서론
어깨 통증은 일차의료에 있어 근골격계 증상 중 세 번째 로 흔하며 유병률은 16-26%이다[1]. 매년 성인의 1% 정도 가 새로운 어깨 통증으로 일차 의료인을 방문하며 60% 정도 까지는 1년 이상의 통증을 경험한다. 특히 당뇨병 환자에게 흔하게 발생한다[2]. 어깨 통증은 치료하지 않으면 삶의 질 이 떨어지고 일상생활뿐만 아니라 직장에서도 장애를 야기 할 수 있다. 여기서는 일차의료에서 흔하게 만나는 어깨 통 증의 원인과 진단법 및 보존적(비수술적)인 치료법에 대해 기술하고자 한다.충돌견 증후군과 극상근 건염
충돌견 증후군은 회전근개 근육이나 삼각근하 점액낭의 압박에 따른 어깨 통증을 의미한다. 팔을 외전하면 상완골이 견봉돌기에 가까워지게 되는데, 견봉돌기의 골극에 따른 구 조적 이상이나 외전 동작 시 삼각근과 회전근개의 근육의 불 균형으로 상완골이 상방으로 이동하는 기능적 이상에 의해 충돌현상이 발생한다[3].어깨 통증의 진단 및 비수술적 치료
이 시 욱 | 서울대학교 의과대학 서울특별시 서울대학교 보라매병원 재활의학과Diagnosis and non-operative treatment of
shoulder pain
Shi-Uk Lee, MD
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Seoul Metropolitan Government-Seoul National University Boramae Medical Center, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Received: October 15, 2019 Accepted: November 18, 2019 Corresponding author: Shi-Uk Lee
E-mail: shiuk.lee@gmail.com © Korean Medical Association
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The shoulder is the third most common region in which musculoskeletal pain occurs, involving symptoms that cause a decrease in quality of life and a reduced ability to perform activities of daily life if untreated. Many lesions cause shoulder pain; therefore, we included those commonly encountered in primary care clinics. We aimed to describe the diagnosis and non-operative or conservative treatment modalities of rotator cuff tendinopathy, impingement syndrome, rotator cuff tear, adhesive capsulitis, biceps tendonitis, and acromioclavicular arthritis. Exercise has been reported to be effective for the treatment of impingement syndrome, and the effect of exercise has been shown to reduce pain. Both home-based self-exercise and exercise supervised by professionals are equally effective. Types of exercise should include stretching, active, active-assistive, and resistive exercise. Ten repetitions per set for 3 sets of each exercise should be prescribed initially post-injury. Repetition and resistance should be increased as strength grows. The use of ultrasonography for the diagnosis of shoulder pain has increased recently. Corticosteroid injection under ultrasonographic guidance is effective in reducing pain.
회전근개 건염은 회전근개 근육의 염증 소견으로 회전근 개 근육 중에는 극상근이 가장 흔히 이환된다. 반복적으로 머리위로 팔을 들거나, 외상 혹은 견관절 불안정성 등에 의 해 발생한다. 주로 중년 혹은 노년기에 서서히 발생하는 경 우가 많다[3]. 주된 증상은 상지를 외전 시, 머리 위에 물건을 집을 때 혹 은 상지를 내회전할 때 통증을 호소하는 것이다. 통증의 위치 는 주로 삼각근 외측이며 잘 때 통증으로 인해 반대측으로 누 워야 한다고 호소한다. 때로는 힘이 없음을 호소하기도 하는 데 통증이 소실된 후에도 계속 힘이 없으면 회전근개 근육의 파열이나 경추 신경근병증에 의한 신경학적 문제, 극상근신경 의 포착 등을 의심해 볼 수 있다. 흔하게 어깨의 경직이 동반 되어 있는데 이는 유착성 견관절염, 염증 관절염, 석회성 건염 등으로 인한 동결견 때문이다[4]. 유발인자로 팔을 어깨 위로 드는 동작을 하는 운동이나 작업을 하는 것을 들 수 있다. 대 표적으로 수영, 배드민턴, 탁구, 턱걸이 등을 들 수 있다. 이학적 소견은 견관절 외전 70-120도 정도에서 제한을 보이는데 주로 통증 때문에 각도 제한이 나타난다. 견봉돌기 바로 아래 외측 삼각근 위치에 압통을 보이기도 한다. 특징 적인 이학적 검사로 painful arc, Neer sign, Hawkins test 등이 있다. Painful arc는 검사자가 한 손으로 어깨를 고정 하고 환측 상지를 수동적으로 외전하면 외전각도 60-120도 사이에서 통증이 유발되는 검사이다. 120도 이상에서 통증 이 나타나면 견봉-쇄골 관절의 문제이다. Neer sign은 환 자의 엄지가 땅바닥을 향하도록 내회전시키고 검사자의 한 손으로는 견갑골을 잡고 고정시키면서 다른 한손으로 팔꿈 치 부위를 잡고 환자의 상지를 편 상태에서 전방 굴곡시킬 때 통증이 유발되면 충돌견 증후군을 시사한다. Hawkins test는 환자의 팔꿈치를 90도 굴곡한 상태에서 견관절 외전 90도 위치를 유지한 상태에서 환자의 전완을 내전시킬 때 통 증을 호소하면 양성이며 충돌견 증후군을 시사한다[5]. 방사선학적 검사상 견봉하 골극, 견봉하 경화, 대전자부의 낭종성 변화, 견봉-상완골간 거리 감소 등의 소견이 보일 수 있으나 확진을 할 수는 없다[5]. 초음파 소견은 극상근 힘줄의 저에코성 혹은 힘줄이 두꺼 워져 있으면서 힘줄 내부의 저에코 혹은 고에코성 부분이 보 인다(Figure 1) [6]. 힘줄내의 결손은 보이지 않으며 상완골 의 대전자부의 피질 결손도 발견되지 않는다. 치료는 급성기에는 휴식과 활동 제한을 시킨다. 특히 반복 적으로 상지를 머리 위로 드는 동작과 같은 유발인자가 있는 지 확인하여 이런 동작을 하지 않도록 한다. 충돌견 증후군 은 대부분 보존적 치료로 회복된다. 약물치료로 비스테로이 드성 항염제를 처방할 수 있다. 스테로이드 주사 치료는 보존적이 방법이 효과가 없을 경우 사용해 볼 수 있다. 최근의 대규모 메타분석 연구결과는 견봉 하 스테로이드 주사로 최대 9개월까지 효과가 있다고 보고한 바 있다. 관절강내 주사는 효과가 없으며 스테로이드 주사의 용량, 주사 간격은 아직까지 명확한 근거가 제시된 바 없다[7]. 충돌견 증후군의 운동치료가 효과적임은 이미 많은 연구 에서 보고된 바 있다. 체계적 고찰을 통한 연구에서도 통증 의 완화에 효과적이며 치료사에 의한 관리 프로그램뿐만 아 니라 가정에서 스스로 하는 운동 프로그램도 비슷한 효과가 있음이 밝혀졌다[8]. 관절가동영역 운동은 어깨를 들썩이거 나 뒤로 빼는 자세 동작에서 시작해서 저항 없이 팔을 늘어뜨 리며 하는 추 운동(Figure 2)을 한다. 점차 저항을 주는 능동 보조운동과 능동 운동을 시행한다. 능동 보조운동은 지팡이 나 도르레 같은 물체, 혹은 반대쪽 팔을 이용하여 한다. 능동 운동은 거울이나 반대쪽 손을 등세모근에 대고 하여 어깨가 올라가는 것을 방지하도록 한다. 스트레칭(Figure 3)은 매일 하는데 문의 모서리를 잡고 전방 견관절을 스트레칭하며 반 대쪽으로 팔을 내전시키는 후방 견관절의 스트레칭도 필요
Figure 1. An ultrasonography image indicating tendinopathy of the
하다. 근력강화 운동은 회전근개 근육과 견갑골 안정화 근육 에 대하여 시행한다. 회전근개 근육의 강화 운동(Figure 4) 은 상지를 체간에 붙이고 주관절은 90도 굴곡한 자세에서 아 령이나 탄력밴드를 이용하여 견관절의 내회전 및 외회전 근 력강화 운동과 상지를 30도 전방 굴곡한 자세에서 엄지를 하 늘과 땅 방향으로 돌리는 scaption 동작도 통증이 없이 할 수 있다면 추천된다. 견갑골 안정화 근육의 근력강화 운동 (Figure 5)은 의자에 앉아서 팔을 집고 엉덩이를 드는 chair press, 서서 팔을 노 젖는 것처럼 뒤로 당기는 upright rows 같은 동작을 예로 들 수 있다. 각 운동은 10회 반복, 3 set씩 시행하며 근력이 증가하면 저항을 늘리도록 한다[8].
수술적 치료는 6개월간의 보존적 치료에도 불구하고 통 증이 지속되거나 견관절의 불안정성이 의심되는 경우 고려 해 볼 수 있다.
Figure 2. Pendulum exercise for the shoulder. Informed consent was obtained
from the study participant.
A
B
Figure 3. (A) Anterior shoulder stretching exercise. (B) Posterior shoulder
stretching exercise. Informed consent was obtained from the subject.
B
Figure 4. (A) Internal and external rotator strengthening exercise using an
elastic band. (B) Scaption exercise of the shoulder. Informed consent was ob-tained from the participant.
회전근개 파열
대략 95%의 회전근개 파열은 충돌견 증후군에서 시작한 다[9]. 충돌 현상은 부종과 출혈을 유발하고 섬유화, 두꺼워 짐에 이어 부분 파열을 유발한다. 부분 파열을 치료하지 않 으면 전층 파열로 진행한다. 전층 파열은 외상의 경력이 없 는 젊은 환자에서는 매우 드물다. 대표적인 증상은 견관절 의 근력약화와 기능의 상실이다. 극상근의 근력약화, 외회전 근력의 약화, 충돌현상이 있는 경우 파열의 가능성이 높다. 60세 이상에서 적어도 위의 두 가지 이상의 소견이 보이는 경우 회전근개 파열의 가능성이 98%이다[10].진단은 자기공명영상촬영(magnetic resonance imaging, MRI)으로 하며 민감도가 90% 이상이다[11]. 초음파는 진료 실에서 간단하게 시행할 수 있고 방사선 노출의 위험이 없으 며 MRI에 비교하여 저렴하지만 회전근개 파열의 진단에 있 어서는 MRI에 상응하는 민감도를 가진 검사로 근골격계 질 환의 진단과 치료에 필수 장비이다. 회전근개 파열의 초음파 소견은 건 섬유내 연속성이 끊어지는 저에코 혹은 무에코성 의 결손이다(Figure 6). 점액낭측이나 건실질내 혹은 관절강 측에 발생하는 유형이 있으며 대개는 관절강측내 유형이 많 다. 저에코성 병변 사이에 보이는 고에코성 모양의 밴드는 파열된 건의 자락이다. 때로 저에코성 병변은 보이지 않고 대결절의 골면의 비규칙성만 관찰되기도 하는데 이 소견은 회전근개 파열의 간접적 신호이므로 극상근 건을 더 자세히 관찰할 필요가 있다[12]. 회전근개 파열이 있다고 하여도 모든 경우에 수술적 치료 가 필요한 것은 아니다. 단순한 건염이나 부분 파열인 경우, 크기가 작은 전층 파열의 경우 초기에는 보존적 치료를 시행 할 수 있다. 65세 이상의 환자의 만성 전층 파열인 경우도 보 존적 치료의 대상이다. 외상 등에 의한 급성 전층 파열이 적 어도 1 cm 이상의 크기인 경우와 만성이라도 나이가 젊은 경우 수술적 치료를 고려할 수 있다. 보존적 치료는 초기에는 통증의 완화와 정상적인 관절 가 동역의 회복에 목표를 두고 치료한다. 통증의 완화를 위해 비스테로이드성 소염제, 스테로이드 주사, 물리 치료 등을 처방한다. 통증을 유발하는 자세, 특히 손을 머리위로 드는 동작은 피하도록 한다. 급성기후 운동 치료는 충돌견 증후군 의 동작에 준해서 시행하되 통증을 유발하지 않는 범위내에 서 조심스럽게 진행하도록 한다.
유착성 견관절염
관절와-상완관절에서 견관절의 움직임 제한을 의미한다. 굴곡, 신전, 회전을 포함한 모든 방향에서 관절 운동이 제한 되어 있다. 동결견과 같은 의미로 사용되는데 관절막과 상완 골 골두사이가 유착되어 최소 수개월간 관절와-상완관절의 A BFigure 5. (A) Chair press. (B) Upright rows. Informed consent was obtained
움직임이 제한된 것을 의미한다. 병리학적으로는 염증성 반 응에 의한 관절막 염증이며 이것이 진행하여 섬유화 구축이 발생한 것이다[13]. 대개 여자가 남자보다 3-7배 정도 많이 이환되며, 파킨슨 병, 뇌졸중, 이전의 견관절 외상, 갑상선 기능저하증과 연관되 어 발생하기도 한다. 그러나 가장 흔한 것은 특발성이다. 당뇨 병 환자에서 특히 흔하게 발견된다[14]. 증상은 일상생활에서의 어깨의 움직임 제한과 통증이다 [15]. 예를 들어 화장실에서 대변보고 뒤처리가 힘들다고 호 소하거나 여자의 경우 속옷(브래지어)을 착용하기 힘들다고 호소한다. 심한 경우 그 쪽으로 누워서 잠을 잘 수가 없다고 호소한다. 이학적 검사는 관절의 수동 움직임과 능동 움직임이 감소되어 있다는 점이다. Scratch test는 검사자가 환자의 등뒤로 환측 손을 돌려서 올려 보아서 정상측과 비교하여 감소되어 있는 경우 양성이다. 충돌견 증후군과 흔하게 병발하는데, 유착성 견관절염 발병 초기 혹은 회복이 거의 끝나가는 후기에 견관절 운동범위 끝에서만 통증을 호소하는 경우 감별이 힘들다. 그러나 대부분의 경우 관절 운 동범위가 상당히 제한되어 외래에 방문 하므로 감별에는 문제가 없다. 치료는 통증완화와 관절 가동역의 증 가를 목표로 한다. 비스테로이드성 소 염제를 사용하며 물리치료를 통해 관 절 가동역을 정상범위로 회복하도록 한 다[16]. 관절강내 스테로이드 주사는 효과가 있음이 보고된 바 있다[17]. 초음파를 이용하여 병발된 회전근개의 건염이 나 파열 여부를 확인하고 관절강내 주사를 시행할 수 있다 (Figure 7). 유착성 견관절염의 운동 치료는 견관절의 모든 방향에서 의 스트레칭이다. 전방 굴곡, 내회전, 외회전, 후방 신전 등 모든 방향으로의 스트레칭(Figure 3)을 시행하며 관절 움직 임의 범위는 통증이 없는 범위까지 스스로 움직인후 약간의 통증을 수반하는 영역까지 반대측 상지나 지팡이, 탄력 밴드 등 보조 도구를 시행하여 스트레칭 한다. 스트레칭을 하기전 에는 온열 요법과 같은 물리치료 요법이 스트레칭에 따르는 통증의 완화나 조직의 유연성에 도움을 줄 수 있다.
두갈래근 건염
두갈래근 고랑 부위에서 긴머리건이 지나가는 부위에 발 생하는염증성 병변이다. 보통은 자연적으로 호전되기도 하 A BFigure 6. Ultrasonography of a supraspinatus tendon tear. (A) Normal tendon. (B) Articular side partial tear.
(C) Bursal side partial tear. (D) Full thickness tear.
C D
Figure 7. Intraarticular injection in the shoulder under ultrasonographic
나 때로 만성 염증이 발생하여 완전 파열로 이어지기도 한 다. 증상은 전방 견관절통이며 이학적 검사상 상완골 전면에 있는 두갈래근 고랑 부위에서 압통을 보인다. 특히 주관절 굴곡 시 통증이 발생한다. 환자의 팔을 옆에 붙이고 전박을 90도 굴곡한 상태에서 저 항하면서 회내전 시 통증을 호소하는 Yergason test와 상지 를 30도 굴곡위치에서 주관절은 완전히 신전하고 저항을 주 면서 상지를 굴곡하려고 하면 통증을 호소하는 Speed test가 특징적인 검사법이다. 초음파 검사상 두갈래근 이랑부위에 종단면과 횡단면에서 국소부위에 국한된 무에코성의 삼출액과 두갈래근의 저에코 성 비대가 동반되어 있는 경우가 특징적인 소견이다(Figure 8). 비교적 긴 부위의 삼출액이나 견관절내 다른 부위에 삼 출액이 동반하여 관찰되는 경우는 두갈래근의 건염보다는 견관절내 삼출을 의미하므로 감별이 필요하다. 초기 치료는 휴식이다. 물건을 들거나 머리위로 손을 드 는 동작은 피하는 것이 좋다. 얼음 찜질 등을 포함한 물리 치 료 요법과 비스테로이드성 소염제도 도움이 된다. 스테로이 드 주사는 만성인 경우 사용해볼 수 있지만 건막 주위에 주 사하도록 하며 건에 직접 주사하는 것은 피하도록 한다. 주 사요법을 사용할 경우 적어도 2주간은 갑자기 무거운 것을 드는 동작을 금하도록 한다. 스테로이드 주사로 건의 약화가 발생하며 돌발적이고 격렬한 근육의 수축은 건의 파열로 이 어질 수 있다.
견봉–쇄골 관절염
주로 노인에서 관절염에 의해 나타나며 젊은 연령의 경우 가장 흔한 원인은 외상이다. 류마티스성인 경우 주로 양측성 으로 발병한다. 통증은 대표적으로 견봉-쇄골관절이 위치하 는 어깨의 끝부위에서 느껴지며 이학적 검사상 검사자의 양 손으로 어깨의 전방과 후방을 잡고 쥐어짜듯이 두 손으로 압 박을 가하면 통증을 호소하는 squeeze test에 양성을 보인 다. 단순 방사선 검사상 골극과 퇴행성 변화가 관찰된다. 치 료는 약물치료 및 만성인 경우 관절강내 스테로이드 주사가 효과적이다.결론
일차 진료현장에서 흔하게 볼 수 있는 어깨 통증을 유발하 는 질환의 진단, 비수술적 치료법에 대하여 기술하였다. 비 슷한 통증이나 간단한 이학적 검사로 감별 진단할 수 있으며 최근 많이 사용하는 초음파를 이용한 진단과 치료가 가능하 다. 대부분은 비수술적 치료로 호전되며 운동 치료를 병행하 면 더 좋은 치료결과를 얻을 수 있다. 찾아보기말: 어깨 통증; 비수술적 치료; 회전근개; 점액낭염; 초음파 ORCIDShi-Uk Lee, https://orcid.org/0000-0003-0850-5217
A
B
Figure 8. Ultrasonographic image of the biceps brachii tendon, transverse
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Acknowledgement
Special thanks to Sang Yoon Lee, MD, PhD and Jung Woo Kim, MD (Seoul National University Boramae Medical Center, Depart-ment of Physical Medicine & Rehabilitation) for the help on the photographs in the article.
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Peer Reviewers’ Commentary
이 논문은 어깨 통증을 유발하는 대표적인 어깨 질환들의 원인, 진단, 치료에 대한 최근 지식을 잘 정리하여 설명하고 있다. 어 깨 관절의 기능에 있어 중요한 회전근개와 점액낭을 포함한 관 절, 힘줄 손상에 대한 이학적 검사들을 설명하고 있으며, 비수 술적 보존적 치료에서 운동을 중심으로 하는 재활 치료 방법을 사진과 함께 쉽게 설명해 주고 있다. 최근 회전근개 파열 진단 에 많이 사용되며 민감도가 MRI와 비슷한 수준으로 알려져 있 는 초음파 진단에 필요한 특징적 소견을 소개하고 있다. 회전근 개 파열은 수술적 치료를 우선적으로 생각할 수 있으나 비수술 적 보존적 치료의 대상을 많은 문헌 제시를 통해 소개해 주고 있 어 임상 현장에서 회전근개 파열을 치료하는 데 있어 많은 도움 을 줄 것으로 판단된다. [정리: 편집위원회]
