서 론
후두암은 전 세계적으로 전체 암종의 2~5% 정도를 차지하 고 있으며, 한국인에서는 1.5~1.6%의 발생률을 보인다.1) 후 두암의 99% 이상은 편평세포암종이다.2) 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에 따르면 후두의 신경내분비 암종은 편평세포암종 다음으로 많이 발생하며, 신경내분비 암종은 다시 네 종류로 분류될 수 있다.3,4) 이 네 종류는 전형 적 카르시노이드 종양(typical carcinoid tumor), 비전형적 카르 시노이드 종양(atypical carcinoid tumor), 소세포암종(small cell carcinoma), 부신경절종(paraganglioma)이다.4) 카르시노 이드 종양과 소세포암종은 상피에서 기원하며, 부신경절종은 신경조직에서 기원한다.3) 후두에서 발생한 원발성 소세포암종 은 전체 후두암에서 0.5%를 차지하며, 신경내분비암종 중 가장 공격적인 성향을 보인다.5,6) 최근 30여년간 후두에서 발생한 원발성 소세포암종은 전 세계적으로 약 160 증례가 보고 되었
으며, 대부분의 환자들은 50~70대 사이의 흡연력을 가진 남자 였다.2,5) 증상은 다른 후두암들과 비슷한 양상을 보이기 때문 에, 비특이적 임상 양상 및 영상학적 소견만으로는 진단될 수 없다. 따라서 후두의 소세포암종의 진단은 조직학적으로 면 역염색검사가 요구된다.6) 후두에서 발생한 원발성 소세포암종 의 생존율은 2년째와 5년째 각각 16%와 5%로 보고되었다.4,5) 본 증례는 후두암 의심 하에 시행한 조직검사상 발견된 소 세포암종에 대한 경우로, 국내뿐만 아니라 전 세계적으로 드 문 증례이기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
70세 남자 환자가 갑자기 발생한 목 통증 및 연하곤란을 주소로 내원하였다. 환자는 과거력 상 40년 전 안면골절로 수술 받았으며 전립선비대증으로 약을 복용하는 것 이외에 는 다른 특이사항은 없었다. 사회력상 음주는 하지 않으나 20세부터 50년간 하루에 한 갑씩 흡연을 해왔다. 경부 촉진상 양측 목에서 여러 개 만져지는 림프절이 있었으나 통증은 없 었다. 후두내시경상 성문상 부위에서 유두상 모양의 종괴가 관찰되었다(Fig. 1A). 성문상암 의심하 조직검사위해 수술계 획을 잡았으며, 수술 전 영상검사를 시행하였다. 컴퓨터단층촬 영상(Fig. 1B, 1C, and 1D) 성문상 부위의 종괴와 양측 경부에 대한 두경부 종양 학회지
제 31 권 제 1 호 2015
후두에 발생한 원발성 소세포암종 1예
한국원자력의학원 원자력병원 이비인후-두경부외과
최주열·박성호·김남영·김경헌·최익준
=
Abstract
=Primary Small Cell Carcinoma of the Larynx : A Case Report
Joo Yul Choi, MD, Sung Ho Park, MD, Nam Young Kim, MD, Kyoung Hun Kim, MD, Ik Joon Choi, MD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea
Small cell carcinoma of larynx has been reported as a rare disease occurring in 0.5% of larynx cancer. This tu- mor is known as one of the most lethal of all malignancies and associated with early recurrence and distant me- tastasis, leading into death. We experienced a case of a 70-year old male patient, who had admitted for sore throat and dysphagia and diagnosed as small cell carcinoma of larynx. We present small cell carcinoma of larynx with a brief review of literature.KEY WORDS
：LarynxㆍNeuroendocrine carcinomaㆍSmall cell carcinoma.Received : March 13, 2015 / Revised : April 19, 2015 Accepted : April 21, 2015
교신저자 : 최익준, 139-706 서울 노원구 노원로 75 한국원자력의학원 원자력병원 이비인후-두경부외과 전화 : (02) 970-2173 ・ 전송 : (02) 970-2450 E-mail : [email protected]
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서 림프절 종대가 관찰되었다. 경부 림프절 종대는 좌측과 우측 경부의 level 2와 3에 위치하였다. 수술 전 혈액 검사는 정상범위였으며, 전신 상태 양호하였다. 최초 내원 1주일 후 전신마취 하 현수후두경 및 현미경을 사용하여 성문상 부위 종괴에 대한 조직검사를 시행하였다. 수술장에서 시행한 성 문상 부위 종괴 조직의 동결조직 검사에서 아형을 알 수 없 는 암종(carcinoma)로 나왔다. 수술 종료 후 양측 경부의 림 프절에 대한 경부초음파 하 세침흡인생검을 시행하였다. 또 한, 원격 전이 여부를 알기 위해 양전자방출단층촬영을 시행 하였다(Fig. 2). 양전자방출단층촬영 상 원격 전이는 보이지 않았으며, 컴퓨터 단층촬영에서 관찰된 부위와 일치하는 곳 에서 대사항진이 관찰되었다. 양측 경부초음파하 세침흡인생 검에서도 아형을 알 수 없는 암종으로 나왔다. 수술장에서 채취하였던 조직의 면역조직화학 염색상 CD56, 크로모그라 닌 A(Chromogranin A), P16, 시냅토피신(synaptophysin)에 서 양성, 백혈구공통항원(leukocyte common antigen), 엡스
Fig. 2. Coronal sections of PET-CT(positron emission tomography- computed tomography) scan. PET-CT scan shows increased up- take of both lateral neck and supraglottic area(white arrows).
Fig. 1. Laryngoscopic view and axial views of neck CT(computed tomography). A : Laryngoscopic view of supraglottic papillary mass.
B : Supraglottic mass. C : Right neck lymph nodes. D : Left neck lymph nodes(white arrows).
A B C D
Fig. 3. Pathologic findings of small cell carcinoma. A : Hematoxylin-eosin stain, ×100. B : Hematoxylin-eosin stain, ×400. C : Chromo- granin A immunochemistry. D : Ebstein-Barr virus immunochemistry.
A B
C D
타인바 바이러스(Ebstein-Barr virus) 검사에서 음성을 보였 다(Fig. 4C and 4D). CD56, 크로모그라닌 A, P16, 시냅토피 신 양성은 신경내분비암종에서 나타나는 특성이다. 백혈구 공통항원 음성은 림프종을 배제할 수 있었으며, 엡스타인바 바이러스 음성은 비인두암을 배제할 수 있었다. 헤마톡실린- 에오진염색(hematoxylin-eosin stain)에서 조직은 중간 크 기 이하의 작은 세포들이 판(sheet)형태로 이루어져 있었고, 세포들은 전반적으로 과염색되어 있는 불명확한 핵 형태와 핵에 비해 적은 세포질의 비율을 보이고 있어 신경내분비암 종 중에서 소세포암종으로 진단되었다(Fig. 3A and 3B). 앞에 언급하였던 경부 세침흡인생검상의 조직검사에서는 아형을 알 수 없는 암종으로 나왔으나, 이에 대해서는 면역조직화학 염 색은 시행하지 않았다. 그러나, 헤마톡실린-에오진염색에서 수술장에서 채취한 조직의 세포와 비슷한 양상을 보여 같은 종류의 암종이라고 할 수 있었으며, 소세포암종의 경부전이 로 진단하였다. 임상적으로 종양병기분류계통(TNM)상 T2N2cM0로 진단 후 동시항암화학방사선치료(concurrent chemoradiotherapy)를 위해 본원 혈액종양내과로 전과되었다.
시스플라틴(cysplatin) 56 mg과 에토포시드(etoposide) 185 mg 을 1일 용량으로 3일간 투여하는 것을 1주기로 하여 3주 간격 으로 총 3차까지 항암화학치료를 받으면서 6,400 cGy의 방 사선치료를 성문상 부위에 7주간 시행하였다. 항암화학치료 를 2차까지 진행된 상태에서 중간평가 시행하였으며, 후두내 시경상 치료전 성문상 부위에서 관찰되던 유두상 모양의 종 괴가 사라지고 방사선치료로 인한 괴사소견만 관찰되었다 (Fig. 4A). 컴퓨터 단층촬영상 성문상 부위 및 양측 경부의 림프절 크기가 항암치료 후 50% 이상 크기가 감소하여 부분 관해를 보였다(Fig. 4B, 4C, and 4D). 항암효과에 반응이 좋은 것을 확인한 후 추가적으로 3차 항암화학치료 및 방사선 치료 를 지속하였다. 동시항암화학방사선치료 후 환자의 목 통증 및 연하곤란의 증상은 경감되었으며, 다른 특이하게 호소하는 증상 없이 퇴원하였다. 이후 임상적으로 재발 및 원격전이의 증거 없이 치료 종료 후 15개월 째 외래에서 추적 관찰 중이다.
고 찰
소세포암종은 대부분 폐에서 발생하며 폐암의 25~36%를 차지하며, 소세포암종의 4% 정도만이 폐 이외의 기관에서 발 생한다.6) 후두에서는 0.5%에서 소세포암종을 보인다.6) 후두 및 하부 기도의 상피와 점막밑샘에 존재하는 은친화성 쿨치 스키세포(argyrolphilic Kulchitsky cells)와 APUD 세포(amine precursor uptake and decarboxylation cells)들이 후두와 폐 에서 발생하는 소세포암종의 전구물질로 보고되어진다.7) 애성, 호흡곤란, 연하곤란이 가장 많이 호소하는 증상이나, 다른 후 두암들과 임상적으로 구분되지 않는다.8) 소세포암종은 부종 양성 증후군(paraneoplastic syndrome)과 연관되어 나타날 수 도 있다.5,6) 본 증례에서 부종양성 증후군에 대한 평가는 환자 가 진단 전후 및 외래 추적관찰 기간에 부종양성 증후군과 관련된 특이 증상이 없었기에 시행하지는 않았다.
영상학적 검사는 소세포암종의 특이성을 설명할수 없기 때문에, 신경내분비암종의 치료와 예후를 결정함에 있어서 정확한 조직학적 진단이 필수적이다.3,6,9) 조직학적으로 신경 내분비암종의 전형적 카르시노이드 종양과 비전형적 카르시 노이드 종양은 균등하게 구성된 원형의 세포들로 이루어져 있으며, 유사분열(mitosis)의 형태와 핵 다형증으로 비전형적 카르시노이드 종양을 구분할 수 있다.6) 또한, 전형적 카르시 노이드 종양은 고분화되어 있으나, 비전형적 카르시노이드 종양은 중증도로 분화된 신경내분비암종으로 구분 될 수 있
다.4,10) 반면에, 후두 소세포암종의 조직학적 소견은 폐에서
발생한 소세포암종의 조직학적 소견과 비슷하다.9) 조직학적 으로 작고, 과다염색(hyperchromic)되어 있는 다형태의 미분 화 세포들로 이루어져 있으며, 높은 핵세포질비(nuclear-cyt- oplasmic ratio)와 유사분열 및 괴사들도 관찰될 수 있다.6,9) 소세포암종의 분화도는 좋지 않으며, 분화도가 좋은 암종에 비해 적은 신경분비과립을 가지고 있다.4,6,10) 소세포암종은 조 직학적으로 3종류의 세포로 나누어지는데, 각각 귀리세포(oat cell), 중간(intermediate)세포, 복합(combined)세포이다.4) 귀리
Fig. 4. Laryngoscopic view and axial views of neck CT(computed tomography). A : Decreased laryngoscopic supraglottic region. B : Supraglottic mass. C : Right neck lymph nodes. D : Left neck lymph nodes(white arrows). Size of supraglottic mass and both lateral neck lymph nodes were decreased.
A B C D
세포는 과다염색된 핵과 소량의 세포질로 이루어진 작은 세 포로, 판(sheet) 형태나 리본(ribbon) 형태로 나타난다.4) 중 간 세포는 세포의 크기가 약간 더 큰 다각형이거나 방추형태 를 보이며, 세포질은 귀리 세포에 비해 더 돌출되어 있다.4) 가 장 드문 형태인 복합 세포는 소세포암종과 다른 종류의 암종 이 합쳐져서 나타나는 것으로, 편평세포암종이나 샘암종이 흔하다.4) 소세포암종은 사이토케라틴(cytokeratins), 상피막항 원(EMA, epithelial membrane antigen), 암배아항원(CEA, carcinoembryonic antigen), 크로모그라닌(chromoganin), CD56, CD57, 시냅토피신(synaptophysin), 칼시토닌(cal- citonin), 소마토스타틴(somatostatin), 부신겉질자극호르몬 (adrenocorticotropic hormone), 봄베신(bombesin), 세로토 닌(serotonin) 등과 면역반응을 보일 수 있다.4,11,12) 본 증례의 면 역조직화학 염색에서 CD56, 크로모그라닌 A, P16, 시냅토피신 에서 양성을 보였으며, 백혈구공통항원(leukocyte common antigen)에서는 음성의 결과가 나왔다. 또한, 엡스타인바 바이 러스(Ebstein-Barr virus) 검사에서도 음성으로 나와 비인두 암을 감별할 수 있었다. 면역검사와 조직학적 세포의 소견을 바탕으로 본 증례의 진단이 소세포암종으로 결정되었다.
후두에서 발생한 소세포암종 환자들의 대부분은 진단시 경부 및 원격전이를 보이며, 예후는 5년 생존율이 5%정도 밖 에 되지 않기 때문에, 치료계획이 중요하다.4,5) 치료에 있어서 수술만 시행하거나 수술과 방사선치료를 병행하는 치료는 초기 치료로서 추천되지 않는다.7) 후두 전적출술이나 부분 후두적출술을 시행해 볼 수는 있으나, 극히 제한적으로 사용 되어야만 하고 초기 치료로는 반드시 피해야만 한다고 강조 하고 있다.4,13) 과거 논문들에서 동시항암화학방사선치료가 치료의 근간이며, 수술적 절제는 제시되지 않는다고 보고하
였다.9,14) 동시항암화학방사선 치료가 두경부의 소세포암종의
치료에 있어서 수술을 대체할 수 있다는 보고도 있다.15) 시스 플라틴(cysplatin), 에토포시드(etoposide), 시클로포스파미 드(cyclophosphamide), 독소루비신(doxorubicin), 빈크리스 틴(vincristine), 메토트렉세이트(methotrexate)와 같은 항암 제들이 사용되어지며 생존율을 향상시켰다.4,15) 항암치료에 반응을 보이지 않는 경우는 예후가 좋지 않으며, 재발이 잘 되 며 다른 어떤 치료에도 반응이 좋지 않다.4) 본 증례의 환자는 원격전이는 없으나 양측 경부전이를 동반한 후두의 소세포암 종으로 진단된 후, 시스플라틴과 에토포시드로 항암치료를 받으면서 6,400 cGy의 방사선치료를 병행하였으며, 치료후 원격전이를 보이지 않으며 병변의 호전을 보였다.
후두의 소세포암종은 후두에서 가장 치명적인 암이며, 생 존율은 2년째 16%, 5년째 5%로 폐에서 발생한 소세포암종 과 비슷하다.16) 두경부에서 발생하는 소세포암종에서 예후에 좋지 않은 인자들은 이소 호르몬 증후군(ectopic hormone syndrome), 재발 및 원격전이며, 종양의 크기 및 조직병리상
유사분열의 숫자는 재발, 전이, 또는 생존률과 관계가 없다고 보고되었다.5) 그러나 두경부에서 발생하는 소세포암종의 경 우가 많지 않기 때문에 결정적인 예후인자를 파악하는 것은 아직 불확실하다.16) 소세포암종 환자의 90% 이상에서 전이를 보이며, 전이가 되는 부위는 경부 림프절, 간, 폐, 뼈 등의 부위 이다.4,5) Moisa의 논문에 따르면 첫 내원시 14%에서 경부 전이 를 보이며, 이후 55%에서 원격전이로 발전된다고 보고하고 있 다.17) 대부분의 사망원인은 원격전이로 인해 발생하며, 과거 보 고에 따르면 73%의 환자들이 전신전이로 평균 9.8개월에 사망 한다고 한다.18)
본 증례의 환자는 내원시 양측 경부전이를 보였으나 동시항 암화학방사선치료 후 양측 경부전이가 줄어들고 내원시 호소 하였던 목 통증 및 연하곤란의 증상들이 경감되었다. 현재 환 자는 소세포암으로 진단 받고 치료 종료 후 15개월이 되었으 며, 재발 및 원격전이의 징후를 보이지 않고 외래 추적 관찰 중이다. 국내에서 보고된 후두에서 발생한 소세포암종에 대 한 다른 증례들도 진단 후 동시항암화학방사선 요법을 시행 하였으며, 시행 후 호전되어 각각 6개월, 13개월 동안 재발 증 거 없이 추적관찰 중이라는 보고들이 있다.19,20) 본 증례에서의 추적관찰 기간은 이전에 국내에서 보고된 증례들의 추적관찰 기간보다 재발 및 원격전이의 증거 없이 가장 오랫동안 추적 관찰 되고 있어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
중심 단어 : 후두 ・신경내분비암종 ・소세포암종.
