논 의

본 연구는 Jacobson (2006)의 주사 시 통증에 대한 관문통제 및 인지 행동적 중재 관련 이론적 기틀을 기반으로, 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재에 따른 대상자의 통증, 불안 및 스트레스에 대한 효과를 파악해 보고자 하였 다.

혈액투석 환자는 주기적으로 체내 노폐물을 걸러내어 증상을 완화시키는 신 대체요법 중 하나인 혈액투석을 평생에 걸쳐 시행해야 한다(임효정, 최은 희, 김은주, 정지윤, 반승수, 2018). 혈액투석을 위한 동정맥루 천자는 동정맥 문합을 만들어 정맥이 동맥화되면서 성숙한 혈관에 혈액투석용 주사 바늘을 천자하는 것으로(우계숙, 안금숙, 허혜경, 2000), 매 혈액투석 시 15~16G 바 늘로 천자하는 과정에서 대부분의 대상자들이 유의한 통증을 호소하게 된다(권 기원 등, 2010). 이러한 동정맥루 천자 시 통증은 의료진이 혈액투석 환자의 안위를 위해 고려해야 하는 매우 중요한 측면 중 하나이다.

본 연구에서 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 통증 관리를 위해 시도 된 냉기계적 중재는 냉요법과 진동을 동시에 줄 수 있는 방법으로써 최근 국외논문을 통하여 알려진 통증 중재 중 하나로, 다양한 연령과 만성질환자들 에게 활용되고 있다(Baxter et al., 2011). 특히 냉기계적 중재는 주사 시 통증 감소에 효과적 작용을 하는 것으로 보고되고 있으며(Abidin et al., 2018), 이는 본 연구의 기틀인 Jacobson (2006)의 주사시 통증에 대한 관문통제 및 인지 행동적 중재 관련 이론적 기틀에서 설명하듯이 중추조절체계의 제어로 발 생하는 하강 자극에 대한 반응으로써 통증 역치를 증가시키기 때문으로 설명

할 수 있었다(Jacobson, 2006). 이와 같이 냉기계적 중재는 주사 시 통증을 감소시키기 위하여 사용되는 신속하고 비약물적이며 저렴하고 재사용 가능한 통증 중재 방법으로 권고되고 있다(Ballard et al., 2018). 본 연구에서는 혈액 투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재 적용을 처음 시도해 보고자 하였 으며, 구체적으로 냉팩과 기계적 진동 기능이 함께 있는 Buzzy device 를 천 자 부위에 적용함으로써 동정맥루 천자 시 환자의 통증, 불안 및 스트레스에 대한 효과를 파악해 보고자 하였다. 해당 중재는 대상자의 혈액투석 일정에 맞 추어 주 3회 및 동정맥루 천자 시 바늘 삽입 동안 약 1분간 적용되었으며, 비 약물적 간호중재로써 준비와 사용방법이 간편하고 개별비용 부담 없이 기구 하 나로 여러 환자에게 지속 사용 가능하며 또한 대상자의 큰 불편함 없이 신속하 게 적용 가능하여 그 실용성을 확인할 수 있었으며, 추후에도 임상에서 혈액투 석 환자의 동정맥루 천자 시 쉽게 접근 가능하고 활용 가능성이 클 것을 기대 해 볼 수 있었다.

본 연구에서 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재의 효과 평가 결과, 실험군은 FPRS 척도를 통해 측정된 객관적 통증 점수가 대조군에 비해 유의하게 낮음을 확인할 수 있었다. 또한 해당 FPRS 척도 점수를 경한 통증, 중등도 통증, 심한 통증으로 구분하여 보았을 때에도 실험군은 중재 후 경한 통증 59.1%, 중등도 통증 40.9%, 심한 통증 경우는 없었던 반면, 대조군은 중 재 후 경한 통증 13.6%, 중등도 통증 81.8%, 심한 통증 4.5%로 나타나, 역시 실험군의 통증 수준이 유의하게 낮음을 확인할 수 있었다. FPRS 척도는 대상 자의 얼굴을 평가자가 객관적으로 관찰하여 대상자의 통증을 점수화할 수 있는 도구로써(김경옥, 최금애, 김우철, 김경수, 2010), 본 연구에서는 대상자의 주 관적 통증을 숫자로 표현하는 VAS 척도와 더불어 보다 객관적으로 통증을 측

정해 보고자 한 바 있다. 본 연구와 동일한 냉기계적 중재를 혈액투석 환자에 게 시도한 선행 연구가 없어 직접 비교는 어려우나, 과거 혈액투석 환자를 대 상으로 냉요법을 실시한 중재 실험연구에서는 FPRS 척도로 효과를 평가한 결 과 실험군의 통증이 유의하게 감소되었음을 확인한 바 있다(Al Amer, Dator, Abunab, & Mari, 2017). 하지만 본 연구에서 VAS 척도로 측정된 주관적 통 증 점수는 실험군과 대조군 간 유의한 차이를 보이지 않았으며, 이는 동정맥루 천자 시 1회성 중재 및 급성 천자 시 통증에 대해 대상자에게 문진하여 얻은 주관적 결과이기 때문일 것으로 생각되며, 향후 중재의 지속 적용 및 이에 대 한 반복 측정 연구를 통해 그 효과를 확인해 볼 필요가 있을 것으로 사료된다.

본 연구에서 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 전후 불안 점수는 실험군과 대 조군 모두 사전에 비해 사후 점수가 유의하게 낮아짐을 확인할 수 있었다. 선 행 연구에서, 혈액투석 환자는 동정맥루 천자 전 바늘이 혈관 속으로 파고드는 고통스러움에 대한 강한 두려움으로 불안이 높아지며, 동정맥루 천자 시 간호 사의 능숙한 주사 처치 및 이의 성공으로 혈액투석이 시작되면 안도감이 생기 면서 불안이 감소되는 것으로 나타났다(염은이 등, 2014). 다만 본 연구에서 중재에 따른 실험군과 대조군의 불안 감소 정도의 차이는 확인할 수 없었으며, 기존 연구에서도 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 아로마 중재를 적용하였을 때 불안에 대한 실험군과 대조군 간 유의한 차이를 보이지 않았음을 보고한 바 있고(Bagheri-Nesami et al., 2017), 동정맥루 천자 시 온요법을 적용한 연구 에서도 실험군과 대조군 간 불안 완화에 대한 효과에 유의한 차이를 보이지 않 았다(백양옥, 2020). 이에 대해서는 추후 중재의 지속 적용 및 보다 객관화된 도구를 이용해 대상자의 불안을 측정하고, 또한 불안과 관련된 다양한 영향요 인들을 통제 및 고려함으로써 그 효과를 재확인해 볼 필요가 있을 것으로 사료된다.

본 연구에서 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 전후 스트레스 점수는 60점을 기준으로 그 이상인 경우 심한 스트레스로 간주(강효영, 채영란, 2019)했을 때 실험군과 대조군 모두 중재 전후 스트레스가 낮은 자와 높은 자의 비율에 유의 한 차이를 보이지 않았다. 다만 본 연구에서 두 군 모두 평균 스트레스 점수가 60점 이상임을 고려할 때, 기저 스트레스 수준이 매우 높은 수준임을 고려해 볼 수 있었다. 본 연구에서 사용한 스트레스 측정기의 원리는 말초 세동맥의 혈관용적 변동을 파형으로 표시한 심박변이(맥파)를 통해 측정하는 것으로, 본 연구의 대상자 대부분이 당뇨와 고혈압 등을 혈액투석의 원인질환으로 지닌 자 및 고령자가 많았음을 고려할 때 혈관의 탄력성 저하 및 노화로 맥압이 증가하 여 혈관 긴장도와 말초 혈류 저항의 증가 등이 영향을 주었을 것으로 생각되었 다(김동현, 2020; Pinto et al., 2005). 더불어 본 연구의 만성 신부전 대상자 는 혈액투석을 주 2~3회씩 매 회 약 4시간 동안 평생 시행 받아야만 하므로 만성 질환 및 장기간 반복되는 치료 상황에 대한 스트레스 정도가 높은 점(김 서윤, 양진향, 2015)을 고려해 볼 때, 단기적 중재가 이러한 대상자의 스트레 스 변화에 영향을 미치기 어려웠을 것으로 사료된다. 혈액투석 환자의 스트레 스 감소를 위한 중재를 시도한 기존 연구들을 살펴보면, 동정맥루 천자 시 냉 요법과 리도카인 패치를 적용한 결과 스트레스에 대한 효과가 유의하지 않았으 며(이세영, 2011), 혈액투석 환자에게 비디오 유머 중재를 시도한 연구에서도 스트레스에 대한 지표로 관찰한 혈청 코티졸 수치에 유의한 차이를 보이지 않 았다(신봉자, 김혜순, 이명희, 2010). 향후 대상자들이 혈액투석으로 인해 겪 고 있는 신체, 심리, 사회적 스트레스들을 복합적으로 고려(배연희 등, 2020) 한 지속적 중재가 필요할 것이며, 이에 대한 반복 연구가 필요할 것으로 사료 된다.

혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 통증은 많은 연구들에서 중요한 간호 문제로 언급이 되고 있는 것에 비해 실제 임상에서는 이들 대상자의 통증에 대한 중재법들이 준비 및 적용 과정의 복잡함과 부가적 시간과 비용의 소요, 병원 환경과 정책의 제한 등의 이유로 잘 이행되지 않고 있다(강효영, 채영란, 2019; 노인선, 김세영, 2018; Navarrete et al., 2005; Trottier et al., 201 8). 하지만 본 연구에서 활용된 냉기계적 중재는 사용법이 비교적 간단하며, 처치 후 짧은 시간에 유의한 통증에 대한 감소 효과를 볼 수 있으므로 우선적 으로 선택될 수 있다 하겠다(Sivri Bligen & Balci, 2019). 이러한 냉기계적 중재는 주사 삽입 시 통증 감소를 위해 활용될 수 있는 중재 중 대상자의 만족 도 및 선호도가 높은 방법이며(Abidin et al., 2018), 주사 시 국소마취제와 비교했을 때에도 유사한 효과를 나타냄이 보고된 바 있다(Ballard et al., 2018).

이러한 냉기계적 중재는 현재 국외에서 임상 뿐 아니라 가정에서도 비교적 쉽 게 대상자의 통증 관리에 효과적인 중재 방법으로써 이용되고 있음(Baxter et al., 2011)을 고려할 때, 국내 임상에서도 통증의 비약물적 중재 중 유용 한 방법 중 하나로써 역할이 기대되는 바이다.

본 연구는 이론적 기틀을 기반으로 하여 혈액투석 환자의 동 정 맥 루 천자 시 냉기계적 중재를 시도하였으며, 객관적 통증에 유의한 효과를 확인 할 수 있었다. 대상자의 통증 경감을 위한 근거기반의 관리방법을 개발하고 임상에 적용하는 것은 간호사가 해야 할 중요한 역할 중 하나이다. 더불어 임상에서 의료진의 활용시 편리성을 제공하며 대상자에게도 불편감이나 부 담을 줄이고 안전할 수 있는 통증 관리 방법의 적용을 고려하는 것 또한 중 요하다 하겠다. 냉기계적 중재는 이론적 기틀에 기반한 중재 방법으로써 향후 임상에서의 효용성이 기대될 수 있으며, 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 통

증과 다양한 생리적 및 심리적 지표에 대해 보다 객관적이고 명확한 효과를 탐 색하고 근거를 마련하기 위한 반복 연구가 시행되어야 할 것으로 사료된다.