Clinical Study of 8 Diabetic Patients with Paresthesia

․교신저자: 김철중 대전시 중구 대흥동 22-5번지 대전대학교 부속한방병원 신계내과학교실 TEL: 042-229-6880 FAX: 042-229-6758 E-mail: [email protected]

감각이상을 주소로 내원한 당뇨병 환자 8례에 대한 임상보고

김진미, 조충식, 김철중 대전대학교 한의과대학 신계내과학교실

Clinical Study of 8 Diabetic Patients with Paresthesia

Jin-mi Kim, Chung-sik Cho, Chul-jung Kim

Dept. of Internal Medicine, College of Oriental Medicine, Dae-Jeon University ABSTRACT

Objective :The purpose of this study was to report the effect ofBogijetong-tang on diabetic peripheral neuropathy.

Methods :Nine patients who were diagnosed or suspected with diabetic peripheral neuropathy enrolled in this study. They tookBogijetong-tang 2 or 3 times a day and were given acupuncture therapy. To evaluate the therapeutic effect, Visual Analog Scale (VAS) or Total Symptom Score (TSS) were examined at intervals of about 7 days.

Result :TSS score decreased an average of 2.74 points and VAS scores decreased an average of 3.67 points. As the pain decreased, accompanied gait disturbance also improved in some patients.

Conclusion :Bogijetong-tang is effective in treating diabetic peripheral neuropathy, but study of the concrete mechanism and efficacy is needed.

Key words :Bogijetong-tang, diabetic peripheral neuropathy, Visual Analog Scale (VAS), Total Symptom Score (TSS)

Ⅰ. 緖 論

당뇨병성 말초 신경병증은 당뇨병 환자의 3분의 1이상에서 동반되는 합병증으로, 신경 섬유 소실이 진행되면서 사지에 통증이나 감각저하, 신경병증성 궤양과 절단 등이 발생된다^1-2.

당뇨병성 말초 신경병증의 청구건수나 진료비는 매년 증가하고 있는데 진료비는 2004년 대비 2007 년도에는 약 60%정도 상승하였고, 청구건수는 약 72%정도 상승하였다. 향후에도 당뇨병성 말초 신

경병증에 대한 환자들의 수요는 늘어날 것으로 예 상되며, 한의학을 이용한 치료제 개발이 요구된다³. 당뇨병성 말초 신경병증을 일으키는 기전은 고 혈당과 매우 관련이 깊지만 적절한 병인 이해의 부족, 불충분한 통증 감소, 그리고 일반적인 진통 제에 대한 내성과 잠재적 독성 발생으로 새로운 약제의 개발이 필요한 실정이다⁴.

당뇨병성 말초 신경병증은 한의학에서 血痺, 痺 證, 脚氣, 痿證, 消渴, 痛症 등의 범주로 볼 수 있으 며, 기본적으로 陰虛燥熱하는 消渴病이 오래되어 久病入絡, 久病多瘀, 不通則痛 하므로 痲木, 疼痛, 痺痛, 下肢拘攣 등의 임상증상이 나타난다고 보았 다. 따라서 치료는 주로 ‘益氣養陰, 活血通絡’이나

‘健脾益氣, 淸熱利濕, 活血通絡’ 시키는 방법을 사

용하고 있다⁵.

본 연구에서 사용한 補氣除痛湯은 단삼, 계혈등, 홍화, 도인, 천궁의 活血祛瘀之劑와 인삼, 황기, 숙 지황, 당귀, 구척, 음양곽의 補益藥, 조구등, 지룡, 모려의 平肝藥을 중심으로 적작약, 갈근, 합환피, 목과를 더하여⁶, 益氣養陰, 活血通絡의 효능을 이용 하여, 본원에서 당뇨병성 말초 신경병증 환자에게 다용하는 처방이다.

이에 저자는 당뇨병성 말초 신경병증으로 의심 되는 환자 8명에게 補氣除痛湯을 위주로 투여한 결과 유의한 효과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.

Ⅱ. 연구대상 및 치료방법

1. 연구대상

2009년 1월부터 2010년 4월까지 대전대학교 부 속 대전한방병원 신계내과에 내원한 당뇨병성 말 초 신경병증이 의심되는 총 15명의 환자 중에서 치 료기간이 15일 미만으로 짧아 정확한 치료 효과를 판단하기 어려운 7명을 제외한 8명을 선정하였다.

선정된 환자들은 당뇨병성 신경병증의 종류 중 에서 가장 흔한 형태인 원위부 감각 혹은 감각운 동 다발성 신경병증 (Diabetic distal sensory or sensorimotor polyneuropathy), 즉 당뇨병성 말초 신경병증으로 주로 하지의 원위부에 저린감, 얼얼 한 느낌, 통증 등의 감각 이상을 호소한다(Table 1)⁷.

Hyperglycemic neuropathy Generalized neuropathies

Sensorimotor polyneuropathy Acute painful sensory neuropathy Autonomic neuropathy

Acute motor neuropathy Focal and multifocal neuropathies

Cranial neuropathies

Thoracolumbar radiculoneuropathy Proximal diabetic neuropathy

Focal limb neuropathies (including entrapment and compression neuropathies) Superimposed chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy

Hypoglycemic neuropathy

Key word: Sensorimotor polyneuropathy Table 1. Classification of the Diabetic Neuropathies

1) 진단 기준

본 증례의 환자들 중에서 병원에서 각종 검사를 통해 당뇨병성 신경병증 진단을 받은 경우와 검사 소견은 없으나 내원 시 소견서나 진단서를 첨부하 고 진통제를 먹고 있는 경우는 당뇨병성 신경병증

단 기준 없이 병력을 참고하여 증상만으로 판단하 는 경우가 많다⁷. 따라서 객관적인 검사 결과나 진 단서 등이 없어도 당뇨병을 앓고 있으면서 특이적 인 신경병증 증상을 호소하는 환자들은 당뇨병성 신경병증 의심군으로 분류하였다.

처방은 補氣除痛湯이며 구성은 다음과 같으며 (Table 2), 증상에 따라 가감하였다. 한약은 하루 2 첩 3팩 (1 pack = 120 cc), 식후 복용을 기본으로

하고 소화기능이 약한 환자들은 하루 2첩 2팩 (1 pack = 100 cc)으로 처방하였으며 치료기간 내내 복용하였다.

Herbal name Herbal medicine Amount (g)

黃 芪 Astragali Radix 30

人 蔘 Ginseng Radix 4

當 歸 Angelicae Gigantis Radix 7.5 熟地黃 Rehmanniae Radix Preparat 10

川 芎 Cnidii Rhizoma 5

赤芍藥 Paeoniae Radix Rubra 7.5

丹 蔘 Salviae Miltiorrhizae Radix 12

桃 仁 Persicae Semen 7.5

紅 花 Carthami Flos 7.5

谿血藤 Spatholobi Caulis 12

淫羊藿 Epimedii Herba 10

地 龍 Lumbricus 5

葛 根 Puerariae Radix 8

金毛狗脊 Cibotii Rhizoma 10

合歡皮 Albiziae Cortex 12

釣鉤藤 Uncariae Ramulus et Uncus 12

木 瓜 Chaenomelis Fructus 8

牡蠣粉 Ostrae Concha 12

Total amount 180

Table 2. Prescription of Bogijetong-tang(補氣除痛湯)

2) 침치료

입원환자의 경우 하루 1～2회, 외래환자의 경우 주 2～3회 침치료를 시행하였으며, 痲木증상에 선 용하는 합곡, 외관, 태충, 족삼리, 팔풍, 팔사혈⁸에 침을 놓고 전기자극 (연속파, 3Hz)을 15분 동안 주 었다.

3. 치료효과의 측정

치료 효과 평가는 평균 약 7일 간격으로 설문지 를 통해 이루어졌다. 설문지는 Visual Analog Scale

(VAS)이나 Total Symptom Score (TSS)를 이용하 여 평가하였다. 당뇨병성 말초 신경병증의 증상은 화끈거린다, 칼로 베거나 찌르는 듯하다, 시리다, 저리다 등 매우 다양한데⁷, TSS는 이 중 통증, 작 열감, 이상감각, 무감각증의 총 4가지 항목의 빈도 와 강도를 점수화한 설문지이다⁷(Table 3). 이 외 에 TSS에는 포함되지 않은 증상인 시리거나 저린 증상을 호소하는 경우에는 VAS를 이용하여 평가 하였다.

검사항목 질문사항 증상의 빈도(F) 증상의 강도(I)

로부터 나온F와 I 최종점수 Slight Moderate Severe

Absent 0 0 0

Occasional 1.00 2.00 3.00 Frequent 1.33 2.33 3.33 (almost)Continuous 1.66 2.66 3.66 1. 통증

(pain) 발 또는 다리에 찌르는 듯한 통증을 느낀 적이 있습니까?

□ Occasional

□ Frequent

□ (almost)Continuous

□ Absent

□ Slight

□ Moderate

□ Severe 2. 작열감

(burning) 발 또는 다리에 화끈거리는 통증을 느낀 적이 있습니까?

□ Occasional

□ Frequent

□ (almost)Continuous

□ Absent

□ Slight

□ Moderate

□ Severe 3. 이상감각

(paresthesia)

발에 이불이나 옷 등이 닿을 때 과민하게 느낍니까? 또는 벌레 가 기어가는 느낌같이 이상한 감각을 느낀 적이 있습니까?

□ Occasional

□ Frequent

□ (almost)Continuous

□ Absent

□ Slight

□ Moderate

□ Severe 4. 무감각증

(numbness) 발 또는 다리에 감각이 없습 니까?

□ Occasional

□ Frequent

□ (almost)Continuous

□ Absent

□ Slight

□ Moderate

□ Severe Table 3. Total Symptom Score (TSS)

Ⅲ. 결 과

1. 환자들의 기본정보

총 8명의 환자들에서 평균 당뇨 유병기간은 10.75년이었고 제 1형 당뇨병 환자는 2명, 제 2형 당뇨병 환자는 6명 이었다(Table 4).

Age Sex Prevalence

Period (years) Type Diagnosis TSS VAS Taking analgesics P* B^† Pe^‡ A^§ C^∥ N^¶

① 김OO 25 F** 2 1^†† +^‡‡ 2.66 1.33 2.33 +

② 신OO 66 F 15 2^§§ + 3.66 3.33 +

③ 김OO 65 M^∥∥ 3 2 -^¶¶ 2.66 8 +

④ 조OO 59 M 5 2 - 3.66 8 -

⑤ 홍OO 76 F 15 2 - 7 -

⑥ 고OO 41 M 6 1 + 3.66 2.33 2.33 3.33 +

⑦ 전OO 72 M 20 2 - 3.00 2.00 1.66 8 8 -

⑧ 양OO 54 F 20 2 + 1.00 1.33 1.00 3.33 8 -

Table 4. Basic Information of Patients

8명 중 4명의 환자가 양방병원에서 당뇨병성 말 초 신경병증 진단을 받았으며 환자들이 호소하는 증상은 통증, 작열감, 무감각증 순서로 많았다. 또

한 4명의 환자들은 양방병원에서 진통제를 복용 중이었으며(Table 4), 이 중 세 명은 공통적으로 gabapentin 성분을 복용 중이었다(Table 5).

Before treatment After treatment

① 김OO․뉴론틴정 600mg (3T#3): gabapentin 600mg

․울트라셋정(4T#4): Acetaminophen 325mg, Tramadol HCl 37.5mg

After 9 days: Discontinuance of taking analgesics

② 신OO

․푸로작확산정 (1T#1): Fluoxetine HCl 20mg,

․뉴론틴캅셀300mg (3T#3): Gabapentin 300mg

․울트라셋정 (3T#3): Acetaminophen 325mg

․사리돈에이정 (6T#3): Acetaminophen 250mg, Caffeine anhydrous 50mg, Isopropylantipyrine 150mg

After 4 days: 사리돈 에이정 6T→ 4T After 17 days: 사리돈에이정 4T→ 2T After 19 days: Taking pain medication;

three times a day → once a day

③ 김OO ․센시발정 10mg (0.5T#1): Nortriptyline HCl 11.4mg No change

⑥ 고OO ․유니론틴캡슐 100mg 6T#3: gabapentin 100mg No change

Table 5. Changes of Taking Analgesics in Group with Simultaneous Administration of Analgesics and Herbal Med

2. 치료 결과

치료 기간은 총 15～41일로 평균 25.42일이었으 며 모든 환자들이 증상 호전을 보였다. 설문지 평 가에서 TSS 점수는 평균 약 2.74점, VAS 점수는 평균 약 3.67점 감소하였다(Fig. 1).

통증으로 인해 보행이 거의 불가능 하던 환자 4 명은 치료 후 점차 보행 시간이 늘어났으며, 평균 17일 후 연속 18.5분 정도 걷는 것이 가능해졌다.

또한 통증이 줄어들면서 두 명의 환자들은 복용하 던 진통제 양을 줄이거나 중단하였다(Table 5).

양방 진통제와 한약을 병용 투약한 군과 한약 단독 치료한 군의 TSS 점수를 비교해보면, 병용 투여군이 평균 2.72점 감소한 반면 한약 단독 투여 군은 평균 3.1점 감소하여 한약 단독 투여군의 효 과가 더 좋았으나 통계학적 유의성은 없었다.

Fig. 1. Changes of TSS and VAS after treatment.

After treatment, TSS and VAS scores were decreased in ①②...⑨ patients.

Fig. 2. Comparison of TSS score changes in group with taking analgesics and herbal med and group with taking only herbal med.

①,②,③,⑥ patients took analgesics and herbal med at the same time. And ④,⑦,⑧ patients only took herbal med during the treatment period.

Ⅳ. 고찰 및 결론

당뇨병성 말초 신경병증은 중요한 미세 혈관 합 병증으로 가장 치료가 어려운 통증 유형 중의 하 나이다⁹.

당뇨병성 말초 신경병증의 증상은 대개 “사지가 저리다 혹은 얼얼하다” 라고 하거나 환자에 따라 서는 “뭔가 콕콕 찌른다” 라고 호소하는 것이 첫 신호이다. 이 외에도 환자는 “느낌이 둔하다”, “발 바닥 감각이 마치 모래를 밟고 있는 기분이다”,

“발에 혈액 순환이 안 되는 것 같다”라고 표현하는 등 매우 다양하다⁷.

당뇨병성 말초 신경병증의 발생 및 진행은 고혈 당에 노출된 기간과 고혈당의 심한 정도에 달려 있다. 포도당이 신경세포에 손상을 주는 기전으로 는 폴리올 경로, 단백질의 비효소적 당화, 다른 고 분자 및 산화 스트레스 등을 통한 포도당 유입의 증가로 인해 발생된다고 알려져 있다¹⁰.

다양한 치료제가 사용되고 있지만 그 중에서 온 전히 효과적인 것은 없으며 부작용 또한 흔하다.

현재 SNRI의 duloxetine과 항경련제인 pregabalin

증 감소를 보이고 있다¹¹.

이번 연구에서 사용한 補氣除痛湯은 황기, 단삼, 계혈등, 합환피, 조구등, 모려분 등이 주요 용량을 차지하고 있으며 益氣養陰, 活血通絡이 주요 작용 일 것으로 사료된다. 실험적으로 황기는 항산화 및 항당뇨 활성 효과가 있는 것으로 알려져 있으며¹², 단삼은 최종당화산물 생성 저해 효능 등의 항당뇨 효과가 있다¹³. 鷄血藤은 손상부위의 축삭과 Schwann cell에 작용하여 말초신경 재생을 유도하고¹⁴, 혈액 순환을 촉진하며 근육을 푸는 효능이 있다¹⁵. 또한 합환피와 조구등은 항염증 효과¹⁶와 항산화활성이

있으며^17-18, 모려분의 항염증 효과도 이미 실험적으

로 증명되었다¹⁹.

당뇨병성 말초 신경병증 의심 환자 8명을 대상 으로 특별한 변증과정 없이 補氣除痛湯을 투여해 본 결과, 모든 환자들의 VAS와 TSS 점수가 감소 하였고(Fig. 1) 통증으로 인해 수반된 보행 장애 또한 호전을 보였다. 또한 양약과 한약 병용 투여 군이 평균 2.72점 감소한 반면 한약 단독 투여군은 평균 3.1점 감소하여 한약 단독 투여군의 효과가 더 좋았으나 유의성 검증이 어려우므로 좀 더 규 모 있는 연구가 필요하리라 사료된다(Fig. 1).

당뇨병성 말초 신경병증은 당뇨병 합병증으로 발생하는 증상이지만 이번 연구에서 당뇨병 유병 기간과 환자가 느끼는 증상의 강도 사이에는 특별 한 유의성은 없었다(Table 4).

치료 전 평균 TSS가 제 1형 당뇨병 환자들은 8.94점, 제 2형 당뇨병 환자들은 5.326으로 제 1형 당뇨병 환자군의 통증 강도가 더 강했다. 또한 치 료 후 TSS 감소량은 제 2형 당뇨병 환자 환자들이 2.394, 제 1형 당뇨병 환자들이 3.61로, 호전도는 제 1형 당뇨병 환자들이 더 높았다(Table 4). 그러나 이는 환자가 호소하는 주관적인 느낌만으로 평가 한 수치이므로 신뢰도가 낮으며 신경 전도속도 검 사 등을 통한 객관적 비교가 필요할 것이다.

연구가 필요하리라 사료된다.

현재 가장 널리 사용되고 있는 당뇨병성 말초 신경병증의 객관적인 최종효과 척도는 운동신경 전도속도이나¹⁰, 이번 연구에서는 시행하지 못한 한 계가 있다. 향후 설문지 외에 신경 전도속도 검사 등 보다 객관적인 도구를 통하여 치료 효과를 규 명하는 작업이 필요할 것으로 사료된다. 또한 치료 종료 후 추적 검사도 함께 이루어져 효과 지속 여 부도 검증해야 할 것이다.

앞으로 체계적인 연구 설계와 객관적 검사 기구 도입 등으로 당뇨병성 말초신경병증에 대한 補氣 除痛湯의 효과를 규명하고, 실험적 방법을 이용한 작용기전에 대한 연구가 필요하리라 생각된다.

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