당뇨병성 족부질환에 동반된 방사선 유발 말초동맥질환

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124The Journal of Korean Diabetes

The Journal of Korean Diabetes

당뇨병성 족부질환에 동반된 방사선 유발 말초동맥질환

서 론

치료를 위한 고용량의 방사선 조사는 장기간 뒤 치료 부위에 국한된 동맥의 협착, 색전, 동맥류 등의 죽상경 화성 혈관 합병증을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있 으나, 방사선 유발 말초동맥질환은 보고된 경우가 많지 않다［1,2］. 하지의 말초동맥질환은 당뇨병 환자에서 흔 히 동반되는 대혈관 합병증으로 당뇨병성 족부질환 및 절단의 중요한 원인이고 심혈관계 사망의 독립적인 위 험인자이다［3］. 저자 등은 당뇨병 환자에서 발생한 발 가락의 괴사 병변을 치료하던 중 병변의 위치, 동맥경 화의 범위, 방사선 요법의 과거력 등으로 방사선 치료

후 발생한 지연성 말초동맥협착증으로 진단된 예를 경 험하였다. 방사선치료로 유발된 말초동맥협착증은 보 고된 예가 드물고, 당뇨병과 동반되어 있거나 당뇨병성 말초혈관질환으로 오인된 경우는 보고된 바가 없어 문 헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환자: 65세 여자

주소: 우측 엄지발가락의 냉감과 색조 변화

현병력: 내원 14일 전 발톱을 깍던 중 발생한 상처가 회복되지 않고 검은색의 색조 변화가 발생하여 개인 정 교신저자: 권수경, 부산광역시 서구 감천로 262 고신대학교 복음병원 내분비-대사 내과, E-mail: mir316@naver.com

Therapeutic high-dose radiation can induce atherosclerotic changes of affected arteries. Radiation-associated atherosclerotic diseases of coronary, carotid and subclavian arteries have been demonstrated for years in cancer survivors, but peripheral arterial disease (PAD) associated with radiation is rarely reported. PAD is one of the major macrovascular complications of diabetes and is associated with morbidity and increased mortality. We experienced a case of PAD associated with radiation therapy in a 65-year-old diabetic female patient who had undergone cervical cancer treatment 19 years prior. Computed tomographic angiogram showed occlusion and stenosis from common iliac arteries to superficial femoral arteries. However, both infrapopliteal arteries that are commonly involved in diabetes associated PAD were preserved. She was successfully treated with percutaneous angioplasty combined with femoro-femoral bypass operation. Based on the extent and severity of arterial stenosis in this non- smoking diabetic woman who had a history of high-dose radiation to her pelvis, we concluded that atherosclerotic lesions in this patient were caused by high-dose pelvic irradiation and then exacerbated by diabetes. Therefore, special attention should be given to diabetic patients with history of pelvic irradiation with regard to development of atherosclerosis of peripheral arteries, especially in the pelvic area. (J Korean Diabetes 2014;15:124-128)

Keywords: Peripheral arterial disease, Diabetes mellitus, Radiation, Diabetic foot

Radiation Induced Peripheral Arterial Disease associated with Diabetes which Initially Considered as Diabetic Foot Disease

Weon Hyoung Lee, Jae Joon Heo, Go Eun Yeo, Young Sik Choi, Yo-Han Park, Su Kyoung Kwon

Department of Internal Medicine, Endocrinology and Metabolism, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea

Abstract

고신대학교 의과대학 복음병원 내분비-대사 내과

이원형, 허재준, 여고은, 최영식, 박요한, 권수경

Original Articles & Case Reports

http://dx.doi.org/10.4093/jkd.2014.15.2.124

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형외과 병원에 입원치료 하였다. 입원치료에도 색조변 화가 진행되고 병변부위가 확대되어 3차 의료기관으로 전원 되었다. 수 년 전부터 점진적으로 발의 감각이 떨 어지고 저린감을 느꼈으며, 보행 시 하지에 위약감과 통증이 있었다고 하였다.

과거력, 사회력 및 가족력: 14년 전 고혈압과 당뇨병 진단 받고 경구약제 복용 중 이었다. 음주 및 흡연은 하 지 않았고, 질병의 가족력은 없었다. 19년 전 병기 Ib의 자궁경부 편평세포암종으로 복식 자궁적출술 후 방사선 치료를 받은 병력이 있었다. 방사선은 25회 동안 총 6000 cGy의 외부 방사선 조사를 골반 부위에 받은 것 으로 확인 되었다. 수술 및 방사선 치료 후 급, 만성 합 병증은 없었고 완치 판정 후 불규칙적으로 경과 관찰하 였다.

이학적 소견: 혈압은 110/70 mm Hg, 맥박수 72회/

분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5℃, 키 155 cm, 몸무게 50 kg였다. 의식은 명료하였으며, 흉부 청진음 및 심음 은 정상이었고 그 외 부위의 신체검사에서 특이 소견은 없었다. 피부의 종창, 발적, 경화 등의 소견은 없었고 만 져지는 종괴도 없었다. 우측 엄지발가락은 검은색으로 괴사가 진행되어 있었으며, 우측 슬와동맥(popliteal artery) 및 족배동맥(dorsalis pedis artery)의 맥박이 약하게 촉지되었다. 양측 발목 깊은 힘줄반사는 감소되 어 있었고, 좌측 발에서 시행한 10 그램 모노필라멘트 검 사에서는 10곳 중 발바닥의 5곳을 감지하지 못하였다.

검사 소견: 일반 혈액 검사에서 백혈구 8,700/μL (호 중구 69.9%, 림프구 23.7%), 혈색소 12.0 g/dL, 헤마 토크리트 34.8%이었고, 혈소판이 471,000/μL, 적혈구 침강속도 67 mm/hr (참고치, 0~20 mm/hr), 생화학 검사에서 알부민 4.0 g/dL, AST/ALT 19/16 U/L, 혈 액요소질소/크레아티닌 10/0.4 mg/dL, 총 콜레스테롤

162 mg/dL, 트리글리세라이드 91 mg/dL, 고밀도지단 백 콜레스테롤 31 mg/dL, 저밀도지단백 콜레스테롤 76 mg/dL, 공복정맥혈장혈당 120 mg/dL, C-peptide 1.76 ng/mL, 인슐린 11.93 uU/mL이었고 당화혈색소 는 6.8%이었다. PT 11.7초, aPTT 31.7초, 프로테인 C 122%, 프로테인 S 88%, C3 169 mg/dL, C4 34.9 mg/dL였고, 항핵항체, 류마티스 항체 및 항인지질항체 는 음성이었다.

치료 및 경과: 당뇨병성 신경병증과 말초동맥 질환으 로 발생한 당뇨병성 족부질환으로 진단하고 치료를 시 작하였다. 혈관 상태를 평가하기 위해 시행한 컴퓨터단 층혈관조영술에서 우측 총장골동맥(common iliac artery)에서 총 대퇴동맥에 이르는 부위의 완전폐쇄와 우측 얕은 대퇴동맥의 다발성 협착(Fig. 1A), 좌측 외장 골 동맥에서부터 총 대퇴동맥에 이르는 다발성 협착과 얕은 대퇴동맥의 경도 협착을 관찰하였다. 좌, 우측 모 두 슬와하부동맥에는 협착을 관찰할 수 없었다(Fig.

Fig. 1.

Lower extremity three-dimensional computed tomographic angiography. (A) Total occlusion from the common iliac artery to the common femoral artery, multifocal mild stenosis in the superficial femoral artery of the right leg, and stenosis in the distal portion of the left external iliac artery. (B) No significant stenosis was shown in either infrapopliteal artery, which are commonly involved in diabetic peripheral arterial disease.

A B

Fig. 2.

Lower extremity computed tomographic angiography.

Femoro-femoral bypass graft was placed and showed patency. Stenosis was noted at the distal portion of the left external iliac artery (white arrow).

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Original Articles & Case Reports 방사선 유발 말초동맥질환

1B). 고어텍스를 이용한 좌-우 대퇴-대퇴동맥 우회술 을 시행하였고(Fig. 2), 시술 후 우측 하지 위약감과 냉 감이 개선되고 슬와동맥 및 족배동맥의 맥박은 호전되 었다. 이후 술 후 혈당 조절 및 지지적 치료를 위해 내 분비 내과로 전과되었다. 동맥 협착의 범위가 양측 장 골-대퇴 부위에 국한된 진행성 병변으로, 슬와 하부 혈 관의 협착 정도가 상대적으로 저명하지 않아 다른 위험 인자의 감별을 위하여 다시 문진을 하였고, 19년 전 자 궁경부암으로 골반부에 방사선 치료를 받았던 병력을 확인하였다. 방사선 치료 후 현재까지 이와 관련된 급 성 및 지연성 합병증은 없다고 하였다. 수술 후 경과 관 찰을 위해 시행한 하지 말단 혈관조영술에서 대퇴-대 퇴동맥 우회술 병변은 혈류가 잘 유지되나 대퇴-대퇴 동맥 우회 근위부에 위치한 좌측 외장골동맥 말단부위 (external iliac artery distal portion)의 90% 이상의 협착이 관찰되었다(Fig. 3A). 직경 5 mm, 4 cm 길이 의 풍선카테터를 이용하여 협착 부위의 혈관성형술을 시행하였고, 50% 이상의 잔류 병변이 있어 직경 7 mm, 8 cm 길이의 스텐트를 삽입하였다. 스텐트 삽입 후 협착 부위의 호전과 조영제의 원활한 흐름을 확인하 였다(Fig. 3B). 이후 우측 엄지발가락 절단술을 시행하 였고 상처 회복 후 보행을 시작하였다. 보행시 위약감 및 하지 냉감은 호전되었고 지속적으로 항응고제 투여 하며 증상의 재발 없이 외래 경과 관찰 중이다.

고 찰

당뇨병성 족부병변은 당뇨병 환자가 병원에 입원하게 되는 가장 흔한 원인 질환으로, 당뇨병성 신경병증과

말초동맥질환이 병발할 때 흔히 발생한다. 말초동맥질 환은 동맥이 점진적으로 좁아져서 사지의 혈액 공급이 감소하는 질병으로 당뇨병 및 비당뇨병에서 병인과 형 태학적인 변화는 유사하나, 당뇨병 환자에서는 발생 위 험도가 증가하는 것으로 알려져 있다. Framingham 연구에 의하면 비교 위험도가 남성에서 3.5배, 여성에 서 8.6배에 달하며, 전체 제2형 당뇨병환자의 26%가 이환되어 있다고 한다［4］. 당뇨병 환자에서 발생하는 말 초혈관질환은 이른 시기에 발생하여 빠르게 진행하며, 치료 후 예후가 나빠 결국에는 다수의 환자에서 절단에 이르게 되어 당뇨병과 관련된 의료비 지출의 많은 부분 을 차지한다. 또한 말초동맥질환이 동반된 당뇨병 환자 의 사망률이 대조군의 3~4배에 달하며, 독립적인 심혈 관계 질환의 위험인자이기도 하므로 모든 당뇨병 환자 에서 조기 발견과 적극적 치료 및 예방을 요하는 중요한 당뇨병성 합병증이다［5］. 당뇨병에서 말초혈관질환이 발생하는 위험 인자로는 나이, 당뇨병 이환 기간, 고혈 당 정도, 고혈압, 흡연 및 성별 등이 관여하고, 보행시 의 간헐적 파행, 하지 냉감 및 상처치유 지연 등의 양상 으로 나타나나, 다수의 환자에서는 동반된 신경병증으 로 인하여 특별한 증상이 없다가 하지 궤양이나 궤저 등 족부병변이 발생한 후 인지되기도 한다. 혈관 침범 양 상은 정강동맥, 종아리동맥 등 주로 무릎 아래에 위치 한 혈관의 대칭적 다발성 협착으로 나타난다［6］. 증례의 환자는 흡연을 하지 않는 여성이지만, 13년 이상의 당 뇨병 병력과 동반된 고혈압 등이 말초혈관질환의 위험 인자로 충분히 작용했을 것으로 생각되었으나, 무릎 아 래 혈관보다는 장골동맥과 대퇴동맥 등 상부의 혈관을 주로 침범한 양상을 보이고 침범된 골반 주위의 일부 혈 Fig. 3.

Lower extremity angiography during angioplasty. (A) A catheter was placed in the left common iliac artery. Greater than 90% stenosis was demonstrated at the distal portion of the left external iliac artery. (B) After angioplasty and stent insertion, stenosis was improved and blood flow was restored.

A B

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관을 제외한 혈관들은 상대적으로 혈관의 동맥경화성 변화 정도가 미미하여 전형적인 당뇨병성 말초혈관질환 과는 차이를 보였다.

방사선 치료와 관련하여 심장, 관상동맥, 대동맥 및 경동맥에 발생하는 동맥경화성 병변에 대한 다수의 보 고가 있으나, 현재까지도 방사선 치료 후 발생한 말초 동맥질환은 보고된 예가 많지 않다［1,2］. 그러나 의학의 발달로 암 환자의 치료 후 생존기간이 증가함에 따라 점 진적으로 보고가 증가하고 있고, 발병까지의 경과와 기 간이 다양하므로 보고되는 경우보다 실제 발생은 많을 것으로 생각되는 방사선 치료의 중요한 합병증이다. 방 사선 치료 후 혈관 내피의 비후 및 경화는 대부분에서 관찰되나, 혈관병증은 동맥에서 선택적으로 발생한다

［7］. 동맥의 손상은 방사선에 민감한 혈관내피세포층에 유발된 염증이 내피세포의 급성 손상을 유발하여 응고 인자의 활성화와 섬유소(fibrin) 축적 및 섬유모세포의 섬유세포로의 증식을 유도하고, 이 과정에서 활성화된 산화 스트레스와 염증인자들이 지단백 산화와 대식세포 활성화를 초래하여 동맥경화를 유발하고 가속화 시켜 지연성의 진행성 혈관폐쇄성 동맥경화의 양상으로 나타 나게 된다［8,9］. 자연적으로 발생하는 동맥경화와 병리 형태학적으로는 유사하고 방사선 노출 후 증상 발현까 지의 기간은 수개월에서 수십 년까지 다양하나, 십수 년 이후의 동맥경화성 협착 형태로 대다수 보고되며, 당뇨병과 같은 일반적인 동맥경화 위험인자가 동반되는 경우에는 가속화되어 나타날 수 있다［8,9］. Tetik 등은 고환암의 방사선 치료 20년 후 발생한 동맥협착 병변을 보고하여 본 증례의 환자와 비슷한 지연성 병변 발생의 시간 경과를 확인할 수 있었다［10］. 방사선 조사 부위 동맥은 협착, 혈전 및 동맥류를 형성하여 파행과 하지 허혈 및 보행 장애 등의 증상이 나타나는데, 조사량과 주변조직의 섬유화 및 경화 정도에 따라 증상의 정도가 달라진다. 조사량이 많아 조직의 경화가 심할수록 측부 혈관의 발달은 미미하고 증상은 심해질 것이다［11］. 진 단 기준은 명확하지 않아 임상적인 배제와 혈관 조영촬 영상에 근거하여 내리게 된다. 동맥경화성혈관질환이 특별한 위험인자 없이 방사선 조사 부위에 국한되어 발 생한 경우에 방사선치료에 의해 유발된 동맥질환으로 임상적으로 의심하고 진단할 수 있다［12］. 방사선 치료 후 발생한 대퇴-장골동맥의 동맥경화성혈관질환은 주 로 비뇨 생식기계, 부인과계 암 치료 후 나타난다［13］.

주변 조직의 경화로 인하여 수술적 치료 후 감염, 누공 등의 합병증 발생률이 높아 혈관확장술과 스텐트 삽입 등 중재적 시술이 일차적으로 권고되고 있으나, 증례의 환자에서는 방사선 치료 병력을 인지하기 전 수술을 먼 저 진행하고 추후 협진 의뢰된 경우로, 일반적인 권고

와는 달리 수술 후 중재적 시술을 이차적으로 시행하였 다［12］.

증례의 환자는 당뇨병성 족부질환으로 진단하고 치료 하던 중 일반적인 당뇨병성 말초동맥 병변이 호발하는 부위가 아닌 장골-대퇴 동맥에 국한된 혈관 전폐쇄를 동반한 진행성 폐쇄성 동맥경화성 병변이 발견되었다.

흡연력이 없고, 지질 이상 및 알려진 혈액 응고 장애가 없어 동반된 다른 위험 인자를 찾는 과정에서 19년 전 자궁경부암으로 방사선 치료를 받은 과거력을 확인하게 되었다. 당뇨병성 말초동맥질환의 일반적 호발 부위가 아닌 방사선 조사 부위에 국한되어 발생한 폐쇄성 동맥 경화성협착으로, 조사 범위 밖 전신 혈관의 동맥경화 정도가 조사 부위 내 혈관의 동맥경화 대비 상대적으로 경미한 것은, 당뇨병과 동반되거나 악화된 병변일 수는 있으나, 일차적으로 방사선 조사와 연관되어 발생한 국 소성의 혈관 병변임을 시사한다고 할 수 있다. 고용량 의 치료적 방사선 조사와 당뇨병이 모두 동맥경화성혈 관질환의 강력한 위험인자로, 동시에 존재할 때 질병의 발생 및 진행에 더욱 나쁜 영향을 줄 것임은 명백하나, 병발시 어느 정도의 위험도를 증가시키는지에 대한 명 확한 연구는 없는 실정이다. 당뇨병의 발생 및 유병률 은 점진적으로 증가하고 있어 2012년 대한당뇨병학회 의 발표에 의하면 30세 이상 인구의 30%가 전당뇨병 및 당뇨병이고, 국가 암 통계 자료에 의하면 국내 암 환 자의 5년 생존율이 62%에 달하여 치료 후 장기간 생존 하는 암 환자의 수는 점진적으로 증가할 것으로 예측된 다. 따라서 향후 당뇨병 환자가 방사선 치료를 받거나, 방사선 치료를 받은 후 장기 생존하는 환자에서 당뇨병 이 발생하는 경우의 수는 더욱 증가할 것이며, 이런 환 자에서는 동맥경화성혈관병변의 발생과 진행이 더욱 가 속화될 것으로 예상된다. 그러므로 이러한 환자에서는 동맥경화성질병의 진행을 억제하기 위한 강력한 예방 치료가 필요하겠고, 조기발견 및 조기치료를 위한 노력 이 이루어져야 할 것이다. 나아가 이러한 환자에서의 질병 발생 위험도나 효과적인 예방 및 치료 방법 등에 대한 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다.

요 약

당뇨병성 족부질환으로 치료 받던 환자에서 비 전형 적인 부위의 심한 동맥경화성 혈관협착을 발견하였고, 이 병변이 자궁경부암으로 방사선 조사를 받은 부위에 국한되어 있어, 방사선 치료에 의해 일차적으로 유발된 말초동맥질환으로 진단하여, 혈관 우회술과 스텐트 삽 입 및 발가락 절단술을 시행하여 성공적으로 치료하였 다. 방사선치료와 연관된 말초동맥협착증은 보고된 예

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Original Articles & Case Reports 방사선 유발 말초동맥질환

가 드물고, 당뇨병과 동반되어 있거나 당뇨병성 말초혈 관질환으로 오인된 경우는 보고된 바가 없어 문헌고찰 과 함께 보고하는 바이다.

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