Traumatic Diaphragmatic Ruputure: 4-Year Clinical Experience

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서 론

횡경막의 외상성 손상은 흉, 복부의 둔상성 혹은 관통성 외상에 의해서 발생한다. 흉복부의 둔상성 외상을 받은 환 자의 약 5%에서 횡경막 손상이 발생한다는 보고들이 있 다.(1,3,8) 비교적 흔하지 않은 손상이지만 만약 복부장기의 흉강내 탈장이 발생하면 급성호흡부전이나 정맥혈 순환의 장애로 인해 치명적인 손상을 야기할 수 있기 때문에 조기 진단이 필수적이며 조기진단은 합병증, 술 후 장기 후유증 및 사망률 감소에 영향을 미친다고 보고하고 있다.(1,2,3,5) 그리고 대부분 외상성 횡경막 손상은 단독으로 발생하는 경우는 매우 드물며 동반된 복부손상 및 다발성 외상이 있

Traumatic Diaphragmatic Ruputure: 4-Year Clin- ical Experience

Jong Dae Bae, M.D., Jung Min Bae, M.D., Tae Suk Bae, M.D., Eun A Choi, M.D., Joo Sup Lee, M.D., Ho Geun Jung, M.D., Ki-Hoon Jung, M.D., Sung Han Bae, M.D., Byeng Ook Jung, M.D. and Tae Jung Jang, M.D.

Purpose: A traumatic diaphragmatic rupture (TDR) is a diagnostic challenge and the associated injuries determine the outcome in those diagnosed early. A TDR has long been considered to be a marker of the severity of injury with an average reported Injury Severity Score (ISS) between 31 and 50. This report reviewed the TDR cases in order to empha- size the method and timing of the diagnosis, associated injuries and the outcome.

Methods: A retrospective analysis was performed on 30 patient treated for TDR between August 1998 and september 2002.

Results: The mean age of the patients was 33.4 years and the injury predomiantly affected males (male：female=2：1).

Blunt trauma by TA was the most common cause of the TDR (25 patients). The ruptured sites were on the left in 22 cases and on the right in 8 cases. The most common symptom was chest pain (23 cases) followed dyspnea (21 cases).

Liver injuries and a pneumo-hemothorax were the most common associated injuries. The mean CRAMS scale was 6.47 and Injury Severity Score (ISS) was 18.93. Eighteen TDR cases were suspected based on the abnormal chest X-ray findings. Nineteen cases underwent surgery within 6 hours after the trauma (early diagnosis). Although many complications occurred in 11 cases, there were no lethal complications. The mean size of the diaphragmatic rupture was 9.77 cm and an intraabdominal organ herniation had not occurred in ruptures smaller than 6 cm. Surgical repair of the diaphragm was performed via a laparotomy in 20

외상성 횡경막 손상의 임상적 고찰

동국대학교 의과대학 외과학교실

배종대․배정민․배태석․최은아․이주섭․정호근․정기훈․배성한․정병욱․장태정

책임저자：배종대, 경북 경주시 석장동 1090-1 ꂕ 780-714, 동국대학교 경주병원 외과 Tel: 054-770-8216, Fax: 054-770-8217 E-mail: [email protected]

접수일：2003년 7월 28일, 게재승인일：2003년 10월 24일

cases and thoracotomy in 7 cases. A left side TDR was preferred to a laparotomy whereas a right sided TDR was preferred to a thoracotomy. Pulmonary complications (atelectasis, pneumonia, pleural effusion) occurred in 14 cases postoperatively.

Conclusion: The patient`s complaints and physical findings were not a reliable indicator of the diagnosis, but usually a manifestation of the associated injuries. A suspicion and routine chest X-ray was the most reliable diagnostic tool, even though the chest X-ray was normal in 12 cases. A high rate of early diagnosis can be achieved using an aggresive investigation protocol, suspicion and a combined radiologic evaluation in multiple trauma patients. Although pulmonary complications occurred in the early diagnosed cases, lethal complications and long term sequela were directly related to the time of diagnosis. The higher ISS had many complications (11 cases) but there were no lethal complications, long term sequela. (J Korean Surg Soc 2004;66:138-146) Key Words: Traumatic diaphragmatic rupture (TDR), Early

diagnosis, CRAMS scale, Injury severity score (ISS)

중심 단어: 외상성 횡경막 손상, 조기진단, CRAMS 지수, 외상중증지수

ꠏ

Department of Surgery, Dongguk University Medical College, Gyeongju, Korea

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 다.(2,20,22,27) 이런 다발성 외상환자의 객관적으로 손상 정

도를 비교하고 그에 따른 사망률과 이환율을 예측하기 위 해 Injury Severity Score (ISS)와 CRAMS scale이 논의되어 왔다. 특히 둔상성 횡경막 손상의 Injury Severity Score (ISS) 는 평균 31∼50점 정도로 보고되고 있으며, 이에 따른 치사 율도 7%에서 42%로 다양하다.(1,2,4,17) 이에 본 저자들은 산업구조 및 교통량의 급속한 발전이 있었던 경주지역에 1998년 8월부터 2002년 9월까지 외상에 의한 횡경막 손상 으로 동국대학교 경주병원에서 경험하였던 30예의 환자를 대상으로 성별, 연령, 외상의 원인과 손상부위, 증상 및 증 후, CRAMS scale, Injury Severity Score (ISS), 동반된 손상장 기, 손상에서 수술까지의 시간, 횡경막 파열로 인한 흉강내 탈장의 유무, 횡경막 파열의 크기, 수술경로, 수술 후 합병 증의 유무를 조사하여 다른 문헌보고와 비교하여 보고하는 바이다.

방 법

1998년 8월부터 2002년 9월까지 4년 동안 동국대학교 경 주병원 외과에서 횡경막 손상으로 진단받고 수술을 시행받 은 30예의 환자를 대상으로 후향적 방법에 의해 성별, 연령, 외상의 원인과 손상부위, 증상 및 증후, CRAMS scale, Injury Severity Score (ISS), 동반된 손상장기, 손상에서 수술 까지의 시간, 횡경막 파열로 인한 흉강내 탈장의 유무, 횡경 막 파열의 크기, 수술경로, 수술 후 합병증의 유무 대한 임상 적 분석을 실시하였고 각 임상 인자들과의 비교 분석은 PC SPSS program을 이용한 student t-test 및 Chi-square법으로 검 정하였다.

결 론 1) 연령 및 성별(Table 1)

연령은 최소 8세에서 최고 85세까지 분포하였으며 평균 연령은 33.4세이었고 남자가 20명(67%), 여자가 10명(33%) 을 차지하였다. 20대가 9명(30%)으로 가장 호발한 연령군 이었다.

2) 외상의 원인과 손상 부위(Table 2)

둔상의 경우인 자동차 교통사고에 의한 경우가 25예였고 관통성 손상인 자상에 의한 경우가 5예였다. 손상부위로는 좌측 횡경막 손상이 22예, 우측 횡경막 손상이 8예였다. 교 통사고에 의한 둔상의 경우 좌측이 많았고 자상에 의한 관 통성 손상의 경우 우측이 많았지만 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(P＞0.05).

Table 1. Sex and age distribution

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Sex

Age ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

M F Total

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

∼10 1 0 1

11∼20 4 1 5

21∼30 5 4 9 (30%)

31∼40 4 2 6

41∼50 2 1 3

51∼60 4 1 5

61∼70 0 0 0

71∼80 0 1 1

Total 20 (67%) 10 (33%) 30

Table 2. Ruptured side and mode of injuries (P＞0.05) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Mode of injuries

Ruptured side ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

TA Stab Total (%)

Left 20 2 22 (73)

Right 5 3 8 (27)

Total 25 5 30

Table 3. Symptom and sign of TDR

Symptom and sign No.

1) Chest pain 23

2) Dyspnea 21

3) Decreased breathing sound 11

4) Decreased bowel sound 10

5) Abdominal tenderness 9

6) Shock state 8

7) Back pain 8

8) Abdominal pain 7

9) Abdominal distention 6

10) Audible bowel sound on chest 4

11) Subcutaneous emphysema 4

12) Extremity pain 3

13) Rebound tenderness 2

14) Abdominal rigidity 2

(3)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

3) 증상 및 증후(Table 3)

가장 빈번한 증상으로 증례 30예 중 23예에서 흉통이, 21 예에서 호흡곤란을 호소하였고 그 다음으로 호흡음의 감소 및 장음의 감소 순으로 나타났으며 요통을 호소한 경우도 8예, 허혈성 쇼크 상태를 보인 경우도 8예가 있었다.

4) CRAMS scale, AIS (abbreviated injury score), In- jury Severity Score (ISS)(Table 4)

횡경막 손상이 있는 환자들이 다발성 손상을 동반하는데 CRAMS scale의 평균값은 6.47, AIS의 평균값은 9.57, ISS의 평균값은 18.93으로 중등도의 외상지수를 보였다. CRAMS scale이 낮을수록, ISS가 높을수록 술 후 합병증 많이 발생 하였으나, CRAMS scale, AIS, ISS 모두 술 후 합병증 발생의 여부와의 관계는 통계학적으로 유의하지 않았다(P＞0.05).

5) 동반된 손상장기(Table 5)

횡경막 손상환자에서 동반된 복부장기 손상으로 간손상 이 6예로 가장 많았고 장간막, 신손상이 각각 4예였으며 비 장파열도 3예가 있었다. 동반된 흉부장기 손상은 혈흉, 기 흉이 10예로 가장 많았고 폐좌상이 8예, 심낭좌상 2예순이 었다. 동반된 골절로는 늑골 골절이 13예로 가장 많았고 골 반골 골절이 4예가 있었다.

6) 손상에서 수술까지의 시간(Table 6)

총 30예 중 손상으로부터 수술까지의 시간이 6시간 이내 가 19예로 가장 많았고 이 중 11예에서 합병증이 발생하여 조기 치료 시에 합병증이 많았지만 통계학적으로 유의하지 는 않았다(P＞0.05). 합병증은 무기폐, 폐렴, 늑막삼출, 흉막 염 및 폐농양과 간농양 등도 발생하였다. 그리고, 손상으로 부터 수술까지의 시간이 48시간 이내가 26예로 이 중 22예 가 좌측 횡경막 손상이었으며, 손상으로부터 수술까지의 시간이 5일 이후로 지연 진단된 경우는 4예로 모두 우측 횡 경막 손상이었다.

7) 횡경막 파열로 인한 흉강내 탈장(Table 7, 8) 총 30예의 횡경막 손상 중 18예(60%)에서 복강내 장기의 흉강내 탈장이 있었는데 좌측 횡경막 손상 환자 22예 중 17 예(77%)에서, 우측 횡경막 손상 환자 8예 중 1 (13%)예에서 만 탈장이 있어 이는 통계학적으로 유의하게 좌측손상이 우측손상보다 흉강내 복부장기의 탈장이 많았다(P＜0.05).

탈장된 장기로는 위가 13예로 가장 많았고 비장이 탈장된 Table 4. CRAMS scale & complication (P＞0.05)

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

CRAMS scale ISS

Complication ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

1∼6 7∼10 Total 4∼16 17∼25 26＜ Total

Present 7 7 14 3 4 7 14

Absent 6 10 16 9 6 1 16

Total 13 17 30 12 10 8 30

Table 5. Associated injuries

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Case ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Intraabdominal

Liver injury 6

Renal injury 4

Mesenteric injury 4

Rupture of spleen 3

Perforated small bowel 2

Bladder injury 1

Perforated large bowel 1

Total 21

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Extraabdominal

Hemo-peumothorax 10

Pericardial contusion 2

Lung contusion 8

Head injury 5

Rib fracture 13

Pelvis fracture 4

Radius-ulnar fracture 4

Tibia-fibula fracture 3

Vertebra fracture 2

Humurus fracture 1

Femur fracture 1

Mandible fracture 1

Total 54

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경우도 2예가 있었다.

8) 횡경막 파열의 크기(Table 9)

횡경막 파열의 평균 크기는 9.77 cm였고 최소 6 cm 이상 의 크기에서 장기 탈장을 보였으며 횡경막 파열의 크기가 클수록 장기 탈장이 많았다(P＜0.05). 횡경막 파열의 크기 가 클수록 합병증이 증가하였지만 통계학적으로 유의하지 는 않았다(P＞0.05).

9) 수술경로(Table 10)

수술 접근방법으로 복부절개술이 20예에서 시행되었으 며 7예는 흉부절개술로 시행, 3예는 복부절개술로 처음 시 행하였다가 흉부로 확대하였다. 수술 접근방법과 술 후 합 병증 발생 여부와는 관계가 없었다. 좌측손상(22예)의 경우 18예에서 복부절개술을 시행하였고 우측손상(8예)의 경우 6예에서 흉부절개술을 시행하였다. 이는 좌측 손상의 경우 복부 절개술을 선호한 반면 우측 손상일 경우 횡경막 하부 에 간장 때문에 흉부 절개술을 선호한 것으로 판단된다.

10) 수술 후 합병증(Table 11)

수술 후 발생한 합병증은 14예로 무기폐, 폐렴, 늑막삼출 등의 호흡기계 합병증이 주로 발생하였으며 흉막염 및 폐

농양도 각각 1예가 발생하였는데 다시 개흉술을 시행하여 치료하였다. 간농양이 1예 발생하였는데 자상에 의한 우측 횡경막 파열과 간열상이 동반되었던 환자로 술 후 2주 후 발견되어 초음파 도자하에 경피적 배액술로 치료하였다.

재출혈이 1예 발생하였는데 둔상에 의한 좌측 횡경막 파열 이 있어 복부절개술로 수술 후 심한 혈흉 소견을 보여 다시 개흉술을 시행하여 폐정맥 분지의 동반손상을 확인하고 폐 좌하엽 절제술을 시행하였다.

고 찰

횡경막 손상은 외상으로 개복술 및 개흉술을 시행하는 모든 환자의 4∼6%에 달하는 것으로 보고되고 있다.(1) 횡 경막 손상은 대부분 흉, 복부의 둔상성 및 관통성 외상에 의해서 발생하는데 흉복부의 둔상을 받은 약 5%에서 횡경 막 손상이 발생된다고 보고하고 있다.(3) Ward 등은 둔상성 외상으로 입원한 환자의 0.8∼1.6%에서 횡경막 파열이 있 다고 하였다.(18)

Shah 등은 횡경막 손상은 주로 남자에게 우세하고(남：

여 = 4：1) 주로 30대에 발생하는 것으로 보고하고 있다.(1) 본 연구에서도 남자가 20명(67%), 여자가 10명(33%)으로 남자가 우세하였고 연령은 최소 8세에서 최고 85세까지 분 Table 6. Time interval from injury to operation, complication and ruptured side (P＞0.05)

Complication Ruptured side

Time interval ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Present Absent Total Left Right Total

＜6 hrs 11 8 19 17 2 19

6∼12 hrs 1 5 6 4 2 6

12∼24 hrs 0 0 0 0 0 0

24∼48 hrs 0 1 1 1 0 1

5∼10 days 0 2 2 0 2 2

10∼30 days 2 0 2 0 2 2

Total 14 16 30 22 8 30

Table 7. Herniated structure

Structure Case

Stomach 13

Small bowel 8

Large bowel 3

Spleen 3

Omentum 7

Table 8. Herniated structure & ruptured side (P＜0.05) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Ruptured side

Herniated structure ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Left Right Total

Present 17 1 18

Absent 5 7 12

Total 22 8 30

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포하였으며 평균 연령은 33.4세였다. 20대에서 9명(30%), 30대에서 6명으로 호발한 연령군이었고 이들은 사회활동 이 왕성한 연령층이므로 외상에 노출될 확률이 높기 때문 일 것이다.

복강내압과 흉강내압 사이의 압력차이는 7∼20 cmH2O 이며 최대 흡기 시에 이런 압력차이는 100 cm을 초과한다.

심각한 복부 손상이 복부내에서 10배가 넘는 급격한 압력 차이가 둥근 천장모양의 양측 횡경막을 통해 운동에너지로

전달되지만 간이 우측 횡경막을 보호하는 완충장치 역할을 하기 때문에 전통적으로 좌측 손상이 우측 손상보다 훨씬 흔하다고 알려져 있고(1,8,9,13,19) 1970년대 Hood 등은 외 상성 횡경막 손상 중 우측은 단지 12%에 불과 하였고 1950 년대 보고에는 95%가 좌측이었다.(2,20) 그러나 최근 문헌 보고에 의하면 우측과 양측성 횡경막 파열의 빈도가 증가 하여 우측의 경우 20∼34%, 양측성의 경우 6%에 달한다.

이는 외상치료 시스템과 조기진단의 발전 때문에 기인한 다.(2,6,8) 본 연구에서도 좌측 횡경막 손상이 73%, 우측 횡 경막 손상이 27%으로 최근 문헌보고를 재확인하였다.

횡경막 손상의 75%가 둔상성 손상에, 25%가 관통성 손 상에 기인한다고 하였다.(1,13,18) 자동차 사고에 의한 둔상 성 손상과 총상, 자상에 의한 관통성 손상이 대부분의 환자 에서 중요한 원인이 된다.(1) 최근 횡경막 파열의 증가는 과 속 차량의 사고의 증가가 크게 기여를 하며 특히 자동차 충돌에 의한 사고가 손상의 가장 흔한 손상의 기전이 다.(3,17) 횡경막 손상의 부위는 손상의 기전에 매우 밀접하 다. 좌측 횡경막 파열은 주로 둔상성 손상 후 흔하며 관통성 손상 후 양측이 비슷한 비율로 손상 받는다고 보고하였 다.(2) 그리고, 충돌의 방향도 영향을 미친다. 횡경막 파열 환자는 정면충돌보다 주로 측면충돌에 의해 발생하며 특히 좌측 측면충돌의 경우 좌측 횡경막 파열을 주로 동반하는 반면 정면충돌의 경우 양측이 비슷하게 손상 받는다고 보 Table 9. Size of diaphragmatic rupture, herniated structure and complication

Herniated structure (P＜0.05) Complication (P＞0.05)

Size ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Present Absent Total Present Absent Total

1∼5 cm 0 6 6 2 4 6

6∼10 cm 6 6 12 3 9 12

11∼15 cm 8 2 10 8 2 10

16∼20 cm 2 0 2 1 1 2

Total 18 12 30 14 16 30

Table 10. Operative approach, ruptured side and complication

Ruptured side (P＜0.05) Complication (P＞0.05)

Operative approach ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Left Right Total Present Absent Total

Abdominal 18 2 20 10 10 20

Thoracic 1 6 7 2 5 7

Thoraco-abdominal 3 0 3 2 1 3

Total 22 8 30 14 16 30

Table 11. Postoperative complication

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Complication Frequent ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Atelectasis 5

Pneumonia 4

Pleural effusion 2

Wound infection 2

Pleuritis 1

Lung empyema 1

Liver abscess 1

Rebleeding 1

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total 17

(6)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 고하고 있다.(2,3,17) 본 연구에서도 교통사고에 의한 둔상

성 손상의 경우가 25예(83%)였고 이 중 20예가 좌측에서 발 생하였고 자상에 의한 관통성 손상의 경우가 5예(17%)였으 며 좌우가 비슷하게 발생하였으나 유의하지는 않았다.

MaCune 등에 의하면 환자의 절반이 넘는 경우가 처음에 는 안정화된 상태이며 손상 초기의 이학적 검사는 동반손 상과 밀접하기 때문에 증상과 징후가 횡경막 손상을 진단 하는데 크게 도움이 되지 않는다고 하였다.(1,13,21) 최근 보 고에 의하면 수술 전에 횡경막 손상을 진단된 경우가 43.3%, 다른 증상과 징후로 개복술 혹은 개흉술에 의해 우 연히 발견된 경우가 41.3%로 비슷하였다.(1) 흉부 방사선 사진으로 진단한 경우가 40.7%로 진단상 가장 중요하고 기 본적인 진단방법이 흉부 방사선적 소견이라 하겠다.(1,8,13, 15,17) 흉부 방사선 소견으로 횡경막 파열의 특징적인 소견 으로는 1) 흉강내 공기 기포가 보이고, 2) 흉강내 Levin tube 가 보이는 경우, 3) gastorgraffin study에서 양성 소견이 나오 는 경우이며, 횡경막 파열을 의심할 수 있는 소견으로는 1) 횡경막의 윤곽이 불규칙하거나, 2) 횡경막의 상승, 3) 종격 동의 전이, 4) 폐하엽의 무기폐 소견이 있는 경우이 다.(1,8,22) 방사선과적인 초기 소견상 20∼50%에서 정상으 로 나타날 수 있으므로 의심이 가는 경우 지속적인 흉부방 사선 촬영이 필요하다.(1,2,11,15,13) 그러므로 다발성 외상 환자에서 횡경막 손상이 의심되면 흉복부 컴퓨터단층촬영, 흉강경, 복강경, 초음파 등을 병합하여 사용해서 수술 전 진 단율을 80% 이상까지 향상시킨다고 보고하였다.(1,3, 10) 본 연구에서도 가장 흔한 증상과 징후는 흉통과 호흡곤란 이었으나 횡경막 손상을 진단하는데 크게 도움이 되지 못 하였고 18예(60%)에서 흉부 방사선 사진에서 수술 전에 횡 경막 손상을 진단하였다. 12예(40%)는 복통, 압통 및 허혈 성 쇼크 상태 등으로 수술을 시행하여 우연히 발견하였다.

1982년 Gormican이 고안한 CRAMS scale은 미국 응급 구 조요원들 사이에 널리 사용되고 있는데(23) Clemmer 등은 6점을 기준으로 6 이하의 경우 사망률 62%를 보이는 중한 외상 환자 5.5%를 정확하게 구분해내었고 7점 이상인 경우 전체적인 사망률이 0.15%로 현저히 낮다고 보고하면서 중 환자와 경환자를 정확하게 구분하고 적용하기에 쉬운 외상 지수라고 하였다.(24) 본 연구에서는 CRAMS scale의 평균 값은 6.47이었고 총 30예에서 사망자는 없었고 CRAMS scale이 낮을수록 술 후 합병증이 많이 발생하였으나, 술 후 합병증 발생의 여부와의 관계는 통계학적으로 유의하지 않 았다.

1971년 외상 환자 간 또는 외상 환자그룹 간 외상 정도를 비교할 목적으로 Committe on Medical Aspect of Automotive Safety에서 Abbreviated injury scale (AIS)을 발전시킨 후 손 상정도를 등급화할 목적으로 1974년 해부학적 외상지수인 Injury Severity Score (ISS)가 Baker에 의해 고안되었는데 이 것은 AIS를 근거로 하여 이 중 점수가 가장 큰 세 부위의

점수를 제곱하여 합한 값으로 1점에서 75점까지 분포를 가 지며 점수가 클수록 손상의 정도가 큰 것을 의미하며 합병 증 및 사망률도 증가한다. 손상의 정도를 경미한 경우(4∼

16), 중등도(17∼25), 중증도(26 이상)로 나눌 수 있다.(25, 26) Bergeron 등에 의하면 160예의 횡경막 손상 환자에서 평균 Injury Severity Score가 26.9였고 사망률은 14.4%였으 며(4) 비록 Injury Severity Score가 높다고(22 이상) 할지라도 수술을 시행한 환자에서 사망률이 낮다고(4.1%) 보고하였 다. 이는 수술적 치료가 횡경막 손상 자체뿐만 아니라 동반 된 혹은 추가적인 복부손상을 예방하거나 치료할 수 있기 때문이다.(1,4,22) 또 Boulanger 등은 총 80예 중 전체 사망률 이 41%인데 이처럼 높은 사망률은 41점의 높은 Injury Severity Score (ISS)을 보인다고 하였다.(2) Simpson 등은 총 16예의 환자에서 Injury Severity Score (ISS)가 9점에서 50점 까지 다양하게 나타나고 평균이 21점이라고 보고하였고 2 명의 사망자가 있었는데 이 환자들은 50점의 높은 지수를 보인다고 하였다.(5) 본 연구에서는 Abbreviated injury scale (AIS)의 평균값은 9.57, Injury Severity Score (ISS)의 평균값 은 18.93으로 중등도의 외상지수를 보였다. 총 30예에서 26 이상의 중증의 외상 지수를 보이는 경우가 8예가 있었고 이 중 7예에서 술 후 합병증이 발생하였는데 유의하지는 않지만 Injury Severity Score (ISS)가 높을수록 술 후 합병증 이 많이 발생하였지만 사망자는 없었는데 이는 모든 환자 에서 수술을 시행하여 횡경막 손상 자체뿐만 아니라 동반 된 혹은 추가적인 복부손상을 예방하거나 치료하였기 때문 일 것이라고 판단된다.

둔상성 횡경막 손상 단독으로 발생하는 경우는 매우 드 물며 많은 보고에서 둔상성 횡경막 손상 환자의 80∼90%가 동반된 복부손상이 있다고 한다.(2,20,22,27) Rodriguez 등은 우측 횡경막 손상을 받은 환자에서 좌측 횡경막 손상을 받 은 환자보다 동반된 복부손상이 훨씬 흔하기 때문에 활력 징후의 불안정화가 유발되어 신속한 수술적 치료가 필요하 다고 보고하였다.(2,27) Boulanger 등은 좌우 횡경막 손상의 동반 손상을 비교하였는데 간손상이 동반되는 경우 좌측 (33%)보다 우측(93%)에서 흔하며 이와는 반대로 장, 비장, 골반 등의 손상은 좌우측이 동일하게 발생하였다.(2) 횡경 막 손상 자체 보다는 동반된 손상의 종류와 정도가 사망 과 합병증 발생의 중요한 원인이 된다고 하였다.(1,2,6) Anderson은 가장 흔한 동반 복부 손상으로는 간, 비장 파열 이며 복부외 동반 손상으로 가장 흔한 것이 골반골 골절, 방광 파열로 보고하였다.(10) 본 연구에서는 동반된 복부장 기 손상으로 간손상이 6예로 가장 많았고 비장 파열도 3예 가 있었다. Arak 등은 총 26예의 횡경막 손상을 받은 환자에 서 가장 흔한 동반 손상으로 골반골절 10예를 보고하였고, 고에너지의 둔상성 손상이 복압의 갑작스러운 최고치의 증 가로 골반고리와 횡경막으로 전달되면서 횡경막 파열과 골 반골절을 야기한다고 하였으며 중증의 골반골 골절이 있는

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 경우 반드시 횡경막 파열의 유무를 반드시 확인할 것을 권

하였다.(12,27) 본 연구에는 골반골절이 있는 동반된 경우는 4예에 불과하였으나 골반골 골절 시 횡경막 손상의 가능성 을 의심한다면 조기진단에 도움이 될 수 있을 것으로 생각 된다. 좌측 횡경막 손상의 경우 흉부 대동맥 파열의 동반손 상도 보고하고 있지만(2,5) 본 연구에서는 없었으며 동반된 흉부 손상으로는 늑골골절과 동반된 기흉 및 혈흉이 가장 흔 하였다.

여러 보고에서 입원 후 24시간 이상이 경과한 후 둔상성 횡경막 손상을 진단된 경우가 지연진단인데 횡경막 파열은 자발적인 치유가 힘들기 때문에 지연진단은 복강내 장기의 교액 및 감돈을 일으켜 치명적인 결과 및 합병증을 초래하 므로 다발성 외상환자에서 횡경막 파열이 동반될 수 있다 는 가능성을 인식하고 정기적이고 지속적인 흉부 방사선촬 영이 지연진단을 감소시킨다고 하였다.(1,2) Boulanger 등은 입원 4시간 이내 둔상성 횡경막 손상으로 진단된 경우가 80%, 입원 24시간 이내 진단된 경우가 99%로 이러한 높은 조기진단은 다발성 외상 환자에서 엄격하고 공격적인 진단 프로토콜 때문이라고 하였다.(2) 이런 지연진단의 감소가 합병증, 술 후 장기 후유증 및 사망률 감소에 영향을 미친다 고 하였다.(1,2,3,5) 그러나, Pragliarello 등은 전체 횡경막 파 열 환자 중에 진단을 놓친 경우 혹은 지연진단의 경우가 10%에 달한다고 보고하기도 하였다.(3) 본 연구에서는 총 30예 중 손상으로부터 수술까지의 시간이 6시간 이내가 19 예로 가장 많았고 이 중 11예에서 합병증이 발생하여 오히 려 손상으로부터 수술까지의 시간이 짧은 조기진단이 합병 증이 많았지만 유의하지는 않았으며(P＞0.05) 주로 무기폐, 폐렴, 늑막삼출 등의 호흡기계 합병증이 대부분이었다. 그 러나 치명적인 합병증, 술 후 장기 후유증 및 사망자는 없었 다. 그리고, 손상으로부터 수술까지의 시간이 48시간 이내 가 26예로 이 중 22예가 좌측 횡경막 손상이었으며 본 연구 에서는 24시간 이후 지연 진단된 경우가 5예(16%)가 있었 고 이 중 5일 이후로 지연 진단된 경우가 4예였다. 이 4예 모두 우측 횡경막 손상이었지만 유의하지는 않았다. 이는 우측손상 시 간장의 덮개효과로 인하여 지연진단 되었으나 이로 인해 사망한 경우는 없었다. 그러나 본 연구에서는 손 상에서 수술까지의 시간과 합병증의 발생과는 무관하며 오 히려 동반된 손상의 종류와 정도가 사망과 합병증 발생의 중요한 원인일 것이다.

Boulanger 등은 흉강내로 복부장기의 탈장이 좌측 손상 (58%)에서 우측 손상(19%)보다 흔하다고 보고하였고(2) Sarna 등은 전체 41예의 횡경막 탈장 환자 중 22명(59%)에 서 흉강내 복부 장기 탈장이 있으며 가장 흔히 탈장되는 장기로는 위장, 소장, 대장, 대망, 비장순이었으며 우측 탈 장의 경우 2예에서 간이 탈장된 경우도 있었다.(11) 탈장 장 기중 위장, 소장, 대장 등이 많은 이유는 심호흡 시 흉복부 의 급격한 압력차이 때문에 횡경막 근처에 잘 고정되어 있

지 않은 상태에 놓여 있기 때문에 횡경막 손상과 함께 탈장 장기 빈도가 많기 때문이다. 위장의 경우에서는 분문부의 대부분이 정상부위에 있지만 대만곡 부위가 탈장되는 이유 가 여기에 있다.(20) 본 연구에서도 총 30예 중 18예(60%)에 서 흉강내 장기탈장을 확인하였고 좌측 횡경막 손상 환자 22예 중 17예(77%)에서 장기탈장이 있었고 우측 횡경막 손 상 환자 8예 중 1예(13%)에서만 장기탈장이 있었는데 이는 유의하였으며 좌측손상이 우측손상보다 흉강내 복부장기 의 탈장이 흔하다는 것을 확인하였다. 탈장된 장기는 위장, 소장, 대장, 비장 순이었고 대망이 탈장된 경우가 7예가 있 었는데 단독으로 탈장된 경우는 없었으며 위장 혹은 대장 탈장에 동반되었다.

Pikoulis 등은 파열된 횡경막의 방향은 횡경막의 후외측 (posterolateral)에 방사형으로 되어 있다고 하였으며 이 부위 는 Lucido와 Wall이 ‘태생학적 약한 부위’라고 명명하였 다.(8) Sarna 등은 이 부위의 횡경막 파열의 크기를 측정한 결과 2∼15 cm으로 다양하였고 크기가 클수록 복강내 장기 의 흉강내 탈장이 흔하며 최소 7 cm 이상의 모든 환자에서 장기탈장이 있다고 하였다.(11) 그리고 탈장의 크기와 손상 의 원인과의 관계는 무관하다고 하였다.(1,2,11) 본 연구에 서는 횡경막 파열의 크기는 3∼18 cm으로 다양하였고 16 cm 이상이 2예가 있었는데 후외측을 비롯 전측에도 파열이 있는 다발성 횡경막 파열이었다. 횡경막 파열의 평균 크기 는 9.77 cm였고 최소 6 cm 이상의 크기에서 장기 탈장을 보였으며 횡경막 파열의 크기가 클수록 장기 탈장이 많았 다(P＜0.05). 횡경막 파열의 크기가 클수록 합병증의 생긴 경우가 많았지만 유의하지는 않았으며 탈장의 크기와 손상 의 기전과는 무관하였다.

횡경막 손상이 있다는 진단 후에 증상의 유무에 관계 없 이 수술을 하는 것이 원칙이다. 수년 동안 수술경로(흉부 절개술 VS 복부 절개술)에 대한 논란이 있어 왔다. 소수에 서는 아직도 특히 우측 횡경막 파열이 있을 때 흉부 절개술 을 나은 수술 접근법으로 지지하고 있다.(2,21) Dharma는 우 측 횡경막 파열 환자의 약 25∼50%에서 복부 절개술을 통 한 시야 확보가 어려워 추가적인 흉부 절개술이 필요하다 고 하였다.(6) 그러나 Drew 등 대부분의 저자들은 좌우에 관계없이 대부분의 횡경막 손상 환자는 동반된 복부손상이 있기 때문에 복막내 혹은 후복막 장기도 관찰이 가능하며, 활력징후가 불안정한 환자에게 신속하게 시행할 수 있고 수술 시야도 충분하기 때문에 복부 절개술을 나은 수술법 으로 지지하고 있다.(1,2,6,28) Waldschmidt와 Laws는 86예 의 횡경막 파열 환자에서 처음 복부 절개술로 65예를 시행 하였는데 추가적인 흉부 절개술이 필요했던 경우는 1예에 불과한 반면 처음 흉부 절개술로 15예를 시행하였는데 7예 에서 추가적인 복부 절개술이 필요하다고 하였다. 비록 우 측 손상이 있다고 하더라도 먼저 복부 절개술을 통해 수술 을 시행하고 만약 어렵다면 복부 절개를 흉부절개까지 확

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다.(2,13) 반면 Pragliarello 등은 동반된 흉강내 손상이 있어 심폐 소생술을 필요로 할 때, 지연진단된 횡경막 파열의 수 술, 우측손상의 경우, 동반된 흉부내 합병증을 치료하기 위 한 목적이 있을 때 흉부 절개술이 더 좋다고 하였다.(3) 특 히 지연진단된 횡경막 파열을 수술할 때 흉부 절개술을 선 호하는 것은 환자의 대부분에서 탈장된 장기가 탈장구를 통해 폐, 흉벽에 유착되어 있기 때문에 수술시야가 좋아 직 접 관찰하면서 박리할 수 있다.(2,6) 본 연구에서는 수술 접 근방법으로 복부 절개술이 20예에서 시행되었으며 7예는 흉부 절개술로 시행, 3예는 복부 절개술로 처음 시행하였다 가 흉부로 확대하였다. 모두가 좌측 손상이었는데 1예는 후 외측을 비롯하여 전측에도 파열이 있는 다발성 횡경막 파 열로 크기가 18 cm나 되어 수술시야 확보 및 봉합이 어려워 흉부절개로 확대하였다. 나머지 2예는 수술 도중에 심한 혈 흉이 관찰되어 흉부 절개술을 추가하여 출혈이 있는 폐혈 관분지를 확인하고 지혈하였다. 그러나, 수술 접근방법과 술 후 합병증 발생과는 관계가 없었다. 또 본 연구에서 좌측 손상(22예) 중 18예에서 복부 절개술을 시행하였고 우측손 상(8예) 중 6예에서 흉부 절개술을 시행하였는데 이는 통계 학적으로 유의하였다. 이는 좌측 손상의 경우 복부 절개술 을 선호한 반면 우측 손상일 경우 흉부 절개술을 선호한 것으로 나타났다. 우측 손상 시 간장의 덮개효과로 인하여 지연진단 된 4예들은 모두 흉부 절개술로 수술을 시행하였 는데 이는 간장 및 탈장구가 폐, 흉벽에 유착되어 있기 때문 에 수술시야가 좋아 직접 관찰하면서 박리할 수 있기 때문 이었다. 우측 손상으로 복부 절개술을 통해 수술을 시행한 2예는 모두 복부자상에 의한 횡경막 파열이 동반된 경우로 복구 절개술을 통해 우연히 횡경막 손상을 발견한 경우였 다.

파열된 횡경막의 일차 봉합술(비흡수성 봉합사를 통한 단절 평행 매트리스 혹은 단순 봉합)은 치료의 원칙이며 수 술 후 재피열은 거의 없는 좋은 결과를 산출하였다.(1,2,3, 28) 때때로 파열부위가 너무 커서 1차 봉합술이 불가능한 경우 Dacron이나 Marlex 같은 합성물질을 이용한 패치 방법 이 사용되기도 한다.(13) Cueto 등은 다발성 외상환자에서 횡경막 손상이 의심되는 환자에서 활력징후만 비교적 안정 하다면 진단적 목적으로 복강경을 시행하여 횡경막 파열을 진단하고 복강경을 통해 횡경막 파열부위를 봉합해서 수술 후 통증 감소, 재원일수의 감소 및 빠른 사회복귀, 좋은 미 용적 효과를 달성할 수 있다고 하였다.(7) 그러나 Martin 등 은 횡경막 손상을 진단하는 데는 유용하지만 약 20%에서 장파열을 간과할 위험성이 있으며 거의 모든 우측 횡경막 파열과 좌측 일부의 횡경막 파열은 복강경적 봉합이 불가 능하다고 하였다.(14) 본 연구에서는 말렉스 매쉬(Bard사, Mesh monofilament knitted polypropylen, UK)를 이용하여 횡 경막을 복원한 경우는 1예 있었는데 이는 후외측을 비롯

전측에도 파열이 있는 다발성 횡경막 파열로 크기가 18 cm 였다. 이 경우 전측은 일차 봉합술로 복원하였으나 후외측 의 경우 수술의 시야확보가 어렵고, 봉합에 긴장이 생겨 부 득이 흉부로 절개를 확대하여 파열된 횡경막 부위에 말렉 스 매쉬를 사용하였다.

나머지 29예 모두 Prolen (Polypropylen)을 이용한 단절 평 행 매트리스 방법으로 봉합한 뒤 다시 단순 봉합으로 강화 시키는 2층 봉합법을 하였다. 복강경을 이용한 횡경막 봉합 은 시행하지 않았으나 향후 횡경막 파열이 의심되면서 활 력징후가 비교적 안정화된 환자를 잘 선택해서 진단 및 치 료를 한다면 좋은 결과가 있을 것으로 추측된다.

Shah 등은 동반 손상이 사망률과 이병률과 밀접한 관계 가 있으며 주로 호흡기계 합병증을 유발하는 것으로 보고 하였다.(1) Waldschmidt 등은 평균 횡경막 손상의 사망률이 3.6∼23%로 다양하게 보고되고 있다고 하고 동반손상이 신 경외과적, 정형외과적 문제일 때 사망률이 더욱 증가하며 지연 진단 시 사망률이 2배 이상으로 증가되기 때문에 환자 에 대한 신속한 진단과 동반 손상의 파악, 신속한 횡경막 손 상의 수술적 치료가 가장 중요하다고 하였다.(13) 그러나, Bergeron 등은 수술이 필요한 다른 손상이 없는 횡경막 손 상만 있는 환자의 경우 낮은 사망률 및 이환율을 보이기 때문에 즉시 수술을 해야 할 적응증만 아니라면 횡경막 손 상의 수술적 봉합은 연기를 하여도 사망률에는 영향을 미 치지 않는다고 하였다.(4) 본 연구에서는 사망자는 없었지 만 수술 후 합병증은 14예나 발생하였다. 무기폐, 폐렴, 늑 막삼출 등의 호흡기계 합병증이 주로 동반되어 발생하였고 치명적인 합병증으로 흉막염 및 폐농양도 각각 1예가 발생 하였는데 다시 개흉술을 시행하여 치료하였다. 간농양이 1 예 발생하였는데 자상에 의한 우측 횡경막 파열과 간열상 이 동반되었던 환자로 술 후 2주 후 발견되어 초음파 도자 하에 경피적 배액술로 치료하였다. 치명적인 합병증으로 재출혈이 1예 발생 하였는데 둔상에 의한 좌측 횡경막 파열 이 있어 복부절개술로 수술 후 massive hemothorax를 보여 다시 개흉술을 시행하여 폐정맥 분지의 동반손상을 확인하 고 폐 좌하엽 절제술을 시행하였다.

요약하면, Injury Severity Score (ISS)가 높을수록, CRAMS scale이 낮을수록 술 후 합병증 많이 발생하였지만 유의성 은 없었다. 손상으로부터 수술까지의 시간이 짧은(6시간 이 내) 조기진단이 오히려 합병증이 많았지만 유의하지는 않 았으며 그러나 이런 합병증은 무기폐, 폐렴, 늑막삼출 등의 호흡기계 합병증이 대부분이었으며 치명적인 합병증, 술 후 장기 후유증 및 사망자는 없었다. 좌측손상이 우측손상 보다 흉강내 복부장기의 탈장이 유의하게 흔하다는 것을 확인하였다. 횡경막 파열의 크기가 클수록 유의하게 흉강 내 복부장기 탈장이 많았다. 또, 횡경막 파열의 크기가 클수 록 합병증의 생긴 경우가 많았지만 유의하지는 않았다. 좌 측 손상의 경우 복부 절개술을 선호한 반면 우측 손상일

(9)

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결 론

외상성 횡경막 손상은 단독으로 발생하는 경우는 매우 드물며 동반된 복부손상 및 다발성 외상이 동반된다. 횡경 막 손상 자체보다는 동반된 손상의 종류와 정도에 의해 사 망과 합병증 발생의 중요한 원인이 된다. 또한 횡경막 손상 환자의 가장 흔한 증상과 징후는 횡경막 손상을 진단하는 데 크게 도움이 되지 못하기 때문에 다발성 외상 환자에서 횡경막 손상의 가능성을 의심하여 엄격하고 공격적인 진단 프로토콜, 다시 말해서 지속적인 흉부방사선 촬영 및 흉복 부 컴퓨터단층촬영, 흉강경, 복강경, 초음파 등의 진단 술기 를 병합하여 조기 진단을 높이는 것이 치명적인 합병증과 술 후 장기 후유증 및 사망률을 감소시킬 수 있을 것이다.

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