姓 名 한글(ハングル) 生年月日
通名(日本名) 韓國戶籍有無 有 ․ 無
住 所
連 絡 處
自 宅
登錄基準地 職 場
出生地 携帶電話
職場 職場名 :
住所地 : E-mail
學 歷 學校名 期間 專攻學科 學位 住所地
中學校 高等學校
大學校 其 他
經 歷
機關․業休․政堂․社會團體 期間 職役(職位) 賞罰關係
朝總聯 傘下機關 加入 及び
活動經歷
組織名 期間 職役(職位) 敎育․賞罰關係
北韓 訪問 經歷
期間 招請者 訪問目的
北韓船舶 乘船關係
期間 招請者 目的
北韓からの 敎育․通商
關係
大韓民國 國籍確認 申請書
家族事項 姓名 生年月日 最終學校名 職場名 及び職位 居住地 國籍
父 韓國籍 / 朝鮮籍
母 韓國籍 / 朝鮮籍
配偶者 韓國籍 / 朝鮮籍
子女
韓國籍 / 朝鮮籍 韓國籍 / 朝鮮籍 韓國籍 / 朝鮮籍
兄弟
․ 姉妹
韓國籍 / 朝鮮籍 韓國籍 / 朝鮮籍 韓國籍 / 朝鮮籍 韓國籍 / 朝鮮籍 韓國籍 / 朝鮮籍
配偶者 父母
韓國籍 / 朝鮮籍 韓國籍 / 朝鮮籍
北韓 及び 海外 居住 (3親等以內家族 )
韓國籍 / 朝鮮籍 韓國籍 / 朝鮮籍 韓國籍 / 朝鮮籍
親交人物
韓國籍 / 朝鮮籍 韓國籍 / 朝鮮籍 韓國籍 / 朝鮮籍
現在まで韓國旅行證明書 (臨時旅券) 申請及び受領 関係 事實
年度 ( 回) 年度 ( 回)
韓國國籍 取得 理由
上記の内容は事実と相違のないことを確認します。
年 月 日
作成者 姓名 印 (署名 又は 捺印)
