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통신저자：염 재 광
서울시 노원구 상계7동 761-1 상계백병원 정형외과
Tel：02-950-1032ㆍFax：02-934-6342 E-mail：shoulder@paik.ac.kr
*본 논문은 2005년도 인제대학교 학술연구조성비 보조에 의한 것임 (This work was supported by the 2005 Inje University research grant).
접수: 2008. 2. 15
심사(수정): 1차 2008. 7. 6, 2차 2008. 10. 27 게재확정: 2008. 11. 11
Address reprint requests to：Jae-Kwang Yum, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Sanggye Paik Hospital, 761-1, Sanggye-7-dong, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea
Tel：82-2-950-1032ㆍFax：82-2-934-6342 E-mail：shoulder@paik.ac.kr
성인 전완부 간부 골절에서의 교합성 골수강내 금속정 고정술
이상림ㆍ이희성ㆍ성열보ㆍ염재광
인제대학교 의과대학 상계백병원 정형외과학교실
목 적: 성인 전완부 간부 골절의 교합성 골수강내 금속정을 이용한 내고정술의 효용성에 대해 알아보고자 한다.
대상 및 방법: 성인 12명의 전완부 간부 골절에서 13개의 Acumed 전완부 골수강내 금속정 (요골에 5개, 척골에 8개)이 사용되었다.
평균 연령은 36.7세였고, 추시 기간은 평균 15.2개월이었다. 압통이 없고, 골절의 연결이 최소 두 면 이상에서 나타나는 시기로 유합 시기를 측정하고, 관절의 운동 범위와 전완부 회전을 측정하고, Grace와 Eversmann의 기능적 평가법을 사용하였다.
결 과: 전체 13예 중 12예에서 골유합이 평균 11.8주에 관찰되었고, 관절의 운동 범위는 제한이 없었다. 11예에서‘양호’이상의 기능적 결과를 보였다. Galeazzi 골절의 1예에서 골절의 전위가 발생하여 금속판으로 재수술을 시행하였고, 척골의 근위 나사가 잘못 삽입된 경우가 1예 있었다. 골수정 제거술을 시행한 7예 중 1예에서 제거 수술 중 제거 나사의 파손이 있었다.
결 론: 중위 1/3의 성인 전완부 간부 골절에서 교합 골수강내 금속정을 이용한 내고정술은 미용적으로나 기능적으로 양호한 결과를 얻을 수 있는 유용한 치료법의 하나가 될 수 있다고 생각한다.
색인 단어: 전완부, 간부 골절, 교합성, 골수강내 고정술
Interlocking Intramedullary Nailing of Forearm Shaft Fractures in Adults
Sanglim Lee, M.D., Hee-Sung Lee, M.D., Yerl-Bo Sung, M.D., Jae-Kwang Yum, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Sanggye Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the usefulness of interlocking intramedullary nailing for operative treatment of forearm shaft fractures in adults.
Materials and Methods: Thirteen forearm shaft fractures in 12 patients were fixated with 13 Acumed forearm intramedullary rods (ulna: 8, radius: 5). The average age was 36.7 years and mean follow-up period was 15.2 months. The union time was measured when there was no tenderness over the fracture site and the bridging callus was evident in at least two sides of the cortex.
The range of motion of the joint and the rotation of the forearm was measured and the functional results were evaluated with Grace and Eversmann’s rating system.
Results: Radiologic union was observed at 11.8 weeks postoperatively in 11 cases out of 13. No limitation of motion was observed.
Nine had excellent or good functional results. In one Galeazzi fracture, radial shaft became displaced after nailing and should be re-stabilized with plate. Proximal interlocking screws were improperly inserted in one ulnar nail. Implants were removed in 7 cases. Removal guide screw was broken while removing the intramedullary nail in one case of ulnar shaft fracture.
Conclusion: Interlocking intramedullay nailing might be a treatment option for the middle 1/3 shaft fractures of the adult forearm bone with favorable results.
Key Words: Forearm, Shaft fracture, Interlocking, Intramedullary nail
Table 1. Patient data
No Age
(yr) Sex Cause of
injury Diagnosis
AO classifi-
cation
Internal fixation*
Union time (week)
ROM (o) G & E system§
Nail removal (month)
Complications Sup Pron
1 2
3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
36 56
53 45 17
33 27 24 52 26 43 28
M M
M M M
M M F M M M F
T.A.∥ T.A.
T.A.
T.A.
T.A.
Slip down T.A.
Direct blow Slip down
T.A.
Direct blow Slip down
Galeazzi Fx
Both forearm bone Fx
Monteggia Fx Open both forearm bone Fx
Both forearm bone Fx Ulnar shaft Fx Ulnar shaft Fx Monteggia Fx Ulnar shaft Fx Radial shaft Fx Monteggia Fx Ulnar shaft Fx
A2.3 A3.2
A1.3 D3.1 A3.1
A1.2 A1.2 A1.3 A1.2 A2.2 A1.3 A1.2
CR* & IM‡ nail
R & U: CR &
IM nail
CR & IM nail U: plate, R: IM nail U: plate, R: IM nail
CR & IM nail OR† & IM nail CR & IM nail OR & IM nail CR & IM nail CR & IM nail CR & IM nail
- 17
22 12 8
6 11 7 8 10 15 14
80 60
80 10 80
90 70 80 80 60 80 90
80 80
80 70 80
45 80 70 60 70 70 50
- Excellent
Acceptable Good Excellent
Good Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent
- 12
- - 12
- - 14 16 12 - 17
Failure of main- taining reduction Wrong insertion
of proximal locking screws
- Infection of extensor tendon
-
- - - - - - Breakage of removal screw
*CR: Closed reduction, †OR: Open reduction, ‡IM nail: Intramedullary nail, §G & E system: Grace and Eversmann rating system, ∥T.A.: Traffic accident.
서 론
성인의 전완부 간부 골절은 수술적 치료가 주된 치료 방 법으로 사용되어 왔으며, 3.5 mm 나사를 이용한 역동적 압박 금속판 (dynamic compression plate)이나 저접촉성 역동적 압박 금속판 (limited contact-dynamic compression plate)을 이용한 고정술이 견고한 고정을 얻어 조기 관절 운동이 가능하며 비교적 좋은 기능 회복의 결과를 보여주 고 있어 가장 좋은 치료법으로 받아들여지고 있다8). 그러 나 금속판과 나사를 이용한 고정술의 경우에는 몇 가지 단 점이 있다. 골절의 접근 및 고정을 위해서는 피부 절개가 비교적 넓어야 하고, 전완골에서 기시하거나 부착하는 근 육의 일부를 절제하여야 할 때가 많으며, 골절 주변의 골 막을 박리하고 금속판이 골에 닿음으로써 혈류 공급 감소 로 인한 감염이나 불유합의 가능성이 높아질 수 있다. 요 골의 경우에는 심부 요골 신경의 손상을 주의하여야 하며, 특히 제거술에서 손상의 가능성이 더 높다. 그리고 금속판 을 이용하여 골 유합을 잘 얻었더라도, 내고정물을 제거한 후 재골절의 가능성도 있다1,10,11,14)
.
골수강내 금속정을 이용한 고정술은 상완골이나 대퇴골, 경골 등 대부분의 장골의 골절에서 여러 가지 장점으로 금 속판을 이용한 수술보다 더 선호되고 있다2,4,19). 전완부 간 부 골절에서는 19세기 말부터 K-강선, S-핀, Rush 핀 등을 골수강 내로 삽입하는 고정법이 소개되었으나15,20), 골절 정
복의 유지가 잘 안되거나 금속판을 이용한 고정과 비교하 여 골 유합 가능성이 낮아 널리 사용되지 못하였다가, 1990년대부터 새로운 디자인의 골수정이 소개되어 다시 관 심을 받고 있다3,5,21).
저자들은 성인의 전완부 골절에서 고정 골수강내 금속정 을 이용하여 내고정을 시행하고 양호한 결과를 관찰하고 있어, 이 방법의 장점과 합병증 및 효용성에 대해 알아보 고자 한다.
대상 및 방법
본원에서 2005년 6월에서 2007년 6월까지 2년 동안 발 생한 전완부 간부 골절에서 AcumedⓇ Intramedullary For- earm Rod (Acumed, Hillsboro, 미국)을 이용하여 수술한 14명 중 고령으로 인해 사망하여 경과 추적이 되지 못한 2 명을 제외한 12명을 대상으로 하였다.
12명에서 전완부의 골절은 요골 5예, 척골 10예였으며, 그 중에 골수정을 사용한 골은 요골 5예, 척골 8예였다.
남자가 10명, 여자가 2명이었으며, 수술 당시의 연령은 17 세에서 56세까지 평균 36.7세였다. 골절의 원인으로는 교 통 사고가 7명으로 가장 많았으며 낙상이 3명, 직접 타격 에 의한 손상 2명의 순이었다. 수상 후 20일에 수술을 시 행한 1명을 제외하고는 대부분 수상 후 10일 이내의 신선 골절이었다.
Fig. 1. (A) Photograph shows the left radial rod (anterior view), right radial rod (anterior view), right radial rod (lateral view), ulnar rod (anterior view), and ulnar rod (lateral view) from left to right.
(B) The radial rod is assembled with the targeting guide. The drill guide for an interlocking screw is inserted through the cannula.
(C) The ulnar rod is inserted with the targeting guide.
(D) The probe is tapped on the skin to indicate the incision site for the screw.
골절의 종류로는 요골과 척골 동시 골절이 3명, 척골 단 독 골절이 4명, 요골 단독 골절이 1명이었고, 요골 두 탈 구가 동반된 Monteggia 골절이 3명, 원위 요척관절의 탈구 가 동반된 Galeazzi 골절이 1명이었다 (Table 1).
AO 분류에서는, 척골에 쐐기형 골절이 있던 요골 및 척 골 동시 골절 1예 (B3.1형)을 제외하고는 모두 A형이었다.
골절의 위치에 따라서는 요골은 근위부 1예, 중위부 3예, 원위부 1예가 있었으며, 척골은 근위부 2예, 중위부 5예, 원위부 1예가 있어, 요골 및 척골에서 모두 중위 1/3에서 가장 높은 빈도를 보였다. 골절의 양상은 횡 골절, 분쇄 골절, 사형 및 나선 골절의 3가지로 구분하였으며, 요골의 경우 횡 골절 4예, 사형 골절 1예였으며, 횡 골절이 가장 많았다. 척골의 경우 작은 나비형 골편을 포함한 횡 골절
4예, 쐐기형 골절 1예, 사형 및 나선 골절 5예가 있었다.
Gustilo와 Anderson 제 2형 골절 1예를 제외하고는 모두 폐 쇄적 골절이었다. 개방성 골절의 예는 전완부 원위 1/3에서 수 지 신전건 및 수근부 신전건이 다발성으로 파열되어 있었다.
골절의 추시 기간은 평균 15.2 (범위, 11∼26)개월이었 으며, 골절의 유합 시기는 임상적으로 골절 부위에 압통이 없고, 방사선 사진에서 골절 양측의 가골이나 골소주의 연 결이 최소 2면 이상의 피질골에 나타나는 시기로 하였다.
주관절과 수근관절 및 전완부 회전의 운동 범위를 측정하 여 정상 측과 비교하고, 기능적 결과에 대한 평가는 Grace 와 Eversmann의 평가법6)에 의해 기능 회복 정도에 따라 우수 (excellent), 양호 (good), 보통 (acceptable) 및 불량 (unacceptable)으로 분류하였다.
Fig. 2. (A) Preoperative radio- graphs of the forearm of 17-year-old male patient showed ulnar oblique and radial transverse shaft fracture after slip-down from the stairs.
(B) Ulna was fixated with plate and screws and radius was reduced closely and stabilized with the intrame- dullary nail.
(C) Fracture gap was not observed on the radiograph and the patient had no tenderness on the fracture site at 8 weeks postopera- tively.
(D) At postoperative one year, metal was removed.
No complication had been observed till one year after removal with ‘excellent’ fun- ctional result in the Grace and Eversmann rating system.
1. 내고정물
Acumed에서 제작한 전완부 골수정은 티타늄 합금으로 직 경 3.0 mm, 3.6 mm의 두 가지 형태가 있고, 길이는 20 mm 간 격으로 요골용은 190∼230 mm, 척골용은 210∼270 mm가 수입되고 있다. 금속정의 몸통은 장축으로 홈 (flute)이 파져 있으며, 척골에 사용하는 금속정은 10도의 만곡을 가지고 있 고 근위 기저부가 더 넓으며, 3.5 mm의 교합 나사를 삽입 할 수 있는 구멍이 3개 있다. 요골에 사용하는 금속정은 요 골의 후방 만곡의 모양에 맞춰 휘어 있고 원위부가 넓고, 교합 나사를 삽입할 수 있는 구멍이 1개 있다 (Fig. 1A, B).
2. 수술 방법
척골은 주두 위로 3∼4 cm 정도의 피부 절개를 가하고 주두의 근위부를 노출한 후, 송곳 (awl)을 이용하여 근위부 에 구멍을 낸 후 3.1 mm 수동 확공기 (manual reamer)로 C형 투시 장치 (C-arm fluoroscopy)로 확인하면서 시계방 향으로 회전시키면서 골수강내로 삽입하였다. 폐쇄적인 방
법으로 골절의 정복을 시도하여 만족스러운 정복을 얻으면, 확공기를 골절부를 지나 척골 경부까지 삽입하였다. 정복 이 만족스럽지 않은 경우, 골절 부위에 소절개를 시행하여 정복을 시행한 후 확공기를 골절 위치로 통과시켰고, C형 투시 장치에서 골수강 내에 여유가 있는 것으로 관찰되고, 3.1 mm 확공기를 삽입하는 경우의 저항이 심하지 않으면, 3.6 mm 확공기로 확공을 다시 시행하고 확공기 표면에 표 시된 눈금을 읽어 골수정의 길이를 선택하였다. 넓은 근위 기저부의 삽입을 위해 전동 확공기로 주두의 근위부를 확 공하고, 적합한 직경와 길이의 금속정을 선택하여 기구와 조립한 후, C형 투시 장치로 확인하면서 원위부 끝을 척골 경부까지 삽입하고, 조립 기구를 이용하여 근위에 2∼3개 의 교합 나사를 삽입하였다 (Fig. 1C, D).
요골 골절에 대하여는, 원위 요골의 배측에 Lister 결절 의 척측으로 종적인 피부 절개를 3∼5 cm 가하고 장 무지 신전건의 손상을 주의하면서, 제4 신전건 구획으로 접근하 여 원위 요골을 노출하고, 관절면에서 2 cm 정도 근위에 서 송곳 (awl)을 이용하여 후방 및 근위 45도 방향으로 골 에 구멍을 내었다. C형 투시 장치로 골수강내로 삽입되는
Fig. 3. (A) Preoperative X-ray showed ulnar shaft commi- nuted fracture.
(B) Immediate postoperative X-ray showed that ulna was fixated with intramedullary nail.
(C) Radiographs showed in- creased gap in the fracture site at four weeks postope- ratively and patient reported pain during the motion of wrist and elbow. Then, they were immobilized with long arm splint until the pain was subsided for about two weeks.
(D) Radiographs at posto- perative one year showed solid union without additional bone grafting.
것을 확인하면서 확공기를 근위로 진행시키고, 정복된 골 절 부위를 지나 요골 경부까지 삽입하였다. 적합한 직경의 금속정을 투시기로 확인하면서 삽입하고, 원위부에서 전완 부를 중립 위로 위치시킨 상태에서 교합 나사를 삽입하였다.
Monteggia 골절 등 관절의 탈구가 동반되었던 경우가 아니면, 술 후 2주까지는 장 상지 부목을 시행하고, 술 후 2주부터는 수근관절과 주관절의 가벼운 능동적인 굴곡 및 신전 운동을 허용하고, 제거 가능한 장 상지 부목을 하여 보호하였다. 술 후 6주부터 전완부의 회외전 및 회내전 운 동을 시행하였다. 골절 부위의 압통이 소실되거나, 굴곡, 신전 및 회전 운동을 시행하여도 골절 부위의 동통을 느끼 지 않게 되거나, 방사선학적으로 가골의 형성이 현저하거 나 골소주나 피질골의 연결 소견이 관찰될 때까지는 제거 가능한 부목은 계속 착용하도록 하였다. Monteggia 골절의 경우에는 주관절의 경첩 보조기를 착용하고 주관절의 3∼6 주간은 굴곡 및 신전 운동만 시행하고, 전완부 회전 운동 은 그 이후에 시행하였다.
결 과
12명에 총 13개의 골수정이 이용되었고 척골에 8개, 요 골에 5개가 사용되었다. 요골 및 척골 동시 골절 3명의 경 우, 두 골 모두에 골수정을 사용한 경우는 1명, 척골에 관 혈적인 정복을 시행하고 금속판과 나사로 고정한 후, 요골 을 골수정으로 고정한 경우가 2명이었다 (Fig. 2). 골수정 삽입을 시행한 13예 중 척골 골절 2예 (증례 7과 9)에서 폐쇄적 정복술로 정복이 잘 이루어지지 않아 소절개를 이 용한 정복술을 시행하였다. 증례 7의 경우에는 중간 1/2의 위치의 골절로 굴곡근이 골절 사이에 끼여 정복을 방해하 고 있었고, 증례 9는 수상 후 20일 후 수술을 시행한 경우 로 골절 주변의 가골로 인해 각변형이 고정되지 않아 관혈 적 정복이 필요하였다.
수술 중 압박 지혈대 사용 시간을 기준으로 수술 소요 시간을 측정하였으며, 양쪽 골절의 경우 평균 152분의 시 간이 소요되었으며 단독 골절의 경우 평균 70분이 소요되
Fig. 4. (A) Preoperative radio- graphs of the forearm of 28-year-old female patient showed ulnar transverse shaft fracture.
(B) Immediate postoperative X-ray showed that ulna was fixated with intramedullary nail.
(C) Intraoperative C-arm film showed removal of IM nail.
(D) At postoperative 17 mon- ths, metal was removed.
었다. 그러나 시기적으로 후반부에 수술한 경우에는 술자 나 보조자가 숙련되어 가이드의 조립 등에 걸리는 시간이 단축되어 단독 골절의 경우 45분이 소요되었다.
전완부 간부 골절에서 골수강내 금속정을 사용한 13예 중 12예에서 골절의 유합이 관찰되었다. 골절의 양상에 따 라 유합 기간의 차이가 있었으며 요골의 경우 11.8 (8∼
17)주, 척골의 경우 12.5 (6∼22)주가 소요되어 평균 11.8 주가 소요되었다.
금속정을 제거한 환자는 총 7명으로 그 중 1명은 정복 소실이 발생하였던 Galeazzi 골절의 경우였다. 골 유합이
잘 진행되고 금속정을 제거한 환자는 6명으로 요골에서 3 개, 척골에서 4개 제거하였다.
주관절과 수근 관절, 전완부 회전의 운동 범위는 정상측 과 비교하여 각각 평균 98%, 90%, 87%로 운동 범위에 거 의 제한이 없었다.
Grace와 Eversmann의 평가법에서 총 12명 중 8명에서 우수, 2명에서 양호, 1명에서 보통의 결과를 보였으며, 1명 에서는 금속판과 나사를 이용한 재수술을 시행하여 최종 결과를 평가할 수 없었다.
1. 증례 보고
1) 증례 7 (Fig. 3)
27세 남자로서 교통사고 후 발생된 좌측 척골의 중위 1/3 부위의 폐쇄성 분쇄 골절로 내원하였으며, 수상 당일 도수 정복 후 골수강내 금속정을 삽입하였고, 장 상지 부 목 고정을 2주 시행하였고, 이후 수근관절 및 주관절의 굴 곡 및 신전 운동을 시행하고, 술 후 6주에 전완부 회전 운 동을 시행하였다. 술 후 4주에 촬영한 방사선 사진에서 골 절 부위에 간격이 수술 직후 2 mm에서 5 mm로 증가된 소견을 보이고, 주관절 운동 시에 골절편의 통증 있어 장 상지 부목 시행하고 2주 정도 운동을 제한하였다. 이후 통 증 소실되어 관절 운동 시행하면서 경과 관찰하였으며, 수 술 11주에 골 유합을 얻을 수 있었고, 13개월째 기능 및 관절 운동 범위는 정상으로 관찰되었다.
2) 증례 12 (Fig. 4)
28세 여자로서 낙상 후 발생한 우측 척골의 중위 1/3 부위의 폐쇄성 횡골절로 내원하였으며 수상 후 5일째 도수 정복 후 골수정을 삽입하였다. 술 후 1년 5개월째 금속정 을 제거하는 과정에서 금속정의 주변 및 교합 나사 구멍으 로 골의 내증식이 매우 양호하여 단단히 고정되어 움직임 이 없었고, 오히려 근위에 삽입하는 제거 나사가 부러졌다.
이에 근위 금속정 주위의 골을 골정 (osteotome) 및 할로 밀 (hollow mill)을 이용해 제거하고, 3.2 mm S-핀을 교합 나사 구멍에 넣고 S-핀을 근위로 밀어내서 금속정을 제거 하였다.
2. 합병증
Galeazzi 골절이었던 증례 1의 경우, 술 후 4주부터 요 골 골절의 각변형과 단축이 발생하고 원위 요척관절의 아 탈구가 점차 진행하여, 술 후 7주에 금속정을 제거하고 요 골을 관혈적으로 정복하고 금속판과 나사로 고정한 후, 자 가 장골을 이식하고 원위 요척관절을 K-강선으로 8주간 임 시 고정하였다.
요골 및 척골 모두 분쇄 골절이었던 증례 2의 경우, 수 술 후 촬영한 사진에서 척골의 근위 교합 나사가 금속정의 구멍에 삽입되지 않고 나사 옆으로 비켜 삽입된 것이 관찰 되었으며, 경과 관찰 중 골편 사이에 가골이 잘 형성되지 않아 술 후 10.5주에 나사를 다시 삽입하고 자가 장골 이 식술을 시행하였고, 이후 추시에서 골 유합이 잘 진행되었 다.
1명의 요골 및 척골 동시 골절 및 전완부 원위 후방 1/3의 수지 신전근 파열이 동반된 경우 (증례 4)에서, 척골
에 금속판 고정을 시행하고 요골에 골수강내 고정술을 시 행하였는데, 신전근을 봉합한 상처의 염증 및 근의 재파열 소견 있었으나, 변연 절제술 시행 후 상처는 회복되었고 골수염의 소견은 관찰되지 않았다.
골절 유합 이후 제거술 시행한 6명 7예 중 척골의 금속 정을 제거하는 도중에 골의 내증식으로 인한 제거 나사의 파손이 1예 (증례 12) 있었다. 제거 이후 기능적 이상 소 견은 보이지 않았다.
그 밖의 부정 유합이나 요골과 척골 사이의 골성 연결 (synostosis)이나, 골수염, 재골절 등의 특이할 만한 합병증 은 없었다.
고 찰
전완부에서 골수강내 고정술은 몇 가지 장점이 있다. 가 장 뚜렷한 장점은 피부 절개를 최소화할 수 있어 미용적인 면에서도 유리하다는 것일 것이다. 또한 하중 공유 (load sharing)라는 골수정의 특성으로 골밀도의 감소를 많이 야 기하지 않으므로, 이로 인해 내고정물 제거 이후에 재골절 의 가능성도 적을 것으로 여겨지며, 또한 골다공증이 심한 환자에서도 유리할 것으로 생각한다. 폐쇄적 정복술이 가 능한 경우나, 소절개로 정복을 시행한 경우에도 골막과 주 변 근육 등에 의한 골절의 혈류 공급의 손상을 최소화하 여, 골 유합의 가능성을 높일 수 있다. 요골의 간부의 경 우 금속판을 삽입하기 위해서는 원형 회내근의 일부를 절 개하여야 하며, 이 과정에서 골막하로 접근하더라도 심부 요골 신경의 손상 가능성이 있다. 특히 금속판을 제거하는 수술이 필요한 경우 신경 및 절개하였던 근육 주변의 섬유 화와 유착으로 제거 수술 도중 신경이 손상되지 않게 주의 하여 수술하여야 한다. 또한 약간의 각형성이나 신연만 동 반되고 골절의 근위와 원위 골편의 골수강이 잘 접촉되어 있는 골절에서는 금속정을 삽입하는 수술이 골절을 개방하 여 금속판을 삽입하는 수술에 비해 시간이 단축된다.
과거부터 전완부 간부 골절에서 사용되던 골수강내 고정 물에는 K-강선, S-핀, Rush 핀, Kai 금속정 등이 있다. 이 들과 비교하여 Acumed의 골수강내 금속정은 이미 요골과 척골의 만곡을 만들어 놓은 것이므로 수술 중 삼점 고정을 위해 금속정이나 강선을 구부리는 수고를 덜 수 있고, 기 존의 것들보다 더 굵은 강선 하나를 삽입하게 되므로 골수 강을 충분히 채우게 되어 안정성을 도모할 수 있다. 또한 금속정의 형태 자체에 홈이 있어 골수강내에서 회전을 어 느 정도 제한할 수 있을 것으로 생각한다. 그리고 고정 나 사를 삽입하므로 수술 후 금속정이 돌출되는 것을 막을 수 있으며, 또한 삽입하는 부분에 나사 홈이 있어 이를 이용 해 제거할 수 있으므로 후에 금속정을 제거할 때를 대비해
서 골 밖으로 금속정을 돌출시켜 놓을 필요가 없어 골절의 유합 기간 동안 주두나 원위 요골에서 건이나 활액막의 자 극에 의한 불편을 감소시킬 수 있다. 그러나 Acumed의 금 속정은 길이가 20 mm 간격으로만 제작되어 있어, 개개인 의 전완의 길이와는 차이가 있을 수 있어, 확공기를 삽입 하면서 그 길이를 측정하여 많이 차이가 나는 경우에는 더 긴 금속정을 절단하여 사용하여야 한다. 이때에는 금속정 의 두께가 3 mm가 넘기 때문에 절단 후 끝을 원래의 형 태와 유사하게 납작하게 연마해 주어야 삽입이 쉬운 단점 이 있다.
한쪽만 고정 나사를 삽입하는 Acumed 골수강내 금속정 을 이용한 전완부 간부 골절의 치료에는 제한점으로 생각 되는 몇 가지 특징이 있다. 이 금속정은 한쪽만 고정할 수 있어 어느 정도 회전 변형이나 골절편의 움직임을 제한할 수는 있으나, 양측에서 교합 나사를 삽입하는 형태보다는 불완전하다. 그러나 전완부는 하지처럼 하중을 부하하는 골이 아니므로 실제로 단축이나 회전 변형이 뚜렷하게 발 생하지는 않았으며, 한쪽만 고정하는 것이 술기상으로 더 간단하며, 요골 신경의 심부 분지의 손상 가능성이 있는 근위 요골에 나사를 삽입하지 않아도 되는 점은 유리한 점 이라 할 수 있다.
또한 이 금속정은 만곡이 미리 만들어져 있어 요골의 경 우에는 개개인의 해부학적 만곡과 맞지 않아 고정 후 해부 학적인 정복의 유지가 어려울 수 있다. 고정하려는 골과 금속정의 만곡이 다른 경우 골수강내로 삽입을 하면서 골 절의 정복을 어긋나게 할 수 있다고 가정할 수 있지만, 실 제로는 티타늄 합금으로 이루어진 금속정은 어느 정도의 유연성이 있어 골수강내로 따라 들어가는 것으로 생각되며, 미리 정복을 유지한 것이 골수정의 삽입으로 심하게 전위 되는 경우는 관찰하지 못하였다. 그리고 이러한 골의 원래 만곡과 금속정의 만곡의 약간의 차이는 고정 후에는 오히 려 골절의 회전 변형을 방지하는 효과를 가질 수도 있을 것으로 생각된다.
골수강내 고정술을 사용하면 압박 금속판의 장점인 긴장 (tension) 부위에서의 압박력을 가해줄 수 없기 때문에 골 절의 단단한 고정이 어려워 어느 정도의 골절 면에서의 움 직임이 허용되는데 이로 인해 지연 유합의 가능성이 있다.
본 연구의 증례 7의 경우처럼 수술 후 주관절 및 수근관절 의 운동에 따라 골절 간격이 벌어지는 경우도 있어, 관절 운동이 골절의 유합이 어느 정도 진행될 때까지 지연되어 야 하는 경우도 있었다.
분쇄 골절이나 나비 모양의 골편이 있는 경우 골절편을 직접 고정할 수 없고, 삽입하는 과정에서 오히려 골편의 전위를 유발할 수도 있다. 그리고 간부 근위나 원위의 골 절에서는 골수강이 넓어짐으로 금속정을 삽입하여도 골편
의 고정력이 떨어져 골절의 유지가 안 될 수 있다. 본 연 구에서도 요골 원위 1/3의 골절인 Galeazzi 골절의 경우 요골 골절의 정복이 유지되지 않았다. 전완골의 근위 1/3 이나 원위 1/3에서부터는 골수강이 넓어지기 시작하며 금 속정에 의한 안정성은 상대적으로 떨어질 수 있으므로, 교 합 나사를 쓰더라도 골수강내 금속정으로 고정하는 가장 좋은 적응은 중간 1/3의 간부 골절이라고 하겠다.
또한 Acumed 골수강내 정은 3.0 mm, 3.6 mm의 두 가 지 직경만 있으므로 환자의 골수강 직경이 3 mm 이하인 경우 사용할 수 없고, 또한 직경이 3.6 mm보다 큰 경우에 도 금속정과 피질골 간의 충분한 마찰력이 발생하지 않아 골편의 움직임이 유발되고 안정성이 떨어질 수도 있다. 이 러한 골수강내 금속정의 특징 때문에 전완부의 골절에 이 용하면 금속판과 나사를 이용한 것처럼 단단한 골절의 고 정은 어려울 것이다.
그러나 전완부의 골절의 치료에서는 어느 정도의 변형은 허용될 수 있다. 대개 10도 이내의 각형성은 전완부의 회 전 운동을 20도 가량 감소시키지만 기능적으로는 큰 지장 이 없다고 하며13,16), 사체 연구에서도 전완골에 0.5 cm의 골결손이 있더라도 각변형은 10도 이내로 회전 운동의 80%가 유지될 수 있었다고 한다17). 그러므로 약간의 변형 이 허용될 수 있는 상황이거나 골절의 형태 자체가 저에너 지 손상으로 전위가 많지 않아 고정력이 떨어져도 골유합 을 기대할 수 있는 경우에는 미용적인 장점 등을 고려하여 골수강내 금속정의 사용을 고려할 수 있을 것으로 생각하 며, 본 연구와 같은 기구를 사용한 국내의 연구도 유사한 결론을 나타내었다9,12).
요골 및 척골 동시 골절의 경우에는 압박력 뿐만 아니라 염전 (torsion)에서도 안정성이 많이 요구되며, 전완부의 골 성 안정성을 유지하는 데에는 척골의 안정성이 중요하다고 하였다7). 그래서 저자들은 2명의 전완부 동시 골절에서 척 골에 분쇄나 분절 골절 (segmental fracture)이 있는 경우 에는, 척골은 관혈적 정복 후 금속판 및 나사를 이용한 내 고정을 시행하여 해부학적인 정복을 유지한 후, 요골에 골 수정을 사용하였다. 더 중요한 척골을 해부학적으로 잘 정 복하여 전완부의 길이와 형태를 잘 유지하면, 요골도 쉽게 정복되고 골수정으로 고정하여도 유합이 잘 진행되었다.
따라서 골수강내 고정술을 사용하기에 가장 유리한 골절 은 요골의 간부 단독 골절이며, 척골의 간부의 단독 골절 이 그 다음으로 생각된다. 요골 및 척골 동시 골절에서는 상대적으로 접근하기가 쉽고 안정성에 중요한 척골에 금속 판을 시행하고, 접근이 까다롭고 신경 손상 등의 합병증이 더 많을 수 있는 근위부 요골 골절에 골수강내 금속정을 사용함으로써 더 간편하게 수술을 시행할 수 있을 것이다18). 본 연구는 골절의 형태 및 위치가 혼재되어 있고, 금속
판과 골수정을 같이 사용한 환자도 포함하고 있고 환자의 수가 적어 통계적인 의미는 부여할 수는 제한점이 있다.
향후 성인 전완부 골절의 가장 적절한 치료법으로 인정받 고 있는 금속판 및 나사를 이용한 내고정술과 비교 연구를 시행하고, 더 많은 증례를 포함하여 장기간의 추시를 한다 면 골수강내 정을 이용한 수술법의 장단점과 적응증을 정 하는 데 도움이 될 것으로 생각된다.
결 론
중위 1/3의 성인 전완부 간부 골절에서 교합 골수강내 금속정을 이용한 내고정술은 술자에게도 비교적 간편하면 서, 미용적으로나 기능적으로 양호한 결과를 얻을 수 있는 유용한 치료법의 하나가 될 수 있다고 생각한다.
참 고 문 헌
1) Beaupre GS, Csongradi JJ: Refracture risk after plate re- moval in the forearm. J Orthop Trauma, 10: 87-92, 1996.
2) Brumback RJ, Virkus WW: Intramedullary nailing of the femur: reamed versus nonreamed. J Am Acad Orthop Surg, 8: 83-90, 2000.
3) De Pedro JA, Garcia-Navarrete F, Garcia De Lucas F, Otero R, Oteo A, Lopez-Duran Stern L: Internal fix- ation of ulnar fractures by locking nail. Clin Orthop Relat Res, 283: 81-85, 1992.
4) Finkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF, Templeman DC, Varecka TF: A prospective, randomized study of in- tramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibia shaft. J Orthop Trauma, 14: 187-193, 2000.
5) Gao H, Luo CF, Zhang CQ, Shi HP, Fan CY, Zen BF:
Internal fixation of diaphyseal fractures of the forearm by interlocking intramedullary nail: short-term results in eight- een patients. J Orthop Trauma, 19: 384-391, 2005.
6) Grace TG, Eversmann WW Jr: Forearm fracture: treat- ment by rigid fixation with early motion. J Bone Joint Surg Am, 62: 433-438, 1980.
7) Jones DJ, Henley MB, Schemitsch EH, Tencer AF: A bi- omechanical comparison of two methods of fixation of frac- tures of the forearm. J Orthop Trauma, 9: 198-206, 1995.
8) Kang CN, Kim JO, Kim DW, et al: The operative treat- ment of the shaft fractures of the forearm bone: operative comparison in intramedullary fixation to plate fixation on
treatment of the both forearm bone fracture. J Korean Fracture Soc, 11: 63-69, 1998.
9) Kim KY, Lim MS, Choi SK, Yoon HJ: Treatment of forearm shaft fracture with modified interlocking intra- medullary nail. J Korean Fracture Soc, 21: 157-164, 2008.
10) Labosky DA, Cermak MB, Waggy CA: Forearm frac- ture plates: to remove or not to remove. J Hand Surg Am, 15: 294-301, 1990.
11) Langkamer VG, Ackroyd CE: Removal of forearm plates. A review of the complications. J Bone Joint Surg Br, 72: 601-604, 1990.
12) Lee YH, Lee SK, Chung MS, Baek GH, Gong HS, Kim KH: Interlocking contoured intramedullary nail fix- ation for selected diaphyseal fractures of the forearm in adults. J Bone Joint Surg Am, 90: 1891-1898, 2008.
13) Matthews LS, Kaufer H, Garver DF, Sonstegard DA:
The effect on supination-pronation of angular malalign- ment of fractures of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg, 64: 14-17, 1982.
14) Rosson JW, Shearer JR: Refracture after the removal of plates from the forearm. An avoidable complication. J Bone Joint Surg Br, 73: 415-417, 1991.
15) Sage FP, Smith H: Medullary fixation of forearm fractures. J Bone Joint Surg Am, 39: 91-98, 1957.
16) Sarmiento A, Ebramzadeh E, Brys D, Tarr R: Angular deformities and forearm function. J Orthop Res, 10:
121-133, 1992.
17) Schemitsch EH, Jones D, Henley MB, Tencer AF: A comparison of malreduction after plate and intramedullary nail fixation of forearm fractures. J Orthop Trauma, 9:
8-16, 1995.
18) Shin HD, Rhee KJ, Yang JY, Yun SH, Lee MJ:
Comparison of clinical results between the plate fixation and intramedullary nailing for the diaphyseal both forearm bone fractures. J Korean Fracture Soc, 12: 135-144, 1999.
19) Stannard JP, Harris HW, McGwin G Jr, Volgas DA, Alonso JE: Intramedullary nailing of humeral shaft frac- tures with a locking flexible nail. J Bone Joint Surg Am, 85: 2103-2110, 2003.
20) Street DM: Intramedullary forearm nailing. Clin Orthop Relat Res, 212: 219-230, 1986.
21) Weckbach A, Blattert TR, Weisser Ch: Interlocking nailing of forearm fractures. Arch Orthop Trauma Surg, 126: 309-315, 2006.
