후방 구조의 신연 손상을 동반한 흉요추부 방출 골절

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목 적 :후방 구조의 신연 손상을 동반한 흉요추부 방출 골절의 임상적 및 방사선학적 특성을 규명함으로써, 불안정성이

높은 이런 형태의 골절을 정확하게 진단하고 적절한 치료를 시행하는데 도움을 얻고자 한다.

대상 및 방법 : 방출 골절로 진단된 환자 중 후방 구조의 신연 손상을 확인할 수 있었던 21명의 환자를 대상으로 하였다.

임상적 특성을 알아보기 위해 환자의 구성과 손상 기전 그리고 이학적 검사 상의 특성을 조사하였으며 방사선 사진으로는 손상된 추체의 압박률과 후만각, 척추관 침습도 등을 측정하였다.

결 과 : 환자의 연령은 평균 39.3세이었으며, 손상원인으로는 추락사고가 14예로 가장 많았다. 전 예에서 표재성 압통이 관 찰되었으며, 11예(52%)에서 타 부위에 척추 골절이 동반되었다. 손상된 추체의 압박률과 후만각, 척추관 침습도는 각각 평 균 23%, 19.9^o, 14%이었다.

결 론 :후방 구조의 신연 손상을 동반한 흉요추부 방출 골절은 매우 불안정한 특성을 갖고 있음에도 불구하고, 단순 방사 선 사진과 전산화 단층 촬영에서 손상 추체의 압박률과 후만각, 척추관 침습도가 심하지 않다. 따라서 이런 형태의 골절에 대한 새로운 인식이 필요하며, 이런 골절이 의심되는 경우에는 자기공명영상 검사의 시행이 필요할 것으로 사료된다.

색인 단어 : 척추, 방출 골절, 후방구조, 신연손상

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후방 구조의 신연 손상을 동반한 흉요추부 방출 골절

김동준∙왕진만

이화여자대학교 의과대학 동대문병원 정형외과

서 론

척추의 방출골절은 많은 논쟁의 요소를 갖고 있는 골절이다.

척추의 안정성을 결정하는 일차적 요소가 후방 구조라고 주장한 Holdsworth⁸⁾는 방출 골절이 안정 골절이라 했고, 중간주가 더 중요한 요소라고 생각한 Denis³⁾나 Panjabi 등¹⁹⁾은 불안정 골절 이라고 했다. McAfee 등^15,16)은 방출 골절이 기본적으로는 안정 골절이지만 후방 구조의 손상이 동반된 경우는 불안정 골절이며 이때 전산화단층 촬영에서는 후관절의 아탈구나 신경궁 골절 등 의 소견이 관찰된다고 하였다. 그들은 방출골절에서 후방 구조 에 가해지는 힘은 원칙적으로 압박력이기 때문에 후궁의 골절은 시상면 상의 갈라진 형태로 발생하게 된다고 했다. 그러나 이후 에 Gertzbein과 Court-Brown^5,6)이 방출골절에서도 신연력에 의 한 후방 구조의 손상이 발생한다고 발표한 이래 몇몇 저자들에 의해 이런 형태의 방출골절이 보고되었다^1,11,14). 이런 골절은 삼 주가 손상된 매우 불안정 골절임에도 불구하고 아직까지 잘 인 식되지 못하고 있다. 그 이유는 후방 구조의 손상이 수평으로 발생하기 때문에 CT (computerized tomogram)의 축상 영상 에서 발견되기 힘든데다가, 대부분의 의사들이 주로 추체의 손 상에 주의를 집중하기 때문인 것으로 생각된다. 따라서 이런 골

절은 간과되기 쉬우며 불량한 치료 결과를 보이게 된다.

이에 본 저자들은 이런 형태의 척추 손상이 갖는 임상적 방사 선학적 소견 및 특징을 알아보고, 흉요추부 골절에서 주의해야 될 이런 손상에 대한 진단적 정보를 제공하고자 본 연구를 시작 하였다.

연구 대상 및 방법

1993년 9월부터 2000년 8월까지 본 교실에서 방출골절로 진 단된 환자 중에서, 단순 방사선 검사나 CT, MRI (magnetic resonance image)에서 극돌기의 견열 골절이나 극상인대의 파 열과 같은 후방 인대의 신연 손상이 의심되었고, 수술장 소견에 서 그 손상이 확인된 환자 21명을 대상으로 하였다(Fig. 1).

2. 연구 방법

이런 형태의 손상을 받은 환자들의 임상적 특성을 알아보기 위해서 대상 환자들의 연령과 성비와 같은 일반적인 정보 외에 도 수상 원인 및 이학적 검사 상의 특징적 소견을 조사하였다.

이학적 검사에서는 심부에 위치한 골성 손상에 자극을 줄 수 있 는 강한 타진대신에 무지를 이용하여 병변 부위에 가벼운 압박 461

461 통신저자 : 김 동 준

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E-mail: djkim@mm.ewha.ac.kr

을 가하면서 동통(표재성 압통)의 발현 여부를 확인하였다. 이 외에도 극돌기간 간격의 확장 및 골절 부위의 반상 출혈의 유무 를 관찰하였다. 골절의 형태를 알기 위해 골절을 Denis³⁾의 분류 에 따라 방출 골절 중의 세부 형태로 분류하였다. 방사선학적 특 성을 파악하기 위해서 일반적으로 방출 골절에서 불안정성 여부 의 판단에 사용되는 요소들인 추체 압박률과 후만각, 척추관 침 습도를 측정하였다. 먼저 단순 방사선 사진에서 추체의 압박률 과 후만각을 측정하였으며, CT 또는 MRI에서 척추관 침습도를 산출하였다. 이렇게 측정된 수치들과 비교하기 위해 사용한 일 반적인 불안정성의 기준은 추체 압박이 50% 이상, 후만변형이 20도 이상, 척추관 침범 정도가 50% 이상인 경우로 하였다²²⁾.

결 과

전체 21명의 환자 중에서 남자가 10명, 여자가 11명으로 성비 는 비슷하였다. 환자의 연령은 15세에서 57세까지의 분포를 보 였으며 평균 39.3세였다. 수상 원인은 추락 사고가 14예(67%) 로 가장 많았으며, 자동차 사고가 5예(24%), 낙하 물체에 의한 충격이 2예(9%)였다. 이학적 검사의 확인 사항 중에서 표재성 압통이 전례에서 나타났으며 극돌기간 간격의 확장은 2예, 골절 부위의 반상 출혈은 6예에서 관찰되었다. 극돌기간 간격의 확장 이 촉지된 2예에서는 모두 반상 출혈이 함께 관찰되었다. 전체 21명의 환자 중 3명에서 척수의 불완전 손상 소견이 나타났다.

수상 부위는 제 1요추가 9예(43%)로 가장 빈도가 높았으며, 제 12흉추가 7예(33%), 제 11흉추가 3예(14%)있었고, 제 2요 추와 제 6흉추가 각각 1예씩 있었다. 척추의 다른 분절에 골절

이 동반된 경우는 9예(43%)로 이중 6예는 원위부에서 방출 골 절의 형태로 나타났으며(Fig. 2), 나머지 3예는 압박 골절의 형 태로 발생하였다.

2. 방사선학적 특성

방사선 소견에서 전례가 Denis 분류상 B형으로 판정되었다.

추체 압박률은 최저 6%에서 최고 63%까지의 분포를 보였으며 평균 23±14.2%의 압박률을 보였다. 추체 압박률이 일반적인 불안정성의 기준인 50%를 넘는 환자는 1예(5%)였다. 후만각 은 12도에서 40도까지로 측정되었으며 평균 19.9±6.7도였다.

이 중에서 불안정성의 일반적 기준인 후만각 20도 이상인 경우 는 9예(43%)로 나타났다. 척추관 침습률은 최저 5%에서 최고 Fig. 1. (A) Initial lateral roentgenogram showing a bursting fracture of L1 with mild compression ratio and kyphotic angle. (B) MRI showing an increased interspinous signal at T11-12, in spite of a subtle canal encroachment of the fractured L1 body. (C) Photography showing ruptured posterior ligaments and a transverse fracture of the T12 lamina. (D) Lateral roentgenogram after an operation of posterior instru- mentation and posterolateral fusion.

A B C D

Fig. 2. A 15-year-old girl who sustained a vertebral fracture after a fall from height. MRI demonstrated a burst- ing fracture of T12 with posterior ligament rup- ture and another burst fracture at L3.

P1 00

59%까지 측정되었으며 평균 14.6±12.5%였다(Fig. 3). 이 중 침습률이 50% 이상인 경우가 1예 있었고, 40%에서 50%까지 는 없었다.

추체 압박률이 50%를 넘는 환자 1명과 척추관 침습률이 50% 이상인 환자 1명은 후만각이 각각 35도와 24도로 둘 다 후만각 불안정성의 기준에도 해당되었다. 전체 환자 21명 중 불 안정성의 기준에 최소한 한 항목 이상에 해당되는 환자는 모두 9명이었다.

고 찰

일반적으로 흉요추부의 방출골절은 축성 압박 하중에 의해 척 추의 전주와 중주가 손상되는 골절로 알려져 있다. 따라서 축성 하중에 의한 후방 구조의 손상이 발생할 경우에는 후궁의 시상

면상 절할(sagittal splitting) 형태로 나타나게 되고, 후방 구조 가 횡으로 파열되는 신연 손상은 주로 안전띠 손상이나 Chance 골절에서 나타난다^9,21). 그러나 방출성 골절에도 안전띠 손상에 서처럼 인장력에 의한 후방 구조의 횡 손상이 동반되는 것으로 가끔 보고되고 있다. 이것은 삼주가 손상된 형태로 보다 더 불 안정한 형태라고 할 수 있으며, 후만변형 및 신경 손상을 진행 시킬 수 있게 된다.

후방 구조의 신연 손상이 동반된 방출성 골절은 일반적으로 사용되고 있는 Denis³⁾나 McAfee 등¹⁵⁾의 분류 체계에서는 언 급되어 있지 않으며 적합한 항목을 찾을 수가 없다. 후방 구조 의 신연 손상이라고 하면 흔히들 굴곡-신연 손상을 생각하게 되 는데, Denis³⁾나 McAfee 등¹⁵⁾의 분류 체계에 있는 굴곡-신연 손상은 추체의 방출성 골절과는 무관하게 기술되어 있다. 먼저 Denis³⁾의 분류 체계에서는 안전띠 손상이나 골절 탈구의 세부 항목 중에 있는 굴곡-신연 손상이 이와 유사하나, 이들은 둘 다 전주를 받침점으로 하여 중주와 후주에 인장력이 가해지면서 발 생하는 손상으로 기술되고 있다. 이 둘의 차이는 전주의 경첩 (hinge) 역할이 소실되었는지의 여부이며 중주에는 인장력이 가해지는 탓으로 방출 형태의 골절이 발생하지 않는다.

McAfee 등¹⁵⁾의 분류 체계에 있는 굴곡-신연 손상은 중주를 받 침점으로 하여 전주에는 압박력이 후주에는 인장력이 가해지면 서 생기는 골절로 중주는 대체적으로 보전된다고 하였다. 또한 McAfee 등¹⁵⁾의 분류 체계 중에서 불안정성 방출 골절은 후주

A B C

Fig. 3.(A) Lateral roentgenogram showed a bursting fracture of L1 with a horizontal fracture of T12 spinous process (arrow). (B) Axial image of computerized tomogram showing a mild bursting fracture with minimal canal encroachment. (C) Lateral reconstruc- tion image of computerized tomogram revealing disruption of the superior endplate of L1 and fracture of the T12 spinous process.

*, Patients with interspinous widening demonstrated ecchymosis in all case.

Present Not present Percentage of present Superficial tenderness 21 0 100 Interspinous widening* 2 19 9.5

Ecchymosis 6 15 28.6

Table 1.Physical findings

*, standard deviation.

Minimum Maximum Average SD*

Compression ratio (%) 6 63 23 14.2 Kyphotic angle (^o) 12 40 19.9 6.7 Canal encroachment (%) 5 59 14.6 12.5 Table 2.Radiological Characteristics

*, Nine patients met at least one item of the instability criteria.

Case Percentage Compression ratio (<50%) 1 5 Kyphotic angle (<20^o) 9 43 Canal encroachment (<50%) 1 5 Table 3.Number of patients that met the instability criteria*

의 손상이 동반된 경우라고 기술되어 있기 때문에 본 손상과 유 사하다고 생각할 수도 있다. 하지만 McAfee 등¹⁵⁾은 이 때 발 생하는 후주의 손상은 신연 손상이 아니라 압박력이나 외측 굴 곡, 회전력에 의해 발생한다고 하였다.

후주의 신연 손상이 동반된 방출 골절은 Gertzbein과 Court- Brown^5,6)에 의해 인식되기 시작하였는데, 그들에 의하면 굴곡- 신연 손상의 약 15%에서 추체의 방출 골절이 나타난다고 한다.

안전띠를 메고 있는 상태에서 갑자기 감속을 하게되면 추체는 축성 하중을 받게된다. 이 상태에서 척추가 전방 굴곡을 하면서 압박 골절 또는 방출 골절이 발생하는데 방출 골절은 신체가 좌 석으로 다시 내던져지는 감속기의 말기에 주로 발생하게 된다고 한다. Kaneda 등¹⁴⁾은 추락 사고 환자에서도 이런 형태의 손상 이 있었다고 보고하였다. 그들의 연구에서는 54명 중 44명이 척 추 신경 손상을 보여서 상당히 불안정한 형태의 골절임을 보여 주었다. Abe 등¹⁾도 이와 유사한 후주의 횡 골절을 동반한 방출 골절에 대해 보고하면서 이런 형태의 골절이 매우 불안정한 속 성을 갖는다고 주장하였다.

아직까지도 척추의 안정성을 결정하는 요체가 무엇인가에 대 한 해답이 없는 상태이기 때문에, 척추 골절에서 수술적 치료의 적응증에 대해서도 여전히 논란이 계속되고 있는 현실이다. 하 지만 이렇게 삼주가 모두 손상된 경우라면 충분히 불안정하다고 볼 수 있으며 따라서 수술적 치료 또한 필요한 상태라고 하겠다.

그렇지만 수술이 필요한 불안정한 형태의 이런 손상에서 문제가 되는 것은 이를 발견하기가 용이하지 않다는 것이다¹⁰⁾. 그 동안 많은 연구자들이 단순 방사선 사진에서 후방 구조의 손상을 나 타내는 신호를 찾기 위해 노력을 해왔다2,12,17,18,20). Daffner 등²⁾ 은 단순 방사선 검사의 측면 사진에서 적절한 노출을 통해 극돌 기간 간격이나 후관절 간격의 증가와 추체의 수평면상의 골절과 동반되는 후방요소의 골절을 볼 수 있으며, 이 소견은 후방 인 대 복합체 손상과 관련이 있다고 하였다. Nagel 등¹⁷⁾은 20도 이 상의 추체 후만 변형과 10도 이상의 측만 변형이 있을 때 후방 인대의 모든 부분과 섬유윤이 손상 받을 수 있다는 것을 보여주 었다. 하지만, Petersilge 등²⁰⁾은 후방인대 손상이 있는 환자의 67%에서 특징적인 방사선 소견을 보이지 않았고 단순 방사선 사진의 진단적 가치가 매우 낮다고 하였다. 이에 대하여 Abe 등¹⁾은 앙와위에서 자연적 정복이 일어날 수 있기 때문에 더욱 더 단순 방사선 사진에서 후주 손상의 특징적 소견이 보이지 않 을 수 있다고 하였다. 척추 골절의 진단에 주로 사용되는 검사 법인 전산화 단층촬영은 척추의 축성 영상을 보여주기 때문에 이 역시 횡으로 손상된 후방 구조의 손상을 찾아내기가 어렵다.

본 연구에서도 일반적으로 사용되는 방출 골절의 불안정성 기준 에 맞추어 볼 때²²⁾, 추체 압박률이 50%를 넘는 환자는 1예였으 며 후만각 20도 이상인 경우는 9예, 척추관 침습률이 50% 이상 인 경우가 1예에 불과했다. 더군다나 추체 압박률이 50%를 넘 는 환자와 척추관 침습률이 50% 이상인 환자는 둘 다 후만각 불안정성의 기준에도 해당되었다. 따라서 전체 환자 21명 중 일

반적으로 사용되는 방사선학적 불안정성의 기준에 최소한 한 항 목이라도 해당되는 환자는 모두 9명에 불과했다. 이런 결과로 본다면 후방 구조에 신연 손상이 동반된 방출 골절이 있을 때 이들이 일반적인 방출 골절로 분류되고 그 기준에 따라 판정된 다면, 약 반 수 이상에서 그 불안정성이 간과될 위험성이 있다 고 볼 수 있다.

후방 구조의 손상을 발견하기 위해서는 단순방사선 검사나 전 산화 단층촬영보다는 이학적 검사가 오히려 효과적일 수 있다.

Triantafyllou와 Gertzbein²⁴⁾은 굴곡-신연손상을 의심할 수 있 는 이학적 소견으로 타진에 의한 압통과 확장된 극돌기간 간격 의 촉진이 있다고 하였다. 하지만 Terk 등²³⁾은 타진에 의한 소 견으로는 심부의 골성 손상과 천부의 후방 인대 손상을 구분하 기가 어렵다고 한 바 있다. 여기에 대해 본 연구에서는 심부에 위치한 골성 손상에 자극을 줄 수 있는 강한 타진대신에 무지를 이용하여 병변 부위에 가벼운 압박을 가하면서 동통(표재성 압 통)의 발현 여부를 확인하였다. 이 소견은 모든 예에서 양성으 로 나타났으며, 따라서 표재성 압통을 확인하는 검사는 후방 구 조의 손상을 발견하는데 높은 민감도를 가진 유용한 방법으로 생각된다.

최근 들어 후방 인대 복합체의 손상에 대한 관심이 늘어나면 서 이의 진단에 대한 연구들이 발표되고 있다. 많은 연구자들은 자기 공명 영상을 가장 유용한 검사로 추천하고 있으며, 본 저 자들도 이에 동의한다^4,7,13). 하지만, 비용적인 측면을 고려하거 나 골절 진단에서 기본이 되는 골성 구조의 상태 파악 능력이 전산화 단층 촬영에 비해 떨어지는 점들을 생각한다면, 모든 골 절 환자에서 자기 공명 영상 검사를 실시하기는 어려울 것으로 생각된다. 따라서 골절 진단의 초기 단계에서 본 연구의 표재성 압통 여부를 확인하는 검사법을 활용하여 양성으로 나올 경우 에, 다음 단계의 검사 방법을 자기 공명 영상으로 결정하는 진 단 과정을 채택한다면 매우 효과적일 것으로 생각된다.

결 론

후주의 신연 손상을 동반한 방출 골절은 후주 손상을 발견하 기가 어렵고, 불안정한 속성에도 불구하고 일반적인 불안정성의 기준에 해당되는 경우가 적다. 따라서 단순한 방출 골절로 보이 는 경우라도 후방 구조의 손상 여부를 확인하는 것이 필요하다.

이를 위해서는 표재성 압통의 존재 여부를 확인하고 자기공명영 상 검사를 골절 환자의 경우에도 적극적으로 사용하는 것이 유 용할 것으로 사료된다.

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Purpose :To evaluate the characteristics of burst fracture with distraction injury of the posterior column and provide diagnostic information categorizing thoracolumbar fractures causing instabili- ty.

Materials and Methods :Twenty-one patients with a thoracolumbar burst fracture and posterior column injury, as confirmed by radiogram or MRI were included in this study. To evaluate clinical features, the characteristics of the injury mechanism and the physical findings were reviewed. The degree of kyphotic deformity, compression ratio and canal encroachment were measured.

Results : The group consisted of ten men and eleven women with a mean age of 39.3 years. The most common cause of injury was a fall from height in 14 cases. A superficial tenderness was noted in all cases. Of twenty-one patients, eleven had an associated spinal fracture. Kyphotic deformity, compression ratio and canal encroachment were 19.9^o, 23% and 14% in an average, respectively.

Conclusion :Our data demonstrated that burst fracture with distraction injury of the posterior col- umn has no remarkable radiographic parameter despite the associated significant instability. This finding suggests that the index of suspicion for this type of injury is important, and physicians should be aware of the integrity of the posterior column.

Key Words : Spine, Bursting fracture, Posterior column, Distraction injury

Burst Fracture with Distraction Injury in the Posterior Column of the Thoracolumbar Spine

Dong-Jun Kim, M.D. and Jin-Man Wang, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Ewha Womans University Hospital, Seoul, Korea

Abstract

Address reprint requests to Dong-Jun Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Ewha Womans University Hospital 70, Chongro-6 ka, Chongro-ku, Seoul 110-126, Korea

Tel : +82.2-760-5130, Fax : +82.2-762-3985 E-mail: djkim@mm.ewha.ac.kr