Health-Related Quality of Life in Korean Patients with Ankylosing Spondylitis

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Vol. 9, No. 4(Suppl.), December, 2002

한국인 강직성 척추염 환자의 건강 관련 삶의 질

한양대학교 의과대학 류마티스병원 류마티스내과

김태종․오광택․주은경․이혜순․김태환 전재범․정성수․유대현․배상철

= Abstract =

Health-Related Quality of Life in Korean Patients with Ankylosing Spondylitis

Tae-Jong Kim, M.D., Kwang-Taek Oh, M.D., Eun-Kyung Ju, B.S., Hye-Soon Lee, M.D., Tae-Hwan Kim, M.D., Jae-Bum Jun, M.D., Sungsoo Jung, M.D.,

Dae-Hyun Yoo, M.D., Sang-Cheol Bae, M.D.

The Hospital for Rheumatic Diseases, Hanyang University Medical Center, Seoul, Korea

Objective: To assess the health-related quality of life (HRQOL), the correlation among each measurement, and to identify the predictors for HRQOL in Korean patients with ankylosing spondylitis (AS).

Methods: The HRQOL and clinical and laboratory parameters were assessed by Short Form Health Survey-36 (SF-36), EuroQol5 Dimensions (EQ-5D), time trade off (TTO), standard gamble (SG), Centers for Epidemiologic StudiesDepression (CES-D), social support, self-efficacy scale, Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), Schober test, occiput to wall test, ESR, and CRP from 90 patients with AS.

Results: 78 patients (86.7%) were men with a mean (±SD) age of 28.4 (±7.9) years. The mean years of disease onset was 10.44 (±6.95). The mean scores of SF-36 global, mental component summary (MCS) and physical component summary (PCS) were 53.4 (±21.2), 61.8 (±26.3), and 51.7 (±24.4), respectively. The mean EQ-5D utility and visual analog scale (VAS) score were 0.63 (±0.2) and 57.1 (±18.6). The mean scores of the TTO and SG were 0.46 (±0.6) and 0.46 (±0.6). The scores of the SF-36 and EQ-5D in AS patients were lower

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＜접수일：2002년 7월 29일, 심사통과일：2002년 8월 27일＞

※통신저자：배 상 철

서울특별시 성동구 행당동 산 7

한양대학교 의과대학 류마티스병원 류마티스내과

Tel：02) 2290-9203, Fax：02) 2298-8231, E-mail：[email protected]

본 연구는 보건복지부 보건의료기술연구개발사업의 지원에 의하여 이루어진 것임(01-PJ1-PG1-01CH10-0007).

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서 론

강직성 척추염은 천장 관절(sacroiliac joint)을 포함 한 축골격(axial skeleton)의 만성적 염증 질환이다. 그 원인 인자는 잘 알려져 있지 않지만 HLA-B27과 연 관된 유전적 요인이 중요한 역할을 한다고 알려져 있 다¹⁾. 질병의 경과는 축골격을 따라 척추, 고관절, 견 관절의 호전과 악화를 반복하는 관절 증상을 보이며, 병의 진행은 관절의 강직으로 나타나며 요추 방사선 검사상 죽추(bamboo spine) 소견을 보이기도 한다.

한편 근래에 외국에서는 강직성 척추염과 같은 만 성 질환을 갖는 환자에게서 건강 관련 삶의 질의 필 요성이 부각되고 있다. 삶의 질은 그 범위가 역사, 사 회적으로 다양하게 나타나고 시대에 따라 자주 변화 하기 때문에 아직 정확한 정의가 확립되어 있지 않 지만, 삶의 질에 영향을 끼칠 수 있는 여러 요소들 로 구성된 총체적 개념으로 이해되어야 한다²⁾. Spilker³⁾ 는 삶의 질을 건강 관련 삶의 질(health-related quality of life, HRQOL)과 비건강 관련 삶의 질(non-health- related quality of life, NHRQOL)로 구분하였으며, 건 강 관련 삶의 질은 환자들이 생각하는 이상적인 상 태와 비교해, 그들이 상대적으로 느끼는 현재의 기 능적 또는 만족 수준 정도의 개념으로 정의하였다⁴⁾. 만성 질환을 갖는 환자에게서 건강 관련 삶의 질에 대한 연구가 부각되는 이유는 의사에 의한 질병 평 가 못지 않게, 환자가 느끼는 삶(patient reported outcome)이 중요한데 이를 기초로 하여 측정한 것이 건

강 관련 삶의 질이며, 만성 질환에서는 이들을 치료 하는 데 있어, 이들의 건강 관련 삶의 질에 대한 평 가를 통해 장기적 관점에서 올바른 치료의 평가나 예후 평가에 유용하게 사용할 수 있기 때문이다.

지금까지 외국에서는 Ward⁵⁾의 강직성 척추염 환 자의 삶에 질에 관한 분석, Bakker⁶⁾가 발표한 강직 성 척추염 환자 57명의 Utility에 관한 연구, Challier⁷⁾ 의 계절과 날씨 변화에 따른 강직성 척추염 환자의 삶의 질의 관계 등 강직성 척추염의 삶의 질에 대한 여러 외국 보고가 있었지만, 아직까지 국내 환자를 대상으로 한 연구는 없었다.

본 연구는 한국인 강직성 척추염 환자에서 여러 가지 건강 관련 삶의 질 도구를 통해 건강 관련 삶 의 질을 평가하고, 건강 관련 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 각종 인자들에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 1. 연구 대상

대상 환자군은 2001년 12월부터 2002년 4월 사이 에 한양대학교 류마티스병원에 내원한, modified New York criteria for Ankylosing Spondylitis (1984년)의 진 단 기준⁸⁾에 합당한 강직성 척추염 환자 중 본 연구 에 참여하기로 동의한 환자 90명과, 이들의 대조군 으로서 같은 기간에 한양대학교 병원에 종사하는 사 람들 중 건강인 군(n=228)을 선정하여 조사하였다.

than those in healthy control. The mean scores of CES-D, self-efficacy scale, social support and social network were 10.5 (±6.8), 65.3 (±14.6), 2.46 (±0.22), and 2.33 (±0.47), respectively.

The mean score of BASFI was 2.48 (±2.13). The BASFI total score was negatively correlated with the scores of SF-36, MCS, PCS, EQ-5D utility and VAS score, social network, and self-efficacy scale, and positively correlated with CES-D. In multivariate models, the predicting variables of SF-36 global and PCS were BASFI and self-efficacy scale and the predicting variables of SF-36 MCS were BASFI, social support, and self-efficacy scale.

Conclusion: In this study, we observed that HRQOL in Korean patients with ankylosing spondylitis is decreased compare to healthy control. And the efforts to improve HRQOL should be designed to improve the self-efficacy and social support in addition to active treatment to prevent functional disability.

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qol-5 dimensions (EQ-5D), Bath ankylosing spondylitis functional index (BASFI)

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2. 연구방법

위 환자들을 대상으로 1) 사회인구학적 특성 및 임상 특성 2) 건강 관련 삶의 질 3) 질환 특이 건강 상태 4) 삶의 질에 영향을 미칠 수 있는 심리사회적 인자(psychosocial factor) 등을 조사하였다. 이를 위해 대상 환자들에 대한 의무 기록 검토와 함께, 조사원 에 의한 1：1 개별 면담을 통해 다음과 같은 측정 도구들을 사용하였다.

1) 사회인구학적 및 임상적 특성(Sociodemographic and Clinical Feature): 전 대상자에 대해서 성별, 연 령, 결혼 상태, 수입, 최종 학력 등을 조사하였다. 임 상 특성으로는 발병 연도, 치료 시작 연도, 동반 질 환 유무, Modified Schober 검사(요천골 관절 5 cm 아래, 위 10 cm 위치에 표시한 후 최대한 앞으로 구 부려서 두 표시 사이를 측정함. 늘어난 길이가 4 cm 이하 시 척추 운동성 감소를 의미함. 본 논문에서는 15 cm를 0으로 하여 늘어난 길이로 표시)와 후두개- 벽간 거리 검사(occiput to wall test, 발꿈치와 등을 벽에 붙이고 후두부와 벽간 걸이를 측정함, 본 논문 에서는 0을 기준으로 늘어난 길이 표시), 말초 관절 염 유무(증상 병력이 있으면 말초 관절염으로 분류), 포도막염 병력 유무, 검사실 소견(ESR, CRP, HLA B-27)에 대해 조사하였다.

2) 건강 관련 삶의 질 측정 도구(Health-related Qual- ity of Life Instrument)

(1) Korean Medical Outcome Study (MOS) 36 item Short Form health survey (KSF-36); SF-36⁹⁾는 36개 의 문항으로 구성된 다목적 용도의, 비교적 짧은 형 태의 조사 방법으로서, 일반적 건강 측면(generic health profile)으로 건강 관련 삶의 질을 측정하는 도구이 다. 본 연구에서는 한국어판 KSF-36 (비출간 자료) 를 사용했다.

(2) Korean EuroQol-5 Dimensions (KEQ-5D); EQ- 5D^10,11)는 건강 관련 삶의 질을 효용(utility)으로 측정 할 수 있는 도구로서, 본 연구에서는 교차-문화적 적 응(cross-cultural adaptation) 작업과 확인(validation) 과 정을 시행한 한국어판 KEQ-5D (비출간 자료)를 사 용하였다.

(3) SG (Standard Gamble) & TTO (Time Trade Off);

삶의 질을 효용으로 평가하는 방법 중, 선호도 근거 효용(preference based utility) 측정 방법인 SG과 TTO¹²⁾ 를 사용하였다. 본 연구에서는 워싱턴 의과대학에서 개발한 SG & TTO 프로그램을, 배가 한국인 실정에 맞게 수정한 K-Utiter 프로그램¹³⁾을 사용하였다.

3) 질환 특이 건강 상태 측정 도구: Korean Bath An- kylosing Spondylitis Functional Index (KBASFI): BASFI 는 강직성 척추염 환자의 기능적 장애 정도를 평가 하기 위해 Calin 등¹⁴⁾에 의해 개발된 도구로, 본 연 구에서는 교차-문화적 적응 작업을 시행한 한국어판 KBASFI (비출간 자료)¹⁵⁾를 사용하였다. 이는 10 cm 길이의 시각 아날로그 척도로 되어 있는 10개의 문 항으로 구성되어 있는데, 응답자는 자신의 증상에 따라 이 선 위의 한 점으로 표시하게 된다. 각 문항 을 살펴보면, (1) 스스로 양말을 신을 수 있는가, (2) 허리를 구부려서 펜을 집을 수 있는가, (3) 높은 선 반에 닿을 수 있는가, (4) 의자에서 스스로 일어날 수 있는가, (5) 누운 상태에서 혼자 일어설 수 있는 가, (6) 10분 동안 서있을 수 있는가, (7) 12∼15계단 을 오를 수 있는가, (8) 몸통을 돌리지 않고 어깨를 볼 수 있는가, (9) 가벼운 운동이 가능한가, (10) 하 루 종일 활동이 가능한가 등으로 10개의 문항으로 되어있다. 점수는 각 문항 점수 합의 평균값으로 매 겨지며, 0 (기능 장애가 가장 덜함)부터 10 (기능장 애가 가장 심함)까지의 한 값으로 나타내게 된다.

4) 심리사회적 인자(Psychosocial Factors)

(1) Korean Centers for Epidemiologic Studies- Depression (KCES-D); CES-D¹⁶⁾는 일반 인구 집단에 서의 우울증을 평가하기 위해 개발된 자가 작성 우울 증 척도(depression scale)로 20개 문항으로 구성되어 있 다. 본 연구에서는 한국어판 KCES-D (비출간 자료)를 이용하였다. KCES-D의 점수는 20개 문항의 점수를 더 한 값, 즉 0부터 60 사이의 한 값으로 매겨지며, 높은 점수는 우울증이 심한 것을 나타낸다.

(2) 사회적 지지(Social Support) & 사회적 네트워 크(Social Network); 사회적 네트워크(social network)^17,18) 란 주변으로부터 도움을 줄 수 있는 사람의 수나 접 촉하는 횟수, 즉 다양한 질의 보조적 상호관계의 기

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회 구조를 측정하는 것이며, 사회적 지지(social support)^17,19)는 이를 통해 얻게 되는 상호 관계의 종류 등을 평가하는 것이다. 본 연구에서는 배 등이 한국 어로 단순 번역하여(비출간 자료) 사용하였다. 점수 는 각 차원(dimension)별 점수 합의 평균값으로 표시 되며, 1 (낮은 사회적 지지)부터 3 (높은 사회적 지 지) 사이의 한 값으로 나타내게 된다.

(3) 자기-효능 척도(Self-efficacy Scale); 자기-효능 척도는 특정 행동을 수행하기 위한 개인의 능력에 대한 자신감을 평가하는 것으로, 본 연구에서 사용 한 자가 효능을 평가하는 도구는 Lorig 등²⁰⁾에 의해 개발된 것을 배 등이 한국어로 단순 번역하여(비출 간 자료) 사용했다. 이 척도는 6개의 문항으로 구성

되어 있으며 대상자는 10 (매우 확신을 못함)부터 100 (매우 확신함) 사이의 한 값을 고르게 되어있으 며, 점수는 6개 문항 점수 합의 평균값을 이용한다.

3. 통계 분석

측정 결과는 연속변수인 경우 평균±표준 편차로 표시하였고, 자료값 범위를 제시하였다. 측정값이 비 연속변수인 경우 퍼센트(%)로 제시하였다. 류마티스 관절염 환자와 건강 성인의 일반적 건강 관련 삶의 질 측정값의 비교는 Student's t-test를 통하여 분석하 였다. 건강 관련 삶의 질 및 이에 영향을 미칠 수 있는 인자들 간의 상관 관계에 대한 분석을 위해서 는, 단순 상관 관계 분석(bivariate correlation analysis Table 1. Sociodemographic features in patients with ankylosing spondylitis (AS)

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AS Healthy control

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N=100 Percent N=228 Percent

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Sex Male/Female 78/12 86.7/13.3 45/183 19.7/80.3

Age (year) 10∼19 7 7.78 0 0

20∼29 49 54.4 78 34.2

30∼39 27 30 69 30.3

40∼49 6 6.67 44 19.3

50∼59 1 1.1 21 9.2

60∼ 0 0 16 7.0

Mean±SD 28.4±7.9 37.4±11.5

Marital status Unmarried 60 66.6 97 42.5

Married 30 33.3 120 52.6

Divorced/Widowed 0 0 11 4.8

Education Uneducated 0 0 0 0

Primary school 0 0 15 6.5

Middle school 2 2.2 6 2.6

High school 33 36.6 8 3.5

College 55 61.1 199 87.2

Mean±SD 13.8±2.1 14.6±4.05

Income (×10⁴ won) ∼50 3 3.3 9 4.0

50∼100 4 4.4 12 5.3

100∼150 9 10.0 19 8.5

150∼200 19 21.1 32 14.3

200∼300 20 22.2 52 23.3

300∼400 19 21.1 39 17.4

400∼600 15 16.6 43 19.2

600∼ 1 1.1 17 7.6

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with Pearson correlation coefficient)과 다중회귀분석 (multiple regression analysis)을 시행하였다. 단순 상관 분석에서는 상관 계수(correlation coefficient)의 분석 을 상관계수가 (±)0.75 이상인 경우를 ‘매우 좋은 선형 관계’, (±)0.5부터 (±)0.75 사이인 경우를 ‘중등 도 이상의 좋은 선형 관계’, (±)0.25부터 (±)0.5 사 이인 경우를 ‘양호한 선형 관계’, (±)0.25 이하인 경 우를 ‘미약한 선형관계 또는 의미 있는 선형 관계가 없음’으로 해석하였다. 다중회귀분석에서는 KSF-36 를 종속 변수로 하고 성별, 나이, 결혼 상태, 소득, 교육연한, 질병 특이 건강 상태, 동반 질환 유무, 사 회적 지지, 사회적 네트워크, 자기-효능 척도를 독립 변수로 한 단계별(stepwise) 다중회귀분석을 시행하였 으며, 성별, 결혼 상태, 질환명, 동반 질환 유무와 같 은 비연속 변수와 소득, 교육연한, 질병 특이 건강 상 태는 dummy 변수화 시켜 분석하였다. 이상의 모든 통계분석은 SAS (Version 8.1)를 사용하여 평가하였으 며, 통계학적 유의수준은 p값을 0.05 이하로 하였다.

결 과

1. 대상 환자의 사회인구학적 특성 및 임상적 특성

90명의 강직성 척추염 환자 중 남자는 78명(86.7%), 여자는 12명(13.3%)으로 남자가 높은 빈도를 보였고, 연 령은 평균 28.4±7.9세(13∼58)세였다. 미혼이 60명(66.6%), 평균 교육 기간은 13.8±2.1년(7∼19)이었다(표 1).

임상적 특징을 살펴보면 강직성 척추염의 평균 유 병 기간은 10.4±6.9년(0.3∼30.1), 평균 치료 기간은 6.0±4.3년(0∼19.5)이었고, Modified Schober test상 평 균 3.4±2.1cm(0∼7.5), 후두개-벽간 거리는 평균 1.6

±3.9cm(0∼21)이었다. 적혈구 침강 속도(ESR)는 평 균 42.2±35.5mm/hr(1∼135), C-반응성 단백(CRP)은 평균 2.6±3.1mg/dl(0.1∼16.4)으로 증가되어 있었다.

말초 관절염 병력은 37명(41.1%)에서 보였고, 포도막 염(uveitis) 병력은 28명(31.1%), HLA B-27은 85명 중 83명(97.6%)이 양성으로 나타났으며, 동반 질환을 갖 는 환자가 27명(30%)이었다(표 2).

2. 건강 관련 삶의 질 측정(Health-related Quality of Life)

강직성 척추염 환자의 KSF-36 전반적 건강값은 53.4±21.2(12∼91)이었다. 각각의 요소별 값을 살펴 보면 신체적 요소 요약(physical component summary) 이 51.7±24.4(0∼100), 정신적 요소 요약(mental component summary)이 61.8±26.3(9.3∼100), 신체적 기능 (physical functioning)이 63.9±22.6(0∼100), 사회적 기 능(social functioning)이 65.4±26.8(0∼100), 신체적 역 할(role-physical)이 43.9±40.4(0∼100), 정서적 역할 (role-emotional)이 56.3±44.3(0∼100), 활력(vitality)이 45.2±22.9(0∼95), 정신적 건강(mental health) 63.7±

20.0(20∼100), 체통(bodily pain)이 47.5±24.7(0∼100), 일반적 건강(general health)이 40.7±17.6(5∼82)이었다.

정상인 228명의 KSF-36 전반적 건강값은 77.6±

13.2(38∼96), 신체적 요소 요약 값은 85.4±14.3(22.3∼

100), 정신적 요소 요약 값은 79.3±17.5(30.3∼100)였 다(표 3).

Table 2. Clinical features in patients with ankylosing spon- dylitis

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Mean±SD Range ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Duration of disease (years) 10.4±6.9 0.3∼30.1 Standard treatment

6.0±4.3 0.0∼19.5 duration (years)

Modified Schober test (cm) 3.4±2.1 0.0∼7.5 Occiput to wall test (cm) 1.6±3.9 0.0∼21.0 ESR (mm/hr) 42.2±35.5 1.0∼135.0 CRP (mg/dl) 2.6±3.1 0.1∼16.4 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Number Percent (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

History of peripheral Yes 37 41.1

arthritis No 53 58.9

History of uveitis Yes 28 31.1

No 62 68.9

Co-morbidity Yes 27 30

No 63 70

HLA B-27 Positive 83 97.6 Negative 2 2.4 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ CRP: C-reactive protein, ESR: erythrocyte sedimentation rate, HLA: human leukocyte antigen

(6)

KEQ-5D의 효용값은 0.63±0.20(0∼1.00), 시각 아날로 그 척도는 57.2±18.6(10.0∼90.0)이었다. SG 값은 0.57±0.34(0∼0.99), TTO 값은 0.58±0.34(0∼1.00)이었 다. 정상인의 효용값은 0.91±0.11(0.62∼1.00), 시각 아 날로그 척도는 79.3±10.1(55∼100)이었다(표 4).

3. 질환 특이 건강 상태 측정 도구: KBASFI

강직성 척추염 환자에 특이(specific)한 건강 상태 측정 도구로 쓰이는 KBASFI의 평균값은 2.4±2.1(0∼

9.2)이었다(표 5).

4. 심리사회적 인자(Psychosocial Factors)

KCES-D의 평균값은 10.5±6.8(0∼31)이었고, 자기- 효능 척도는 평균 65.3±14.6(25∼100)이었으며, 사회 적 지지의 평균값은 2.4±0.2(1.5∼3.0), 사회적 네트 워크의 평균값은 2.3±0.4(1∼3)이었다(표 6).

Table 3. KSF-36 scores in patients with ankylosing spondylitis (AS) and in healthy control

Variable AS (n=90) Control (n=228) p value*

Global 53.4±21.2 (12.0∼91.0) 77.6±13.2 (38∼96) ＜0.001

Physical component summary 51.7±24.4 (0∼100) 85.4±14.3 (22.3∼100) ＜0.001 Mental component summary 61.8±26.3 (9.3∼100) 79.3±17.5 (30.3∼100) ＜0.001 Physical functioning 63.9±22.6 (0∼100) 86.6±13.0 (40∼100) ＜0.001 Social functioning 65.4±26.8 (0∼100) 84.1±18.5 (37.5∼100) ＜0.001

Role-physical 43.9±40.4 (0∼100) 87.0±24.6 (0∼100) ＜0.001

Role-emotional 56.3±44.3 (0∼100) 79.8±32.4 (0∼100) ＜0.001

Vitality 45.2±22.9 (0∼95.0) 61.1±18.6 (10∼100) ＜0.001

Mental health 63.7±20.0 (20∼100) 73.7±15.5 (20∼100) ＜0.001

Bodily pain 47.5±24.7 (0∼100) 82.9±18.5 (12∼100) ＜0.001

General health 40.7±17.6 (5∼82) 65.1±15.8 (20∼100) ＜0.001 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*p value of Student's t-test. All scores are indicated as mean±standard deviation (range)

Table 4. Utility scores in patients with ankylosing spondylitis (AS) and in healthy control

Variable AS (n=90) Control (n=228) p value*

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ KEQ-5D Utility 0.63±0.20 (0∼1.00) 0.91±0.11 (0.62∼1.00) ＜0.001 KEQ-5D VAS 57.2±18.6 (10.0∼90.0) 79.3±10.1 (55∼100) ＜0.001

SG 0.57±0.34 (0∼0.99)

TTO 0.58±0.34 (0∼1.00)

*p value of Student's t-test. All scores are indicated as mean± standard deviation (range). EQ-5D: European quality of life, SG: standard gamble, TTO: time trade off, VAS: visual analog scale

Table 5. Korean Bath Ankylosing Spondylitis Func- tional Index (KBASFI) scores in patients with ankylosing spondylitis

Mean±standard deviation Range ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

KBASFI (1) 1.9±2.6 0∼10.0

KBASFI (2) 2.4±2.8 0∼10.0

KBASFI (3) 1.9±2.5 0∼9.9

KBASFI (4) 1.8±2.2 0∼9.6

KBASFI (5) 2.8±2.7 0∼10.0

KBASFI (6) 2.2±2.6 0∼9.8

KBASFI (7) 2.0±2.8 0∼14.4

KBASFI (8) 3.3±3.4 0∼10.0

KBASFI (9) 3.1±2.9 0∼10.0

KBASFI (10) 3.0±2.8 0∼10.0

Total 2.4±2.1 0∼9.2

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

(7)

Table 6. Korean Center for Epidemiologic Studies-De- pression (KCES-D), Self-efficacy, Social support scores in patients with ankylosing spondylitis

Variable Mean±standard deviation Range ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

KCES-D 10.5±6.8 0∼31

Self-efficacy 65.3±14.6 25∼100 Social support

Affect-ego 2.4±0.2 1.5∼3.0 Information

2.5±0.2 2.0∼3.0 feedback

Instrumental 2.4±0.3 1.5∼3.0 Emotional 2.3±0.3 1.3∼3.0

Total 2.4±0.2 1.5∼3.0

Social network 2.3±0.4 1.0∼3.0 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

5. 건강 관련 삶의 질 및 다른 요소들 사이의 상관 관계 분석

KSF-36, KEQ-5D, TTO, SG 간의 상관 관계에서 KSF-36과 KEQ-5D 사이에는 비교적 높은 상관 관계 를 보였으나, TTO, SG은 KSF-36와 KEQ-5D 각각에 의미 있는 상관 관계를 보이지 못했다. KSF-36 전반 적 건강값과 KCES-D, 자기-효능 척도, KBASFI와의 Pearson 상관 계수는 각각 r=-0.7, r=0.53, r=-0.61 (모두 p＜0.001)으로 중등도 이상으로 좋은 선형 관계 를 보였고, KSF-36 신체적 요소 요약과 정신적 요소 요약 또한 KCES-D, KBASFI 값과 중등도 이상으로 좋은 선형 관계를 보였다. KEQ-5D 효용값과 KCES-D,

Table 8. Stepwise multiple regression analysis between KSF-36 and other variables in patients with ankylosing spondylitis

Sociodemographic Clinical Psychosocial

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Gender Age Marriage Income Education KBASFI Co-morbidity Social support Social network Self-efficacy ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ KSF-36

GH NS NS NS NS NS ＜0.001 NS NS NS ＜0.001

PCS NS NS NS NS NS ＜0.001 NS NS NS ＜0.05

MCS NS NS NS NS NS ＜0.001 NS ＜0.01 NS ＜0.01

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ All above are p values of beta coefficient, GH: global health, KBASFI: Korean Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. MCS: mental component summary, NS: not significant, PCS: physical component summary Table 7. Correlations among health-related quality of life and other variables in patients with ankylosing spondylitis

KEQ-5D KEQ-5D Social Social Self-

Variables Utility VAS TTO SG KBASFI KCES-D support network efficacy ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

KSF-36 GH 0.67*** 0.61*** -0.04^† 0.08^† -0.61*** -0.70*** 0.25** 0.33** 0.53***

KSF-36 PCS 0.65*** 0.55*** -0.08^† 0.04^† -0.61*** -0.56*** 0.18^† 0.24* 0.47***

KSF-36 MCS 0.57*** 0.55*** -0.04^† 0.09^† -0.53*** -0.72*** 0.32** 0.36*** 0.48***

KEQ-5D Utility ․ ․ -0.05^† -0.02^† -0.49*** -0.45*** 0.15^† 0.14^† 0.32***

KEQ-5D VAS ․ ․ -0.02^† 0.09^† -0.54*** -0.44*** 0.05^† 0.27* 0.57***

TTO ․ ․ ․ ․ 0.04^† 0.07^† -0.02^† 0.03^† 0.03^†

SG ․ ․ ․ ․ 0.01^† 0.08^† 0.03^† 0.07^† 0.14^†

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Pearson correlation coefficients are shown above with 95% confidence intervals, p values are as follows; * ＜0.05, ** ＜0.01,

*** ＜0.001, ^† not significant. KCES-D: Korean Centers for Epidemiologic Studies-Depression, GH: global health, KBASFI: Korean Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, MCS: mental component summary, PCS: physical component summary, SG: standard gamble, TTO: time trade off, VAS: visual analog scale

(8)

자기-효능 척도, KBASFI와의 Pearson 상관 계수는 각각 r=-0.45, r=0.32, r=-0.49 (모두 p＜0.001)으로 양호한 선형 관계를 보였으나, KEQ-5D 시각 아날로 그 척도값은 자기-효능 척도, KBASFI와 중등도 이 상으로 좋은 선형 관계를 보였다. TTO와 SG은 의미 있는 선형 관계를 보이지 않았다(표 7).

6. 건강 관련 삶의 질과 다른 요소들과의 다중 회귀분석

KSF-36을 종속변수로 한 단계별 다중회귀분석(stepwise multiple regression analysis) 결과에서 KSF-36의 3가 지 측면 중 전반적 건강, 신체적 요소 요약과는 KBASFI, 자기-효능 척도가 유의한 결과를 보였고, 정신적 요소 요약과는 KBASFI, 사회적 지지, 자기- 효능 척도가 유의한 결과를 보였다. 표 8에서는 각 dummy 변수들의 모든 베타계수(beta coefficient) 및 R2 값을 한 표에 표기하는 데 어려움이 있어, 통계 적 유의성만 간략히 표시하였다.

7. 건강 관련 삶의 질과 임상적 특성과의 상관 관계 분석

KSF-36와 KEQ-5D로 측정된 삶의 질은 ESR 및 CRP와 음의 상관관계를 보였으나, 다른 요소와는 유의한 상관 관계를 보이지 않았다(표 9).

고 찰

강직성 척추염은 그 원인에 대해 밝혀져 있지는 않지만, HLA-B27과 연관된 유전적 요인이 중요한

역할을 할 것이라 알려져 있고, 환자의 약 90% 정 도에서 HLA-B27 양성을 보인다. 호발 연령은 10∼

20대로 45세 이후의 발병은 드물며, 성비로는 남성 에서 3배 정도 높다. 그 임상 양상은 관절 증상과 관절 외 증상으로 구분할 수 있다. 관절 증상으로는 서서히 시작되는 허리의 통증을 첫 증상으로 시작하 여, 천장 관절을 포함한 축관절의 만성적 염증(특히 골반과 척추 주변 뼈에 부착하는 인대 및 건의 염 증)으로 나타나고, 말초 관절염의 빈도는 약 25∼

35% 환자에게서 나타난다. 질병의 경과에 따라 척 추, 고관절, 견관절의 강직으로 진행된다¹⁾. 관절 외 증상으로는 급성 전방 포도막염이 약 20%로 가장 많고, 염증성 장질환은 5∼10%, 이외에도 대동맥 폐 쇄 부전 및 심부전, 신장의 IgA 신병증, 유전분증 등 이 보고^21,22)되고 있다. 이렇게 진행된 비가역적인 강 직으로 인해 환자들은 신체적, 정신적, 사회적 영역 에서 기능적 손실과 삶의 질 저하를 초래하기 때문 에, 이들의 건강 관련 삶의 질에 관한 관심은 매우 높다 하겠다.

건강 관련 삶의 질 측정에는 Psychological 측면과 Economic 측면으로 나눌 수 있다. Psychological 측면 에는 일반적 건강 관련 삶의 질 측정과 질병 특이 건강 상태 측정으로 나누어서 연구되었다. 일반적 건강 관련 삶의 질 측정 도구로서는 SF-36, Not- tingham Health Profile (NHP), Sickness Impact Profile (SIP) 등이 있고, 질병 특이 건강 상태 측정에는 Health Assessment Questionnaire (HAQ), Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) 등이 있다. Econo- mical 측면에서는 환자의 선호도에 의거한 효용 Table 9. Correlations between health-related quality of life and clinical characteristics in patients with ankylosing

spondylitis

Variable Disease duration Treatment duration Schober test Occiput to wall test ESR CRP ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ KSF-36 Global -0.03^† 0.05^† 0.15^† -0.1^† -0.32* -0.33*

Physical -0.02^† 0.04^† 0.16^† -0.08^† -0.40*** -0.41***

Mental -0.01^† 0.07^† 0.13^† -0.08^† -0.23* -0.26*

KEQ-5D utility -0.08^† -0.04^† 0.12^† -0.13^† -0.25* -0.23*

KEQ-5D VAS 0.07^† 0.11^† 0.13^† -0.03^† -0.34** -0.35**

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Pearson correlation coefficients are shown above with 95% confidence intervals, p values are as follows; * ＜0.05, ** ＜0.01,

*** ＜0.001, ^† not significant. CRP: C-reactive protein, KEQ-5D: Korean European Quality of Life-5 Dimension, ESR:

erythrocyte sedimentation rate, VAS: visual analog scale

(9)

(utility)으로 측정되는데, 이러한 도구에는 SG, TTO, EQ-5D 등이 이용되고 있다.

건강 관련 삶의 질을 측정하기 위한 이런 다양한 도구들이 있음에도, 인종과 사회 문화적인 차이, 개 인의 가치체계 등에 따라 달라지므로 연구자들마다 공통적으로 동의하는 가장 적절한 측정 도구는 아직 정립되지 않은 상태이지만, 건강 관련 삶의 질 측정 도구들을 이용한 연구는 환자의 입장에서는 특정 질 병 또는 치료와 연관된 삶의 질 향상을 기대할 수 있고, 의학적 관점에서는 만성 질병의 치료에 있어 환자의 치료의 올바른 평가나 예후 평가를 하는 데 유용하게 사용할 수 있다. 또한 경제적인 면에서도 삶의 질 향상에 주안점을 두고 약을 개발하는데 이 용할 수 있으며, 사회적으로도 건강 관리 자원의 배 분에 있어 중요한 기준으로 사용될 수 있다.

본 연구는 국내에는 강직성 척추염 환자에서 삶의 질과 연관된 연구가 거의 없었던 상태이므로, 국내 강직성 척추염 환자의 인구 사회학적, 임상적 특성 과 함께 건강 관련 삶의 질 측정 도구를 통한 삶의 질과 이에 영향을 줄 수 있는 각종 요인들을 조사하 였다.

본 연구에서 나이는 20대가 많았고, 평균 연령이 28.4±7.9세였다. 남자는 여자에 비해 6.5배 정도로 높게 나타났다. Spoorenberg²³⁾의 연구에서 강직성 척 추염 환자에서 ESR, CRP는 질환의 활성도와 연관이 없다는 보고도 있지만, 일반적으로 강직성 척추염에 서 ESR, CRP는 질환의 활성도를 반영한다고 알려져 있다²¹⁾. 본 연구에서는 질환 활성도를 반영하는 측 정 도구와의 연관성에 관한 분석은 없었지만, ESR, CRP 모두에서 정상보다 높은 수치를 보였다. 말초 관절염 병력은 41.1%, 포도막염 병력의 빈도는 31.1%, HLA-B27은 97.6%로 높게 나타났다.

KSF-36 전반적 건강값은 53.4±21.2 (12∼91)로, 정상인 228명의 KSF-36 전반적 건강값 77.5±13.1 (38∼96)보다 낮은 수치를 나타내었고, 각 요소별 비 교에서도 모두 낮은 수치이었다. 환자의 KEQ-5D 효 용값은 0.63±0.20 (0∼1.0), 시각 아날로그 척도가 57.1±18.6 (10∼90)이었는데, 정상인의 효용값 0.91

±0.11 (0.62∼1.00), 시각 아날로그 척도값 79.3±

10.1 (55∼100)에 비해 역시 낮은 수치를 보였다. 이 는 강직성 척추염 환자에서 건강인보다 건강 관련

삶의 질 수준이 떨어짐을 확인할 수 있었다. 하지만 대조군이 전 지역의 인구 대상이 아니며, 나이, 성 별, 수입, 교육 정도 등에 대한 인구 통계학적 보정 이 이루어지지 않았기 때문에 두 군의 값을 통계적 으로 유의 있게 판단하기에는 어려움이 있었다. 더 많은 환자와 대조군을 대상으로 한 국내 강직성 척 추염 환자의 삶의 질 저하 정도에 대한 많은 연구가 필요하리라 생각된다.

본 연구에서는 삶의 질 측정 도구들과 기타 요소 들과의 상관 관계를 살펴보았는데, KSF-36와 KCES-D, 자기-효능 척도, KBASFI 값 등이 좋은 상관 관계를 보여 주어, 이들 요소가 건강 관련 삶의 질과 밀접 한 관계가 있음을 시사하였고, 강직성 척추염의 기 능적 수행 능력을 반영한다는 여러 보고^24-26)를 토대 로 사용된 KBASFI는 건강 상태 측정 지표로서의 효 용성을 보여 주었다. TTO와 SG은 의미 있는 상관 관계를 보이지 않았다.

한편 KSF-36, KEQ-5D, TTO, SG 간의 상관 관계 에서는 KSF-36와 KEQ-5D 사이에는 비교적 좋은 상 관 관계를 보였으나, TTO, SG은 KSF-36와 KEQ-5D 어느 것과도 의미 있는 상관 관계를 보이지 않았다.

TTO, SG의 통계적 의미가 없었던 요인을 명확히 설 명하기는 어려우나, 삶과 죽음 중 한가지만을 선택 해야 하는 측정 방법상의 거부감이 오차를 발생 할 수 있으리라 생각된다.

KSF-36의 다변량 회귀분석에서 성별, 나이, 결혼 유무, 수입, 교육 정도, 동반 질환의 유무와는 유의 한 상관 관계가 없음을 알 수 있었다. 하지만, KSF- 36 전반적 건강값은 질병 특이 건강 상태 측정 도구 인 KBASFI, 자기-효능 척도와는 상관 관계를 보였 다. 그리고 사회적 지지와는 p value가 0.051로 통계 적 연관성에 근접한 값을 보였다. KSF-36 전반적 건 강값과 사회적 지지와의 상관 관계에 대해서 더 많 은 환자군에 대한 연구를 통해 정확한 통계적 연관 에 관한 재확인이 필요하겠다. 신체적 요소 요약은 KBASFI, 자기-효능 척도와 상관 관계를 보였고, 정 신적 요소 요약은 KBASFI, 사회적 지지, 자기-효능 척도와 유의함을 보였는데 이는 사회적 지지가 정신 적 건강과 더 많은 연관이 있다는 Bae¹⁷⁾등의 연구 와도 비슷한 결과를 보여 주었다.

이상에서 국내 강직성 척추염 환자들에게서도

(10)

KSF-36, KEQ-5D, KBASFI 등이 도구들이 유용하게 사용될 수 있음을 확인할 수 있었다. 또한 사회적 지지, 자기-효능이 건강 관련 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 인자임을 알 수 있었다. Reisine²⁷⁾은 122명 의 류마티스 관절염 환자에서 그 기능장애 정도는 질병의 활성도보다 가족과 사회 요인이 더 중요함을 강조하였고, Yelin²⁸⁾은 만성 환자의 직무 수행에 있 어 사회적 지지의 필요성을 피력하였다. Kawachi²⁹⁾ 역시 삶의 질 향상에 있어서 사회적 지지가 중요한 역할을 한다고 말하고 있다. 이처럼 사회적 지지가 건강 관련 삶의 질에 영향이 있음을 뒷받침하는 많 은 논문들이 보고되고 있으며, 앞으로 질병의 치료 및 경과에 있어서 사회적 지지를 이용하는 많은 노 력이 있어야 할 것이다.

자기-효능 척도는 특정한 행동이나 업무에 대하 여, 그것을 잘 수행할 수 있다고 하는 개인의 믿음 으로 정의할 수 있는데, 이는 행동 특이적이라는 면 에서 자존심이나 우울증과 같은 정신과적 개념과는 다르다고 할 수 있다³⁰⁾. 본 연구에서 자기-효능 척도 와 KSF-36과의 통계적인 연관성은 자기-효능 증진이 강직성 척추염 환자의 삶의 질 개선을 기대할 수 있 는데, Smarr³¹⁾등은 스트레스 치료 프로그램을 통한 자기-효능 향상을 보여 주었고, Alderson³²⁾ 역시 류 마티스 질환의 자가 치료 프로그램을 통해 자기-효 능 향상의 좋은 예를 보여 주었다. 따라서 강직성 척추염 환자의 치료 시 자기-효능 향상 교육이 함께 이루어져야 하겠다.

결 론

본 연구에서는 국내 강직성 척추염 환자의 일반적 인 인구 사회학적, 임상적 특성과 함께 삶의 질 측 정 도구를 통한 건강 관련 삶의 질을 평가해 보았 고, 또한 건강 관련 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 인자들을 알아보았다. 국내 강직성 척추염 환자에서 삶의 질을 측정한 이 연구를 바탕으로 강직성 척추 염 환자의 치료 시, 환자의 신체적 장애를 줄이기 위한 적극적인 노력과 더불어서, 사회적 협조 체계 구축 및 자기-효능 증진을 위한 프로그램 개발에 대 한 많은 연구가 이루어져야 하겠다.

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