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만성 신부전에서 속발한 metastatic calcinosis circumscripta의 진단과 치료 1례
박성준·박혜연·전소분·최호정·정성목·송근호·조종기·이영원·신상태·김명철·김덕환*
충남대학교 수의과대학 (게재승인: 2005년 8월 18일)
A case report of diagnosis and treatment of metastatic calcinosis circumscripta secondary to chronic renal failure
Seong-Jun Park, Hye-Yeon Park, So-Bun Jeon, Ho-Jung Choi, Seong-Mok Jeong, Kun-Ho Song, Jong-Ki Cho, Young-Won Lee, Sang-Tae Shin, Myung-Cheol Kim, Duck-Hwan Kim
*College of Veterinary Medicine, Chungnam National University, Daejeon 305-764, Korea
(Accepted: August 18, 2005)
Abstract : A 1.35 kg, three-year-old, female, Yorkshire terrier was referred to the veterinary medical teaching hospital of Chungnam National University with an alopecia, scale, polydipsia and polyuria. During hospitalization, the patient revealed swelling and pain of all four foot pads. The hematology indicated non- regenerative anemia. Blood serum chemistry revealed elevation of BUN, serum creatinine and phosphorus contents. Radiographs of feet revealed increased radiodensity in the soft tissue of the foot pad. In ultrasonographs of abdomen, kidneys showed diffusely echodense renal cortex with loss of the normal corticomedullary boundary. Fine needle aspiration of the swollen pad cysts contained a amorphous basophillic chalky, white and pasty material. The culture result was negative for bacteria. In conclusion, it was diagnosed as metastatic calcinosis circumscripta secondary to chronic renal failure. An oral charcoal absorbent and aluminum hydroxide were used to treat this condition. After six weeks treatment, hyperphosphatemia was corrected and metastatic calcinosis circumscriptawas not presented any more.
Key words : renal failure, metastatic calcinosis circumscripta, oral charcoal absorbent, aluminum hydroxide
서 론
국한성피부석회증
(calcinosis circumscripta)
은부분적으로칼슘을함유하는낭성구조이며
,
인산칼슘(calcium
phosphate),
탄산칼슘(calcium carbonate)
의성분으로구성된다
[2].
국한성피부석회증은kalkgicht,
칼슘통풍(calcium gout),
아포크린낭석회증(apocrine cystic calcinosis),
다소방 형성 피하 육아종
(multiloculated subcutaneous
granuloma)
이라고도하며개와고양이에서드물게나타나는질병으로대부분의경우원인은밝혀지지않았다
[8]. 1962
년에처음보고되었으며그이후여러연구자에의해그발생례가보고되었으나
[4]
만성간질성신염과관련된전이성피부석회증
(metastatic calcification)
은
Kunze
에의해처음보고되었다[1].
병소는주로압박을받는지점이나이전에창상을입 거나교상을당한부위에나타나는경향이있으며드물
지만피하주사한부위에발생한사례도있다
[8].
또한,
medroxy-progesterone acetate
투여와polydioxanone suture
에의해발생된예가있다
[3].
국한성피부석회증은비정상조직성
(dystrophic),
특발성
(idiopathic)
및전이성(metaststic)
석회증의세가지유형으로분류할수있다
[3].
비정상조직성석회증은*Corresponding author: Duck-Hwan Kim
College of Veterinary Medicine, Chungnam National University, Daejeon 305-764, Korea [Tel: +82-42-621-6756, Fax: +82-42-821-6703, E-mail: [email protected]]
부전에속발하여발생하며병소는발바닥
(foot pad)
에한정되어나타나는것으로보고되어있다
[3].
다음
,
다뇨,
구토,
식욕감소등전형적인신부전증을 보인3
년령의요크셔테리어견이내원하여신부전증을 치료하던도중이에속발한전이성국한성피부석회증(metastatic calcinosis circumscripta)
에대해보고하고자 한다.
증 례
병력
체중
1.35 kg, 3
년령의암컷 요크셔테리어견이다음
,
다뇨,
구토,
식욕 감소 증상과 양측 견갑부를 중심으로 한 심한 비듬과 탈모
,
피부 위축을 주증으로하여 충남대학교부속동물 병원에내원하였다
.
내원 전 인근동물 병원에서 피부 건조증으로 진단후 보습제
(Humilac; Virbac, France)
와약욕샴푸치료를하였으나 효과는 없었다
.
입원3
일 후 구토와 설사증 상을 보였고 입원4
일 후 보행 이상 및 기피 증상을 나타내었다
.
신체검사
내원당일전체적으로야위고점막이창백한상태였 으며
,
양측견갑부를중심으로한탈모와비듬,
좌측견갑부피부의비박화
,
거친피모등이관찰되었다(Fig 1).
Fig 2. Swollen foot pad : The pad was partially protruded and a white chalky material was seen.
Table 1. Changes in WBC, PCV, serum BUN, creatinine, calcium and phosphorus contents and calcium times phosphorus product level in the serum after administration of oral charcoal adsorbent and aluminum hydroxide
Normal range Weeks after treatment
0 1 2 3 4 5 6 7 8
WBC(10
3/µl) 6.0
−17.0 7.64 19.0 15.56 14.94 8.10 11.88 10.62 8.78 10.04
PCV(%) 37.0
−55.0 39.5 28.9 26.8 24.4 20.4 18.7 36.9 29.2 26.7
BUN(mg/dl) 7.0
−27.0 >130 64.6 81.6 >130 66.4 122.7 113.9 69.5 51.6
Crea(mg/dl) 0.50
−2.80 4.89 1.84 2.01 2.32 1024 2.74 2.33 1.97 1.71
Ca(mg/dl) 7.90
−12.0 7.91 6.13 6.91 8.68 8.91 10.33 8.56 8.66 8.11
P(mg/dl) 2.50
−6.80 7.96 8.25 9.13 8.87 10.4 11.74 10.27 4.88 3.63
Ca×P 42.45 ± 5.89 62.96 50.57 63.08 76.99 92.66 121.2 87.91 42.26 29.43
또한심한치석과구취가인정되었다
.
보행이상및기 피증상을나타내어근골격계에대한검사를실시한결과발바닥의주위에낭포
(cyst)
가형성되어종대되어있는것을관찰할수있었다
(Fig 2).
임상 증상
다음
,
다뇨,
구토및설사등의전형적인신부전증상 을나타냈으며,
사지말단부에생긴낭포로인한보행 기피증상과동통을호소하였다.
혈액학적 검사
내원당시혈액화학적검사결과로는
BUN(>130 mg/
dl), creatinine(4.89 mg/
이)
이상승되어있었으며,
혈중칼 슘의농도는정상치였으나Ca×P
치가62.96
으로정상보다증가되어있었다
(Table 1).
방사선 및 초음파 검사
방사선상에서사지지단부에연부조직의종창과종 창된부위에연부조직밀도보다부분적으로밀도가항 진되어있는것이관찰되었다
(Fig 3).
낭포파열후촬영한방사선상에서는연부조직의종창은관찰되지않 으나낭포파열이전보다더욱뚜렷하게부분적으로밀 도가항진되어있는것이관찰되었다
(Fig 4).
복부초음Fig 3. Lateral view of right forelimb : Swelling in the soft
tissue of the pad.
Fig 4. Lateral view of right forelimb:Partial mineralization in the soft tissue of the pad.
Fig 5. Ultrasonography of right and left kidney. Renal cortex shows increased echodensity diffusely with loss of the normal
corticomedullary boundary.
파상에서신피질이미만성으로밀도가항진되어있었고
,
신피질과수질의정상적인경계가나타나지않았다
.
우측신장의변화가좌측신장의변화보다더욱뚜렷하게 나타났다
(Fig 5).
뇨검사
Dipstick
으로측정한결과뇨비중은1.012
로낮게측정되었으며
, pH
는6,
단백질은양성반응을나타내었다. ERD(Heska, USA)
검사시high positive
를나타내었다.
세포학적 검사
사지말단의복측에형성된농포는육안적으로점조
성이높은백악질의물질로구성되어있었으며
(Fig 6),
도말염색한결과호염성의세포성분이없는무정형의 물질로확인되었다
(Fig 7).
한성피부석회증이발생하였기때문에만성신질환의 치료를실시하였으며특히고인혈증의교정을위한치 료에중점을두었다
.
또한사지의발바닥에형성된낭포 는파열된후소독하였다.
만성신질환으로인한고질소혈증의 교정을위하여
Lactated Ringer’s Solution-5% dextrose(
하트만덱스; CJ,
한국
)
을5 ml/kg/hr
로, furosemide(Lasix;
한독약품,
한국)
를
1 mg/kg
의용량으로1
일3
회정맥내주사하였다.
전이성국한성피부석회증을유발하는고인혈증과저칼 슘혈증의교정을위하여우선적으로 단백질제한식이
(Canine k/d; Hill's Pet Nutrition, USA)
를급여하였으며동시에장관내에서인과결합하는작용을하는
aluminum hydroxide(
다제겔;
한림제약,
한국)
를30 mg/kg
로1
일3
회투여하였다
.
또한,
뇨중으로인의배설을돕고혈중인농도의상승을방지할목적으로경구용활성탄
(
카보 풀비트;
바이엘코리아,
한국)
을1 g/kg
로1
일3
회경구투여하였고
,
혈중 칼슘 농도를 정상화하기 위하여calcium(
오스칼;
한독약품,
한국)
을500 mg/head
로1
일3
회경구투여하였다
.
신부전과단백질제한급여로인한저단백혈증의교정을위하여아미노산제제
(Jellasol;
대한약품
,
한국)
을5ml/kg/hr
로투여하였다.
본 환축은 치료 기간 중에 비재생성 빈혈 상태
(PCV13.5%, Hb 4.3 g/dl, RPI <1)
이었으므로빈혈의교 정을목적으로2
회의수혈을실시하였고사람유전자 재조합erythropoietin(Espogen;
엘지생명과학,
한국)
을100 U/kg
으로1
주에3
회피하주사하였다. Erythropoietin
사용시철분결핍의가능성을없애기위해
ferrous sulfate
(
훼럼플러스;
중외제약,
한국)
를100 mg/head
로1
일2
회병용하여투여하였다
.
만성신질환의경우일반적으로나타나는구토증상의완화를위하여
ranitidine(
라니티딘주
;
신일제약,
한국)
을1 mg/kg
의용량으로1
일2
회근육내주사하였으며
, metoclopramide(
맥페란;
동화약Fig 7. Cytology of the foot pad lesion : basophillic and
amorphous materials were seen.
품
,
한국)
을0.3 mg/kg
으로1
일2
회피하주사하였다.
치료시작후환축의다음
,
다뇨,
빈혈및구토등의만성신부전임상증상은호전되었다
.
낭포는파열된후 다시생기지는않았으나치료시작6
주까지는혈중인농도가교정되지않고지속적으로높은양상을나타내 었다
.
그러나,
치료시작6
주이후부터는혈중인과칼 슘의농도가균형상태를유지했고이러한결과를토대 로하여전이성석회증은더이상진행되지않는것으 로판단하였다.
고질소혈증또한치료시작6
주후부터 는정상범위는아니나상당히교정된결과를나타내었 다(Table 1).
고 찰
피부조직에현미경적또는육안적으로칼슘이침착 되는것은어떠한경우든비정상적이라고할수있다
.
피부의석회화는부분적이거나피부전반에걸쳐나타 날수있으며피부석회화의유형은그분포에따라국 한성과전신성으로분류할수있다
[7].
국한성피부석회증의원인은아직명확하게알려져 있지않다
.
그러나,
이질환은손상된조직,
콜라겐이상,
손상된조직에서부터
alkaline phosphatase
의방출또는조직
pH
의상승이원인이될수있다[9].
Cordy[1]
는국한성피부석회증에 이환된환축26
마리를대상으로하여연구를하였다
. 26
마리의환축중신질환이없는
22
마리의환축은German shepherd
가대부분을차지하였고
(12
마리), 1
년령미만이거나(10
마리) 1
년령에서2
년령의어린환축(4
마리)
이대부분이었으며,
병소는발이나다리의여러부위또는견갑부등의신 체여러부위에나타났으나발바닥에는병소가나타나 지않았다고하였다
.
신질환이 있는4
마리의환축에서 는네발에병소가한정되어나타나는 경향을보였으 며,
신질환중만성간질성신염의경우3
년령에서6
년 령의성숙한개에서발병하였다고보고하였다.
만성신부전환축의 경우병소가 발부위에한정되어 발생하는경향을보이는데
,
신질환과피부석회증과의 연관성은혈중칼슘과 인의농도의 심한변화와관련 이있는것으로생각된다.
신기능이감소하는것에비 례하여인의 저류가증가되고,
혈중칼슘과인농도의 평형상태에의해칼슘농도는감소하게된다.
낮은혈중칼슘농도에 의해부갑상선호르몬의분비가자극 되고이에의해혈중인농도가현저하게증가하였음에 도불구하고혈중칼슘농도가정상을유지하게된다
.
그결과칼슘
-
인생산물(
칼슘농도×인농도)
이증가하 게되고,
이에의해전이성피부석회증의발생률도증가하게 된다
[1].
사람의경우 혈중칼슘 농도×인 농도가
50
또는70
이상일때이질환의 발생율이증가한다고 한다
[3].
개의 경우정상 혈중 칼슘 농도×인농도는
42.45 ± 5.89 mg/dl
인데, 60
이상으로증가할경우신체의일부에석회화가일어날위험성이높아진다
[5]. Komori
등[3]
은만성신질환으로인한장기간의비정상적인칼슘
,
인농도가부갑상선호르몬을자극하여파골세포의파골작용
(deossification)
을가속화시킬수있다고보았고
,
정상수준을넘어선파골작용은골형성장애
(osteodystrophy)
와전이성석회화를유발할수있다고 하였다
.
그러나,
신질환시발부위에병소가 한 정되어 발생하는정확한 이유는알려져 있지않으며 지속적인창상이 그원인으로생각되어지고는있으나 개에서만성간질성신염의발생빈도와이에비해아 주드물게 발바닥에발생하는국한성 피부 석회증의 발생빈도를고려해볼때다른요인이관계되어있을것으로 추정하고있다
[1].
전이성국한성피부석회증을유발하는대사이상을 교정하면석회화의문제를치료할수있다
.
이러한목적으로 케톤 형성 음식
(ketogenic diet)
과ammonium
chloride, disodium phosphate, magnesium hydroxide
및aluminum hydroxide antacid
와같은 약물등이시험용으로 사용된 바있다
[3].
고인혈증의 경우aluminum
hydroxide
를30-90 mg/kg
용량으로1
일1
회에서3
회까지경구로 투여할수있다
[6]. Komori
등[3]
이만성신부전에속발한전이성국한성피부석회증의환축
을경구용활성탄흡착제인
Kremezin(2 caps, PO, tid)
과처방식
Canine k/d
를이용해치료한사례에서는칼슘농도×인농도수치가치료전
85.8
에서치료15
주후41.8
로감소하였고
,
발바닥의병소는현저하게호전되는결과를나타냈다
.
아직까지는Kremezin
이혈중칼슘과인농도 에어떠한영향을미치는지잘알려지지않았다.
본환축의경우는만성신부전과사지의발바닥에생 긴농포로인해동통과보행장애를나타낸경우로내
원초기칼슘농도×인농도가
62.96~81.4
로전이성석회화의가능성이인정되는상태였다
.
만성신부전에대한치료이외에도전이성석회증을유발하는고인혈증
을교정하기위하여단백질과인제한식이
(Canine k/d)
와
aluminum hydroxide antacid,
경구용활성탄을투여하였다
.
투약후혈액학적및혈액이화학적검사결과에 서는저칼슘혈증은교정되었으나투약6
주까지는지속적인고인혈증이나타나칼슘농도×인농도가높은값 을나타내었다
.
칼슘농도×인농도가높은값을나타내 었기때문에신체일부에서석회화가일어날가능성이 예상되었고이는촬영한방사선상에서확인되었다.
투 약6
주이후혈중인농도와칼슘농도가안정화되는경 향을보였으며방사선상에서석회화가더이상진행되 지않음을확인할수있었다.
을호소하였다
.
혈액검사상비재생성 빈혈이나타났 으며 혈액 화학검사상BUN, creatinine,
인의 상승이관찰되었다
.
방사선상에서사지지단부에연부조직의 종창과종창된부위에연부조직밀도보다부분적으로 밀도가항진되어 있는것이 관찰되었으며,
복부초음파상에서는 신피질이미만성으로밀도가 항진되어있 었고
,
신피질과 수질의정상적인경계가나타나지 않 았다.
사지 말단의복측에형성된 농포는육안적으로점조성이높은백악질의물질로구성되어있었으며
,
도 말염색한 결과호염성의세포성분이없는 무정형의 물질로확인되었다.
세균배양 결과는음성으로나타났다
.
검사결과를종합한결과만성신질환으로인한 고인혈증에의해속발적으로발생한전이성국한성피 부석회증으로진단되었다.
전이성국한성피부석회증의치료방법으로고인혈증을교정하기위해단백질
제한 식이와
