VOLUME 7, NUMBER 1, JUNE 2002
Long-term Results of Limited
Intercarpal Arthrodesis Combined with Lunate Excision and Rolled-Tendon Arthroplasty In Advanced Kienböck Disease
– Scaphocapitate or Hamatocapitate Arthrodesis –
Kwang-Suk Lee, M.D., Kwang-Jun Oh, M.D., Woo-Jin Yeo, M.D., Hyung-Suk Song, M.D. and Sung-Joon Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Korea University, College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose : This report is a review on the findings of a long term postoperative follow-up of treated with limited intercarpal arthrodesis combined with lunate excision and rolled tendon arthroplasty in advanced Kienböck’s disease (Lichtman stage Ⅲ) for more than 7 years of follow-up study.
Material and Method : Spanning from May 1987 to January 1995, patients were available for long term postoperative follow up from seven years to ten years.
Of the five patients performed with limited intercarpal arthrodesis combined with lunate excisional arthroplasty with rolled tendon, three of the patients had a scapho- capitate fusion, other two patients had a capitohamate arthrodesis. Scoring for the outcome of the surgery was based on clinical finding such as pain, grasping power,
ROM of wrist, return to job and radiologic findings.
Results : In observing the therapeutic results, two out of five patients were satisfied, the remaining three unsatisfied. Three out of five cases were occurred in severe degenarative change and painful motion of wrist joint. All patients had improvement of grasping power and ROM of wrist following surgery. The radiologic findings of long term follow ups showed no change of carpal height and intercarpal relationship.
Conclusion : Even though the lunate excision and rol- led tendon arthroplasty with limited intercarpal arthrode- sis were considered to maintain the biomechanical inter- carpal joint in Lichman stage III, Kienböck’s disease, the clinical results of long term follow-up were unsatis- factory.
Key Words : Advanced Lichtmann stage III Kienböck disease, Lunate excisional arthroplasty with rolled-tendon, Limitied intercarpal arthrodesis
서 론
월상골 함몰과 유두골의 근위부로의 전위가 일어나 근위 수근골 사이 간격이 넓어지고 주상골 회전으로 인한 단축으로 수근골 붕괴와 함께 수근부의 구조적 파괴가 발생하는 Lichtman 제 3기의 진행된Kien- böck 질환에 대해서는 수근골간 유합술 또는 월상골 제거 및 대치술이 일반적으로 시행되는 방법이다. 그 러나 월상골만 제거하는 것은 수근골 붕괴를 악화시 키게 되므로 삼중주상골 유합술, 주상유두골 유합술 또는 유구유두골 유합술 등 다양한 방법의 제한적 수 근골간 유합술을 시행하여 더 이상의 함몰을 방지하
진행된 Kienb ö ck 질환에서 월상골 제거술 및 건 충진술을 병행한 제한적 수근골간 유합술의 장기 추시 결과
- 주상-유두골 또는 유구-유두골 유합술 -
고려대학교 의과대학 정형외과학 교실 이광석・오광준・여우진・송형석・박성준
통신저자 : 이 광 석
서울특별시 성북구 안암동 5가 126-1 고려대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL : 02-920-5924, FAX : 02-924-2471 E-mail : [email protected]
는 것이 바람직하다.
이에 저자들은 Litchtman 제 3기의 진행된 Kien- böck 질환에 대해 괴사되어 붕괴된 월상골을 제거한 후 둥글게 말아 만든 건의 충진술과 병행하여 주상유 두 유합술 또는 유구유두골 유합술을 시행하고 7년에 서 1 0년 사이의 장기 추시의 임상결과를 보고하는 바 이다.
연구대상 및 방법
1 9 8 7년 5월부터 1 9 9 5년 1월까지 Lichtman 제 3기의 진행된 Kienböck 질환으로 진단 받고 월상골 제거술, 장수장근 건 충진술과 병행하여 제한적 수근 골간 유합술를 시행받은 환자 중 7년 이상 1 0년 이내 의 장기 추시가 가능했던 5명의 환자를 대상으로 성별 및 연령, 직업, 외상력 등을 조사하였으며, 임상적 및 방사선학적 결과에 대하여 분석하였다. 평균 연령은 3 6 . 4세( 2 8세~ 5 4세)였고, 1례를 제외하고는 2 0대 와 3 0대의 활동적인 청장년층이었다. 여자가 1례, 나 머지 4례는 모두 남자였다. 평균 추시기간은 8년 4개 월이었다. 외상력이 있는 경우는 총 4례 였으며, 이 중 2례가 수부의 과신전 상태로 넘어진 경우, 1례는 직업 상 반복되는 잦은 손상이 있었던 경우였고, 나머지 1 례는 무거운 물건을 들 때 통증을 느낀 경우였다. 질환 의 발생 부위는 1례를 제외하고 dominant hand에 발생하였고, 직업으로는 유리세공 1례, 상업 2례, 농 업 1례, 가정주부가 1례였다.
방사선 촬영에서 무혈성 괴사로 인한 월상골의 경화 상과 함몰은 전례에서 관찰되었고, 5례 모두 병의 진 행정도는 Lichtman 분류상 제 3기였다. Ulnar v a r i a n c e는 n e g a t i v e가 3례였고 나머지는 z e r o v a r i a n c e였다. 방사선학적 측정은 수술 전과 최종 추시시 carpal height ratio(CHR)의 변화와 수술 후 완관절의 퇴행성 변화의 유무를 관찰하였다.
수술은 전례에서 월상골 절제술 및 장 수장근건을 이용한 충진술을 시행하였고, 이와 병행하여 제한적 수근골간 유합술을 시행하였는데, 3례에서 주상유두 골간 유합술, 2례에서 유구유두골간 유합술을 시행하 였다. 수술은 수배부 척골측 완관절 부위에서부터 원 위부 요골 경상돌기 제 1수지의 중수간골 관절에 이르 기까지 S자 모양의 피부 절개후 표층 횡 수근부 인대 를 십자로 절개하여 신전건들을 내외측으로 견인하고 심층 횡 수근부 인대 및 관절낭을 절개하여 월상골을 노출시켰다. 골 겸자( r o n g e u r )를 이용하여 괴사된 월상골을 제거하였으며 동측에서 채취한 장수장 건을 두루마리 모양으로 만들고1 6 )(Fig. 1), 양측단은 봉합
하여 밀려나오지 못하도록 한 후 손목을 약간 구부리 고 종축으로 견인하면서 월상골 적출부위에 삽입하였 다. 다음으로 주상골과 유두골 또는 유두골과 유구골 의 인접 관절면의 연골을 제거한 후, 장골에서부터 공 여된 자가골을 이용하여 골이식 하였으며, 주상골과 유두골 또는 유두골과 유구골을 K강선을 이용하여 고 정하였다. 수술 후 즉시 thumb-spica cast를 시행 하였다. 수술 후 8주에 K -강선을 제거하였고, 통증이 남아 있는 경우 부목으로 고정기간을 연장하여, 평균 1 2주간 고정한 후 운동을 허락하였다.
결과의 판정 기준은 Lichtman 등1 0 , 1 1 )이 제시한 기준을 사용하였으며 이는 건측에 비해서 75% 이상 의 파지력을 회복하고, 완관절의 굴신 운동의 범위의 감소가 수술 전에 비해서 10°이내인 경우, 완관절에 자각 증상이 없거나 거의 없는 경우, 이전 직업에 복 귀할 수 있고 스포츠 등의 활동에 참여할 수 있을 때 를 만족스러운 결과로 정의한 것이다.
결 과
Lichtman 등1 0 , 1 1 )
의 기준에 의하여 수술결과를 판 정하였을 때 불만족스러운 예는 3례 였다. 휴식시와 작업이나 운동 후 동통이 발생하는 경우는 3례 였으 며 모두 강도가 점차 증가하는 양상을 보였다. 휴식시 에는 동통이 없다가 작업이나 운동 후 동통을 호소하 는 경우는 1례 였으며, 나머지 1례에서는 수술 후 동 통이 완전히 소실되었다. 완관절 굴곡 운동 범위는 전 례에서 감소하여 수술 전의 평균 49% 정도의 소견을 보였고 신전 운동범위는 수술 전과 같았던 경우가 2 례, 수술 전 보다 증가한 경우가 3례로 평균 1 2 5 % 증가한 소견을 보였다. 완관절의 전체 굴신 운동의 범 위는 전례에서 수술 전보다 증가한 양상을 보였다. 요
Fig. 1. The proximal half of the palmaris longus tendon are rolled into a mass. The rolled tendons are placed on a sheet of the palmaris longus tendon and wrapped into a larger tendon- ball implant(Redrawn from Ueba Y, et al: Orthop Surg(Japan) 23:1173-1175, 1972.).
측 및 척측 편위는 각각 수술 전에 비하여 6 3 . 0 % , 1 1 5 . 1 %로, 요측 편위는 수술 전에 비하여 감소하였 다. 특히 유구유두골 유합술을 시행한 경우가 주상 유 두골 유합술을 시행한 경우보다 완관절의 굴곡 운동 범위와 요측 편위 범위에서 좀더 좋은 결과를 보여 수 술 후 완관절의 운동범위도 더 좋았다. 파지력의 변화 는 건측의 7 8 . 6 % ( 6 2 % ~ 9 5 % )정도를 유지하고 있 었다. 방사선학적 계측 결과로써 유합 실패는 없었으 며 carpal height ratio는 수술 직후와 최종 추시 시 거의 변화가 없어 수근골 붕괴 소견은 관찰할 수 없었다. 완관절 미만과 관절 간격의 감소 등 심한 퇴 행성 변화를 보인 예는 3례로 주상유두골 유합술을 시행한 경우에서 2례, 유구유두골 유합술을 시행한 경우에서 1례가 관찰되었으며 유구유두골 유합술을 시행한 나머지 1례에서는 완관절 주위의 경도의 경화 성 변화를 보이는 경미한 퇴행성 변화의 소견이 관찰 되었다(Table 1, Fig. 2, 3).
고 찰
Kienböck 질환의 치료는 절대적인 치료 기준보다 는 단계별로 치료 방법을 달리하되 수술자의 경험, 질병의 단계, 환자의 욕구, 환자의 활동력 등에 의해 서 수술방법을 선택하는 것이 바람직하다. 현재 월상 골 괴사와 주상골의 회전성 수근간 불안정성이 동반 되어 있는 진행된 Lichtman 제 3기에서는 월상골 의 제거와 함께 근위 수근열과 원위 수근열을 연결시 키는 제한적 수근골간 고정술이 보편적으로 시행되는 방법이다. 이러한 술식의 주된 목적은 동통의 감소와 수근부 관절운동 범위를 최대한 유지하면서 전체 수 근골의 관절염을 야기 시킬 수 있는 수근골의 붕괴를 막는데 있다1-4,10-12). 저자들이 시행한 주상유두골 유 합술과 유구유두골 유합술은 장기 추시에서 방사선학
Table 1. Evalauation data
Evaluation data Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 Case 5
Age(year) 54 30 36 34 28
Sex M M M M F
Affected side D* ND† D D D
Occupation 주부 유리세공 상업 농업 상업
Lichtman’s stage III III III III III
Operation
lunate excision, PLTR|| S-C‡ S-C H-C§ H-C S-C
Radiologid finding PreOP
CHR¶ 0.43 0.49 0.43 0.49 0.49
Arthritic change – – – – –
PostOP
CHR 0.43 0.5 0.42 0.45 0.46
Arthritic change + – +/– + +
Follow up period 9 yr 1 m 8 yr 4 m 9 yr 7 m 10 yr 7 yr 8 m
Discomfort and pain + + – +/– +
ROM of wrist flexion/extension
PreOP(degrees) 50/45 45/45 25/35 65/60 35/55
PostOP(degrees) 20/55 30/65 25/35 30/60 10/60
Raidal/Ulnar deviation
PreOP(degrees) 25/30 20/30 25/35 20/35 20/25
PostOP(degrees) 15/35 10/30 20/40 15/45 10/25
PostOP Grip strength
ratio to normal side 0.62 0.77 0.80 0.79 0.95
Return to
occupation - + + - - sport activity - + + - -
Overall Result US** S†† S US US
*dominant; †non-dominant; ‡scaphocapitate fusion; §hamatocapitate fusion; ||palmaris longus tendon replacement; ¶carpal height ratio; **unsatisfactory; ††satisfactory
적으로 모두 수근골 붕괴를 막는데는 효과적이었으나 완관절의 퇴행성 변화는 막진 못하였다. 이는 생역학 적면에서 고려해 볼 때 주상유두골 유합술에서는 주
상골을 통해 전달되는 부하의 증가로 인한 것과 또한 유구유두골 유합술에서는 동반되어 있는 주상골의 회 전성 불안정성을 교정하지 못하여 유발된 것으로 사 Fig. 2. Case 1. The lunate excision, palmaris longus tendon repalcement, and scaphocapitate fusion were performed in 54-year-old male patient(Lichtman stage III). The last follow-up radiographic findings shows the arthritic change of radioscaphoid joint. The clinical result was unsatisfactory.
Fig. 3. Case 3. Same procedures except hamatocapitate fusion were performed in 36-year-old male patient(Lichtman stage III). The patient returned to his preoperative job seven months postoperatively without pain. On the last follow-up radiograph, the carpal height index had been maintained and minimal sclerotic change is seen in the radioscaphoid joint. The clinical result was graded as satisfactory.
료된다.
붕괴되어 유리 조각화(loose fragmentation) 되 어 있는 월상골을 제거한 후 대치법을 시행할 수 있는 데 이때 사용되는 방법으로는 S w a n s o n1 4 )이 소개한 s i l i c o n e을 이용한 방법과 장 수장건, 굴곡건, 족저근 막, 대퇴근막 등을 충진하는 방법7 , 1 2 )이 있다. Ueba
등1 6 )과 Ishiguro 등7 )은 장 수장건을 이용한 월상골
대치술의 만족할 만한 임상 결과를 발표하였으며, 특 히 Ishiguro 등7 )은 동물 실험 결과 대치된 건들이 조 직학적으로 교원질화 및 초자질화됨을 밝혔다. Kato 등8 )은 두가지 술식을 임상적으로 비교하여 s i l i c o n e 대치술은 붕괴의 진행을 막는데 효과적이기 때문에 수 근골의 붕괴 초기에 시행하였을 때 효과적이다 또한, 장 수장건을 이용한 방법은 수근골의 붕괴를 억제할 수 없기 때문에 수근골 붕괴의 초기보다는 오히려 수 근골의 붕괴가 어느정도 진행되었을 때 임상적 결과가 좋음을 보고하였다. 즉 자가건이나 근막 등을 이용한 방법만으로는 수근골의 전이나 붕괴를 막을 수 없으며
8 , 9 )따라서 월상골의 제거술만을 시행하는 것은 바람직
한 방법이 아니다. 즉 단순히 월상골만 제거하는 것은 수근골 붕괴를 악화시키게 되므로 동반된 주상골의 회 전성 아탈구의 치료와 함께 나머지 수장골로써 더 이 상의 함몰을 방지하는 치료를 시행해야 한다. 저자들 도 모든 예에서 월상골을 제거하고 장수장근건을 이용 한 충진술을 시행한 후 이와 병행하여 제한적 수근골 간 유합술을 시행하여 월상골 제거만 시행했을 때 발 생할 수 있는 수근골 붕괴 현상을 보완하였다.
제한적 수근골간 유합술로서 W a t s o n과 Ryu 등
1 7 , 1 8 )은 월상골의 붕괴로 두상골의 근위부 전위가 발생
하고 동시에 주상골의 회전으로 단축이 일어나며 주상 골-요골 접촉면이 감소하고 관절면의 불일치로 인하여 이차적 퇴행성 변화가 발생한다고 보고 대능형골, 소 능형골, 주상골을 유합시키는 삼중주상골 유합술을 고 안하여 주상골 회전을 제한하여 수근관절의 동통을 감 소시키고자 하였다. 그러나 삼중주상골 유합술은 생역 학적으로 주상골의 장축과 전완부의 장축이 이루는 각 이 작을수록 수근관절의 운동범위의 심각한 감소를 보 일 수 있으며 또한 주상골-요골 관절에 가해지는 비정 상적인 부하로 장기 추시의 경우에 심각한 퇴행성 관 절염이 발생할 수 있다는 것이 단점이다6 ). Sennwald
등1 3 )은 주상골과 유두골 유합술의 임상 결과에서 이는
삼중주상골 유합술과 마찬가지로 근위 수근열과 원위 수근열 사이의 유합이 이루어져 수근관절 운동범위의 감소는 비슷하였지만 주상골-요골 관절의 퇴행성 변화 의 진행이 적었다고 보고하였고, 양 등1 9 )은 주상-두상 골 유합 술식이 삼중주상골 유합술에 비교하여 간편하 며, 수술 후 운동 소실 범위 등 임상 결과도 비슷하다
고 하였다. Chuinard와 Z e m a n3 )은 유두골이 월상 골에 가하는 압력을 줄이면서 전이를 막을수 있는 방 법으로 유두골과 유구골 유합술을 제안하였으며 Trumble 등1 5 )은 생역학적 비교를 통하여 이 술식은 근위 수근열을 포함시키지 않기 때문에 완관절의 운동 제한이 삼중주상골 유합술 보다 적다고 하였다. 그러 나 Hori 등5 )은 유두골과 유구골은 강한 골간인대에 의 해서 연결되어 있고 이 두 개의 수근골 사이에는 운동 이 거의 없으며 따라서 K i e n böc k 질환에서 수근골 붕괴 현상에 미치는 영향은 없다고 하였다.
저자들의 연구는 삼중주상골 유합술까지 함께 비교 하지 못했으며 또한 환자의 대상이 적었기 때문에 확 실한 결론을 얻기는 힘들지만 장기 추시를 통하여 완 관절 운동범위는 유구유두유합술을 시행한 경우가 주 상유두골유합술을 시행한 경우보다 좋아서 근위수근 열과 원위수근열간 유합술은 완관절 운동범위 회복에 좋지 않은 영향을 미침을 확인할 수 있었다. 또한 주 상유두골 유합술 3례 중 2례, 유구유두골 유합술 2 례 중 1례 등에서 공통적으로 완관절에 심한 퇴행성 변화와 함께 이로 인해 점차 증가되는 양상의 통증이 동반되면서 임상적 결과가 불만족스러웠다. 이러한 결과에 비추어 보면 주상골의 회전성 불안정성이 동 반되어 있는 Lichtman 제 3기의 Kienböck 질환 의 치료로서 제한적 수근골간 유합술의 방법들 중에 는 수근골간 관계를 유지하면서 완관절의 운동범위의 회복을 얻는 것과 완관절과의 생역학적 관계유지를 위하여 주상골의 회전성 불안정성 교정을 목적으로 주상골의 유합을 시행하는 것과는 서로 상충되는 면 이 있음을 알 수 있다. 따라서 수술 방법의 선정에 이 러한 점들을 함께 고려할 필요가 있다고 생각되며 장 기적으로 만족스러운 결과를 얻기 위해서는 완관절과 의 생역학적 영향으로 인한 퇴행성 변화와 통증의 재 발를 막는 것이 수술 후 관절 운동 범위나 파지력 증 가 등의 임상적 소견보다 더욱 중요하리라 사료된다.
결 론
Lichtman 제 3기의 Kienböck 질환의 치료로서 월상골 제거술, 장수장근 건 충진술과 병행하여 실시 한 주상유두골 유합술 또는 유구유두골 유합술의 7년 이상 10년이내의 장기 추시에서 방사선학적으로 수 근골간 관계를 유지할 수 있었으나 완관절의 퇴행성 변화와 함께 발생하는 동통의 재발 등으로 임상적 결 과는 만족스럽지 않았다.
REFERENCES
01) Alexander AH and Lichtman DM : Kienböck’s disease.
Orthopedic Clinics of North America., Vol.7, No.3, July, 1986.
02) Braun RM : Pronator quadratus pedicle bone grafting in the forearm and proximal carpal row. Orthp. Trans., 7:35, 1983.
03) Chuinard RG and Zeman SC : Kienböck’s disease: Ana- nalysis and rationale for treatment by capitate-hamate fusion. J Hand Surg., 5:3:290, 1980.
04) Erbs G and Bhm E : Langzeitergebnisseder os pisiforme- verlagerung bei mondbeinn ek rose. Handchirurgie, 16:85- 89, 1984.
05) Hori Y, Tamai S and Okuda H, Sakamoto H, Takita T and Masuhara K : Blood vessel transplantation to bone. J Hand Surg., 4(A):23-33, 1979.
06) Ishida O and Tsai TM : Complications and results of scapho-trapezio-trapezoid arthrodesis. Presented at the 46th annual meeting of the American Society for Surgery of the Hand, Orlando, Florida, Oct 2-5, 1991.
07) Ishiguro T : Experimental and clinical studies of Kienböc k ’ s disease. Excision of the lunate followed by packing of the free tendon. J. Jpn. Orth. Assoc. 58:509-522, 1984.
08) Kato H, Usui M and Minami A : Long-term results of Kienböck’s disease treated by excisional arthroplasty with a silicone implant or coiled palmaris longus tendon. J Hand Surg., 11A:645-653, 1986.
09) Lee SG, and Huh DY : Long-term follow-up after the treatment of Kienböck’s disease by packing of fascia lata flap. J. Korean Orthop. Assoc. Vol 23, No 2, April:515-
522, 1988.
10) Lichtman DM, Alexander AH, Mack GR, MacDonald RI, and Gunther SF : Kienböck’s disease: Update on Sili- cone replacement Arthroplasty. J Hand Surg, 7:343-347, 1 9 8 2 .
11) Lichtman DM, Mack GR, MacDoland RI, Gunther SF and Wilson JN : Kienböck’s disease: The role of Silicone Replacement Arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1977;58- A:899-908.
12) Schmitt E, Hassinger, M and Mittelmeiet H : Die luna- tummalazie und ihre behandlung mit lunatumm exstir- pation, z. Ortop., 122:643-650, 1984.
13) Sennwald GR and Ufenast H : Scaphocapitate arthrode- sis for the treatment of Kienböck’s disease. J Hand Surg., 20A:506-510, 1995.
14) Swanson AB : Silicone rubber implants for the replace- ment of the carpal scaphoid and lunate bones. Orth. Clin.
Nor. Ame., 1:279, 1970.
15) Trumble T, Glisson RR, Seaber AV and Urbaniak JR : A biomechanical comparisi on of the methods for treating Kienböck’s disease. J Hand Surg., 11:88-93, 1986.
16) Ueba Y, Obara A, Fujikawa S et al : Treatment of luna- tomalacia by enucleation-tendon Insertion method. Orthop Surg(Japan) 23:1173-1175, 1972.
17) Watson HK and Ryu J : Evolution of arthritis of the wrist.
Clin. Orthop., 202:57-67, 1986.
18) Watson HK, Ryu J and Dibella A : An approach to Kienböck’s disease : triscaphe arthrodesis. J. Hand Surg., 10-A:179-187, 1985.
19) Yang JY and Shin HD : Scaphocapitate fusion for Kienböck’s disease. J. Korean Soci. frac. Vol.12, No.2, April, 446-451, 1999.
