822 대한정형외과학회지: 제 37 권 제 6 호 2002
J. of Korean Orthop. Assoc. 2002; 37: 822-4
괴사성 근막염은 드문 감염성 질환이지만 조기 진단과 적극적 치료를 하지 않는 경우 매우 높은 사망률을 초래한다. 이에 저자들은 하지에 발생한 괴사 성 근막염을 조기에 진단하여 적절한 내과적 치료, 고압산소치료와 광범위한 외과적 수술로서 좋은 결과를 가져왔기에 그 치험 1예를 보고하고자 한다.
색인 단어 :괴사성 근막염, 고압산소치료
822
하지에 발생한 괴사성 근막염 - 증례 보고 -
주석규∙김병직∙박규원∙이윤우*∙김한성**
인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과학교실, 내과학교실*, 해부병리학교실**
괴사성 근막염은 피부하 조직과 표재성 근막에 발생하는 비교 적 드문 감염성 질환으로 매우 높은 사망률을 보이는 특징이 있 다12). 다양한 원인균들이 알려져 있으며 신체의 어느 부위에서 나 생기지만 특히 사지에 호발하며5,10,13) 화상, 열상, 농양, 자발 성 감염 등 여러 원인에 의하여 발생된다13). 치료는 조기진단과 병소의 광범위한 절제술, 고압산소치료, 전신항생제요법 및 차 후 피부이식술 등이 필요하다. 저자들은 급성 괴사성 근막염의 1예에 대한 치료경험을 보고하고자 한다.
증 례
53세 여자 환자로 좌측 무릎 동통과 종창, 배농을 주소로 전 원되었다. 10년 전 류마토이드 관절염 진단 하에 3년간 약물을
복용하다 중단하였으며 4년 전에는 3년간 한약을 복용하였다.
내원 12일 전부터 좌측 무릎의 통증으로 개인병원에서 압통부위 에 스테로이드 주사제를 맞은 후 좌측 슬관절에서 악취와 농배 출 증상을 보여 관절경적 변연절제술과 관절절개술을 받았으나 증상이 호전되지않고 전신상태 마저 전반적으로 불량하게되어 전원되었다. 입원 치료기간 중 쿠싱증후군과 당뇨병이 발견되었 고 이학적 검사상 급성 병색, 전신상태 저하와 쿠싱양 얼굴을 하고 있었으며 좌측 대퇴부와 하퇴부 주위로 압통, 발적, 종창, 파동, 악취와 국소 발열이 관찰되었다. 슬관절의 운동범위는 제 한되어 있었으며 전경골 부위의 함요부종, 그리고 양쪽 발과 손 목, 좌측 하지에서 부종이 관찰되었다. 혈액검사상 정상 백혈구 수(8,420/ L), 혈소판 감소(61,000/ L), 혈색소치 감소(10.8 g/dL) 소견과 함께 적혈구 침강속도(63 mm/hr)와 C-반응성 단백질 수치(28.4 mg/dL)는 각각 증가되어 있었다. 간기능검
822 822 통신저자 : 주 석 규
경기도 고양시 일산구 대화동 2240
인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과학교실 TEL: 031-910-7309∙FAX: 031-910-7967 E-mail: [email protected]
Necrotizing Fasciitis of the Low Extremity - A Case Report -
Suk Kyu Choo, M.D., Byung Jik Kim, M.D., Gyu Won Park, M.D., Yoon woo Lee, M.D.*, and Han Sung Kim, M.D.**
Department of Orthopedic Surgery, Department of Interanl Medicine*, Department of Anatomical Pathology**, Inje University, Ilsan Paik Hospital, Koyang, Korea
Necrotizing fasciitis is a rare soft tissue infection with very high rate of mortality unless promptly recognized and agressively treated. Early recognition and prompt medical and surgical treatment are mandatory to acheive a successful outcome. We report upon a case of neco- tizing fasciitis, which developed in a 53-year-old female and was treated successfully with early antibiotic teatment, hyperbaric oxygen therapy and fasciotomy.
Key Words : Necrotizing fasciitis, Hyperbaric oxygen therapy
Address reprint requests to Suk Kyu Choo, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Ilsan Paik Hospital, Inje University 2240 Daehwa-dong, Ilsan-gu, Koyang 411-706, Korea
Tel : +82.31-910-7309, Fax : +82.31-910-7967 E-mail: [email protected]
하지에 발생한 괴사성 근막염 823
사 결과는 정상 범위였으나 혈청 칼륨 농도가 2.9 mEq/L로 감 소되었으며 신기능 검사는 정상을 보였다. 혈액응고 검사상 Prothrombin time (PT)이 지연(61.4%)되었으며 심전도 검사 와 흉부 방사선 검사는 정상이었다. 단순 방사선 검사상 좌측 하퇴부 연부조직의 부종이 관찰되었으며, 자기공명영상 소견에 서 좌측 슬관절부터 대퇴 원위부까지 염증 소견이 피하와 근막 층까지 나타나고, 피하조직에서 공기와 액체가 고여 있으면서 병변 부위의 피부가 두꺼워져 있었다(Fig. 1). 계속되는 고열과 패혈증 증상의 진행으로 환자의 전신 상태가 나빠지므로 임상소 견, 혈액검사, 방사선 소견 등을 종합하여 괴사성 근막염 의증이 라는 진단 하에 입원 3일째 척추마취 상태에서 광범위한 근막절 개술과 적극적 세척술 그리고 괴사조직 제거술을 시행하였다.
대퇴 외측부에서 서혜관까지 40 cm와 하퇴부까지 20 cm 절개 를 한 후에 피부와 근육 사이를 분사세척기로 세척한 다음 배농 관을 삽입하였다(Fig. 2). 병소로부터 세균 배양 검사를 시행하 여 Streptococcus anginosus와 Streptococcus mitis, Acineto- bactor baumannii가 동정되었으며, 조직 검사상 근막과 콜라겐 섬유의 변성및 괴사와 그람양성의 간균과 구균 콜로니가 관찰되
었다(Fig. 3). 입원 즉시 항생제(Cefotaxime 8 g, amikin 800 mg, metronidazole 1,500 mg/일)의 전신 투여를 시작하였으며, 증상 호전될 때까지 2차례 더 변연절제술과 세척술을 시행하였 고 수술 후 처음 2일간은 2.8기압에서 충분한 간격으로 공기를 제공하면서 하루에 2차례 90분간, 3일부터 염증소견이 호전될 때까지 한달동안 2.2기압에서 하루 한차례의 고압산소치료를 병 행하였다. 분비물 양이 매우 많아 초기 체액보충을 충분히 하였 으며, 하루 2회의 거즈교체와 환부소독을 시행하여 입원 2주 정 도부터 압통 및 부종의 감소와 병소의 호전을 보였고 입원 약 4 주 경에는 검사결과(ESR/CRP)가 거의 정상 범위로 돌아왔다.
항생제 치료와 체액 보충 등 보존적인 치료를 계속하고 입원 1 개월째 상처를 부분 봉합하였으며 입원 2개월에는 절개부위에 피부이식술을 시행하였으며 입원 94일째 퇴원하였다. 퇴원 후 2 회의 추적 관찰에서 슬관절 강직의 후유증이 남았으며 지팡이 보행상태로 지내고 있다.
고 찰
괴사성 근막염은 비교적 드문 연부조직의 감염으로 피부와 근 육은 보존되지만 근막에서 급속하게 병소가 확산되면서 광범위 하게 괴사가 일어나는 것이 특징적인 질환이다13). 해부학적 호 발 부위는 사지이지만10,13) 본 증례에서는 좌측 슬부에서 서혜부 까지 광범위하게 침범하였다. 당뇨병, 동맥경화, 악성종양, 골수 이형성증, 만성알코올중독, 심한 영양결핍, 그리고 심한 말초혈 관질환을 앓고 있는 환자에서 잘 발생하는데13) 원인균은 A군 연쇄상구균과 포도상구균 등의 호기성 세균이 약 10%를 차지 하고 Peptostreptococcus, Escherichia coli 등의 혐기성 세균이 약 20% 정도이며, 나머지는 호기성 세균과 혐기성 세균의 혼합 감염에 의하여 발생하는 것으로 알려져 있다6). Giuliano 등3)은 본 질환을 다양한 종류의 혐기성 세균 및 기회감염이 동반되는 다균주 혼합감염형과 A군 연쇄상구균 단독 또는 포도상구균과 Fig. 1.This enhanced T2 weighted image in MRI shows thickening
and edema of the subcutaneous tissue and diffuse fluid signal inten- sity in the fatty tissue.
Fig. 2.This photograph shows necrosis of the fascia and degener- ated amorphous collagen with bacterial colonies (arrows)(×400 H&E).
Fig. 3.Picture taken in operative room showing copious discharge and inserted drains.
824 주석규∙김병직∙박규원 외2인
의 동반 감염에 의한 연쇄상구균형으로 분류한 바 있으며, 본 증례에서는 3종류의 균에 의한 혼합감염이었으며, 당뇨병과 스 테로이드 복용으로 야기된 쿠싱증후군이 면역기능을 떨어뜨린 것이 한 요인으로 생각되었다. 초기의 임상 증상과 이학적 소견 은 피부에 압통, 부종, 발적 등 대수롭지 않은 국소부위의 봉와 직염으로 나타나나2,13) 이어서 근막을 따라 급속하게 진행하여 피부 변색이나 수포 형성, 감각 이상, 고열, 전신 독성 증상, 패 혈성 쇽, 의식 혼돈 등이 나타날 수 있다9,14). 조기진단은 예후에 미치는 영향이 매우 크므로 대단히 중요하다. Stamenkovic과 Lew12)는 신선동결 조직 생검이 괴사성 연부 조직 감염의 진단 에 도움이 된다고 제의하였고, 저자도 조직검사에서 근막의 광 범위한 출혈과 괴사, 염증세포의 침윤, 세균콜로니의 형성을 확 인할 수 있었다. 최근에 괴사성 근막염을 조기에 진단하고 침범 된 범위를 확인하여 절제할 범위를 결정하는데 많은 도움을 줄 수 있는 자기공명 영상법이 안전하고 편한 검사법으로 사용되고 있다8). 근막의 괴사가 없는 봉와직염은 신호의 이상이 피하지방 에 국한되어 나타나지만 괴사성 근막염은 본 증례에서처럼 T1 강도 영상에서 저신호, T2 강도 영상에서 고신호를 보이는 염 증소견이 근막층까지 나타나며11), 병변의 변연이 조영제 증강 T1 강도 영상에서 뚜렷이 증강되어 보이면서, 피하조직에 공기 와 액체가 고여있거나 병변 부위의 피부가 두꺼워져 있으면 진 단할 수 있다. 그람 음성균, 그람 양성균 및 혐기성 균주에 감수 성을 갖는 항생제를 병용하는 항생화학요법을 시행하였으며, 주 로 페니실린, 세팔로스포린과 아미노글라이코사이드계열을 사용 하고 혐기성균의 감염시 클린다마이신, 메트로니다졸 등을 사용 할 수 있다. 또한 오염된 창상이나 괴사된 조직은 세균이 자라는 배지를 제공할 뿐만 아니라 조직내 산소분압을 떨어뜨려 혐기성 환경을 조장할 것으로 추정하여 광범위한 근막절제술과 변연절 제술을 시행하였다. 최근에는 고압산소 치료를 외과적 변연절제 와 항생화학요법과 병행하여 변연절제의 횟수를 줄일 뿐만 아니 라 사망률도 67%에서 23%로 감소하였다는 보고가 있으며10) 저 자도 Marroni 등6)이 만든 프로토콜에 따라 고압산소 치료를 하 였다. 치료기간 동안 환부에서 분비물 양이 많아 충분한 수액보 충과 적절한 전해질 교정을 하는 것이 중요하다고 생각하여 충 분한 체액 보충과 전해질 교정 등의 적극적인 치료를 하였다.
그러나 Meleney7)가 처음 보고한 1924년 이후 오늘날까지 항생 화학요법이나 외과적 처치의 발달에도 불구하고 사망률이나 합 병증 발생률에서 통계적으로 의미 있는 감소는 없어 사망률은 보고자에 따라 8.3%에서 76%로 다양하다1,10,12,13). 따라서 조기 진단과 조기치료가 가장 중요한 것으로 생각한다. 최근에는 괴 사된 조직에서 나오는 독소를 중화시키는 면역단백질의 정맥주
사가 괴사성 근막염과 동반된 독성 쇽 증후군에서 보조 요법으 로 사용되고 있으며1), 외과적 절제나 항생제 치료와 병용될 경 우 사망률이나 합병증의 감소에 효과적인 방법으로 이에 대한 보다 많은 연구가 필요하다고 생각된다.
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