1)
*본 연구결과는 2006년 아태신장학회에서 발표되었음 접수 :2010년 9월 20일 수정, :2010년 10월 11일 승인 :2010년 10월 19일
책임저자 : 배기수 경기도 수원시 영통구 원천동 산, 5 아주대학교 의과대학 소아과학교실
Tel : 031)219-5160 Fax : 031)219-5169 E-mail: [email protected]
서 론
요로감염은 세 이하의 소아에서 가장 흔한 감염5 성 질환이다[1].신우신염에 이환된 환아의50-65
급성신우신염 환아에서 DMSA 스캔상 발견된 신결손의 예후 인자
아주대학교 의과대학교 소아과학교실
서영선 권덕근 신윤혜 배기수ㆍ ㆍ ㆍ
= Abstract =
Prognostic Factors of Renal Defects on the Initial DMSA Scan in Children with Acute Pyelonephritis
Yeong Seon Seon, M.D., Duck Geun Kwon, M.D.
Yun Hyea Shin, M.D. and Ki Soo Pai, M.D.
Department of Pediatrics, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea
Purpose : The purpose of this study is to determine if there are prognostic factors leading to permanent parenchymal damages to kidney in children after acute pyelonephritis.
Methods : This study was conducted in 160 pediatric patients with acute pyelonephritis admitted to Ajou University Hospital from 2000 to 2005, whose renal cortical defects were confirmed by99mTc-dimercaptosuccinic acid scintigraphy (DMSA scan). Along with the follow-up DMSA scan after 6 months, they were classified into two groups; recovered group (106) and scarred group (54). The clinical characteristics of each group were compared.
Results : Among the total of 160 patients, 106 (66.3%) showed recovery of the initial defect (the recovered group), while 54 (33.8%) showed permanent defects on the follow- up DMSA scan (scarred group). Recovery rate was poor for patients of 1 year and older, or patients with the duration of fever and pyuria longer than 7 days. The recovery rate was poor in the patients with history of frequent febrile episodes and abnormal results of imaging studies, such as voiding cystourethrography (VCUG), ultrasonography.
Conclusion : The recovery rate of children with renal defects on DMSA scan with acute pyelonephritis was lower when the patient is older than 1 year, when the duration of fever and pyuria exceeded 7 days, and when the patients had the histories of frequent febrile episodes and had urinary tract abnormalities on imaging studies. These findings suggest that there may be under- or mis-diagnosis of acute pyelonephritis by pediatrician. (J Korean Soc Pediatr Nephrol 2010;14:195-202)
Key Words : Acute pyelonephritis, Urinary tract infection, 99mTc-DMSA scintigraphy, Recovery of renal defect, Frequent febrile episode
에서 비가역적인 신손상을 일으켜 신반흔으로 남
%
게 되는데[2-4],이는 신성장 저해 성인성 신우신, 염의 재발 사구체 기능저하 조기 고혈압 임신성 고, , , 혈압 말기 신부전 등의 후기 합병증을 야기하기도, 한다[5].
방광요관역류와 요로감염은 신반흔을 일으키는 주요원인이라고 알려져 왔으나 방광요관역류가 신, 손상을 유발하는 단독 원인인자라는 데에는 논란이 있어왔다[6-8]. Smellie등[9]은 방광요관역류 외 에 폐쇄성 기형 신우신염의 발생횟수 급성감염의, , 치료지연이 신반흔의 위험인자라고 제시하였고 국. 내에서도Jung 등[10]이 발열기간 높은 백혈구수, 와CRP및 중증의 방광요관역류가 신반흔의 위험도 를 증가시킨다고 하였다.
본 연구에서는 급성신우신염으로 입원한 환아에 서 감염초기에 시행한99mTc-DMSA스캔(99mTc-
이하 스
dimercaptosuccinic acid scan, DMSA 캔 에서 신결손 소견을 보였던 환아를 대상으로 개) 6 월간의 회복기를 둔 후DMSA스캔을 추적 시행하 여 초기 신결손 소견의 회복율을 측정하였으며 스캔, 결과에 따라 신결손 소견이 지속되는 군 반흔군 과( ) 신결손 소견이 소실된 군 회복군 의 두 군으로 분류( ) 하고 각 군에서 연령적 특성 발열기간 및 농뇨 지속, 기간 잦은 발열의 기왕력 방광요관역류 유무 등의, , 요인이 유의한 차이를 보이는지를 평가하였다.
대상 및 방법
대 상 1.
년 월부터 년 월까지 아주대학교 부 2000 1 2005 1
속병원에서 발열성 요로감염으로 입원하여 치료받 았던 환아 중 입원당시DMSA 스캔에서 신결손을 보였던 급성 신우신염 환아를 대상으로 과거에 요( ) 로감염의 병력이 없으면서 추적기간 동안 발열성 요, 로감염의 재발이 없었던160명을 연구대상으로 선 정 하였다.
방 법 2.
발열성 요로 감염은 액와 체온이 38.0℃이상이 면서 소변검사에서 백혈구5>HPF이고 요 배양검, 사가 양성인 경우로 정의하였다[20].요배양검사 양 성은 무균채뇨백으로 채취한 소변에서 단일 세균이 105CFU/mL이상의 균주가 배양될 때 양성으로 판 단하였다[10].요는 채뇨봉투를 사용하였으며 외부, 병원에서 진단을 받고 치료를 개시한 후에 의뢰된 경 우에도 소변검사 결과에 관계없이DMSA스캔상 결 손이 있는 경우는 연구대상으로 정하였다.
스캔의 시행은 내원후 주 이내에 실시하
DMSA 1
였으며 신결손 소견의 회복여부를 관찰하기 위한 추, 적검사는 개월 후에 시행하였다 추적6 . DMSA스캔 결과 신결손이 회복된 경우와 신반흔이 지속되는 경 우의 두 군으로 나누어 발병연령 성 발열정도 및 기, , 간 잦은 발열병력 농뇨 지속기간 방사선학적 검사, , , 결과 등이 각 군 간에 차이가 있는지를 후향적으로 분석하였다.
요로감염 진단 당시 신결손의 정의 는' ' DMSA스 캔에서 국소성 신실질의 축소 또는 함몰이 있거나, 동위원소의 섭취가 눈에 띄게 감소된 부위가 있을 경 우로 정의했고 이 때 신위축을 보이는 경우는 급성, 신손상 보다는 영구적인 손상일 가능성이 크므로 연 구대상에서 제외하였다[11].영구적인 신장실질 손 상을 의미하는 신반흔의 정의 는 처음 급성신우신염' ' 진단 당시 신결손을 보였던 환아에서 개월 후 추적6
스캔에서 좌우 비교신기능
DMSA (DRF, differential 의 차이가 이상일 경우로 정하 renal function) 10%
였고, 10%미만일 경우는 신결손 회복 으로 정의하' ' 였다[12].양측 신장에 결손이 존재하여DRF로 회 복 판정이 어려운 경우는 연구대상에서 제외하였다 (Fig. 1).
발열의 정도는 입원기간 중39.0℃이상의 고열 을 보였던 경우와39.0℃미만의 열을 보인 경우로 나누어 비교하였다 또한 발열기간의 산정은 입원기.
간 중38.0℃이상의 체온이24시간 동안 회 이상1 측정된 날을 합산하였으며 농뇨 지속기간은 매일 실, 시된 통상소변검사에서 백혈구의 수가5/HPF이상 으로 측정된 날을 합산하였다 잦은 발열 병력의 유. 무는 입원당시 환아 보호자의 답변에 의거하였는데, 입원이전 수개월동안 한 달에1-2회 이상 열이 나 서 병원에 갔었다고 응답하는 경우를 병력이 있다고 판정하였다.
방사선학적 검사는 모든 대상 환아 에서 진단 초 기에 신장 초음파 검사 배뇨 중 방광요도조영술, (voi- 이하 을 시행하 ding cystourethrography, VCUG)
였다. VCUG시행은 질환 회복에 관계없이 발병후 주일부터 개월 사이에 시행하였다 초음파검사 결
1 1 .
과는 신에코도증가 수신증 저 음영 환부 신부종 등, , , 의 소견이 있을 경우 이상소견으로 간주하였으며 확,
연하게 신실질 위축이 있는 증례는 연구대상에서 제 외하였다.
통계학적 분석 3.
측정치의 통계분석은SPSS version 16.0을 사 용하여Pearson chi-square test와Student's t-
을 사용하여
test P<0.05 이하인 경우를 통계적으 로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
신결손 회복여부 평가를 위한 추적
1. DMSA
스캔 결과
급성신우신염으로 내원한 발병당시DMSA 스캔 에서 신결손 소견을 보인 환아160명에서 개월 후6 에 추적DMSA스캔을 시행하였을 때, 106 (66.3명 에서는 초기 발병당시 보였던 신결손 소견이 완
%)
전 소실내지는 회복된 소견을 보였으며, 54 (33.8명 에서는 좌우 비교신기능이 이상의 차이를
%) 10%
보이는 신결손이 지속되었다 각각의 경우를 회복군. 과 반흔군으로 지칭하였다(Table 1).
Table 1. Results of follow-up
99mTc-DMSA Scans in Children with Acute Pyelonephritis who showed Renal Defects at Diagnosis
Number of patients % Recovered
Scarred Total
106 54 160
66.3 33.8 100 Abbreviation : DMSA Scan, dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy
DRF>10% DRS 10% ≤
Fig. 1. Examples of
99mTc-DMSA scan on recovered vs scarred kidneys, comparing
the initial and the follow-up scans. When there is discernable defects remaining on
the follow up scan or in case DRF is greater than 10 percents, it is assumed that the
initial defects are fixed or the kidney is scarred permanently. DRF: differential renal
function of each side of kidney by geometric mean of isotope activity on DMSA scan.
환아의 연령 및 성별이 신결손 회복에 2.
미치는 영향
환아의 연령과 성별이 급성신우신염으로 인하여 발생되었던 신결손의 회복에 미치는 영향을 보기위 한 평가에서 연령구분을 영국 소아과학회 임상지침, 에 의거하여 영아 학령전기 학령기로 나누었을 때, , , 영아의 경우 회복군이86 (76.1%),명 반흔군이27 명(23.9%)이었고 학동기전 소아, (1-4 )세 는 회복 군이11 (42.3%),명 반흔군이15 (57.7%)명 이었으 며 학동기 소아는 회복군이 명, 9 (42.9%),반흔군이 명 으로 영아에서 다른 연장아 군에 비하 12 (57.1%)
여 신결손의 회복 비율이76.1%로 통계적으로 유의 하게 높았다(P <0.01).
한편 전체대상160명 중 남아는106 (66.3%),명 여아는36 (33.7%)명 이었으며 남아 중 회복군에는,
명 반흔군에 해당하는 경우는 명
70 (66%), 36 (34
이었고 여아 중 회복군에 해당하는 경우는 명
%) , 36
반흔군에 해당하는 경우는 명
(66.7%), 18 (33.3%) 으로 환아의 성별에 따른 회복여부의 차이는 발견할, 수 없었다(Table 2).
3. 발열정도 및 발열기간이 신결손 회복에 미치는 영향
미만의 발열을 보였던 경우는 회복군이
39℃ 54
명(81.8%), 반흔군이 12 (18.2%)명 이었으며, 39 이상의 고열이 있던 경우는 회복군이43 (67.2명
℃
반흔군이 명
%), 21 (32.8%)으로 회복여부에 통계 적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(P =0.055).
발병으로 인하여 입원전후로 있었던 총 발열기간 이 일 이하였던 경우 회복군이3 53 (80.3%),명 반 흔군이13 (19.7%)명 이었으며, 4-6일인 경우는 회 복군이32 (76.2%),명 반흔군이10 (23.8%)명 이었 고 일 이상 열이 있었던 경우는 회복군이7 12 (50명 반흔군이 명 이었다 이로써 총 발열기
%), 12 (50%) .
간이 일 이상일 경우 신반흔 발생이 통계적으로 의7 미 있게(P=0.014)높음을 알 수 있었다(Table 3).
4. 잦은 발열력 및 농뇨지속 기간이 신결손 회복에 미치는 영향
잦은 발열 과거력이 있던 경우는 회복군이10명 반흔군이 명 이었고 없던 경 (27.8%), 26 (72.2%) ,
우에는 회복군이 85 (87.6%),명 반흔군이 12명
Table 2. Comparison of Age at Diagnosis and Gender of Children with Acute Pyelonephritis bet- ween the Recovered and the Scarred Group
Recovered Scarred
P
-value
n % n %
Age at presentation infant (<1 yr)
preschool age (1-4 yrs) school age ( ≥ 5 yrs) Gender
male female
86 11 9
70 36
76.1 42.3 42.9
66.0 66.7
27 15 12
36 18
23.9 57.7 57.1
34 33.3
<0.01
*0.937
Age classification is according to the practice guidelines of British Pediatric Association. *By
Pearson chi-square test or Student t-test. Recovery rate was significantly higher in the group
of age below 1 year compared to the other groups.
으로 잦은 발열의 과거력이 있었던 경우 신 (12.4%)
결손의 회복이 낮음을 알 수 있었다(P <0.01).
농뇨 지속기간이 일 이하였던 경우가 회복군의3
명 반흔군의 명 이었으며
53 (76.8%), 16 (23.2%) , 4- 일인 경우는 회복군의 명 반흔군의
6 33 (78.6%), 9
명(21.4%)으로 농뇨 지속기간이 일 이상인 환아7 의 회복군의 명5 (41.7%),반흔군의 명7 (58.3%)의 경우와 비교하였을 때 농뇨가 일 이상 오래 지속되7 었던 환아에서 신결손의 회복률이 떨어짐을 확인할
수 있었다(P =0.027, Table 4).
방사선학적 검사결과의 비교 5.
전체160명의 대상 중155명에서VCUG를 시행 하였으며 이중, 81 (52.2%)명 에서 방광요관역류
가 존재하였는데
(VUR) , 회복군보다 반흔군에서 의 동반율이 유의하게 높았다
VUR (P<0.01). 복부 초음파검사는 151명에서 시행하여 76명에서 이상 소견을 보였는데 초음파검사이상 소견을 보였던 경 우 신결손의 회복이 유의하게 낮았다(48.7% vs 14.7
%,P<0.01).초음파검사상 비정상적인 소견으로는 수신증45 (59.2%),명 신우신염16 (21.2%)명 등 이 주요 소견이었으며 그 이외 저형성 신 이중 신, , , 낭성 신 등의 소견이 있었다(Table 5).
고 찰
본 연구에서는 세 이상의 환아에서 발열기간 및1 , 농뇨 지속기간이 길수록 신반흔 발생률이 높게 나타 났으며 잦은 발열의 기왕력이 있는 경우에도 유의하, 게 높게 나타났다 신반흔을 보인 군에서 회복군에. 비해 영상학적 검사상 이상 소견을 보인 경우가 의미 있게 높았다.
Table 4. Comparisons for the Presence of Episode of Frequent Febrile Illness and Duration of Pyuria between the Recovered and the Scarred Group of Patients with Acute Pyelonephritis
Recovered Scarred
P
-value
*n % n %
Frequent febrile episodes no
yes
Duration of pyuria 3 days
≤ 4-6 days
7 days
≥
85 10
53 33 5
87.6 27.8
76.8 78.6 41.7
12 26
16 9 7
12.4 72.2
23.2 21.4 58.3
<0.01
0.014
*
Pearson chi-square test or Student t-test. Recovery rate was significantly higher when com- pared to the group of no frequent febrile episode and to the group of pyuria below 7 days, re- spectively
Table 3. Comparison of Degree and Duration of Fever in Children with Acute Pyelonephritis between the Recovered and the Scarred Group
Recovered Scarred
P- value
n % n %
Degree of fever
<39℃
39
≥ ℃
Duration of fever 3 days
≤ 4-6 days
7 days
≥
54 43
53 32 12
81.8 67.2
80.3 76.2 50.0
12 21
13 10 12
18.2 32.8
19.7 23.8 50.0
0.055
0.014
**
Pearson chi-square test or Student t-test. The
recovery rate was significantly lower when
compared to the groups of fever duration of
below 7 days, and there was no difference of
recovery rate according to the degree of fever
of patients
급성 신우신염 환아에서 연령에 따른 신반흔의 발 생률의 차이에 대한 많은 연구들이 있다. Benador 등[13]은 감염 과정 그 자체가 신 실질에 손상 및 합병증을 유발하는 주요 인자이며 나이와는 무관하, 다고 하였다 일반적으로. , 1세 이하의 소아에서 신손 상 및 신반흔의 위험이 높다고 여겨져 영아에서의, 요로감염은 더욱 적극적인 치료의 대상이 되어 왔었 다[14-17]. 그러나 1세 이하의 연령이 신손상의 위험인자라는 사실은 이후 여러 연구들에 의해 반박 되었는데, Benador 등[13]은0-16세 소아에서 신 질환의 발생률을 조사하여 요로감염으로 인한 급성 신손상 및 영구적 신 손상이 연령의 증가에 따라 감 소하지 않았다고 보고하였다. Lin 등[18]은 1-17 세에 해당하는 환아에서 급성 신우신염의 발생률은 높았으나 신반흔의 발생률은 연령에 따른 차이는 없 었다고 보고하였다.
등 도 세 이상의 요로감염환아에서 Paolo [19] 5
급성신우신염의 발생률이 세 이하의 환아에서 보다1 높았으며 신반흔 역시 연령이 증가함에 따라 증가하, 였다고 한다.
본 연구는 신우신염이 처음 발생된 것으로 간주되 는 환아에서 발병초기에DMSA스캔상 발견되었던 신손상이 개월 후 추적하였을 때 회복되는 지의 여6
부에 따라서 손상이 회복된 회복군과 회복되지 않은, 결손군 등으로 분류하여 두 군 간에 유의한 차이를 보이는 임상적 요인이 있는지를 살핀 것이 다른 연구 들과 차별점이라 하겠다.
본 연구에서 영아기 환아의 초기신결손 회복 비율 이 높았던 것은 이들에게서 생긴 급성신우신염이 생, 애 첫 발생일 가능성이 절대적으로 높아 과거 감염에 의한 신손상의 중복 존재 가능성이 낮다는 점도 충분 히 관여하리라 판단된다 연장아의 경우 보호자들이. , 알기로는 당시가 첫 발열성 요로감염이더라도 기왕 감염으로 인한 신손상의 개연성이 충분히 존재하며, 이로 인한 이미 존재하는 신손상이 초기 및 추적 스캔에서 회복률에 영향을 미쳤을 가능성이 DMSA
있기 때문이라 하겠다(Table 2).
등 은 첫 발열성 요로감염에서 신반흔 Jung [20]
형성에 영향을 미치는 인자에 대해 연구하였는데 방, 광 요관 역류만이 의미가 있었고 총 발열 기간 및, 반응성 단백 는 통계적 유의성이 없다고 보 CRP (C )
고하였다 그러나. Jung 등[10]은 항생제 치료에도 발열이 지속되는 경우 신반흔 발생이 높게 나타났으 며 특히 치료를 시작한 후에도, 48시간 이상 발열이 지속되었던 환아에서 유의하게 신반흔의 발생 빈도 가 높게 나타났다고 보고하였다 저자들의 연구에서. 도 발열기간이 길수록 신반흔 발생이 높게 나타났는 데[Table 3],총 발열기간이 일 이상 지속된 환아7 에서는50%에서 신반흔이 유의하게 많이 발생하였 다 이는 농뇨지속 기간과도 연관성이 있었는데. , 4일 이상 농뇨가 있었던 환아에서21.4%에서 신반흔이 발생하였고, 7일 이상 농뇨가 있었던 환아 에서는
에서 신반흔이 발생하였다
58.3% (Table 4).
요로감염 환아 에서 치료 전 발열기간과 신반흔의 발생의 관계에 대한 연구가 있어왔다. Doganis 등 은 영아의 요로감염에서 시간 이상의 치료
[21] 24
지연이 초기 신손상 을 증가시키지만 신반흔과는 관, 계없다고 하였다 그러나. Jung등[10]은 항생제 사 용 전 발열기간에 따른 초기 신결손의 증가는 없으나 신반흔의 발생은 유의하게 높게 나타났다고 하였다.
Table 5. Comparison of the Results of Imaging Studies between the Recovered and the Scarred Group of Patients with Acute Pyelonephritis
Recovered Scarred
P- value
*n % n %
VCUG normal abnormal Ultrasound
normal abnormal
65 39
64 39
87.8 48.1
85.3 51.3
9 42
11 37
12.2 51.9
14.7 48.7
<0.01
<0.01
*
Pearson chi-square test or Student t-test,
Recovery rate was significantly higher when
compared to the abnormal group of each ima-
ging study, respectively. VCUG: voiding cysto-
urethrography, Ultrasound: ultrasonographic exa-
mination of urinary tract
이번 연구에서도 이전의 발열의 기왕력과 신반흔 발 생과의 상관관계를 분석한 결과 잦은 발열이 있었던 환자의72.2%가 신반흔이 발생하였다(Table 4).
방광요관역류는 그 자체만으로 신손상의 원인이 되지는 않지만 신우신염과 밀접한 관련이 있으며, , 요료감염 영아의 60%에서 고도의 방광요관역류가 확인되고 있다[22].그 외에도 방광요관역류의 중증 도가 신반흔의 위험도를 높일 수 있다는 많은 연구보 고가 있다[23-28]. 그러나Doganis등[21]은 방 광요관역류의 존재나 역류의 정도가 신반흔에 영향 을 미치지 않는다고 주장하기도 하였다 본 연구 결. 과로는 방광요관역류 및 수신증 등이 존재하는 환아 에서 신반흔 발생률이 더 높았으며 방광요관역류의, 정도가 높은 경우 더 신반흔이 고착되는 경향을 확인 할 수 있었다(Table 5).
요 약
목 적 : 요로감염 환아 에서 영구적 신장손상을 예 측하기 위하여 연령 발열기간 및 농뇨 지속기간, , , 방광요관역류나 수신증 여부 등을 비교 분석하였다, . 방 법 :2000년 월부터1 2005년 월까지 아주대1 학교 병원에서 요로감염으로 입원한 환아 중 DMSA 에서 신장 결손을 보인160명의 환아를 대상으로6 개월 후 추적 DMSA에서 회복된 회복군과 반흔이 남은 반흔군으로 나누어 각각의 특징을 비교분석하 였다.
결 과 : 전체 대상 환아160명 중106명이 추적 에서 회복을 보였고 명이 반흔이 남아
DMSA , 54 33.8
의 발생률을 보였다 반흔군에서 처음 진단 당시의
% .
나이가 세 이상인 환자가 회복군에 비해 많았고1 (P = 발열기간 농뇨지속 기간 등이 회복군에 비해 0.01), ,
길었으며 발열의 기왕력이 있었다, . VCUG, Ultra- 에서도 반흔군이 회복군에 비해 sound sonography
비정상적 결과를 보인 경우가 많았다.
결 론 : 급성신우신염을 앓은 소아에서 감염당시 환아의 나이가 많을수록 발열 기간이나 농뇨 지속,
기간이 오래 될수록 방광요관역류나 초음파검사 이, 상소견이 있는 초기 신결손이 신반흔으로 고착되는 경향을 확인할 수 있었다 특히 잦은 발열 기왕력이. 있는 경우 신손상 발생률이 높은 것을 볼 때 이는, 임상에서 미처 진단되지 못한 혹은 잘 못 진단된 급, 성신우신염이 있음을 시사해 준다.
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