Vol. 15, No. 2, June, 2003
노령층의 양극성 고관절 반치환술 후 예후적 지표로서의 혈액 내 총 임파구 수
양익환・한창동・김홍희
연세대학교 의과대학 정형외과학교실
목적: 혈액내 총 임파구 수(Total Lymphocyte Counts)는 전신적인 영양 및 면역상태를 나타내는 표 식자로 받아 들여지고 있으며, 중환자 치료에서의 예후적 지표로 사용되고 있다. 따라서 술 후 합병증의 확률이 높은 노령층의 대퇴 경부 골절과 그에 따른 수술을 받은 환자의 총 임파구 수와 조기 치사율 및 합병증의 관계를 분석하였다.
대상 및 방법: 1992년 1월부터 2001년 12월까지 본원에서 대퇴 경부 골절로 양극성 고관절 반치환술을 시행 받은 70세 이상의 환자 312명을 대상으로 하였다. 이 중 수술 후 2주 이내에 발생한 합병증으로 사망하였거나 혹은 중환자실 집중치료를 받은 48명을 조사 군으로, 합병증이 없었던 나머지 264명을 대 조 군으로 하여, 두 그룹간의 성별, 나이, 몸무게를 비교하였으며, 술 전 혈액내 총 임파구 수와 혈청 알 부민 수치를 비교 분석 하였다.
결과: 수술 후 사망 및 합병증의 원인은 폐렴이 가장 많았으며, 두 그룹간의 성별, 나이, 몸무게와 혈청 알부민 수치는 유의한 차이가 없었다. 그러나 조사 군의 총 임파구 수는 평균 0.67 (×106/ml)로 대조 군 평균 1.36 (×106/ml)에 비하여 뚜렷한 감소를 보였다. 대조 군 과 실험 군에서 총 임파구 수가 정 상치 (1.0 - 4.0×106/ml) 이하인 경우는 각각 264명 중 99예(37.5%)와 48명 중 34예(70.8%)로 두 그룹간 확실한 차이가 있었다. 또한 전체 312명 중 총 임파구 수가 정상치 이하인 133명의 환자 중 34예(25.6%)에서 합병증이 발생하였으며, 총 임파구 수가 정상인 환자에서의 합병증은 7.8%(179예 중 14예)로 역시 상당한 차이를 보였다.
결론: 노령층 대퇴 경부 골절 환자에서의 수술 전 총 임파구 수는 치사율 및 합병증의 예후적 지표로서, 술 전 영양상태를 개선하려는 노력과 아울러 술 후 응급치료를 요하는 합병증에 대한 충분한 대비와 경고 를 하게 하는데 임상적 가치가 있다고 판단 된다.
색인 단어: 대퇴 경부 골절, 양극성 고관절 반치환술, 노령층, 총 임파구 수, 예후
서 론
노령층의 대퇴 경부 골절은 위험인자에 대한 인식
과 고정술의 기술적 발달에도 불구하고 여전히 그 치사율과 합병증의 발생률이 높다. 이들의 예후에 영향을 주는 인자로서 나이, 환자의 의식 검사 지수 (mental score), 종양이나 심혈관계 질환의 기왕 력, 수상 기전이나 정도가 있으며, 또한 노쇠로 인한 전신 건강상태 저하나 영양 결핍 역시 예후에 영향 을 미치는 중요한 인자라 하겠다. 한편 혈액검사에 서의 총 임파구 수(total lymphocyte count ; T L C )는 기초적인 면역상태와 영양상태를 나타내는 표식자로 받아 들여지고 있으며, 일반적인 중환자에
※ 통신저자: 양 익 환
서울시강남구도곡동146-92 영동세브란스병원정형외과학교실 Tel: 82-2-3497-3410
Fax: 82-2-573-5393
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서도 영양상태 및 합병증에 대한 예후적 지표로써 사용되어 지고 있다.
이에 저자들은 7 0세 이상의 노령층 대퇴 경부 골 절 환자에서 수술 후 조기 치사 및 합병증의 빈도와 혈액내 총 임파구 수와의 상관 관계를 조사 분석하 였다.
연구 대상 및 방법
1 9 9 2년 1월부터 2 0 0 1년 1 2월 사이에 7 0세 이상 의 대퇴 경부 골절로 양극성 고관절 반치환술을 시 행 받은 환자 3 2 8명 중 자료가 불충분한 1 6명을 제 외한 3 1 2명을 대상으로 하였다. 이 중 수술 후 2주 이내에 발생한 합병증으로 사망하였거나 혹은 중환 자실 집중치료를 받은 4 8명을 조사 군으로, 합병증 이 없었던 나머지 2 6 4명을 대조 군으로 하여, 두 그 룹간의 성별, 나이, 몸무게를 비교하였으며, 술 전 혈액내 총 임파구 수와 혈청 알부민 수치를 비교 분 석 하였으며, 각 군간의 통계는 paired t-test로 검 증 하였다.
혈액내 총 임파구 수와 혈청내 알부민 수치의 일 반적인 정상 범위는 각각 1 . 0 ~ 4 . 0 (×1 06/ m l )와 3.5~5.0(g/dl) 이므로, 총 임파구 수는 1 . 0×
1 06/ml, 알부민 수치는 3.5 g/dl를 정상치의 기준으 로 설정 하였다.
결 과
전체 환자의 평균나이는 7 7 . 5세( 7 0 ~ 9 9세) 였으 며, 남녀는 각각 1 2 4명과 1 9 8명이었다. 술 후 2주 내 사망한 경우는 1 3명, 술 후 2주내에 발생한 합병 증으로 중환자실 집중치료를 시행 받은 환자는 3 5명 이었다. 사망이나 합병증의 원인은 폐렴이 가장 많 았으며, 이외에 폐 부전, 폐 색전증, 심부전, 심근경 색증, 신부전 등이 있었다(Table 1).
대조 군과 조사 군의 평균 나이는 각각 6 4 . 7세와 6 8 . 5세, 평균 몸무게는 각각 5 8 . 3 k g와 5 5 . 2 k g로 각 군간에 차이를 보이지 않았으며, 남녀 성 비에서 도 차이가 없었다(Table 2).
조사 군의 총 임파구 수는 평균 0 . 6 7±0 . 5 3 (×
1 06/ m l )로 대조 군의 평균 총 임파구 수 1 . 3 6±
0 . 6 2 (×1 06/ m l )에 비하여 뚜렷한 감소를 보였으며, 통계학적으로 유의한 차이를 보였다. 혈청내 알부민 수치는 조사 군의 평균 3 . 5 8±0.73(g/dl), 대조 군 의 평균 3 . 7 2±0 . 8 9 ( g / d l )로 두 그룹간에 차이를 보 이지 않았다(Table 3).
Table 1. Cause of death and complication
Cause Mortality (13) Morbidity (35)
Pneumonia 6 15
Pulmonary insufficency 3 5
Pulmonary embolism 1 3
Congestive heart failure 2 3
Acute myocardiac infarct 1 1
Renal failure - 2
Other - 6
Table 2. Comparison of not complicated patients and died or complicated patients with regard to sex, age and mean body weight
not complicated died or complicated
Cases 264 48
Female(%) 64.7 68.5
Mean age (years) 77.4 79.8
Mean body weight (kg) 58.3 55.2
대조 군 과 조사 군에서 총 임파구 수가 정상치 이 하인 경우는 각각 9 9예( 3 7 . 5 % )와 3 4예( 7 0 . 8 % )로 두 그룹간 통계적으로 유의한 차이가 있었으나 (p<0.01), 알부민 수치는 각각 6 6예( 2 5 . 0 % )와 1 4 예( 2 9 . 1 % )로 차이를 보이지 않았다.
전체 환자 중에서 총 임파구 수가 정상치 이하인 1 3 3명의 환자 중 3 4예( 2 5 . 6 % )에서 합병증이 발생 하였으며, 임파 구 수가 정상인 환자의 합병증 발생 율 7 . 8 % ( 1 7 9예 중 1 4예)에 비하여 상당한 차이를 보였다(p<0.01). 알부민 수치가 정상치 이하인 8 0명 의 환자 중 1 4예( 1 7 . 5 % )에서 합병증이 발생하였는 데, 알부민 수치가 정상인 환자의 합병증 발생율 1 4 . 7 % ( 2 3 2예 중 3 4예)와 비교하여 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 4).
고 찰
혈액검사에서의 총 임파구 수(total lymphocyte c o u n t ; T L C )는 기초적인 면역상태와 아울러 영양상 태의 정도를 나타내는 표식자로 받아 들여지고 있으 며, 일반적인 중환자에서의 영양상태 및 합병증에 대한 예후적 지표로써 사용되어 지고 있다. 노령층 의 대퇴 경부 골절에 있어서도 복합적인 전신상태 저하나 영양 결핍 상태인 환자가 많은 편이며, 그러 한 환자에 있어서 총 임파구 수와 조기 치사율 및 예 후에 관계가 있을 것으로 예상된다. 대퇴 경부 골절
에 있어서 위험인자에 대한 인식과 고정술의 기술적 발달에도 불구하고 여전히 그 치사율이 높은데, E v a n s와 Wandless 등3 )은 대퇴 경부 골절에 대한 수술적 치료 후, 약 2 9 %의 치사율을 보고하였으며, 예후에 영향을 주는 인자로서 나이, 환자의 의식 검 사 지수(mental score), 종양이나 심혈관계 질환의 기왕력, 수상 기전이나 위치, 주거 환경, 치료를 받 은 병원 등을 기술 하였다. Ions 과 Stevens 등4 )은 대퇴 경부 골절 시 6개월이내 치사율이 1 7 %였으며, 수술적 치료를 받지 못한 경우가 60.8%, 수술적 치 료를 시행 받은 경우가 9 . 8 %였다. 사망 원인으로써 는 폐렴이 2 6 %로 가장 많았으며, 이외에도 뇌혈관 계 질환, 종양, 만성 심부전, 심근 경색증, 패혈증, 폐 색전증, 치매 등을 보고하였다. 또한 나이 및 인 식 검사 지수(mental score)가 치사율과 통계학적 으로 유의한 상관 관계를 보인다고 보고하였다. 본 연구에서도 사망 또는 2주내에 중환자실 집중 치료 를 시행 받은 경우의 주원인이 폐렴 및 폐부전이었 으며, 이는 수술 후 기도 감염이나 폐 기능에 대한 주의 깊은 이학적 검사 및 방사선학적 검사가 술 후 합병증 및 치사율을 줄이는데 매우 중요한 역할을 한다는 것을 알 수 있다. 그 외에도, 주요 합병증인 폐 색전증, 심근경색증, 심부전등의 예방을 위해 술 전 및 술 후 검사가 주의 깊게 진행 되어져야 하리라 여겨진다.
Seltzere 등8 , 9 )은 임파 구 수와 혈청 알부민 수치 Table 3. Mean total lymphocyte count and mean serum albumin level of not complicated patients and died or compli-
cated patients
not complicated died or complicated p-value
Mean lymphocyte count ( x 106/ml ) 1.36±0.62 0.67±0.53 <0.01
Mean albumin level ( x g/dl ) 3.72±0.89 3.58±0.73 >0.1
Table 4. Percentage of died or complicated patients in subnormal group and normal group with regard to total lym- phocyte and serum albumin level
died or complicated p-value
Subnormal TLC pts 25.6% (34/133 cases)
<0.01
Normal TLC pts 7.8% (14/179 cases)
Subnormal albumin pts 17.5% (14/ 80 cases)
>0.1
Normal albumin pts 14.7% (34/232 cases)
가 영양 상태의 표식 인자로서 가치가 있으며, 내과 적 입원 시에 추시 경과의 평가가 가능하다고 하였 다. Dickhaut 등1 )은 절단술 후 에, Freed 등2 )은 복부 수술 후에, Jensen 등5 )은 정형 외과 수술 후 에 상처 치유 및 술 후 합병증의 예후적 인자로서 총 임파구 수와 혈청 알부민 수치가 가치가 있다고 보 고하였다. 이는 임파 구 수의 감소는 환자의 영양 결 핍 상태 뿐만 아니라, 면역 기능의 저하를 의미하며, 이로 인해 술 후 기도 내 감염에 대한 저항력이 떨어 지면서 폐렴 등의 병발 율이 높아 진다고 여겨진다.
본 연구에서 혈청 알부민 수치는 조사군에 있어서 다소 낮게 측정되었으나, 통계학적으로 유의한 차이 를 보이지는 않았다. 혈청 알부민은 혈관 내 삼투압 을 유지 시켜 세균의 혈관 내 침입을 막아주며, 말초 영양소의 중요한 에너지원으로써 상처 치유등에 중 요한 역할을 담당하고 있으나, 본 연구에서처럼 폐 렴이나 심혈관계 질환, 폐 색전증 등의 합병증에는 직접적인 영향을 미치지 못한다고 볼 수 있다.
이번 연구에서는 총 임파구 수가 정상인 군과 정 상치 이하인 군 간의 합병증 발생율이 매우 큰 차이 를 보였으나, 두 군 간의 과거력 및 병력이나 수상 전 신체 상태 등의 변수 인자를 고려하지 않았으며, 이와 같이 수상 전에 기존 질환이나 저하된 영양 상 태로 인해 술 전에 이미 임파구 수가 저하된 환자에 게 있어서, 단순히 임파구 수를 정상적으로 회복시 키는 것이 어떠한 의미를 가질 것인지에 대하여서는 추가적인 연구가 필요하리라 여겨진다. 대퇴 경부 골절의 수술적 치료 후 합병증 여부를 미리 예상할 수 있게 하는 인자로 수상 전 신체 상태, 수상 전 인 식 검사 지수(mental score), 나이, 영양 상태 등 에, 총 임파구 수를 같이 조합한다면 더 정확한 경과 예측이 가능하리라고 여겨진다.
결 론
결론적으로, 노령층의 대퇴 경부의 골절에서 술 전 임파 구 수가 비정상적으로 감소된 환자들은 치
사율 및 합병증의 가능성이 높을 것이라는 것을 미 리 예측 할 수 있으며, 예후적 지표로서의 가치가 있 다고 하겠다. 이런 환자들에게 술 전에 충분한 영양 공급 및 적극적인 조기 치료로 술 전 임파 구 수를 정상적으로 회복시키는 것이 과연 치사율 및 합병증 을 줄일 수 있을 지에 대해서는 앞으로 추가적인 연 구가 필요하리라 여겨진다.
REFERENCES
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Value of Total Lymphocyte Counts as a Prognostic Index after Bipolar Hemiarthroplasty of the Hip in the Eldery
Ick-Hwan Yang, M.D., Chang-Dong Han, M.D., Hong-Hee Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University College of Medicine Seoul, Korea
Purpose: Total Lymphocyte Counts (TLCs) are now generally accepted as evidence of pre-existing malnutrition, and are used in other specialties to predict the prognosis following surgical intervention in the elderly. The high incidence of poor nutritional stati, in patients with femoral neck fractures, is well documented. The aim of this study was to assess the prognostic value of the total lymphocyte count in such patients for predicting early mortality and morbidity.
Patients and Methods: The records of 312 patients, with femoral neck fracture that underwent a bipolar hemiarthroplasty, between January 1992 and December 2001, were reviewed. 48 patients that died, or who were in intensive care for 2 weeks postoperative, were compared with 264 patients with complications resulting from TLCs and the serum albumin level, age, sex and body weight.
Results: The most frequent cause of death or complications was pneumonia. The mean TLC of the patients that died, or who had complications, was significantly lower than in the other group. Of those that died, or who had complications, 34 (70.8%) had subnormal TLCs, compared with the 99 patients (37.5%) with no complications. Of the 133 patients with subnormal TLCs, the 34 (25.6%) that died, or who had complications, were compared with 14 (7.8%) of the 179 patients with normal TLCs.
Conclusion: The total Lymphocyte Count is a prognostic index for the mortality or morbidity of the elderly, with femoral neck fractures, having undergone a bipolar hemiarthroplasty. Extra vigilance and early treatment may help to reduce the mortality in these patients.
Key Words: Femoral neck fracture, Bipolar hemiarthroplasty, Elderly, Total Lymphocyte Counts, Prognosis
ABSTRACT
