병원약사회지(2010), 제 27 권 제 3 호 J
J.. KKoorr.. SSoocc.. HHeeaalltthh--SSyysstt.. PPhhaarrmm..,, Vol. 27, No. 3, 263 ~ 265 (2010)
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특집
장기이식 후에 발생하는 악성종양
서울아산병원 약제팀 종양약학 특수연구회 운영위원
서론
2008년 한 해 동안 우리나라에서 시행된 장기이식 은 총 2,857건으로 이중 신장이식이 1,144건으로 가 장 많았고, 간이식이 950건으로 그 다음으로 많이 시행되었다.
1)장기 이식 후 악성종양 발생은 이식장 기의 기능과도 관련이 있어 이식받은 환자의 생존율 에 영향을 미친다. 이러한 악성종양 발생의 위험에 관하여는 다수 보고 되어 있는데, 주로 면역억제제 의 종류, 인종, 환경등에 의한 것으로 알려져 있다
2). 따라서 본고에서는 고형장기이식 후에 주로 발생하 는 악성종양의 발생 빈도, 종류, 발생시기, 위험인자 등에 대해서 정리해보고자 한다.
본론
１ 암의 발생 빈도
한 메타분석에 따르면 고형장기이식을 받은 경우 악성종양의 발생율은 일반인에 비해서 3배 가량 높 다고 보고하였는데, 이는 총 31,977명의 이식환자에 대해서 6.8년에서 8.5년간 추적 관찰한 5개의 문헌 을 분석한 결과이다. 이 보고에서 발생률이 증가한 악성 종양은 카포시 육종, 림프종, 간암, 자궁경부암 등과 같은 바이러스 관련성 질환들과 대장, 신장, 방 광, 갑상선, 다발성골수종, 백혈병, 흑색종 등이었
다. 반면, 유방, 전립선, 난소, 뇌 및 고환암 등은 발 생률이 증가하지 않았다
3).
가장 흔히 발생하는 암은 피부암으로 알려져 있는 데, 이식 후 20년이 경과한 호주환자에서는 82%, 영국에서는 61%가 보고되어 있고
4), 국내에서도 평 균 9.4년을 추적 관찰한 신장이식 환자에서 18%가 발생하여 악성종양 중 가장 높은 빈도를 보였다
5). 그 다음으로 많이 발생한다고 알려져 있는 post- transplantation Lymphoproliferative Disease (PTLD)는 신장이식 후에는 2.3%, 간이식 2.8%, 심 장이식 6.3% 및 소장이식 후에 20% 가량 발생하는 것으로 보고되었다.
6)２ 다빈도 발생 암의 원인, 예후 및 치료
1) 비흑색종 피부암 Nonmelanoma skin cancer(NMSC)
이식 후 가장 흔히 발생하고, 특히 신장이식 후에 많이 발생하는 것으로 알려져 있다. 주로 squa- mous cell carcinoma(SCC)타입으로 발생하는데 일반인에 비해 65-250배 가량 발생율이 높다. 추적 관찰 기간이 길수록 발생율은 증가하여 면역억제제 에 노출되는 기간이 관련되어 있음을 시사한다. 이 암이 발생한 환자의 절반 가량은 3.5년 이내에 재발 하는 경우가 많으며, 남자가 여자보다 발생이 많다.
직사광선에 많이 노출되고, 피부 색이 연한 경우
피부암 발생이 증가하는데, 이는 UV에 의해 p53종
양 억제 유전자의 돌연변이가 발생하는 것이 원인으 로 알려져 있기 때문이다.
종양의 숫자가 많거나, 머리부분에 발생하는 경우, 피부 이외의 부위에 발생하는 경우, 연령이 많은 경 우, 조직학적으로 미분화 상태의 종양, 종양이 5mm 보다 두꺼운 경우 및 하부 조직까지 침습한 경우 예 후가 불량한 것으로 알려져 있다.
이식을 받은 경우에는 직사광선을 피하고, 전신 피 부 검사를 받는 것이 필요하다. 일단 암이 발생하면 전이의 위험이 높기 때문에 적극적인 치료를 시행하 는데, Mohs micrographic surgery, superficial ablative therapy, cryotherapy 또는 photody- namic therapy가 표준 치료로 시행된다. 또 면역억 제제의 감량을 고려할 수도 있다
7).
2) 림프구증식성 질환 Lymphoproliferative disorders(PTLD)
PTLD는 감염성 단핵구증(infectious mononu- cleosis)부터 악성 림프종, 면역억제 환자에서의 조 절되지 않는 림프구 증식까지를 아우른다. 림프종의 발생은 이식받은 첫 해에 가장 많고, 10년 추적관찰 한 경우 일반인에 비해 11.8배 증가된 위험도를 나 타낸다.
면역억제는 PTLD의 중요한 위험인자로 알려져 있 는데, EBV(Epstein Bar Virus)과 같은 발암성 바 이러스 감염이 함께 있는 경우 위험성이 더욱 증가 한다. 정상인의 경우 EBV에 감염된 세포는 세포독 성 T 세포에 의해 살해되는 반면 면역억제된 경우 EBV 에 감염된 세포는 계속 증식하여 지속적인 림 프구 자극을 유발함으로써 돌연변이 및 악성 변이를 발생시키게 된다.
주요한 증상은 발열, 림프종대, 체중감소, 복통 및 비장종대 등과 같이 비 특이적이며 일반적인 림프종 의 경우와 유사하다. 예방을 위해서는 EBV의 viral load를 모니터링 하고, 항 바이러스 치료를 하는 것 이 필요할 수 있다
치료는 면억억제제 조절 및 항암치료이다. 면역억 제제를 감량한 후에 종양이 진행하면 항암치료를 시 행하는데, 주로 림프종 치료에 사용되는 CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristin,
prednisolone)을 이용한다. 한 보고에 따르면 26명 의 PTLD환자에게 CHOP을 투여하고 8년 이상 추 적 관찰한 경우, 반응율(ORR; overall respose rate)은 65%, 중앙 생존시간(median overall sur- vival time)은 13.9개월, 무병 생존시간은(pro- gression-free survival time) 42개월 이었다. 최 근의 보고에 따르면 항암치료 보다 독성이 약한 항 CD20항체인 rituximab을 투여한 후의 치료 성적은 CHOP을 투여한 경우와 유사하였다
8).
3) Kaposi Sarcoma
AIDS나 장기이식이 증가하기 시작하면서 카포시 육종의 발생율도 0.02~0.06%에서 6%로 급증했는 데, 특히 장기이식 환자에서의 발생율은 일반인에 비 해 500배 가량 높은 것으로 알려져 있다. 이식 후 평 균 1.5년 경과 시점에서 카포시 육종은 진단되며 피 부에만 국한된 경우가 80%, 내장기관까지 포함하는 경우가 20%로 보고되어 있다.
카포시 육종은 HHV-8 (KS-associated herpes virus)의 감염과 관련되어 있는데, 이 바이러스에 의 한 염증 촉진 단백에 의해서 세포의 apoptosis가 저 해되고, 이에 의해서 세포 변이가 일어난다고 알려져 있다. 또, 주요조직적합성 복합체(major histo- compatibility complex, class I)을 조절하여 감염 된 숙주의 세포가 면역체계를 피하도록 하는 기전 및 카포시 육종 조직의vascular endothelial growth factor (VEGF)와 이에 대한 수용체의 증가가 카포 시 육종 세포의 증식을 유도한다는 보고도 있다
9).
국소적으로 발생한 카포시 육종의 경우 수술적 절 제가 유용하나 면역억제제의 감소가 일반적인 치료 법이다. PTLD와 마찬가지로 cyclosporin이 카포시 육종의 위험을 증가시킨다고 알려짐에 따라 sirolimus로 대체하는 것이 고려되기도 한다. 이후 에 재발하는 경우 항암요법을 시행하기도 하는데, paclitaxel, liposomal doxorubicin 등이 사용될 수 있다.
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JKSHP, VOL.27, NO.3 (2010)
결론
장기이식 후의 악성종양의 발생은 추적기간이 길수 록 증가하는 경향을 보이고 있으며, 우리나라에서도 점차 빈도가 증가하는 추세이다. 이는 질환 자체에 의한 생존율 뿐만 아니라 이식한 장기의 기능 및 이 에 의한 생존율과도 연관되어 있어 중요한 의미를 갖 는다. 따라서 이식 후 암에 대한 예방 및 모니터링이 면밀히 시행되어야 하며, 우리나라에서의 장기이식 후 암 발생에 대한 연구를 통해 다양한 위험인자 및 예방책에 대한 모색이 필요하다고 할 수 있다.
참고문헌
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류성길 : 장기이식 후에 발생하는 악성종양
