 1 5례에서 불안정성 골 절이었고, 10례에서 안정성 골절로, 각군 모두에서 불안정성 골절이 많았다.
골다공증의 정도는 S i n g h등4 )이 소개한 내골주계 지수 분류법을 사용하여 L a r o s와 M o o r e1 3 )가 분류한 저등급( 1 ~ 2 )과 고등급( 3 ~ 4 )로 구분하였는데, 제1 군에서는 저등급이 1 8례, 고등급이 1 3례 였으며, 제 Fig. 1. Gross photograph of Proximal Femoral Nail.
Table 1. Age and Gender distribution
Age/Gender Group 1 Group 2
male female male female Total
20-29 1 - - - 1
30-39 3 - - - 3
40-49 - - 4 - 4
50-59 1 1 2 - 4
60-69 4 3 2 4 13
70-79 4 5 3 6 18
80-89 3 5 2 2 12
90-99 1 - - - 1
Total 17 14 13 12 56
Group 1 (PFN) : Proximal femoral nail, Group 2 (DHS) : Dynamic hip screw
2군은 저등급이 1 6례로, 고등급이 9례로 각군 모두 에서 저등급이 많았다.
4. 수상후 수술까지의 경과시간
골절발생후, 34례에서 1주이내 수술을 시행하였으 며, 제1군이 2 2례, 제2군이 1 2례였다. 환자상태가 좋지 않은 5례에서 2주가 경과한 후 수술을 하였으 며 제1군이 1례, 제2군이 4례였다.
5. 수술방법 및 치료
근위대퇴골수정고정은 환자를 골절침대( f r a c t u r e t a b l e )에 앙와위로 눕인후 C형 방사선 투과기 하에 골절부를 폐쇄적으로 정복시킨후 고관절을 1 0 ~ 1 5도 내전시키고, 대전자부에 5~8 cm 절개를 한후 근위 대퇴골수정을 삽입하였다. 그 후 대퇴경부나사 (femoral neck screw)의 유도강선(guide wire)을
대퇴 골두의 연골하 위치에, 고관절핀(hip pin)의 유도강선은 이보다 10~15 mm 짧게 삽입하였다.
이때 C형 방사선 투과기로 전후면 및 측면 촬영의 확인이 필요하다. 그 다음 고관절핀을 삽입하고, 대 퇴경부나사를 삽입하였다. 원위잠김(Distal lock- i n g )을 위해 천공후 잠김볼트(locking bolt)를 삽입 하고 end cap을 씌웠으며, C형 방사선 투과기로 Sugioka 촬영상 핀의 골두 천공( c u t t i n g - o u t )이 보이지 않음을 확인하였다(Fig. 2-A, B, C).
활강압박고관절나사는 C형 방사선 투과기하에 골 절부를 폐쇄적 정복을 시킨후 내고정을 하였으며 경 우에 따라서는 관혈적 정복후 내고정을 시행하였다.
수술후 고정의 안정성(stability) 여부에 따라 근 위대퇴골수정군은 조기에 가능한 부분체중부하를 시 행하였으며, 2~4주째에 전체중부하를 시행하였고, 활강압박고관절나사군에서는 2주째에 부분체중부하 를 시행하였으며, 골유합을 얻은 3개월째에 전체중 부하를 허가하였다.
Fig. 2-A. Initial radiograph in a 34-year-old man shows unstable intertrochanteric fracture according to Evans classi- fication.
Fig. 2-B. Immediate postoperative radiograph shows that fixation was done with PFN.
Fig. 2-C. Radiograph at 12 weeks shows the bone union at the fracture site.
A B C
결 과
수술시간은 피부절개에서 봉합까지로하여 제1군이 평균 9 4분, 제2군이 평균 1 5 0분이 소요되었다 (p<0.05). 평균 출혈량은 제1군 330 ml, 제2군 6 1 0 m l이었다(p<0.05). 수술중 및 수술후 수혈량의 합계치 평균은 제1군 400 ml, 제2군 900 ml이었다 (p<0.05). 평균 재원기간은 제1군이 1 5일, 제2군이 2 0일이었다(p>0.05). 평균 골유합기간은 안정성골 절에서는 제1군이 1 4 . 2주, 제2군이 1 6 . 4주이었으며 (p>0.05), 불안정성골절에서는 제1군이 1 6 . 5주, 제 2군이 2 0주이었다(p>0.05)(Table 2).
합병증으로 제1군에서는 1 0도이상 내반변형이 발 생한 내반고 변형 3례, 표재성 감염 1례, 고관절핀 의 골두 천공 1례(Fig. 3-A, B, C, D)가 있었으 며, 제2군에서는 내반고 변형 3례, 지연나사의 골두 천공 1례, 지연유합 2례, 재골절 1례가 발생하였다 (Table 3).
고 찰
평균수명의 연장과 그로인해 사회적 활동량의 증 가 등으로 고관절부 골절의 빈도가 증가하는 추세이 며 이중 반수 정도가 대퇴골 전자간부 골절인데3 ), 일반적으로 보존적 요법보다는 수술적 치료가 권장 되며 견고한 내고정 및 조기 보행으로 여러 가지 합 병증을 줄일 수 있는 방법이 최선의 요법으로 간주 되고 있다5 , 1 2 ). 현재 일반적으로 많이 쓰이고 있는 활 강압박고관절나사 고정술은 수술시간이 길고 출혈량 이 많으며 외측 금속단이 하중 작용선의 외측에 존 재하여 지렛대 간격(lever arm)이 증가하고, 골다 공증이나 골절부의 분쇄가 심한 경우에는 체중 부하 시 대퇴골이 내반전위되는 문제들이 있다3 , 8 ). 이러한 활강압박고관절나사의 단점을 보완하기 위해 지렛대 간격을 감소시키고, 불안정골절에서도 체중 부하시 견고한 내고정을 유지할수 있도록 골수강내 금속정 의 개념이 도입되어 Zickel nail1 6 , 1 7 )이 소개되었으나, 이 또한 삽입이 어렵고, 합병증으로 대퇴골 대전자 하부의 골절이 빈번하게 발생하는 문제가 있다1 0 , 1 7 ).
Table 2. Operative and postoperative details
Group 1 Group 2 p-value
Mean operation time(min) 94 150 0.009
Mean blood loss(ml) 330 610 0.007
Transfusion(ml) 400 900 0.002
Mean hospital stay(day) 15 20 0.090
Time to union(week)
stable 14.2 16.4 0.720
unstable 16.5 20.0 0.748
Group 1 (PFN) : Proximal femoral nail, Group 2 (DHS) : Dynamic hip screw Table 3. Complication
Type Group 1 Group 2 Total
Coxa vara 3 3 6
Infection 1 - 1
delayed union - 2 2
Cutting-out 1 1 2
Refracture - 1 1
Total 5 7 12
Group 1 (PFN) : Proximal femoral nail, Group 2 (DHS) : Dynamic hip screw
Fig. 3-A. Initial radiograph in a 72-year-old woman shows stable intertrochanteric fracture according to Evans classification.
Fig. 3-B. Immediate postoperative radiograph shows that fixation was done with PFN Fig. 3-C. Radiograph at 2 months shows cutting-out of hip pin.
Fig. 3-D. After removal of PFN, cemented bipolar hemiarthroplasty was performed.
A B
C D
이러한 문제를 해결하면서 골수강내 금속정을 이 용하는 원칙을 보존하여 개발된 것이 감마정인데, 이 또한 술기상의 어려움이 있고 기술적, 기계적 실 패율이 약 1 0 %에 이른다1 , 7 ). 합병증으로는 골절부위 의 붕괴, 대퇴경부나사의 골두 천공, 그리고 내고정 물의 끝에 응력이 집중되기 때문에 생기는 대퇴골간 부의 골절을 들수 있다. 이런 결점을 보완하기 위해 최근 새로운 내고정물인 근위대퇴골수정이 소개되었다.
근위대퇴골수정은 적어도 이론적으로 반폐쇄적 고 정방법(semi-closed fixalion)에 따른 수술시간의 단축, 출혈량의 감소, 골유합 기간의 단축등의 이점 이 있을 수 있고 골수강내 고정이므로 지렛대 간격 이 단축되고, 굴곡 능률이 감소하는 생역학적 장점 이 있다. 다른 금속정과의 주된 차이점으로는 골두- 경부 골편의 회전과 붕괴를 방지하기 위해 부가적인 고관절핀을 사용하고, 원위잠김구멍(distal locking h o l e )과 정의 끝과의 거리를 연장시켜줌으로써 응력 집중을 막아 재골절를 방지할 후 있다1 5 ).
S i m m e r m a c h e r등1 5 )은 근위대퇴골수정을 이용한 1 5 2례에서 술후 9 3 %가 조기 전체중부하가 가능하고 9 9 %의 골유합을 보였다고 한다. 기술적 실패로는 불충분한 정복, 회전정렬불량, 잘못된 나사의 선택 이 증례의 4 . 6 %였으며, 골절부의 붕괴나 내고정물 끝 부위의 골절은 없었다고 한다. 대퇴경부나사의 골두 천공은 0 . 6 %에서 관찰되었고, 4개월후 내고정 물의 파단 또는 골곡은 보이지 않았다고 보고하고 있다.
근위 대퇴골 골절의 내고정 대부분의 합병증이 불 충분한 정복과 고정물의 부적절한 사용으로 생기지 만, 1995년 L u s t e n b e r g e r는 골두-경부 골편의 1 2 %에 이르는 불안정한 골절에서 방사선학적으로의 회전이 많은 골두 천공을 야기한다고 한다1 4 ). 이러한 골두 천공은 근위대퇴골수정의 반회전성 고관절핀 (anti-rotational hip pin)을 부가적으로 사용함으 로써 줄일 수 있다고 한다1 5 ).
F r i d l6 )은 금속정 직경보다 3 mm이상의 대퇴부간 부에 필요한 과확공이 전체의 간부를 약하게 한다고 제시했다. 불만족스럽게 확공된 대퇴부간부에 정이 삽입될 때 회전력( t o r q u e )에 기인하는 금속정의 부 정정렬때문에 원위잠김나사못을 박기 위한 빈번한 천공 또한 원인이 될 수 있다2 , 9 ). 근위대퇴골수정은
감마정과 같은 각을 가지나 더 높은 수준의 더 짧은 범위( t o p으로부터 11 cm)에 도달하게 되어 좁은 대 퇴간부보다 훨씬 넓은 대퇴전자부위에 위치하게 된 다. 확공이 필요없는 골수정의 근위 대퇴간부의 더 좁은 직경과 특별히 고안된 t i p이 이런점에서 다른 골수정과 비교가 될만하다1 5 ).
한가지 문제점은 감마정과 마찬가지로 유도조립기 구(guide assembly)를 장착한 상태에서 나사를 삽 입해야하기 때문에 외반정복을 유지하기 힘든 난점 이 있다.
저자들의 경우, 근위대퇴골수정고정시 수술시간의 단축 및 출혈량, 수혈량의 감소는 통계학적으로 그 유의성이 증명되었으며, 평균 재원일수와 골유합기 간의 단축은 통계학적으로 의의가 없는 것으로 나타 났다. 이제까지 시술한 환자에서 근위대퇴골수정을 사용함으로써 초래된 특이할만한 합병증이 없었으 며, 임상적으로 추시기간동안 특별한 문제가 없었음 으로 가능한 근위대퇴골수정내고정술이 전자부 골절 에 유용한 치료법이 될수 있을것으로 기대하며, 보 다 장기적인 추시를 계획중이다.
결 론
대퇴골 전자간 골절환자에서 근위대퇴골수정과 활 강압박고관절나사로 치료한 5 6례를 비교 분석 결과, 활강압박고관절나사고정군에서보다 근위대퇴골수정 고정군의 수술시간이 짧았고, 술중 출혈량과 술중 및 술후 수혈량의 평균치도 적었다(p<0.05). 근위대 퇴골수정은 대퇴골 전자부 골절의 치료에 효과적인 치료법중 하나라고 사료된다.
REFERENCES
11) Albareda J, Laderiga A, Palanca D, et al : C o m p l i - cations and technical problems with the gamma nail. Int Orthopaed, 20:47-50, 1996.
12) Aune AK, Ekland A, Odegaard B, Grogaard B and Alho A : Gamma nail versus compression screw for trochanteric femoral fracture. Acta Scand Orthopaed, 65:127-30, 1994.
13) Chapman MW, Bray TJ, Spiegel DG and Green SA : Operative orthopaedics. 2nd ed. Philadelphia,
JB Lippincott Co, 595-620, 1993.
14) Davis TRC, Sher JL and Horseman A : Intertro- chanteric femoral fracture. J Bone Joint surg, 72- B:26-31, 1990.
15) Evans EM : Trochanteric fracutes. J Bone Joint Surg, 33-B:192-205, 1951.
16) Friedl W, Colombo-Benkmann M, Dockter S, et a l : Gammanager-osteosynthese per- und sub - trochanterer Femurfracturen. Chirurg, 65:953-63, 1994.
17) Guyer P, Landholt M, Keller H and Eberle Ch : Der Gamma-nagel bei per- und intertrochantaren Femur-fracturen Alternative oder Erganzung zur DHS. Akt Traumatol, 21:242-249, 1991.
18) Halder SC : The Gamma nail for peritrochanteric fractures. J Bone Joint Surg, 74-B:340-344, 1992.
19) Heinz TH and Vecsei V : Komplikationen und Fehler bei der Anwendung des Gammanagels. Chirurg, 65:943-952, 1994.
10) Kaufer H and Matthews LS : Stable fixation of intertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg, 56- A:899-907, 1974.
11) Kyle RF, Gustilo RB and Premer RF : Analysis of
six hundred and twenty two intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint surg, 61(2):216-221, 1979.
12) Laskin RS, Grauber MA and Zimmerman AJ : Intertrochanteric fracture of the hip in the elderly : A retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop, 141:188-195, 1979.
13) Laros GS and Moore JF : Complication of fixation in intertrochanteric hip fracture. Clin Orthop, 101:110-119, 1974.
14) Lustenberger A and Ganz R : E p i d e m i o l o g i e trochantarer Femurfracturen uber 2 jahrzehnte (1972-1989). Unfallchirurg, 98:278-82, 1995.
15) Simmermacher RKJ. et al : The AO/ASIF-proxi - mal femoral nail(PFN) a rew device for treatment of unstable proximal fenaoral fracture. Injury Int J Care Injured, 30:327-332, 1999.
16) Ross PM and Kurtz N : Subcapital fracture subse - quent to Zickel nail fixation. Clin Orthop, 147:131- 13, 1980.
17) Templeton TS and Saunders EA : A review of fractures in the proximal femur treated with the Zickel nail. Clin Orthop, 141:213-216, 1979.
A Comparative Study between the Proximal Femoral Nail and Dynamic Hip Screw for Intertrochanteric Fracture
- Preliminary Report -
Yerl Bo Sung, M.D., Chang Hyun Nam, M.D., Jong Kuk Ahn, M.D., Young Jin Sohn, M.D., Hyung Jin Chung, M.D., and Jin Ho Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Inje University College of Medicine, Sanggye Paik Hospital, Seoul, Korea
P u r p o s e : To evaluate the efficacy of proximal femoral nail (PFN) compared with dynamic hip screw (DHS) for intertrochanteric fractures.
Materials and Methods : From October 2000 to October 2001, 56 cases of intertrochanteric frac- ture were treated with either proximal femoral nail (Group l, 31 cases) or dynamic hip screw (Group 2, 25 cases).
We evaluated the operating time, blood loss, transfusion, duration of hospital stay and time to bone union, in the two groups. The average age was 68.8 years in Group 1 and 65.9 years in Group 2. The mean duration of follow-up was 10 months.
Results : The mean operating time was shortened, and the mean blood loss and the mean transfu- sion were decreased in Group 1 (P<0.05). There was no statistically significant difference in the mean duration of hospital stay, in the mean time to bone union, or in the degree of complications between Group 1 and Group 2.
C o n c l u s i o n : Proximal femoral nailing could be a preferable method in the treatment of peritrochanteric fractures.
Key Words : Intertrochanteric fracture, Proximal femoral nail, Dynamic hip screw ABSTRACT
