A Comparison of Intramedullary andExtramedullary Fixations for the Treatmentof Reverse Oblique or TransverseIntertrochanteric Femoral Fractures

A Comparison of Intramedullary and Extramedullary Fixations for the Treatment

of Reverse Oblique or Transverse Intertrochanteric Femoral Fractures

Yerl-Bo Sung, MD, PhD, Jung-Yun Choi, MD, Eui-Yub Jung, MD

Department of Orthopedic Surgery, Sang-Gye Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Seoul, Korea

Purpose: This study was designed to compare the clinical and radiological results of intramedullary fixation to those of extramedullary fixation in patients with reverse oblique or transverse intertrochanteric femoral fractures.

Materials and Methods: We retrospectively reviewed 39 cases of reverse oblique or transverse intertrochanteric femoral fractures between September 2001 and December 2010. There were 20 cases treated with intramedullary fixation (Group I) and 19 cases treated with extramedullary fixation (Group II). The operative time, intraoperative blood loss, amount of blood transfused, hospital day, and time to bone union were compared between the two groups. Radiologically, the position and sliding length of the lag screw or blade, change of femoral neck-shaft angle, and medialization of distal fragment were compared. Also, complications were assessed.

Results: The mean operative time was 87.8 minutes with Group I and 153.8 minutes with Group II. The mean intraoperative blood loss was 375.0 ml with Group I and 1,015.8 ml with Group II. The mean amount of transfusion was 555.5 ml with Group I and 801.6 ml with Group II. The mean time to bone union was 12.1 weeks with Group I and 18.1 weeks with Group II. There were no statistical differences in other parameters between the two groups.

Conclusion: The intramedullary fixation group revealed better results in the aspects of invasiveness and time to bone union in comparison with the extramedullary fixation group for the treatment of reverse oblique or transverse intertrochanteric femoral fractures.

Key Words: Femur, Intertrochanteric fracture, Reverse obliquity, Transverse

http://dx.doi.org/10.5371/hp.2012.24.2.109

Submitted:October 9, 2011 1st revision:March 16, 2012 2nd revision:April 13, 2012 3rd revision:May 3, 2012 4th revision:May 9, 2012 5th revision:May 24, 2012 Final acceptance:May 27, 2012

Address reprint request to Yerl-Bo Sung, MD, PhD

Department of Orthopedic Surgery, Sang-Gye Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, 761-1 Sang-Gye 7-dong, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea

TEL:+82-2-950-1032 FAX:+82-2-934-6342 E-mail:[email protected]

� 본 논문의 요지는 2011년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

� 본 논문은 2011년도 인제대학교 학술연구조성비 보조에 의한 것임.

�(This work was supported by the 2011 Inje University Research Grant.) This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.

org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

서 론

대퇴골 전자간 골절은 평균 수명연장에 따른 고령 환자 의 증가와 교통사고의 증가에 따라 발생률이 증가하고 있 으며¹⁾, 장기간의 보존적 치료시 높은 합병증과 사망률로 인 하여 견고한 내고정 후 조기 거동을 시행하는 수술적 치료 가 원칙이다²⁾. 대부분의 대퇴골 전자간 골절은 근위부는 대 전자부에서 원위부는 소전자부로 이르는 사상형의 골절선 을 가진다³⁾. AO/OTA 분류에서 일반적인 골절선과는 반대 로 근위부 내측부에서 원위부 외측부로 주 골절선을 가지 거나 평행한 골절선을 가지는 경우를 31-A3형으로 분류하 고 있고, 이는 내측 피질골의 지지대가 소실되어 있고, 이 에 따라 원위 골절편이 내측으로 전위 되려는 경향이 강하 여 생역학적으로 다른 골절과는 달리 불안정하다³⁾. 따라서 기존의 압박 고나사를 이용한 내고정으로는 높은 실패율이 보고되어 전자부 안정화 금속판 등의 추가 고정을 필요로 한다⁴⁾. 하지만 압박 고나사와 전자부 안정화 금속판을 이용 한 수술은 수술 시간이 길고 수술 중 출혈량이 많으며 술 후 감염 발생가능성이 높아 환자의 전신상태가 좋지 못한 경우 문제가 될 수 있다⁵⁾. 최근에는 근위 대퇴정이나 항회 전 근위 대퇴정 등의 골수강 내 고정이 이러한 골절에서의 적합한 치료 방법으로서 보고되고 있으며⁶⁾, 대퇴골 전자간 골절에서 골수강 내 금속정이 압박 고나사에 비해 보다 나 은 생역학적 장점을 지니고 있으며¹¹⁾만족스러운 결과를 보 고하고 있다7,12,13,15-17). 하지만 31-A3형 골절만 단독으로, 불 안정 골절에서 좋은 결과를 보였던 전자부 안정화 금속판 등의 골수강 외 고정과 최근 각광받고 있는 근위 대퇴정이 나 항회전 근위 대퇴정 등의 골수강 내 고정과의 비교 연구 는 보고된 바 없다.

이에 본 저자들은 AO/OTA 31-A3형인 대퇴골 전자간 역사상 및 횡골절에서 골수강 외 고정군과 골수강 내 고정 군의 치료 결과를 비교 분석해보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구대상

2001년 9월부터 2010년 12월까지 AO/OTA 분류상 대 퇴골 전자간 역사상 및 횡골절인 31-A3형 골절 60예 중 인 공 고관절 치환술을 시행한 1예, 사망 1예, 추시 중단된 19 예를 제외한 최소 6개월 이상 추시가 가능한 39예를 대상 으로 후향적으로 분석하였다. 골수강 내 고정군은 20예(I 군)로 10예는 근위 대퇴정을 이용하였고, 10예는 항회전 근위 대퇴정을 이용하였으며, 평균 연령은 66.5세(35-86 세), 평균 추시기간은 18.3개월(6-58개월)였다. 골수강 외 고정군은 19예(II군)로 압박 고나사(compression hip screw, CHS)와 전자부 안정화 금속판(trochanter stabilizing plate, TSP)을 함께 이용하였으며, 평균 연령은 59.5세(23- 80세), 평균 추시 기간은 27.8개월(6-85개월)였다(Table 1). 수상기전은 I군에서 미끄러짐 14예(70.0%), 추락 2예 (10.0%), 교통사고 4예(20.0%)였으며, II군에서 미끄러짐 11예(57.9%), 추락 6예(31.5%), 교통사고 1예(5.3%), 직접 가격 1예(5.3%)였다. 골절의 분류는 AO/OTA 분류를 이용 하였으며, 골절선의 방향이 대퇴골 전자간에서 역사상(31- A3.1) 또는 횡골절(31-A3.2)을 가지거나 역사상이거나 횡 골절 양상이면서 소전자의 골절이 동반(31-A3.3)된 경우에 만 대상으로 하였다. I군은 각각 A3.1형 4예, A3.2형 2예, A3.3형 14예였으며, II군은 각각 A3.1형 8예, A3.2형 1예, A3.3형 10예였다(Table 1). 동반된 전신질환으로는 I군에 서는 고혈압 11예, 당뇨 13예, 심장판막질환 3예, 결핵 2 예, 암질환 1예, 갑상선 질환 1예, II군에서는 고혈압 6예, 당뇨 2예, 알코올성 간질환 1예, 천식 1예, 치매 1예였으며.

I군에서는 9예, II군에서는 4예에서 동반된 전신질환이 없 었다(Table 2).

T

Taabbllee 11.. Demographic Data

Intramedullary Fixation Extramedullary Fixation

P-value

(Group I) (Group II)

Number of Patients 20 19

Age (years) 66.5±12.8 59.5±16.6 0.146

Sex

Male 07 07

0.905

Female 13 12

AO/OTA Classification

31-A3.1 04 08

31-A3.2 02 01 0.315

31-A3.3 14 10

2. 수술 방법

수술은 환자의 전신상태에 따라 전신 마취 혹은 척추 마 취 하에서 시행하였다. I군에서는 골절 수술대에 환자를 앙 와위 자세로 위치시킨 상태에서 견인 및 회전을 시행하였 으며, C형 영상 증폭기를 이용하여 골절 정복의 정확도를 확인한 후 근위 골수정 및 경부 나사, 원위부 고정나사를 삽입하였다. 골절 정복이 용이하지 않아 골절 부위에서의 골수정 삽입이 어려울 것으로 예상되는 3예에서 환형 강선 고정술을 추가로 시행하였다. 수술 후 다음날부터 앉는 것 과 부분 체중부하를 허용하였고, 골절 정도, 전신 상태 및 통증 정도에 따라 경사판 및 평행봉 보행을 시행하였다. 추 후 방사선학적 검사 상 골유합 진행 정도 및 정복 상태에 따라 전 체중 보행을 허용하였다.

II군에서는 골절의 형태에 따라 long barrel과 short barrel을 사용하였고, 대부분의 경우 standard long barrel 을 사용하였으나, 대퇴 경부 나사의 길이가 짧아 지연나사 와 barrel과의 활강이 적을 경우가 예상될 경우에는 short barrel을 사용하였다. 측면 금속판은 각각 4공 2예, 5공 5 예, 6공 3예, 8공 9예를 사용하였다. 관혈적 정복을 시도하 여 만족스러운 정복이 이루어 지지 않은 9예의 경우 환형 강선 고정술을 추가로 시행하여 골편을 정복시킨 후 금속 판 내고정을 시행하였다.

3. 평가 방법

두 군간의 수술 시간 및 총 수혈량과 수술 중 출혈량을 비교하였다. 수술 시간은 절개 시작 시각에서 봉합 종료 시 각까지 걸린 시간으로 측정하였으며, 수술 중 출혈량은 흡 입기에 채워진 양에서 세척량을 제외한 양과 혈액이 충분 히 적셔진 4×4 cm 거즈를 10 cc, 4×8 cm 거즈를 30 cc 실혈로 간주하고 그 양을 합한 값으로 정하였다. 총 수혈량 은 마취 기록지를 기준으로 수술 중 수혈량과 병동 간호 기 록지를 기준으로 수술 후 수혈량을 합친 것으로 측정하였 으며, 수혈은 술 후 측정한 혈색소 수치가 술 전 보다 20%

이상 감소하였을 때 시행하였으며, 술 전 혈색소 수치를 목 표로 혈색소 수치 1 g/dL 당 농축 적혈구 1 unit을 수혈하 였다. 수술 후 방사선학적 평가는 Cleveland index 와 Tip apex distance 를 이용하여 대퇴 골두내 의 경부 삽입물의 위 치 를 분 석 하 였 다 . 수 술 후 골 절 정 복 의 정 확 성 은 Baumgaertner 등⁶⁾의 기준을 일부 수정하여 사용한 Fogagnolo 등⁸⁾의 정복 분류에 따라 평가하였다.

골유합은 수술 후부터 전후 및 측면 방사선 사진에서 3개 또는 4개의 피질골의 가골교가 보이며, 체중 부하시 동통 혹은 압통이 없을 때까지의 기간으로 정의하였다. 수술 직 후와 최종 추시의 단순 방사선 사진에서 경부 지연 나사 및 나선 칼날의 활강 정도, 대퇴 경간각의 변화, 원위 골절편 의 내측 전위를 측정하여 방사선학적 결과를 판단하였다.

활강 정도는 I군에서는 전후면 방사선 사진에서 경부 지연 나사나 나선 칼날의 외측 끝부분과 대퇴골 외측 피질골 사 이의 거리를 측정하여 최종 관찰시 골유합된 사진과의 차 이로 정의하였고⁹⁾, II군에서는 lag screw slippage를 측정 하였으며¹⁰⁾, 전후면 방사선 사진에서 경부 지연 나사의 끝 에서 barrel에 이르는 거리를 측정하여 역시 최종 관찰시 골유합된 사진과의 차이로 정의하였다. 그 외 추시 방사선 사진에서 금속판 파열, 골두 천공, 나사 또는 칼날 빠짐, 불 유합 등의 합병증을 조사하였다.

모든 측정치의 통계적 처리는 SPSS(13.0 for Windows) 통계 프로그램을 사용하였으며, 측정치는 평균±표준편차 또는 빈도(%)로 표기하였다. 성별, 골절 형태는 Pearson chi-square test를 시행하였고, 나머지 평균 분석이 가능한 비교대상은 Independent Samples T-test를 이용하였다.

유의 수준은 α=0.05, P값이 0.05 미만인 경우를 통계학적 으로 유의한 것으로 평가하였다.

결 과

두 군간의 나이, 성별, 골절 분포의 차이는 없었다(Table 1). 수술 시간은 I군이 평균 87.8±37.8분, II군이 평균 153.8±67.8분으로 I군이 짧았다(P=0.001). 수술 중 출혈 T

Taabbllee 22.. Comorbidity

Intramedullary Fixation Extramedullary Fixation

(Group I) (Group II)

Hypertension 11 6

Diabetes Mellitus 13 2

Pulomonary Disease 02 1

Hepatobiliary Disease 0- 1

Cardiovascular Disease 03 -

Cancer 01 -

Thyroid Disease 01 -

Dementia 0- 1

량은 I군에서 평균 375.0±420.4 ml, II군에서 평균 1,015.8±512.4 ml로 I군에서 적었다(P=0.000). 총 수혈량 은 I군이 평균 555.5±274.7 ml, II군이 평균 801.6±399.9 ml로 I군에서 적었다(P=0.030). 재원일수는 I군이 평균 23.4±7.2일, II군이 평균 25.0±5.3일로 두 군간의 차이는 없었다(P=0.493)(Table 3).

수술 후 Fogagnolo 등⁸⁾의 분류에 따른 골절 정복의 정확 성에 대한 평가 결과 I군의 1예와 II군의 1예에서 허용 (acceptable)의 정복상태를 제외한 모든 예에서 우수 (good)한 정복 상태를 보였다.

Cleveland index는 총 39예에서 5구역 25예, 6구역 3예, 8구역 8예, 9구역 1예, 4구역 2예의 분포를 보였으며, I군 에서는 5구역 11예, 6구역 2예, 8구역 4예, 9구역 1예, 4구 역 2예, II군에서 5구역 14예, 6구역 1예, 8구역 4예의 결과 를 보였다. Tip apex distance는 I군에서 평균 21.9±5.9 mm, II군에서 평균 18.6±3.6 mm로 두 군간의 유의한 차 이는 보이지 않았다(P=0.060)(Table 3).

골유합 기간은 I군이 평균 12.1±3.0주, II군이 평균 18.1

±8.7주로 I군에서 적었다(P=0.030). 경부 지연 나사 및 나 선 칼날의 활강정도는 I 군에서 평균 6.0±5.6 mm, II군에 서 평균 5.9±5.7 mm로 두 군간의 유의한 차이는 없었다 (P=0.960). 대퇴 경간각의 변화는 I 군에서 평균 3.6±

3.5。, II군에서 평균 4.6±8.8。로 두 군간의 유의한 차이는 없었다(P=0.726). 원위 골절편 내측 전위의 변화는 I군에 서 평균 0.25±1.14 mm, II군에서 평균 0.25±1.10 mm로 두 군간의 차이는 없었다(P=0.997)(Table 3).

합병증으로 I군에서 총 4예의 합병증이 발생하였으며, 이 중 1예는 근위 대퇴정을 이용한 예로 수술 후 2개월째 반회전 고정핀의 근위부 전위로 인한 골두 천공과 경부 지 연 나사의 원위부 전위를 동반한 Z-effect 발생하여 반치환 인공관절술을 시행하였다. 다른 1예는 근위대퇴정을 이용 한 후 수술 후 9개월째까지 골유합이 되지 않아 잠김 압박 금속판과 동종 골이식을 이용하여 재수술 시행 후 현재 추 시 관찰 중이다. 다른 1예는 항회전 근위 대퇴정을 이용한 T

Taabbllee 33.. Comparison of Clinical and Radiologic Results

Intramedullary Fixation Extramedullary Fixation

P-value

(Group I) (Group II)

Operative Time (minutes) 87.8±37.8 153.8±67.8 0.001

Intraoperative Blood Loss (ml) 375.0±420.4 1015.8±512.4 0.000

Amount of Blood Transfusion (ml) 555.5±274.7 0801.6±399.9 0.030

Hospital Day (days) 23.4±7.20 25.0±5.3 0.493

Tip Apex Distance (mm) 21.9±5.90 18.6±3.6 0.060

Time to Bony Union (weeks) 12.1±3.00 18.1±8.7 0.030

Length of Sliding of Lag Screw or Blade (mm) 6.0±5.6 05.9±5.7 0.960

Change of Femoral Neck-Shaft Angle (。) 3.6±3.5 04.6±8.8 0.726

Medialization of Distal Fragment (mm) 0.25±1.10 00.25±1.14 0.997

F

Fiigg.. 11.. Anteroposterior radiographs of the right hip of an 86-year-old woman who underwent intramedullary fixation. (AA) Preoperative radiograph showed 31-A3.3 transverse intertrochanteric fracture involving lesser trochanter. (BB) Immediate postoperative radiograph after fixation with PFNA. (CC) The blade was cut-through at postoperative 6 months. (DD) Reoperation was performed to change the blade with shorter one and augmentation with allogenic bone graft and cement. This

A B C D

예로 수술 후 10개월째 나선 칼날의 근위부 전위로 골두 천 공이 발생하여 나선 칼날 제거 후 동종 골 이식 및 골 시멘 트 삽입 후 더 짧은 나선 칼날로 교체 시행한 후 현재 추시 관찰 중이다(Fig. 1). 다른 1예는 항회전 근위 대퇴정을 이 용한 예로 수술 후 5개월째 발생한 나선 칼날 빠짐으로 나 선 칼날 제거 후 골 시멘트 삽입 후 더 짧은 나선 칼날로 교 체 시행한 후 현재 추시 관찰 중이다.

II군에서는 총 4예가 발생하였으며, 이 중 1예는 도수정 복 후 압박 고나사와 전자부 안정화 금속판을 이용하여 고 정한 예로 수술 후 4개월째, 금속판 근위부 파열이 관찰 되 었으며, 재수술 소견에서 불유합이 관찰되어, 금속 제거 후 항회전 근위 대퇴정으로 교체한 후 골유합을 얻었다(Fig.

2). 다른 1예에서는 관혈적 정복 후 압박 고나사와 전자부 안정화 금속판을 이용한 후 골결손 부위에 대해서 동종골 이식을 하였으며 수술 후 10개월까지 골유합 되지 않아, 금 속 제거 후 잠김 압박 금속판과 동종골 이식을 이용하여 고 정한 후 골유합을 얻었다. 다른 1예는 관혈적 정복 후 압박 고나사와 전자부 안정화 금속판을 이용한 예로 수술 후 1 년 3개월까지 골유합 되지 않고 점차 내반 변형이 진행하 였으며, 이후 추시 관찰 되지 않았다. 다른 1예는 관혈적 정 복 후 압박 고나사와 전자부 안정화 금속판을 이용한 예로 수술 후 6개월까지 골유합되지 않고, 점차 내반 변형 및 골

두 천공이 진행하여 반치환 인공관절술을 시행하였다.

고 찰

본 논문은 대퇴골 전자간 역사상 골절 및 횡골절인 AO/OTA 분류 31-A3형 골절만을 대상으로 하였으며, 압 박 고나사와 전자부 안정화 금속판을 이용한 골수강 외 고 정군과 근위 대퇴정 및 항회전 근위 대퇴정을 이용한 골수 강 내 고정군을 비교한 연구로 골수강 내 고정군이 짧은 골 유합 기간을 가지며 및 평균 수술 시간이 짧고 수술 중 출 혈량, 총 수혈량이 적다는 결과을 얻었다. 반면 경부 나사 의 활강 정도, 원위 골절편의 내측 전위, 대퇴 경간각의 변 화 등의 방사선학적 결과에서는 차이가 없음을 확인하였다.

대퇴골 근위부의 전자간 골절 중 AO/OTA 분류의 31- A3형 골절은 전체 고관절 골절 중 2.2%, 전자간 골절 및 전 자하 골절 중 5.3%를 차지하는 것으로 알려져 있다¹¹⁾. 이는 일반적인 전자간 골절과는 다른 생역학적 특징을 가지고 있다³⁾. 대퇴골 대전자에서 소전자로 이르는 내측 하방으로 골절선은 외측 피질골의 버팀목의 소실을 가져오며, 일반 적인 전자간 골절에서 골절 부위의 축성 부하가 골절 부위 의 압박을 이루는 것과는 다르게 전단력으로 작용하게 된 다¹²⁾. 따라서 기존의 압박 고나사를 이용한 치료 시 지연 나

F

Fiigg.. 22.. Anteroposterior radiographs of the right hip of a 60-year-old man who underwent extramedullary fixation. (AA) Preoperative radiograph showed a 31-A3.1 reverse oblique intertrochanteric fracture. (BB) Immediate postoperative radiograph after fixation with CHS and TSP. (CC) The TSP was broken at postoperative 4 months. (DD) After removal of previous implants, refixation was performed with long PFNA and cerclage wires. This radiograph was taken 3 years and one month

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사의 골두 천공, 원위 골절편의 내측 전위 등의 고정 실패 및 불유합을 동반하게 된다¹¹⁾. 이후 31-A3형을 포함한 31- A2.2형, 31-A2.3형 등의 불안정 골절의 고정 방법으로 전 자부 안정화 금속판, 95。고정 금속판 등이 소개되었으며, 이전보다 만족스러운 결과를 보였다^4,13,14). 하지만 압박 고 나사와 전자부 안정화 금속판를 이용한 수술은 수술 시간 이 길고 수술 중 출혈량이 많으며 광범위한 절개를 통한 수 술로 술 후 감염 발생 가능성이 높아 환자의 전신 상태가 좋지 못한 경우 문제가 될 수 있다⁵⁾. Xu 등⁵⁾은 불안정 전자 주위 골절에 대해 근위 대퇴정과 압박 고나사를 이용한 수 술시 압박 고나사 고정술이 출혈량이 많으며 술 후 감염 발 생이 발생한 경우가 보다 많았다고 보고 하였다.

Baumagaertner 등¹⁵⁾도 불안정 전자간 골절에서 골수강 내 고정물 이용한 군에서 활강 고나사를 이용한 군에 비해 수술 시간이 짧았으며, 출혈량이 적었다고 보고하였다. 본 연구에서도 II군에 비해 I군에서 술 중 출혈량 및 총 수혈 량, 수술 시간이 유의하게 적은 결과 보였다. 이는 골수강 내 고정물은 작은 절개를 통해 대전자에서 삽입되며, 골수 강 외 고정물은 절개 부위가 크고 둔근에 대한 손상이 더 크기 때문이라고 사료된다^16,17).

골수강 내 금속정은 압박 고나사에 비해 보다 나은 생역 학적인 이점이 있다. Kuzyk 등⁷⁾은 인체 대퇴골을 이용한 전자간 역사상 골절의 생역학 연구에서 95。고나사에 비해 서 골수강 내 금속정이 모멘트의 길이가 짧으며, 관성 모멘 트가 크고, 사용되는 금속의 강도가 더 강하기 때문에 생역 학적으로 이점이 있다고 보고 하였다. 이러한 생역학적 이 점을 이용하여 본 연구에서도 압박 고나사와 전자부 안정 화 금속판을 이용하여 고정한 후 술 후 4개월째, 금속판 근 위부 파열과 불유합된 환자에서 항회전 근위 대퇴정으로 교체한 후 골유합을 얻을 수 있었다. 이처럼 골수강 외 고 정의 생역학적 단점을 보안한 감마정이 개발되었으나 대퇴 골두 천공, 대퇴 간부 골절 등의 합병증이 보고 되기도 하

였다^15,18). 이를 보안하여 근위 대퇴정, 항회전 근위 대퇴정

등의 골수강 내 고정이 소개되었으며, 만족스러운 결과를 보고하였다5,14,19-21).

31-A3형 골절만 단독으로 분석한 연구에서 압박 고나사 만을 이용하여 고정했을 때는 Haidukewych 등¹¹⁾은 56%

의 합병증 발생률을 보였다고 하였으며, Willoughby²²⁾는 11%의 합병증이 발생하였다고 하였다. 이후 31-A3형 골절 에서 감마정이나 근위 대퇴정 등의 골수강 내 고정물로 치 료한 결과 짧은 수술 시간, 적은 수혈량, 원위 골절편의 내 측 전위의 감소 및 합병증 발생률의 감소 등의 나은 결과가 보고 되었다^3,6,12,23). 하지만 본 연구에서는 불유합, 골두 천 공, 금속판 파열, Z-effect, 칼날 빠짐과 같은 합병증 발생 률이 I군에서 20%, II군에서 21.1%로 두 군간에 차이는 없 었다. 본 연구에서 두 군간의 합병증 발생률의 유의한 차이 는 없었지만, I군은 골두 천공 1예, Z-effect 1예, 칼날 빠짐

1예, 불유합 1예로 대부분이 경부 지연 나사 및 나선 칼날 의 과도한 활강에 의한 문제였으며, II군은 불유합 3예, 금 속판 파열 1예로 합병증의 대부분이 골유합의 문제였다.

이는 여러 논문들에서도 언급되고 있는^23-25) 근위 대퇴정과 항회전 근위 대퇴정의 문제점과 일치하는 결과이며, 최근 Kemmerlander 등²⁶⁾과 Erhart 등²⁷⁾에서 소개하고 있는 골 시멘트를 이용하여 대퇴 골두와 나선 칼날 사이를 보강하 는 방법으로 개선을 도모해볼 수 있다고 생각된다.

Park 등²³⁾은 31-A3형 골절에서 근위 대퇴정을 이용한 군 은 평균 5.98개월(약 24주)에 골유합을 얻었으며, Min 등¹²⁾ 은 31-A3형 골절에서 근위 대퇴정을 이용한 군이 평균 16.5주에서 골유합을 얻었고, Yoo 등³¹⁾은 31-A3.3형 골절 에서 근위 대퇴정을 이용한 군이 평균 6.9개월에 골유합을 얻었다고 발표하였다. Chung 등²⁰⁾은 대전자 골절에서 압 박 고나사 군에서 18.9주, Lim 등²⁸⁾은 22.4주에 골유합을 얻었다고 발표하였다. 본 연구에서 골유합 기간은 I군에서 12.1주, II군에서 18.1주로 골수강 내 고정군에서 유의하게 적었다. I군에서 짧은 골유합 기간을 보인 것은 수술 과정 에서 주변 연부 조직의 손상이 더 적다는 점과 필요에 따라 원위부 고정 나사의 역동화를 시행한 점이 이유가 될 수 있 다고 생각되며, 추가적인 골막의 박리가 필요한 환형 강선 고정술을 시행한 경우가 더 적었던 점도 한 이유가 될 수 있다고 생각된다. 이러한 조기 골유합은 술 후 기능적 회복 에도 긍정적인 효과를 줄 것으로 사료된다16,17,22,23). 또한 본 연구에서 I군은 과거 연구 결과에 비해 더 짧은 골유합 기 간을 보였다. 이러한 이유로서 Park 등²³⁾의 연구에서는 본 연구와 사용된 골수강 내 고정물의 차이가 있었고, Min 등¹²⁾ 의 연구에서는 31-A3형에서 A3.1, A3.2, A3.3형의 분포를 알 수 없어, 본 연구와는 고정물의 종류와 대상 분포가 달 라 골유합 기간의 차이을 보일 수 있음을 들 수 있다. 또한 Yoo 등³¹⁾의 연구에서는 본 연구보다 비교적 불안정이 심한 31-A3.3형의 골절만을 대상으로 하여 본 연구가 보다 짧은 골유합 기간을 보인 것으로 생각된다.

본 연구에서는 두 군 사이의 경부 지연 나사 및 나선 칼 날의 활강 정도, 대퇴 경간각의 변화, 원위 골절편의 내측 전위 등의 방사선학적 결과의 차이는 보이지 않았다. 이는 골수강 내 고정물의 생역학적 이점에도 불구하고⁷⁾, 본 논문 의 II군은 모두 안정화 금속판을 사용하였으며, 이는 압박 고나사와 근위 골절편이 이루는 상대적으로 적은 접촉면을 넓혀주는 효과를 주었으며, 근위 골절편의 전단력에 의한 외하방 전위를 막아주는 버팀목 효과를 주었기 때문이라고 사료된다4,10,13,29,30).

본 연구의 제한점은 후향적 연구로 단기 추시 결과라는 점과 31-A3형 골절의 낮은 발생률에 의해 증례의 수가 비 교적 적다는 점이 있다. 또한 수술 전후 환자의 사회 기능 적 평가를 포함하지 않았다는 점과 수술 방법의 선택에서 환자의 상태나 동반 손상이 영향을 미칠 수 있다는 점이다.

결 론

대퇴골 전자간 역사상 및 횡골절에 있어서 근위 대퇴정 이나 항회전 근위 대퇴정을 이용하는 것은 압박 고나사 및 전자부 안정화 금속판을 이용하는 것과 합병증 및 방사선 학적 결과는 차이를 보이지 않았지만, 덜 침습적이며 조기 골유합을 얻을 수 있기 때문에 더 유용한 방법이라고 생각 된다.

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국문초록

대퇴골 전자간 역사상 및 횡골절에서 골수강 내 고정과 골수강 외 고정의 치료 결과 비교

성열보∙최정윤∙정의엽

인제대학교 의과대학 상계백병원 정형외과학교실

목적: 대퇴골 전자간 역사상 및 횡골절에서 골수강 내 고정과 골수강 외 고정을 이용한 임상적, 방사 선학적 치료 결과를 비교 분석하고자 하였다.

대상 및 방법: 2001년 9월부터 2010년 12월까지 대퇴골 전자간 역사상 및 횡골절로 수술 받은 39예 를 대상으로 하였다. 골수강 내 고정으로 치료한 20예(I군)와 골수강 외 고정으로 치료한 19예(II군) 를, 두 군간의 수술 시간, 수술 중 출혈 및 총 수혈량, 재원 기간, 골유합 기간을 비교하였고, 방사선 학적 지표 및 합병증을 조사하였다.

결과: 수술 시간은 I군에서 평균 87.8분, II군에서 평균 153.8분이 소요 되었고, 수술 중 출혈량은 I 군에서 평균 375.0 ml, II군에서 평균 1,015.8 ml로 측정 되었으며, 총 수혈량은 I군에서 평균 555.5 ml, II군에서 평균 801.6 ml로 측정 되었다. 골유합 기간은 I군에서 평균 12.1주, II군에서 평균 18.1 주로 측정 되었다. 그 밖에 변수들은 두 군간의 통계학적으로 유의한 차이가 없었다.

결론: 대퇴골 전자간 역사상 및 횡골절의 치료에 있어서 골수강 내 고정법은 골수강 외 고정법에 비 해 덜 침습적이며, 골유합 기간이 짧아 유용한 방법이라고 생각된다.

색인단어: 대퇴골, 전자간 골절, 역사상, 횡상