이 중 가장 많은 것은 수술이나 외상으로 인한 담관손상에 의한 것이다

□ 증 례 □ Vol. 9, No. 4, December, 2005

236 서 론

양성담관협착의 원인으로는 선천성, 수술이나 외상으로

인한 담관 손상, 담 관염, 방사선조사, 원발성 경화성담관염 등을 들 수 있다. 이 중 가장 많은 것은 수술이나 외상으로 인한 담관손상에 의한 것이다. 그러나 환자가 담석이나 담 관염, 담도계 수술, 외상의 병력 등이 없는 경우 임상적으로 는 악성종양을 우선적으로 의심하게 되는데, 이러한 경우 수술 후 조직검사에서 염증성 양성병변으로 판명되는 경우 있다. 이 중 매우 드물지만 조직학적으로 염증성가성종양 으로 진단되는 경우가 있다.

염증성가성종양(Inflammatory pseudotumor)은 염증세포와 섬유화를 통해 국소적으로 종괴를 형성하는 것을 특징으로 하는 질환으로, 임상적으로는 악성종양과 비슷한 양상을 보이며, 어느 장기에나 생길 수 있으나 그 빈도가 드물고, 복강 내 기관에서는 간, 비장 등에서 주로 보고되고 있다.

특히 담관암과 유사한 임상양상으로 진단되어 수술 후 조 직검사상 담관에 가성종양으로 확진된 경우는 매우 드물어 세계적으로도 몇 증례만 보고될 뿐이다. 이에 저자는 황달 을 주소로 입원하여 수술 전 임상적으로 담낭관과 총담관 이 만나는 부위에 담관암이 1차적으로 의심되었던 환자가 담관절제술 후 최종적으로, 담관에 호산구성가성종양으로 진단된 증례를 경험하였고 이를 문헌고찰과 함께 보고하고 자 한다.

증 례

환자는 37세 남자로 평소 건강하게 지내오다가, 내원 3주 전부터 시작된 황달과 피부가려움증을 주소로 인근 개인병 원을 방문하였다. 당시 초음파상 간내담관의 확장과 담관 협착이 의심되어 차후 검사를 위해 본원으로 전과되었다.

문진 시 과거력상 환자는 복부 수술을 받은 병력은 없었고 그 외 당뇨, 고혈압, 결핵, 간염 등을 앓았던 병력도 없었다.

흡연력은 하루 반 갑 정도로 약 10년간 피웠고, 음주는 약 소주 1병에서 반 병 정도를 주 3회 정도를 마신다고 하였다.

이학적 검사상 활력징후는 정상 범위였으며, 호흡음이나 심음은 정상적 소견을 보였고, 복부는 부드럽고 평탄하였 으며, 복수나 혈관확장 등은 보이지 않았으나 공막과 피부 에 심한 황달을 보였다.

입원 당시 혈액학적 소견은 WBC 2,700/ul, Hb 13.5 g/dl, platelet 231 K/ul, neutrophil 45.9%, lymphocyte 38.0%, mo-

담관암과 유사한 임상양상의 호산구성가성종양 치험 1예

을지의과대학교 외과학교실, ¹병리학교실 이 민 구․박 미 자¹

A Case of Eosinophilic Pseudotumor of Bile Duct Mimicking Bile Duct Cancer

Min Koo Lee, M.D. and Mee Ja Park, M.D.¹

Departments of Surgery and ¹Pathology, Eulji Medical University College of Medicine, Daejeon, Korea

Inflammatory pseudotumors are infrequently occurring lesions, characterized by a localized mass composed of a benign pro- liferation of inflammatory cells, with varying amount of fibro- sis. As a type of inflammatory pseudotumer, eosinophilic cho- langitis or eosinophilic pseudotumor are extremely rare, and characterized by eosinophilic cholecystitis and associated ex- trahepatic biliary obstruction. Herein, we report a case of an eosinophilic pseudotumor of the bile duct in a 37-year old man who was referred to Eulji University Hospital for evalua- tion of jaundice. From cholangiography and a CT scan, intra- hepatic duct dilatation and common hepatic duct obstruction were detected, therefore, common hepatic duct cancer was suspected. After percutaneous biliary drainage, he underwent an operation for bile duct resection and a hepaticojejuno- stomy. The final pathological finding was that of cholecystitis, with eosinophil and wall thickening of bile duct, accompanied by eosinophil infiltration and fibrosis, which was compatible with eosinophilic pseudotumor. The patient had no subsequent remarkable postoperative course and was discharged with normal liver function. (Korean J HBP Surg 2005;9:236-240) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Eosinophilic Pseudotumor

Bile Duct

중심 단어: 호산구성가성종양, 담관

책임저자：이민구, 대전시 서구 둔산동 ꂕ 302-799, 을지대학병원 외과 Tel: 042-600-3060, Fax: 042-259-1111 E-mail: mklee@eulji.ac.kr

본 논문은 2003년 추계 대한외과학회에서 포스터 발표되었음.

nocyte 12.9%, eosinophil 2.5%였고 간기능검사상 AST/ALT 46/48 IU/L, total bilirubin 19.8 mg/dl, alkaline phosphatase 386 IU/L, albumin 4.0 g/dl, r-GTP 108 IU/L로 페쇄성황달 소견을 보였으며, 혈청검사상 HBsAg/HBsAb: -/-였고, 종양표지 자는 CA 19-9가 268 U/ml로 높아져 있었으나 CEA, α-fet- oprotein은 정상 범위였다. 입원 직후 시행한 전산화 단층촬 영상 양쪽 간내담관의 심한 확장소견을 보여, 역행적 내시 경담관조영술을 시행하였다(Fig. 1). 담관조영상 담낭관과 접하는 부위로 생각되는 간관 부분에 심한 담도 협착이 발 견되었고 스텐드를 삽입하려 하였으나 실패하여 다음날 경 피적 담관배액술을 시행하였다. 경피적 담관조영술 역시 (Fig. 2) 총간관 시작부위에 심한 담도폐쇄가 발견되었고 이 후 황달이 떨어질 때까지 배액을 시키면서 예방적 항생제 를 투여하였다. 경피적 담도배액술 시행 2주 후 다시 담도

조영술을 시행하였는데 담도폐쇄부위는 여전히 남아 있었 으며 협착부위 상부에 담도 일부가 불규칙하게 보이는 양 상을 보여(Fig. 2) 총간관암이 일차적으로 의심되었고 이에 수술을 시행하였다.

개복 시 복강 내에 다른 장기에는 이상소견이 없었고 간 의 경도나 모양은 정상 이였으나 색깔이 짙은 갈색으로 폐 쇄성 황달의 소견을 보였다. 간십이지장인대(hepatoduodenal ligament)에 접근하였을 때 담낭관과 총담관이 만나는 부위 에 병변과 함께 주위로 심한 염증과 유착소견이 보였다. 우 선 담낭을 절제한 후 췌장 직상부의 원위부 총담관을 절단 하였고, 원위부 절제연 동결조직검사상 암세포가 발견되지 않아 조심스럽게 위쪽으로 박리하였는데, 간동맥과 문맥이 비교적 쉽게 분리되었다. 담낭관과 총단관이 만나는 부위 에 약 5 mm 크기의 병변이 만져졌고 이후 좌우 간관이 갈

Fig. 2. No interval change of narrowing and wall irregularity of common hepatic duct in cholangiography of PTBD (PTBD insertion day and 14^th day after post-PTBD respectively). PTBD = percutaneous transhepatic biliary drainage.

Fig. 1. Abrupt narrowing of common hepatic duct in endoscopic retrograde cholangiography.

Fig. 3. Whole mount section of bile duct: severe wall thickening of bile duct.

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라지는 직하부에서 절단하였다. 근위부의 절제연에서도 동 결조직검사상 암세포가 발견되지 않았다. 수술방에서 절제 된 조직을 살펴보았을 때 육안상 약 5 mm 정도의 담관 내 강을 막는 병변이 관찰되었고 병변부위를 일부 잘라 동결 조직검사를 냈으나 역시 암세포가 발견되지 않고 염증소견 만 보여 수술을 더 이상의 진행하지 않고 담관공장문합술 (hepaticojejunostomy) 시행 후 수술을 끝냈다. 수술 후 조직 검사 소견은 육안적으로는 총담관과 담낭관 경계에 0.5×

0.4 cm의 계란모양의 얕은 궤양이 있었고, 현미경상으로는 병변 부위에 점막의 미란과 함께 호산구 침윤을 동반한 염

증소견과 섬유화로 담관의 벽이 두꺼워진 소견을 보였다 (Fig. 3, 4). 담낭은 섬유화가 심하지는 않았으나 담관의 병 변과 비슷하게 호산구의 침윤과 만성염증소견을 보였다 (Fig. 5). 수술 후 7일째 기존의 경피적 담관배액관으로 담관 조영술을 시행하여 조영제가 주위 복강내로 새지 않고 잘 내려가는 것을 확인하였고 다음날 담도배액관을 제거하였 다. 간기능도 정상수치로 돌아왔으며 이후 특별한 합병증 없이 수술 후 13일째 퇴원하였다.

고 찰

황달의 원인은 매우 다양한데, 초음파 검사상 간내담관 의 확장이 보이면 일단 폐쇄성 황달로 진단 후 전산화 단층 촬영과 내시경적 또는 경피적 담관조영술을 시행하게 된 다. 이때 담석이나 담도계의 수술병력 등이 없는 경우에는 우선적으로 담도계암을 의심하여야 한다. 담도계의 악성병 변이 의심되는 경우 경피경간담관경이나 내시경적 역행성 담관경을 통해 수술 전 조직검사가 가능하나, 접근이 쉽지 않고, 접근하더라도 병변 부위의 적절한 조직채취가 되지 않을 수 있으며, 조직검사가 양성이 나오더라도 역시 암을 완전히 배제할 수 없다. 또한 수술 중 시행하는 동결절편조 직검사도 정확하지 않을 때가 있어서, 육안적으로 담관를 폐쇄하는 종괴가 형성되어 있거나 담관벽의 비후가 있어 담관암이 강력히 의심되는 경우, 동결절편조직검사상 병변 에 악성세포가 없더라도 담관암을 완전히 배제할 수 없기 때문에 담관암에 준하는 근치적 수술을 하게 된다. 이렇듯 Fig. 4. Microscopic finding of bile duct: eosinophils and lymphoplas- ma cells infiltration and fibrosis.

Fig. 5. Microscopic finding of GB wall: features similar to bile duct.

많은 경우에 영상진단과 임상양상을 중심으로 담도계암으 로 진단한 후 수술을 하게 되며 수술 중에서도 확진이 어려 워서 결국 수술 후 최종진단에 이르고 이때 염증성 양성질 환으로 판명되는 경우가 드물게 있다.

외국뿐만 아니라 국내에서도 이렇게 담석, 담관염 그리 고 수술, 외상, 방사선조사 등의 뚜렷한 선행원인을 찾을 수 없는 양성담관협착으로 담관암과 유사한 양상으로 수술을 시행한 경우들을 보고하고 있다. Verbeek 등¹은 1992년 간 문부담관암과 유사한 양상의 양성섬유화 11예의 병변을 보 고하였고 국내에서는 Lee 등²이 1999년 9예를 보고하였다.

상기 두 보고의 공통된 특징은 증례들이 조직검사상 담관 의 섬유화와 염증세포의 침윤으로 특징지울 수 있겠다. 이 때에 우선 원인 질환으로 생각되는 것이 원발성 경화성담 도염인데, 이는 진행성의 담즙정체성 질환으로 간내담관과 간외담관의 섬유화 염증성 병변이다. 환자의 70%가 남자이 고 40대에서 호발하며 백인에게서 절대적으로 많이 발생한 다. 원인으로 감염과 면역학적 요인이 연구되고 있으나 아 직 확실히 밝혀진 것은 없다. 임상적으로 원발성 경화성담 관염의 진단에 있어서 담관의 다발성 협착과 확장소경이 중요하지만 실제로 이 질환의 초기에는 이러한 특징적 소 견이 나타나지 않는 경우가 있고, 아주 초기에는 궤양만 나 타나는 경우가 있고 간내담관이나 간외담관 한쪽에만 나타 나는 경우도 있다.^3,4 Majoie 등⁵은 이러한 여러 가지 다양한 담관조영술의 특징에 따라 간내담관형과 간내담관형으로 분류하였는데, 이를 바탕으로 Lee 등²은 발표한 9예의 증례 를 하나의 원발성 경화성담관염의 한 유형으로 분류되어야 할 것이라고 제안하였다. 본 증례도 굳이 Majoie 분류로 생 각해 보자면 간외담관형 중 segmental stricture형에 해당된 다고 볼 수 있으나 여러 임상소견을 비추어보면 다소 무리 가 있다.

다른 하나로 역시 드문 질환이지만 염증성가성종양을 생 각할 수 있다. 염증성가성종양은 종괴를 형성하는 병변으 로 임상적으로는 악성종양이 의심되지만 조직학적으로는 염증세포의 침윤과 섬유화를 특징으로 하는 하나의 질환군 이다. 이들은 다양한 조직학적 소견을 보이기 때문에 형질 세포 육아종, 염증성근섬유모세포종 등으로 불리며 주로 호 흡기에 발생하는 것으로 알려져 있다.⁶ 복강 내에서는 간에 서 가장 많이 발생하고 그 외 비장에서의 몇몇 보고들이 대부분이다.^7,8 담도계에서의 가성종양의 보고는 극히 드물 다. 2001년 Shanti 등⁹은 수술 전 간외담관암이 의심되었던 환자가 담관절제술 후 염증성가성종양으로 진단된 2개의 증례를 발표하였는데, 조직학적으로는 담관에 만성염증세 포와 다수의 호산구침윤을 동반한 섬유화가 특징적인 호산 구성가성종양(eosinophilic pseudotumor)이다. 담도의 호산구 성가성종양은 급성담낭염 중 특징적으로 호산구 침윤이 동 반된 호산구성담낭염(eosinophilic cholecystitis)과 관련이 있 다. 호산구담낭염은 1949년 Albot 등¹⁰이 처음으로 기술한

질환으로 담낭벽 근층에 호산구침윤을 특징으로 하는 질환 으로 급성담낭염 중 매우 드문 유형이다. 이때 간외담관의 폐쇄로 황달이 동반하기도 하는데 Rosengart 등¹¹은 이를 호 산구성담관염(eosinophilic cholangitis) 라고 명명하기도 했 다. 이 질환의 원인론으로 위염의 한 형태인 호산구성위장 염(eosinophilic gastroenteritis), 유전적 요인, 면역성질환과의 관련성이 제시하고 있으나 현재까지 정확히 밝혀진 바는 없다. 호산구성가성종양 또는 호산구성담관염의 문헌상의 보고는 2001년까지 위에 Shanti 등이 발표한 두 증례 이외에 3예만 있다. 첫 번째 증례는 1979년 Leedgard가¹² 발표한 증 례로 담낭절제술은 시행하였으나 간문부의 종괴는 심한 유 착과 섬유화로 절제가 불가능하였고 이후 스테로이드를 투 여하면서 환자가 호전을 보였고, 2개월 후 촬영한 내시경적 역행성담관조영술이 정상화되었다. 두 번째 증례¹²는 1985 년 보고된 경우로 자연적으로 황달이 소실되었으나 결국 담낭절제와 수술 중 담관조영술을 시행하였고, 조직검사상 담낭의 호산구성담낭염으로 진단된 경우이다. 세 번째 증 례¹¹는 1990년 보고된 것으로 경피경간담관배액술을 수술 전 시행 받고 이후 담낭절제술과 간생검을 시행하였고 이 후 Enterobacter Aerogenes 에 대한 항생제를 투여 받았고 증 상이 호전되어 수술 후 10일째 담도 조영술에서 정상소견 을 보이고 간기능이 정상화된 경우이다. 이처럼 적은 증례 임에도 다양한 양상과 치료과정을 보이는 것은 염증성 병 변의 가역적인 임상양상에 의한 것으로 보인다. 본 증례는 담석, 방사선조사, 수술병력 등 선행원인이 없으면서 황달 을 동반한 총간관에 국소적인 폐쇄성 병변으로 담관암이 의심되어 수술한 경우로, 수술 후 조직검사 소견상 담낭의 호산구의 침윤을 보인 담낭염 소견과 함께 담관 병변에 만 성염증세포와 호산구의 침윤 그리고 섬유화로 벽의 비후가 관찰되어 호산구성 담도염, 또는 호산구성가성종양으로 진 단된 경우이다. 또한 입원 당시 다발성 위염과 위궤양의 출 혈이 있어 내시경시술로 지혈하였는데 당시 조직검사가 되 어있지 않아 호산구 침윤여부를 확인할 수 없었지만 임상 적으로는 호산구성위염을 배재할 수 없는 상황이기도 하 다.

이처럼 호산구성가성종양 또는 호산구성담도염은 그 보 고가 매우 드물면서 혈액검사나 영상의 전형적인 소견이 없고 담도암과 매우 유사하므로 수술 전 진단을 내리기가 매우 어렵고, 수술 후 조직 검사상으로 밝혀지기 때문에 담 도암으로 임상진단을 내려 확대수술을 하게 될 확률이 있 다. 그러나 황달과 담관의 협착 또는 종괴가 보이는 경우 담석이나 수술병력 등이 없으면서 말초혈액검사상 호산구 가 증가하거나, 황달이 담관암과는 달리 비전형적인 변화 를 보이거나 환자의 나이가 젊을 경우는 담도계의 가성종 양을 의심해 보아야 할 것이고 수술 전 필요하면 담관경을 통한 조직검사를 시행하거나 수술 중 철저한 동결절편조직 검사를 시행하여 불필요한 확대수술 피할 수 있다고 판단

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참 고 문 헌

1) Verbeek PCM, van Leewen DJ, de Wit LT, et al. Benign fibrosing disease at hepatic confluence mimicking Klatskin tumor. Surgery 1992;112:866-871.

2) Lee EJ, Park SJ, Suh KS, Park YH, Kim SW, Han JK, Yoon YB. Benign biliary stricture mimicking bile duct carcinoma.

Korean J HBP Surg 1999;3:99-108.

3) Lee YM, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. New England Journal of Medicine 1995;332:924-933.

4) Li-Yeng C, Goldberg HI. Sclerosing cholangitis: broad spec- trum of radiologic features. Gastrointestinal Radiology 1984;

9:39-47.

5) Majoie CMLB, Reeders JWAJ, Sanders JB, Huibregtse K, Jasen PLM. Primary sclerosing cholangitis: A modified clas- sification of cholangiographic findings. Am J Roentrenl 1991;

157:495-497.

6) Bahadori M, Liebow A. Plasma cell granuloma of the lung.

Cancer 1973;31:191-208

7) Tomoko O, Hajime Y, Yoshifumi K. A case of inflammatory pseudotumor of the liver causing elevated serum CA 19-9 levels. AJG 1998;93:2551-2555.

8) Lee SH, Park SJ, Jang JY, Kim SW, Park YH. A case report of inflammatory pseudotumor in the spleen. Korean J HBP Surg 2000;4:253-255.

9) Shanti CM, Lucas CE, Tyburski JG, Soulen RL, Lucas DR.

Eosinophilic abscess and eosinophilic pseudotumor presenting bile duct masses: A report of 2 cases. Surgery 2001;130:104- 108.

10) Albot G, Poilleux F, Olivier C, et al. Les cholecysties a eosi- nophiles. Presse Med 1949;57:558-559.

11) Rosengart TK, Rotterdam H, Ranson J. Eosinophilic cho- langitis: a self-limited cause of extrahepatic biliary obstruction.

Am J Gastroenterol 1990;85:582-585.

12) Leedgard M. Eosinophilic cholecystitis. Acta CHir Scand 1980;146:295-296.

13) Butler TW, Feintuch TA, Caine WP. Eosinophilic cholangitis, lymphadenopathy, and peripheral eosinophilia, a case report.

Am J Gastroenterol 1985;80:572-574.