방광요관 역류(vesicoureteral reflux)는 요로감염이나 신장 기형, 수신증이 있는 환아에서 드물지 않게 발견되는 병변이다.
방광요관 역류는 신장 반흔을 일으키는 위험요소 중 하나이고 신장 반흔은 고혈압이나 신부전과 연관 되어 있어 임상적으로 중요하다. 특히 2세 이하의 소아에서 신장 반흔의 빈도와 위험 도가 더 높다고 알려져 있어 2세 이하의 소아에서 방광요관 역 류의 진단은 더욱 중요하다고 생각된다(1).
배뇨성 방광요도 조영술(Voiding cystourethrography)은 방 광요관 역류 진단에 가장 보편적으로 사용되어 왔으며 표준 검 사로 이용되고 있다. 그러나 방광요관 역류는 간헐적으로 일어 날 수 있어 고식적인 배뇨성 방광요도 조영술에서 발견되지 않 을 수 있다(2-4). 따라서 주기성 배뇨성 방광요도 조영술을 이 용하여 방광요관 역류의 진단을 높이고자 하는 연구가 있어왔 다(5-8). Papdopoulous 등 (8)에 의한 최근 연구에 따르면 대
상환아의 23%에서 방광요관 역류가 간헐적으로 일어났고 첫 번째 cycle에서 음성이었던 환아의 19.5%에서 두 번째 cycle 에서 방광요관 역류가 발견되었다고 한다.
이에 저자는 주기성 배뇨성 방광요도 조영술에서 방광요관 역류의 진단을 높일 수 있는지 알아보고자 하였다.
대상과 방법
2세 이하 60명의 소아(평균연령; 9개월, 연령범위; 5일-2 세)에서 119 신장-뇨관 단위를 대상으로 주기성 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행하였다. 대상 환아 중 남아는 41명, 여아가 19명이었고 한명에서 일측 신장 무형성증 이었다. 이 중 47명 은 요로감염, 9명은 요로 신장 이상(산전 초음파를 포함하여 초음파에서 발견된 수신증, 중복 요관, 초음파상 신장반흔), 4 명은 방광요관 역류로 진단받고 추적검사로 시행하였다.
검사는 2명의 방사선과 전문의가 시행하였다. 앙와위에서 방 광에 5-8 F infant feeding tube를 무균방부성 방법으로 넣고
유소아 방광 요관 역류 진단을 위한 주기성 배뇨성 방광요도 조영술의 유용성
1김지은・최수진・양달모・김지혜2
목적: 유소아의 방광요관 역류 진단을 위한 주기성 배뇨성 방광요도 조영술의 유용성을 알아보 고자 하였다.
대상과 방법: 2세 이하의 60명의 소아(평균연령; 9개월, 연령범위; 5일-2세)에서 119 신장-뇨 관 단위를 대상으로 배뇨성 방광요도 조영술을 2회 연속적으로 반복 시행하였다. Spot 사진 촬 영과 투시 영상 포획 방법을 병용하여 영상을 얻었다. 각 cycle에서 방광요관 역류 유무를 관찰 하고 역류가 있을 시 국제 등급 체계에 따라 역류의 등급을 나누었다. 각 cycle에서 방광을 채 운 조영제 양과 총 투시 시간을 분석하였다.
결과: 60명의 소아중 13(21.7%)명, 119 신장-뇨관 단위중 21(17.6%)단위에서 방광요관 역 류가 있었다. 그 중 첫번째와 두 번째 cycle에서 모두 역류가 있었던 것은 9(15.0%)명 15(12.6%) 단위였고 첫번째 cycle에서는 음성이었던 소아 51명, 104 신장-뇨관 단위 중 두 번째 cycle에서만 발견된 것은 4(7.8%)명, 6(5.8%)단위 였다. 두 cycle 모두에서 역류가 있었 던 환아 중 1명에서 두 번째 cycle에서 역류의 등급이 상향 조정되었다. 두 번째 cycle을 통해 역류가 새로 발견되거나 역류의 등급이 변화된 환아는 5(9.8%)명, 7(6.7%) 신장-뇨관 단위 이고 그 중 4단위에서(57%) 방광요관 역류의 등급은 2등급 이상이었다. 조영제의 양은 첫번째 cycle에서 평균 28 cc(범위; 5-100 cc), 두 번째 cycle에서 39 cc(범위; 10-100 cc)를 사용 하였고 총 투시 시간은 평균 147 초(범위; 59-338 초)로 측정되었다.
결론: 2세 이하의 유소아에서 주기성 배뇨성 방광요도 조영술을 시행함으로써 방광요관 역류의 발견율을 높이고 방관요관 역류의 정도를 더욱 정확하게 진단할 수 있는 것으로 생각된다.
1가천의과대학 길병원 영상의학과
2성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 방사선과
이 논문은 2004년 3월 9일 접수하여 2004년 8월 17일에 채택되었음.
테이블 위 1 m 높이에서 중력을 이용하여 상온의 15%의 조영 제 Iohexol(Omnipaque; Amersham Health, Cork, Ireland)를 점적 주입하였다. 조영제는 (나이<years>+2)×30식에 따라 (9, 10) 계산하여 그 2배의 양을 준비하였다. 배뇨시에도 카테 터를 방광내에 남겨두어 두 번째 cycle에서 다시 카테터를 넣 지 않아도 되게 하였다. 첫번째 배뇨 후 다시 같은 방법으로 방 광에 조영제를 주입하고 두 번째 cycle의 검사를 연속하여 시 행하였다.
2회에 걸친 검사가 투시시간이 길어질 수 있고 방사선 조사 량이 커질 수 있으므로 이를 최소화 하기위해 검사를 표준화 하였고 투시 영상 포획 방법(fluoroscopic-image capture) 과 spot 사진 촬영을 병용하여 영상을 얻었다. 첫번째 cycle에서 1. 조기 충만 방광사진(early filling view of bladder), 2. 방광 충만시 양측 사위사진(full bladder both oblique views)을 요 관 방광 접합부위(ureterovesical junction)를 포함하여 촬영하 고 3. 배뇨시 요도 사진(voiding urethra view)을 남아의 경우 우측 또는 좌측 전사위(right or left anterior oblique position) 로 촬영하고 여아의 경우 앙와위로 촬영하였다. 4. 신장와사진 (renal fossa view), 5. 배뇨후 방광사진(postvoiding bladder view)을 얻었다. 두 번째 cycle에서는 주로 투시검사와 투시 영 상 포획 방법으로 영상을 얻었고 3, 4번의 영상은 spot사진을 얻었다. 역류가 있을 경우 추가 영상을 얻었다. 전체 영상은 10-12장을 얻었고 투시 영상 포획 방법과 spot 사진 촬영을 적절히 활용하였고 모든 검사에서 spot 사진 촬영은 4-6장을 넘지 않게 하고 나머지 사진은 투시 영상 포획으로 얻었다. 본 원에서는 PACS를 시행하고 있고 투시장비에 연결된 DR(digital radiography)장비의 프로그램으로 투시 영상 포획 기능이 있어 투시 검사 시행 중 얻고자 하는 영상을 정지화면 상태로 만들 어 store image key를 클릭하면 모니터의 영상 그대로 포획이 된다. 검사 완료 후에 PACS로 전송하여 판독용 모니터에서 영 상을 검사 순서대로 투시 영상 포획과 spot사진을 함께 볼 수 있다. 투시 영상 포획 방법은 별도의 추가적 방사선 조사가 없
으므로 spot사진의 수를 제한하고 나머지는 투시 영상 포획으 로 얻었다.
방광요관 역류 유무를 관찰하고 역류가 있을 시 국제 등급 체계에 (11) 따라 등급을 나누었다. 모든 환아의 첫번째와 두 번째 cycle에서 배뇨시점까지 방광에 주입된 조영제의 양을 기 록하였고 조영제 양의 차이를 paired t-test로 분석하였다. 총 투시 시간을 기록하고 분석하였다.
결 과
60명의 소아, 119 신장-뇨관 단위중 13 (21.7%)명, 21(17.6%)단위에서 방광요관 역류가 있었다. 그 중 첫번째와 두 번째 cycle에서 모두 보인 것은 9(15.0%)명, 15(12.6%) 단 위였고 이 중 1명에서 두 번째 cycle에서 역류의 등급이 상향 조정되었다(Fig. 1). 첫번째 cycle에서는 음성이었던 소아 51 명, 104 신장-뇨관 단위 중 두 번째 cycle에서만 방광요관 역 류가 발견된 것은 4(7.8%)명, 6(5.8%)단위 였다](Table 1).
두 번째 cycle을 통해 역류가 새로 발견되거나 역류의 등급이 변화된 환아는 5(9.8%)명, 7(6.7%) 신장-뇨관 단위이다. 두 번째 cycle에서만 방광요관 역류가 발견되거나 등급에 변화가 있었던 경우의 등급은 1등급이 3(43%) 신장-뇨관 단위, 2등 급이 1단위(14%), 3등급이 1단위(14%)이며 4등급이 2단위 (29%)로 나타났다.
조영제의 양은 첫번째 cycle에서 평균 28 cc(범위; 5-100 cc), 두 번째 cycle에서 39 cc(범위; 10-100 cc)를 사용하였 고 통계학적으로 분석해 볼 때 두 번째 cycle의 조영제 양이 유 의하게 많았다 (p<0.0001). 본 연구에서 첫번째 cycle에서 7 명의 환아에서 10 cc이하(평균; 9.3 cc)의 적은 양의 조영제가 방광에 채워졌을 때 배뇨를 한 경우가 있었고 이들은 두 번째 cycle에서는 좀더 많은 양(평균; 17.9 cc)의 조영제를 방광에 채울 수 있었다.
총 투시 시간은 평균 147 초(범위; 59-338 초)로 측정되었다.
김지은 외: 유소아 방광 요관 역류 진단을 위한 주기성 배뇨성 방광요도 조영술의 유용성
Table 1. Results of Cyclic VCUG in Detection and Grade of VUR
Sex/Age Reflux Grade Amount of Contrast (ml) Duration of Fluoroscopy (months) 1st Cycle 2nd Cycle 1st Cycle 2nd Cycle (seconds)
01. F/24 R-Ⅲ R-Ⅲ 080 100 111
02. M/1 R-Ⅲ/L-Ⅴ R-Ⅲ/L-Ⅴ 060 060 230
03. F/24 R-Ⅳ/L-Ⅳ R-Ⅳ/L-Ⅳ 100 100 151
04. F/12 R-Ⅱ/L-Ⅱ R-Ⅱ/L-Ⅱ 030 050 136
05. M/4 R-Ⅲ R-Ⅲ 020 040 080
06. M/9 R-Ⅰ/L-Ⅰ R-Ⅰ/L-Ⅰ 040 040 075
07. M/24 R-Ⅲ/L-Ⅰ R-Ⅲ/L-Ⅰ 100 080 093
08. M/5 L-Ⅳ L-Ⅳ 020 040 221
09. M/12 - R-Ⅲ 030 070 338
10. M/12 - R-Ⅰ/L-Ⅰ 010 030 149
11. F/7 - R-Ⅳ 020 040 216
12. F/24 - R-Ⅳ/L-Ⅰ 010 100 157
13. M/3 R-Ⅰ/L -Ⅰ R-Ⅰ/L-Ⅱ 020 020 090
R : right, L: left, F: female, M: male, - : absent
고 찰
요로 감염이 있는 소아에서 영상 진단의 중요한 목적 중 하 나는 신장 반흔의 유무를 관찰하고 반흔이 생기는 위험요소를 알아내는 것이다. 방광요관 역류는 신장 반흔의 중요한 위험요 소 중 하나로 알려져 있다. 방광요관 역류가 있을 시 신장반흔 의 위험도는 1.8-1.9배 증가되고 높은 등급의 방광요관 역류 가 있을수록 신장 반흔이 생길 가능성은 더 높아진다(1, 12, 13). 환아의 나이도 중요한 요소 중 하나이다. 2세 이하의 소 아에서 신장 반흔을 시사하는 신피질 스캔상 피질결손의 빈도 가 더 높고 5세 이후에는 새로운 피질결손이 거의 생기지 않는 다고 한다(1). 이에 어린 환아에서의 방광요관 역류의 진단은 더욱 중요하다고 생각되어 본 연구에서는 2세 이하의 어린이 를 대상으로 하였다.
배뇨성 방광요도 조영술은 과거에서부터 오랜 기간동안 방 광요관 역류를 진단하는 표준 검사로 자리 매김하였고 소아 방 사선과 영역에서 가장 보편적으로 이용되는 투시 검사 중 하나 이다(14). 방사성핵종 방광조영술이나 배뇨성 초음파 검사에 대한 연구도 모두 배뇨성 방광요도 조영술을 기준으로 이루어 지고 있다(7, 15). 그에 비해 배뇨성 방광요도 조영술 자체의 신뢰도에 대한 연구는 많지 않은 것으로 되어 있다(5, 6). 그 이유는 검사방법에 따라 결과에 영향을 미칠 수 있는 많은 요 소가 있고 같은 방법으로 검사를 시행하여도 다른 결과를 보일 수 있다고 하는데 이는 방광요관 역류가 간헐적으로 나타날 수 있기 때문이다. Greenfield 등(2)에 의한 연구에 따르면 방광 요관 역류가 있어 고식적인 배뇨성 방광요도 조영술을 이용하 여 추적검사 하던 환아군에서 1회 음성 결과를 보였으나 다음 추적검사에서 방광요관 역류가 나타났던 경우가 27%로 보고 하며 2회 이상의 음성 결과에서 예방적 치료를 중단하라고 권 고하고 있다. 또한 Kogan 등(3)은 고식적 배뇨성 방광요도 조 영술에서 정상이었으나 방사성 핵종 방광조영술에서 방광 요 관 역류가 나타났던 10명의 환아를 보고하고 있다. 이러한 고 식적인 배뇨성 방광 요도조영술의 문제점을 극복하기 위해 주 기성 배뇨성 방광 요도조영술을 이용하여 방광요관 역류의 진 단을 높이고자 하는 연구가 있어왔다(5-8). 배뇨성 방광요도 조영술의 첫번째 cycle에서 방광요관 역류가 발견되지 않은 경 우가 4-14%로 보고되었고(5, 6) 본 연구에서는 7.8%에서 두 번째 cycle에서 역류가 발견되어 다른 연구 결과와 유사한 결 과를 보였다. Michel 등(7)의 주기성 방사성 핵종 방광조영술 에 관한 연구에 의하면 대상군에 따라 다른 결과를 보이는데 요로 감염군과 방광요관 역류로 진단 받고 추적검사로 시행한 군으로 나누어 시행한 결과 요로 감염군의 9%, 추적검사군의 24%에서 두 번째 cycle에서 역류가 발견되었다. 이는 고위험
A B
Fig. 1. Cyclic VCUG of a 3-month- old boy with upgrade of VUR dur- ing the second cycle.
VCUG shows bilateral VUR with gradeⅠ (A) and no additional VUR is observed during the first cycle.
Voiding urethra view (B) and renal fossa view (C) demonstrate gradeⅡ reflux of the left KUU during the second cycle.
C
군을 대상으로 할 경우 두 번째 cycle에서 역류의 발견율이 더 높아지는 것으로 보여 대상군의 선정이 성적에 많은 영향을 주 는 것으로 사료된다. Papdopoulous 등(8)에 의한 최근 연구에 따르면 19.5%에서 두 번째 cycle에서 역류가 발견된 것으로 보 고하여 본 연구에 비해 높은 성적을 보였는데 이는 275명의 비 교적 많은 수를 대상으로 한 것이 본 연구와 차이가 있으나 연 령, 성별, 적응증 등의 대상군 선정에는 큰 차이가 없었으나 결 과에 큰 차이를 보여 결과에 영향을 줄 수 있는 다른 요소(인 종, 유전자, 검사방법 등)가 작용하였을 가능성을 배제할 수 없 다.
또한 본 연구에서 1명에서 두 번째 cycle에서 역류의 등급이 상향 조정되었다. 두 번째 cycle을 통해 역류가 새로 발견되거 나 등급의 변화가 있었던 경우는 5(9,8%)명, 7(6.7%) 신장- 뇨관 단위이고 방광요관 역류의 등급은 2등급 이상이 57%로 나타났다. 2등급 이상에서는 항생제 투여와 지속적인 추적검사 를 하게 되므로 임상적 중요성이 더욱 크다고 생각된다. 최근 연구에 따르면 두 번째 cycle에서 등급이 상향 또는 하향조정 이 되었던 경우를 12.5% 또는 15.5%로 보고하고 있다(8, 16).
본 연구에서는 단 1명에서 등급이 상향 조정되어 다른 연구에 비해 낮은 성적을 보였다. 본 연구는 비교적 제한된 수를 대상 으로 하였으므로 앞으로 더 많은 수의 환아를 대상으로 한 연 구가 필요하다고 생각된다.
조영제의 양은 첫번째 cycle에서 28 cc, 두 번째 cycle에서 39 cc를 사용하였고 통계학적으로 분석해 볼 때 두 번째 cycle 의 조영제 양이 유의하게 많았다. 본 연구에서 첫번째 cycle에 서 7명의 환아에서 10 cc 이하(평균; 9.3 cc)의 적은 양의 조 영제가 방광에 채워졌을 때 배뇨를 한 경우가 있었는데 이는 방광의 과민성때문으로 생각되고 두 번째 cycle에서는 좀더 많 은 양(평균; 17.9 cc)의 조영제를 방광에 채울 수 있었다. 그러 므로 짧은 첫번째 cycle에서 나타나지 못한 방광요관 역류가 충분한 시간동안 조영제가 차있는 두 번째 cycle에서 발견될 가능성이 있을 것으로 예측된다. 본 연구에서 상온의 조영제를 사용하였는데 차가운 조영제가 방광을 자극했을 가능성도 배 제할 수 없다. 방광벽과 삼각부(trigon) 점막내에 있는 온도 리 셉터들은 민감한 냉각 반사(cooling reflex)를 가지고 있고 (17) 신경학적으로 건강한 방광은 차가운 용액이 들어가면 소 아에서 배뇨근의 긴장(detrusor tone)이 증가되고 따뜻한 용액 보다 적은 용적에서 방광을 비우게 된다고 한다(18). 이러한 연구에 의하면 배뇨성 방광 요도 조영술에 체온과 같은 따뜻한 조영제를 사용하는 것이 올바르다고 주장하며 비록 통계학적 의의는 없지만 따뜻한 조영제를 사용하였을 때 방광요관 역류 빈도가 증가되는 것으로 보고되고 있다(18, 19).
주기성 배뇨성 방광요도 조영술은 검사자의 경험과 숙련도 에 따라 투시 시간이 길어질 수 있는 단점이 있으므로 방사선 조사량을 최소화 하고 진단적 효과를 극대화 하기 위해 올바른 검사 방법의 정립이 필요하다. 본 검사에서는 검사 방법을 표 준화하였고 방사선 조사량을 줄이기 위해 투시를 간헐적으로 시행하였고(intermittent fluoroscopy) 투시 영상 포획 방법을 병용하여 영상을 얻고 spot사진 수를 4-6장으로 제한 하였다.
투시 영상 포획 방법을 이용하면 spot사진에 비해 피부 방사선 조사량을 대폭 줄일 수 있다. 90초간의 투시시간 내에 10-30 개의 영상포획을 한 검사와 투시시간을 제외한 4장의 spot사진 과 방사선 조사량을 비교한 연구에서 전자가 후자에 비해 피부 방사선 조사량을 57% 줄일 수 있었다고 보고 하였다(20). 주 기성 배뇨성 방광요도 조영술의 두 번째 cycle로 인해 증가된 투시시간은 10-30 초로 보고하고 있다(6, 8). 본 연구에서는 두 번째 cycle에서 증가된 투시시간을 따로 측정하지 못했지만 전체 투시시간은 평균 147 초였다. 최근에 발달된 기술을 이용 하여 영상의 질 저하 없이 방사선 조사량을 줄이는 연구들이 활발하게 이루어 지고 있다 (20-24). ALALA (as low a radiation dose as possible)의 원칙에 따라 방사선 조사량을 최 소화하는 검사법을 표준화 하려는 노력이 계속 되어야 할 것이 다.
결론적으로 2세 이하의 소아에서 방광요관 역류의 발견율을 높이고 방관요관 역류의 정도를 정확하게 진단하기위해 주기 성 배뇨성 방광요도 조영술이 유용하다고 생각된다.
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Address reprint requests to : Ji Hye Kim, M.D., Sungkyunkwan University School of medicine, Samsung Medical Center, 50, Ilwon-dong, Kangnam-gu, Seoul 135-710, Korea
Tel. 82-2-3410-6455 Fax. 82-2-3410-0084 E-mail: [email protected]
Efficacy of Cyclic Voiding Cystourethrography in Detection of Vesicoureteral Reflux in Young Children
1Jee Eun Kim, M.D., Soo Jin Choi, M.D., Dal Mo Yang, M.D., Ji Hye Kim, M.D.2
1Department of Radiology, Gachon Medical School, Ghil Medical Center
2Department of Radiology, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center
Purpose: To evaluate the efficacy of cyclic voiding cystourethrography (VCUG) for the detection of vesi- coureteral reflux (VUR) in young children.
Materials and Methods: Two cycles of cyclic VCUG were performed in 119 kidney-ureter units (KUUs) of 60 children (mean age; 9 months, range; 5 days-2 years). Spot radiographs and fluoroscopic-image captures were obtained. We analyzed the presence of VUR and the grade of VUR according to the standards of the interna- tional grading system. We recorded the amount of total contrast material on each cycle and the total fluoro- scopic time.
Results: VUR was present in 21 (17.6%) KUUs of 13 (21.7%) children. On the first and second cycle, the reflux occurred in 9 (15.0%) children and 13 (12.6%) KUUs. In one hundred-four KUUs of 51 children whose VCUG results were negative on the first cycle, the reflux occurred in 4 (7.8%) children and 6 (5.8%) KUUs during the second cycle. The grading of the reflux was upgraded during a second cycle in one case. A new detection and upgrade of VUR by the second cycle was observed in 5 (9.8%) children and 7 (6.7%) KUUs. In 4 KUUs (53%) of these 7 KUUs, the VUR was higher than gradeⅡ. The mean amounts of contrast solution were 28 cc (range;
5-100 cc) on the first cycle and 39 cc (range; 10-100 cc) on the second cycle. The mean of the total fluoro- scopic time was 147 seconds (range; 59-338 seconds).
Conclusion: Cyclic VCUG can enhance the ability of the method to detect and grade VUR in children under 2 years of age.
Index words :Infant, newborn, genitourinary system Ureter, reflux
Kidney, radiography Voiding cystourethrography
