Transcatheter Embolization Therapy of the Gastrointestinal Hemorrhage

(1)

대 한 방사 선 의 학회 지

1994; 30(5) : 823-828

위장관출혈의 경피경관색전술1

심재인·박오환·염헌규·김용주

목 적:대량의 위장관 출혈을 하는 환자에서 혈관조영술을 이용한 색전술치료의 임상적의의를 알 아보고자하였다.

대상 및 방법 : 1987 년 3월부터 1993 년 10월까지 위장관 출혈로 혈관조영술을 시행한 환자중 출혈 부 위가 확인되고 색전술로 치료한 12 명의 환자를 대상으로 하였으며， 그중 2예는 위장관출혈소견을 보 인 혈액담즙증 환자였다. 임상진단은 십이지장괴앙이 5여|였고， 교통사고와 담즙배액술을 한 후 생긴 동맥류가 3예， 십이지장점막하근종， 장티푸스， 위암，

Osler-Weber- Rendu

disease에 의한

hemorrhagi c

telangiectasis가 각각 1 예씩 있었다. 동맥색전술은 선택적 동맥조영술로 출혈부위를 확인한 다음

Gelfoam

절편，

Ivalo n ,

Coil을 이용하였으며， 색전술을 시행한 후 조영제 주입으로 색전효과를 확인하였

Cf.

결 과:출혈부위는 위십이지장동맥이 6예로 가장 많았고， 다음이 간동맥과 좌위동맥과 회맹동맥이 각각 2예였다. 색전술을 시행한 후 12여| 모두 선택적 동맥조영술에서 출혈이 멈추었다. 우|십이지장동 맥색전술을 시행한 6예 중 5예에서 위장관 출혈이 재발하였으며， 그 중 3예는 내과적 보존 치료로 출혈 이 및었으나， 2여|는 응급수술을 시행하였다.

결 론:혈관조영술을 이용한 색전술은 위장관 출혈의 치료， 특히 대량 출혈을 하여 쇼크 상태의 환 자를 빨리 진단하고 치료하는데 안전하고 효과적이다.

서 론

위장관출혈은보존적 요법이나수술로치료해왔으나，수 술은 환자의 상태가 좋지 않거나 과거에 수술을 받은 경우 에는 많은 위험이 따른다.1965년

Baum

등(1)에의해 혈관 조영술을 이용한 위장관 출혈의 진단이 보고되고 1971년에

Rös ch

등 (2) 과

Baum

및 Nusbaum(3) 이 바소프레신 주업 을 통한 지혈에 성공한 이후 혈관 조영술과 색전술은 급성 위장관출혈의 진단과 치료에 필수적으로 이용되고 있다.

특히 대량출혈을하여 보존적치료로환자의 혈압을유지하 지 못하거나， 환자의 상태가 나빠서 수술을 하지 못하는 경 우에 경피경관색전술로환자의 상태를안정하게 만든후보 존적요법이나 수솔로 원인질환을 치료할 수 있다. 저자들 은 혈액담즙증 (Hemobilia) 2예를 포함한 12예의 급성위장 관출혈의 환자를 경피경관색전술로 치료하여 그 결과를 후 향적으로 분석하고 이 시술의 임상적 의의를 알아보고자 하였다.

1경북대학교 의과대학 진단방사선과학교실

이 논문은 1994 년 l 월 4일 접수하여 1994년 3월 14일에 채택되었음

대상및방법

1987년 3월부터 1993년 10월까지 본원에서 위 장관출혈 로 혈관조영술을 시행하여 출혈부위를 확인하고， 색전솔 로 치료받은 12명의 환자를 대상으로 하였다. 그 중 2예의 혈백담즙증환자는 대량의 위장관출혈소견을 보여서 대상 에 포함하였다. 12예 중 8예는 남자였고 4예는 여자였으며，

연령분포는 14세에서 67세까지였다. 출혈환자들의 임상진 단은 내시경검사에서 확인된 십이지장궤양 4예와 위궤양 1예의 소화성궤양이 5예로 가장 많았고， 교통사고와 담즙 배액술을 시행한 후 생긴 간동액의 동맥류 2예와 교통사고 후에 섭이지장에 생긴 위십이지장동맥의 동맥류 1 예를 포 함한 동맥류가 모두 3예， 내시경적 조직검사로 확진된 위 암과 색전술 후 수솔로 확인된 십야지장의 점막하근종이 각 1예씩， 장티푸스，

Osler - Weber - Rendu

disease에 의한 출혈성모세혈관확장증이 각각 1 예씩 이였다 (Table

1).

혈관조영술은 임상적으로 위장관출혈이 계속되고 있는 증거가 있을 때 시행하였다. 상부위장관 출혈의 경우내강 동맥

(Celiac axis)

, 상장간막동맥

(Superior mesenteric

artery) 의 순서로 선택적 동맥조영술을 실시하였고， 중재 적 시술을 위하여 내강동액의 분지연 좌위동맥 (Left

gas

- 823 -

(2)

였다 (Fig.

1).

나머지 l에는 출혈성 모세혈관확장증 환자 이 었는데 500-1000μm 크기 의 polyvinyl alcohol particles

(I

valon

,

Unipoint Industries

,

Inc.

,

Highpoint

,

NC

,

USA) 과 Gelfoam을 이용하여 출혈동맥을 막았다. 색전술 시행 후선택적 통맥조영술로색전효과를확인하였다.

혈관조영술로 확인된 출혈부위는 위섭이지장동맥이 6예 로 가장 많았고， 간동맥과 상장간막동맥에서 분지한 회맹 동액이 각각 2예였고， 좌위동맥도 2예가 있었다. 출혈의 혈 관조영소견은 다양한 형태의 조영제 유출소견으로 나타났 으며， 조영제의 반점， 점막추벽의 모양을 보였다. 혈액담즙 증이 있는 환자에서 간동액의 혈관조영소견은 조영제에 의한 통맥류의 충만과 담도의 조영소견 등을 나타내였다.

색전술을 한 후 시행한 선택적 동맥조영술에서 12예 전부

결 과

대 한 방 사 선 의 학 회 지 1994; 30(5) : 823- 828

tric artery) 과 위십이지장통맥 (Gastroduodenal artery)

,

그리고 상장간막동맥의 분지인 회맹동맥(Ileocolic artery) 등을 각각 선택하였다. 하부위장관출혈을 의심할 경 우 상장간막동맥 과 하장간막동맥

(I

nferior mesenteric artery) 에 통맥조영술을 시행하였다. 혈액담즙증이 있는 2명 의 환자에서는 간동액의 선택적 동맥조영술을 시행하였 다. 동맥색전술은 선택적 통맥조영술로 출혈부위를 확인 한 다음 gelatin -sponge( Gelfoam

,

Upjohn

,

Kalamazoo

,

MI

,

USA)를 2x2x2mm 정도의 크기로 잘라서 조영제와 혼합해서 1- 2 cc주사기로 투시관찰 하에 조영제의 역류 유무를 확인하면서 조심스럽게 주입하였다. 8예는 Gelfo- am만 사용하였고， 3예의 환자에서는 측부순환에 의한 재 출혈을 예방하기위해 stainless steel Gianturco-Wallace coil (Cook

,

Inc.

, Bl

oomington

,

IN. USA) 을 이용하여 측 부순환혈관 색전을 시행하고 Gelfoam을 사용하여 출혈혈 관을 막은 후 다시 coil을 이용하여 근위부 색전을 시행하

Table 1. Data 01 Angiography and Embolization 01 12 Patients with Massive Gastrointestinal Hemorrhage by Embolization

Anemia Operation

Operation Melena Anemia Foliow-up Operation Operation Embolization material

Gelloam Gelloam Gelloam Gelloam Gelloam Gelloam Gelloam Gelloam, Coil Gelloam, Coil Gelloam, Ivalon Gelloam, Coil Gelloam Involved artery

Gastroduodenal Gastorduodenal Right heptic Left gastric Ileocolic Right hepatic Gastroduodenal Gastroduodenal Gastroduodenal Ileocolic Gastroduodenal Left gastric Clinical diagnosis

Duodenal ulcer Duodenal ulcer

Posttraumatic pseudoaneurysm Stomach cancer

Typoid lever

Post PTBD pseudoaneurysm Duodenal ulcer

Duodenal leomyoma

Posttrumatic pseudoaneurysm Hemorrhaginc telangiectasia Duodenal ulcer

Gastric ulcer Age/Sex

M M M M M

rr rr

M

깨

rr

M

rr

%

””

”

ι

% 갱 갱 영 하 야써 언써 하 야ω Patients

1 2 3 4 5 6 7 8 9

m n

띠

b Fig. 1. 35-year old male with posttraumatic pseudoaneurysm lormation

a. Celiac angiogram shows pseudoaneurysm lormation(arrows) and extravasation 01 the contrast into duodenum.

b. Post embolization selective gastroduodenal arteriogram obtained after embolization 01 gastroepiploic artery with coil(short arrow) and embolization 01 gastroduodenal artery with coils(l ong arrows) and Gelloam particles demonstrates cessation 01 extravasation and no lilling 01 pseudoaneurysm and regurgitation into common hepatic artery

- 824 -

a

(3)

에서 출혈소견을보이지 않았다.

위십이지장동맥에 색전술을 시행한 6명의 환자중 5명에 서 재출혈이 생겨서 3명은 수혈과 내과적 치료를 해서 지 혈이 되었으나，2명은 응급수술을 시행하였다. 색전술후 재 출혈이 생긴 환자(Fig. 2) 에서 보존적요법으로 지혈이 된 후십이지장의 점막하근종을수술로제거했다.혈액담즙증 이 있던 예에서 동맥류는 Gelfoam을 이용한 색전치료로 지혈되였으며， 재출혈이나 간농양 등의 합병증은 생기지 않았다 (Fig. 3). 회맹동맥의 색전치료를 받은 예에서 24 시 간후에 심한우하복부통증과고열증세를보여，장괴사를 의심하고 응급수술을 시행하였으나， 병리조직검사에서

a

Fig. 2. 67-year old male patient with duodenal leiomyoma b

심재인 외 ·위장관출혈의 경피경관색전술

괴사의 증거는 없었고， 장티푸스에 의한 궤양형성과 염증 세포의 칭윤을 보였다 (Fig.4). 위암에 의한 출혈로 좌위동 맥색전을 시행한 예는 출혈은 멈추였으나， 추적관찰에서 빈혈과 대변잠혈 검사 양성으로 소량의 출혈이 지속되었지 만 토혈이나， 흑색변등의 대량 출혈소견은 없었다.Osler

Weber -Rendu disease의 출혈성 모세혈관확장증 환자는

Ivalon으로 색전술을 시행한 후 근위부를 Gelfoam으로 막 았으나， 추적관찰에서 빈혈이 지속되었지만 혈변 등의 심 한 출혈소견은 없었다. 외상성 동맥류가 간동맥과 위섭이 지장통맥에 생긴 환자에서 간동맥과 위십이지장동맥 (Fig.

1)을 Gelfoam 절편으로 색전술을 시행한 후 추적관찰에서

a. Selective angiogram of the gastroduodenal artery demonstrates massive extravasation of contrast material.

b. Postembolization selective arteriogram obtained after embolization with Gelfoam particle and coil( arrows) shows no extravasation

a b

- 825 -

Fig. 3. 43-year old female with intrahe- patic stones

a. Selective hepatic angiogram shows large pseudoaneurysm(arrow) of right hepatic artery with arteriobiliary shunt ad- jacent to a percutaneous transhepatic biliary drainage catheter tip

b. Postembolization angiogram shows n 。 에 ling of pseudoaneurysm and no extravasation of contrast media

(4)

대 한 방 사 선 의 학 회 지 1994; 30(5) : 823-828

a b

더 이상의 출혈소견은 없었다.

고 찰

급성위장관 출혈은 토혈， 육안적 혈성비위흡인물 (blo

ody nasogastric aspirate)

,

혈변， 흑색변을 나타내는 환자 로서 혈역학척인 안정을 얻기 위해 수혈이 필요한 경우를 말한다(

4).

혈관조영술은 급성위장관 출혈의 진단과 치료 에 필수적 인 방법이다 (5→11). 혈관조영술에 의한 출혈부위 의 발견율은 60-80%로 상부위 장관의 경우가 하부위 장관 보다더 높음이 알려져 있고， Rahn 등 (4)은상부위장관출 혈에서 식도및 위정맥류를제외하고 75%정도의 발견율을 보고하였다.

일반적으로 위장관출혈에서 동맥색전술보다 먼저 바소 프레신 주업을 사용할 수 있다. 바소프레신은 카데타로 출 혈동맥의 초선택이 불가능하거나 측부순환이 복잡한 경우 에도말초동맥을모두수축시킬 수있는장점이 있으나，주 업을 하는 동안 계속 카테타를 몸속에 유지함에 따른 합병 증과 재발의 가능성， 바소프레신에 의한 부정맥， 세맥， 고 혈압，내장경색， 천자부위의 혈관폐색 등의 합병증이 있고，

심한 경우에는 심근경색， 심장정지까지 생길 수 있다(

6-8).

저자틀은 동맥색전술을 시행하였는데 가능한한 초선택 적 시술을했으며，만성적 출혈의 경우색전술은적용이 되 지 않고， 측부순환이 결여된 수술후의 경우에는 허혈성 변 화등의 합병증을 야기할 수 있는 단점이 있지만， 한번 시술 로 끝나므로 카테타를 유지할 필요가 없고， 시술효과를 즉 시 확인할 수 있는 장점이 있다 (4，

9, 10,

11). Gomes등은 색전술이 바소프레신 주입보다 성공률이 더 높고， 지혈이 빨리 된다고 보고하고있다(1 2). 색전술은 가능한 작은 혈 관을 막는 것이 성공의 가능성이 높고 안전하다. 그러므로

Fig. 4. 43-year old male with typhoid lever

a. Selective ileocolic arteriogram shows hemorrhage into the terminal ileum lu- men

b. Postembolization angiogram with 3F S-P cathete r( long arrows) reveals no extravasation(short arrow) with regurgitation 01 contrast. Twenty-Iour hour after embol ization, severe right lower quadrant pain developed. Surgery was perlormed, but no evidence 01 bowel infarction was lound

카테타를 출혈하는 혈관 가까이 접근시키는 초선택적시술 (Superselecti on) 로 색전술을 시행하는 것이 이상적인 방 법이다(1 3，

14).

최근에

3.0

French coaxial ca theter 와 O.

014

inch platinum tipped steerable guidewire를 이 용하 여 가는 동맥을 선택해서 더 안전하고 효과적으로 색전숨 을 시행할 수 있다(1 5).

섭이지장에서의 출혈은 소화성 궤양이 가장 흔한 원인 이지만 드물게 동맥류에 의해서도 생길 수 있다. 저자들의 경우 4예가 섭이지장궤양에 의한 출혈이었고， 1예는 점막 하근종이였고， 1 예는 교통사고 후에 생긴 위십이지장동맥 류에 의한 출혈이였다. 색전술을 이용하면 급성출혈은 멈 출수있지만십이지장궤양자체는치료가되지 않기 때문 에 수술이 가능하면 수술로 출혈과 궤양을 동시에 치료하 는것이 좋다.그러나수술이 위험할 경우색전술로섭이지 장 출혈을 멈출 수 있는데 06-18) ， 특히 대량 출혈을 하여 속 상태의 환자에서도 유용하게 이용할 수 있였다. 섭이지 장의 혈관 분포는 복강동맥에서 나온 위십이지장동맥과 상장간막통맥의 춰1 장십이장동맥으로부터 이중혈액공급을 받는다. 심이지장은 이중 혈액공급을 받기 때문에 색전숨 치료후경색이나괴사가잘생기지 않는다.그렇지만측부 순환에 의한 재출혈의 가능성이 높으므로 선택이 가능한 주위의 혈관들을 모두 막아주는 것이 좋다. 본 연구에서도 측부순환에 의한 재출혈을 예방하기위해 위십이장동맥 색 전술을 시행할 때 선택이 가능한 측부순환혈관들을 막아 주었으나， 6명의 환자 중에서 5명에서 재출혈이 생겨서 수 술이나보존적치료가필요했었다.

대 량의 소장출혈은 장의 분절동맥 의 vasa recta의 가장 가까운 arcade에 초선택적 색전이 먼저 시행되어야 한다

(1 9).

Treitz 인대보다 원위부의 출혈은 색전술로 지혈을

위해 소량의 색전물질을 이용해야 하고 시술 후 장괴사의

-826

^•

(5)

소견이 보이는지 잘 관찰하여야 한다. 저자틀의 경우에서 도 장티푸스를 앓고있던 예에서 회맹통맥의 색전술후 심 한 우하복부통증이 생겨 장괴사를 의심하고 응급수술을 시행하였으나 병리조직검사에서 장괴사는 없였다. 색전술 이 환자의 소장출혈을 멈출 수 있지만 소장의 근원병변은 변화가없기 때문에 필요하면 수술을시행하여야한다.출 혈부위를 모르는 급성위장관 출혈에서 응급수술시 치사율

이 25-50% 정도로 보고(1 9) 되어 있으므로 혈관조영술로

출혈부위를 확인한 후 색전술로 환자의 상태가 안정된 후 수술하는 것이 좋다. 색전술의 빠르고 효과적인 지혈 때문 에 바소프레선을 사용하지 않고 바로 색전숨을 시행하는 것이 제안되고 있다 (4， 12， 19). 소장 출혈의 색전치료의 역 할은 색전술에 의해서 소장괴사의 빈도가 상당히 높게 보 고되어 있어서 불명확하나 소장 괴사가 생긴 대부분의 예 들은 색전술 치료전에 바소프레신 주업 치료를 한 경우였 다(11). 대량 출혈로 인해 환자가 속 상태의 경우에 색전술 은 환자의 생명을 구하고 수숭까지 환자의 상태를 안정시 킬 수있는시간적 여유를준다.

혈액 담즙증은 경피경간배액술 후 약 3-14%에서 생긴 다고 보고되고 있다 (20， 21). 출혈의 원인으로는 혈관의 물 리적 손상， 감염과 카테타에 의한 혈관의 미란， 카테타 교 환， 간질환， 응고기전의 이상， 종양의 침범 등에 의해서 생 길 수 있다 (22， 23). 저자들의 경우에는 경피경관색전술후 에 카테타를통한출혈과토혈과흑색변 등의 급성위장관 출혈의 소견을 보인 환자와 교통사고 후에 심한 위장관출 혈소견을 보인 환자에서 내강동맥의 혈관조영술에서 간동 액의 동맥류형성을 볼 수 있였으며 담도로의 조영제유출 을 볼 수 있었다. 간동맥의 색전 후 허혈은 간문맥혈류의 증가로 보상이 되므로 색전술 시행전에 간문맥혈류의 유 무를 확인하여야한다. 간동맥의 색전시 특히 근위부의 색 전시에는 담냥통액이 포함되지 않도록 주의하여야 한다

(24). Okazaki등은 혈액담즙증 환자에서 색전술로 100%

의 성공을 거두었고， 큰 항병증도 없다고 보고했다 (25). 결론적으로 경피경관색전술은 대량출혈을 하여 혈압을 보존적치료로 유지하지 못하거나 수술을 할 상태가 못되 는 환자에셔 위섭이지장의 상부위장관출혈 뿐만아니라 소 장등의 하부위장관출혈에도 장관경색의 위험이 있지만 비 교적 안전하고효과적인 지혈방법으로 이용될 수있다.

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