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통신저자：김 홍 균
서울특별시 영등포구 대림1동 948-1 한림대학교 의과대학 강남성심병원 정형외과 TEL: 02-829-5165ㆍFAX: 02-834-1728 E-mail: [email protected]
*본 연구는 보건복지부 보건의료기술진흥사업의 지원에 의하여 이루어진 것임 (과제번호: A040088).
Address reprint requests to Hong Kyun Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University School of Medicine, 948-1, Dearim 1-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-950, Korea
Tel: +82.2-829-5165, Fax: +82.2-834-1728 E-mail: [email protected]
외상 후 발생한 무지의 수근중수관절의 불안정성에 대한 인대 재건술
- 3예 보고-
박진수ㆍ김홍균ㆍ정영기ㆍ유정한ㆍ권인협ㆍ나중호
*한림대학교 의과대학 강남성심병원 정형외과학교실, 연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실*
Ligament Reconstruction for the Posttraumatic Instability of the Carpometacarpal Joint of the Thumb
- A Report of Three Cases -
Jin Soo Park, M.D., Hong Kyun Kim, M.D., Young Khee Jung, M.D., Jung Han Yoo, M.D., In Hyup Kwon, M.D., and Jungho Rah, M.D.*
Department of Orthopaedic Surgery, Hallym University Kangnam Sacred Heart Hospital, Seoul, Department of Orthopaedics, Yonsei University Wonju College of Medicine*, Wonju, Korea
Eaton and Littler's ligament reconstruction is used to treat carpometacarpal instability of the thumb using the flexor carpi radialis tendon. This procedure involves a reconstruction of the deep anterior oblique ligament in patients with post-traumatic prearthritic unstable joints. According to a recent paper, the dorsoradial ligament as well as the deep anterior oblique ligament plays an important role in stabilizing the trapeziometacarpal joint. We report three cases of post-traumatic instability in a prearthritic thumb that was treated with Eaton and Littler's reconstruction using the flexor carpi radialis tendon.
Key Words: Thumb, Deep anterior oblique ligament, Dorsoradial ligament, Instability, Ligament recon- struction
외상 후 발생되는 무지의 수근중수 관절 불안정증은 대부분 후방 불안정이며, 이는 무지의 통증을 유발하여 무지관절운동의 제한을 초래하여 장기적으로는 퇴행성 변화를 유발한다1,8,10). 골관절의 퇴행성변화가 오기 전 상태의 관절 불안정성에 대한 치료법으로 Eaton과 Littler는 무지의 수근중수관절의 안정성을 회복하기 위 하여 요측수근굴근건을 이용한 전방사형인대의 재건 및 관절의 안정화술을 고안하여 보고한 바 있으며, 이 술식 은 관절의 안정성에 상당한 효과를 줄 수 있다고 보고하 였다3,8,10). 이에 저자들은 외상후 발생한 무지수근중수간 관절의 진구성 불안정증에 대하여 Eaton과 Littler 술식
을 이용한 관절의 안정화술을 시행하였던 3예의 결과를 기능적 및 방사선학적으로 분석하여 무지의 수근중수관절 의 안정성에 대한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례 보고
저자들은 인대재건술의 적응증으로 골관절염이 없는 방사선 소견을 보이며, 외상후 보존적 치료를 받았음에 도 증상을 동반한 무지의 불안정성을 갖는 환자로 하였으 며, 치료의 결과는 임상적으로 1) 통증의 정도, 2) 무지의 기능 및 3) 집기 힘을 수술 전 후로 비교하였으며, 타 문 헌에서는 무지의 수근중수관절 운동범위를 계측하여 결
Table 1. Activities of Daily Living Used to Assess the Function Activities of daily living Score
Write 1
Buttoning or unbuttoning of shirts 1
Turn a key in a lock 1
Use a can opener 1
Opening of jars 1
Take a milk bottle 1
Holding a book while reading 1
Total score 8
Fig. 1. (A) Radiograph showing the post-traumatic deformity at the thumb metacarpal base and subluxated trapeziometacarpal joint. (B) Ligament reconstruc- tion and corrective osteotomy were performed. (C) Radiograph of the thumb carpometacarpal joints at 4 months. (D) Photogra- phs of the hand at 26 months after surgery.
과를 평가하였지만8,10) 저자들은 검사자마다 그 정도가 다양할 수 있어 평가항목에서 제외하였다. 통증의 정도 (VAS)는 0점부터 10점까지 통증이 제일 심한정도를 10 으로 하였으며, 무지의 기능은 Jebson-Tyler 수부기능 평가5)를 변형하여 만든 Table 1에서와 같이 무지의 기능 을 할수 있는지 여부로 총 8가지 항목에 대해 활동이 가 능한 항목 당 각 1점씩 총 8점을 만점으로 하여 각 항목의 활동 중 통증이 있으나 수행할 수 있는 경우도 0으로 평 가하였다(Table 1). 집기 힘은 무지와 시지의 집기힘 (pulp-to- pulp)을 건측과 함께 측정하여 수술 전후 집 기 힘과 건측의 집기힘을 비교하였다. 수술 후 추적관찰 상 단순방사선검사로 관절부위의 경화상이나 관절 파괴 소견을 확인하여 관절염의 발생여부를 추적하였으며, 아 탈구 및 탈구의 재발을 확인하였다.
1. 증례 1
21세 현역 군인으로서 훈련 중 좌측 무지의 과외전/신 전 손상을 입었으며 수상 후 군 병원에서 무지 단상지 석 고(thumb spica short arm cast) 고정을 4주간 실시하 였으나 무지 기저부의 통증 및 운동제한의 소견이 있었으 며 수상후 약 1년이 경과한 후에 본원에 내원하였다. 내 원당시의 이학적 검사상 무지의 대능형골 중수지관절 부 위에서의 탈구로 인한 관절 돌출 소견을 보여 주었으며 약간의 외력으로도 정복 및 탈구가 가능한 불안정증을 보 여 주었다. 단순 방사선 검사상 무지의 대능형골중수지 관절의 완전한 탈구 소견을 보이고, 무지 중수골은 굴곡 각변형을 보였으나 관절은 정상소견을 보였다(Fig. 1A).
저자들은 Eaton과 Littler의 방법으로 대능형중수관절 에 인대재건술을 시행한뒤 무지의 신전 및 외전에 제한이 있어 제1 물갈퀴공간이 좁아지게 되어 신전절골술을 시 행했으며, 정상적인 배열을 회복시키기 위해 인대재건술 을 위한 골구멍보다 약 7-8 mm 원위부에서 무지 중수골 의 기저부에서 절골술을 시행하고, 관절정복상태를 유지 하면서 대능형중수관절까지 K-강선을 삽입하였다(Fig.
1B). 무지 단상지 석고고정이 3주간 시행되었고 이후에 무지부목고정으로 교체하였다. 술후 첫날부터 무지의 수 지관절에 대해 가벼운 수동운동을 시행하였다. K-강선 은 술후 6주째 제거되었고 대능형중수관절의 운동은 K- 강선을 제거하고 6주 후부터 시작했다. 수술 후 26개월
Table 2. Summary of the Cases
Preoperative Final follow-up Injured Dominant Durations of
No. Age/Sex
side side follow-up (months)
Right Left Right Left
1 21/Male Left Right 26 VAS (010) 8 0
Fuction (028) 2 8
Pinch power (kg) 5.5 1.9 5.6 5.0
2 19/Female Left Right 25 VAS (010) 9 0
Function (08) 1 8
Pinch power (kg) 3.5 1.2 3.4 3.2
3 20/Male Left Right 23 VAS (010) 7 0
Fuction (08) 3 8
Pinch power (kg) 5.6 3.5 5.6 5.1
Fig. 2. (A) Photograph of left hand shows a protruded thumb carpometacarpal joint. Radiograph shows an almost dislocated tra- peziometacarpal joint. (B) A liga- ment reconstruction and correc- tive osteotomy were performed.
(C) Radiograph of the thumb carpometacarpal joints at 6 months. (D) Photograph of the hand at 25 months after sur- gery.
째의 최종추시결과는 통증감소와 기능의 향상 및 건측과 비교해 집기힘도 비슷했다(Table 2). 대능형중수관절의 경화 및 파괴소견 이나 아탈구 또는 탈구 소견도 관찰되 지 않았다(Fig. 1C, D).
2. 증례 2
19세 여자환자로 좌측 무지의 변형 및 통증을 주소로 내원하였다. 현재의 무지 상태와 연관성이 있는지 확실 하진 않지만 내원 약 1년 전 손을 짚으며 넘어진 뒤 좌측 무지의 증상이 시작되었다고 하며, 이학적 검사상 좌측 무지의 대능형중수관절 부위에서 돌출이 보였고 관절로 부터 거의 탈구된 것처럼 보였다. 무지의 운동범위는 건
측에 비해 절반정도로 제한되어 있었다. 과거 병력은 없 었으며, 타관절의 이완정도는 정상이었다. 방사선 사진 소견은 무지 중수골이 능형골로부터 거의 탈구된 상태를 보였으나 관절염을 시사하는 소견은 보이지 않았다(Fig.
2A). 대능형중수관절은 Eaton과 Littler의 방법으로 안 정화시킨 뒤 무지의 신전 및 외전에 제한이 있어 제1 물 갈퀴공간이 좁아지게 되어 신전절골술을 시행했으며, K 강선으로 절골부와 수근중수관절까지 고정하였다(Fig.
2B). 무지 단상지 석고고정을 3주간 시행하고 이후 부목 고정으로 대치했다. 술후 첫날부터 무지의 수지관절에 대해 가벼운 수동운동을 시작했다. K-강선은 술후 6주 째 제거하였고 K-강선을 제거하고 6주 후에 대능형중수
Fig. 3. (A) Photograph of the left hand shows a protruded thumb carpometacarpal joint.
Radiograph shows an almost dislocated trapeziometacarpal joint.
(B) A ligament reconstruction was performed. The thumb spica splint was applied. (C) Radio- graphs of the thumb carpo- metacarpal joints at 6 months.
(D) Photograph of the hand at 23 months after surgery.
Fig. 4. Schematic diagram of the ligamentous anatomy of the trapeziometacarpal joint. Dorsoradial and deep anterior oblique ligament (dAOL) play the most significant role in stabilizing the trapeziometacarpal joint.
관절도 운동을 시작하였다. 운동을 시작한 후에 약간 관 절의 뻣뻣함이 처음 4주에서 6주간은 있었으나 4개월 후 에 거의 정상으로 돌아왔다. 수술 후 25개월째 최종 추시 결과는 통증의 감소를 보였고 수부 기능의 회복 및 건측 과 비교해 집기힘도 비슷했다(Table 2). 대능형중수관절 의 경화 및 파괴소견이나 아탈구 또는 탈구 소견도 관찰 되지 않았다(Fig. 2C, D).
3. 증례 3
20세 남자 기계공으로 무거운 금속물질이 좌측무지에 떨어지면서 과신전 손상을 입었다. 처음에 동네병원에서 무지를 4주간 고정하는 보존적 치료받았으나 깁스를 제 거한 후에도 무지의 통증과 쥐는 힘이 약하다며 본원을 내원하였다. 이학적 검사 상 무지의 대능형중수관절 부 위에 약간의 돌출이 보였다. 방사선 검사 상 관절염은 없 었다(Fig. 3A). Eaton과 Littler의 방법으로 인대재건술 을 시행한 뒤 관절의 견고함을 확인하여 대능형중수관절 에 K-강선은 삽입하지 않았다(Fig. 3B). 무지 단상지 석 고 고정이 3주간 시행되었고 이후에 무지부목고정으로 교체하였다. 대능형중수관절의 운동은 술 후 8주 후부터
Fig. 5. (A) Diagram of the Eaton-Littler ligament reconstruc- tion. Half of the flexor carpi radialis (FCR) was passed through a bony channel in the meta- carpal base. The course of the tendon strip reinforces in the volar, dorsal, and radial aspect of the joint. (B) Ideal direction of the bony channel, which helps in the function of the dorsoradial ligament more effectively is shown.
시작했다. 수술 후 23개월째 최종 임상적 추시결과는 통 증의 감소와 기능의 회복 및 건측과 비교해 집기힘도 비 슷했다(Table 2). 대능형중수관절의 경화 및 파괴소견 이나 아탈구 또는 탈구 소견도 관찰되지 않았다.
고 찰
무지는 수부의 기능의 약 4-50%의 기능을 담당하는 중요한 부분으로서, 가장 중요한 기능인 대립이 가능하 려면, 무지의 수근중수지관절(대능형중수관절)에서 외전 과 회내전이 가능해야한다1). 대능형골은 요측과(radial condyle)와 척측과(ulnar condyle)의 해부학적 비대칭 (asymmetry)과 기저부의 가동성이 큰 주상골과의 관절 면을 이루고있어 구조상 불안정한 상태에 있고, 이에 주위 인대조직에 의해서(Fig. 4) 관절의 안정성이 유지된다1,4). 중수골 기저부의 수장측에 붙는 전방경사인대는 관절의 안정성에 가장 기여하며, 배측 인대는 얇고 관절안정성 에 기여도가 더 적어 측배측의 아탈구를 막지 못하는 것 으로 알려져 있었으나3) 최근 문헌들에 의하면 수근중수 관절의 안정성에는 전방사형인대 뿐 아니라 후방요측인 대의 중요성도 함께 강조되고 있어1,2,4,6) 전방사형인대외 에 주변인대를 모두 재건하려는 새로운 시도6)도 있다.
Eaton과 Littler술식은 전방사형인대의 재건을 목적으 로 하는 술식으로, 후방요측인대의 중요성이나 그 인대 의 재건에 대한 필요성은 언급하지 않았지만3) Eaton과 Littler술식에서 요수근굴건의 주행경로 중 골구멍을 지 나 무지 외전근건의 아래로 주행하는 부분이 결국 최근 강조되고 있는 후방요측인대의 주행이 된다(Fig. 5). 또 한, 저자들은 2례에서 교정 절골술을 같이 시행했는데, 중수골의 굴곡변형은 중수골 기저부의 골절 후 발생된 부
정유합으로 생각되며, 이러한 굴곡각형성이 있을 경우 전 방사형인대는 이완이 되며 후방요측인대는 긴장력을 계속 적으로 받아서 인대의 이완이 발생할 수 있기 때문에7,9), 중수골의 신전절골술로 변형을 교정하는 것만으로도 관 절의 불안정성에 대한 치료가 될 수 있다. 하지만 위 증례 들의 절골술은 관절의 불안정성 해결을 위한 것이 아니라 외상성 무지 중수골 기저부 골절에 기인한 부정유합이 동 반되었던 증례들이며, 따라서 저자들은 먼저 인대 재건 술을 시행 후 수술장에서 이학적 검사를 해본 결과 기존 의 굴곡변형으로 무지가 충분히 외전과 신전이 되지 못해 제1 물갈퀴공간이 충분하게 열리지 않았기에 이에 대한 해결책으로 절골술을 시행하였으며, 중수골간부의 근위 부에서 절골술을 시행했기 때문에 절골술에 의한 골 구멍 부위에 대한 골절의 위험은 그다지 높지 않았으며 결과적 으로도 특별한 문제는 발생하지 않았다.
결 론
저자들이 시행한 Eaton과 Littler의 술식은 관절안정 성에 중요한 두 구조물인 전방사형인대와 후방요측인대 모두를 재건하여 만족스러운 임상적 결과를 보이는 우수 한 술식이며, 외상 후 발생한 각변형이 있다면 이에 대한 교정도 필요할 것으로 생각된다.
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= 국문초록=
무지 수근중수관절이 외상 후 관절염의 소견없이 불안정성을 보이는 경우 요수근굴건을 이용한 Eaton과 Little 의 인대 재건술을 시행할 수 있다고 알려져 있으며, 이 치료방법은 심부전방경사인대의 재건을 목적으로 하는 방법으로 최근에 심부전방경사인대 외에도 요배측 인대가 관절의 안정성에 중요한 역할을 하는 것으로 밝혀지고 있어 이에 저자들은 무지 수근중수관절의 불안정성을 보이는 3예를 치료하여 이를 보고하고자 한다.
