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서 론
일반적으로 반월상 연골판의 방사상 파열은 외측에서 흔히 발견되는 것으로 알려져 있으나, 최근 내측 반월상 연골판 후각부에서 방사상 파열이 많이 발생하는 것으 로 밝혀지고 있으며4), 이런 파열의 봉합술도 보고되어
있다12). 그러나 반월상 연골판이 경골에 부착하는 부위에 대한 조직학적 및 생역학적 특성 등에 대한 연구나 정확 한 명칭에 대해서는 알려진 것이 많지 않다.
내측 반월상 연골판의 후각부는 인대성 구조물을 통해 후방십자인대 전방의 경골에 부착하고 있으며, Kanta-
- 예비 보고 -
김영모․이광진․이준규․황득수․권순태*․송호섭
충남대학교 의과대학 정형외과학교실, 진단방사선과학교실*
Clinical Findings of the Complete Radial Rupture of the Meniscal Root Ligament of the Medial Meniscus Posterior Horn
- Preliminary Report -
Young-Mo Kim, M.D., Kwang-Jin Rhee, M.D., June-Kyu Lee, M.D., Deuk-Soo Hwang, M.D., Soon-Tae Kwon, M.D.*, Ho-Sup Song, M.D.
Departments of Orthopedic Surgery, Diagnostic Radiology*, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon, Korea
P u rp o s e : To evaluate the clinical findings of a complete radial rupture of the meniscal root ligament of the m edial m eniscus posterior horn.
M a te ria ls a n d M e th o d s : From April, 2004 to December, 2004, nineteen patients (mean age, 56.5 years old) who were diagnosed with a m edial root ligam ent rupture of the m edial m eniscus posterior horn during an arthroscopic treatm ent w ere enrolled in this study. The clinical findings, physical exam inations, and the radiological and arthroscopic findings w ere analyzed retrospectively.
R e s u lts : Thirteen out of the nineteen cases had tenderness of the knee without specific trauma.
The preoperative physical exam ination revealed posterom edial joint line tenderness in fifteen cases.
A m edial joint line protrusion with direct tenderness w as observed in six cases (31.5% ) and a positive M cM urray test w as observed in seventeen cases (89.5% ). M RI w as carried out in sixteen patients. All sixteen patients w ere diagnosed with a rupture of the m eniscal root ligam ent using the author's diagnostic M RI criteria.
C o n c lu s io n : Non-traumatic pain and posteromedial joint line tenderness in patients in their sixth decade are indications of a rupture of the m eniscal root ligam ent of the m edial m eniscus posterior horn. Confirm ation using M RI and arthroscopy is im portant for m aking a diagnosis.
K e y W o rd s : Knee joint, Medial meniscus posterior horn, Rupture of menical root ligament, Medial joint line tenderness (M JLT)
통신저자：김 영 모
대전광역시 중구 대사동 640 충남대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 042-220-7352․FAX: 042-252-7098 E-mail: [email protected]
*본 논문은 충남대학교병원 임상의학연구소의 지원을 받아 이루어졌음.
Address reprint requests to Young-Mo Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University School of Medicine, #640 Daesa-dong, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea
Tel: +82.42-220-7352, Fax: +82.42-252-7098 E-mail: [email protected]
ras와 Johnson9)은 이를 medial meniscal root atta- chment라 기술하였고, 빈 등4)은 insertional ligament 라 하였다. 저자들도 반월상 연골판의 경골 부착 부위에 항상 인대성 이행부가 존재하고, 이 부위로 반월상 연골 판이 경골에 부착하는 것을 확인하여, 이 인대성 이행부 를 연골판 부착인대(meniscal root ligament, MRL)로 명명하고자 하였다(Fig. 1).
일반적으로 내측 반월상 연골판 후각부의 인대 파열은 이학적 검사나 자기공명영상을 포함한 방사선 소견으로 도 진단이 쉽지 않아 확진은 관절경 검사에 의존한다고 한다4). 이에 저자들은 내측 반월상 연골판 후각부의 연골 판 부착인대에서 발생한 완전 방사상 파열을 자기 공명 영상으로 진단하고, 관절경 검사를 통해 확진하는 과정에 서 환자의 병력 및 임상 증상, 내측 관절선 압통 검사의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2004년 4월부터 2004년 12월까지 본원에서 환자의 병력 및 임상 증상, 이학적 검사, 자기공명 영상상 내측 반월상 연골판 후각부의 연골판 부착인대의 파열이 의심 된 환자 중, 관절경 검사를 통해 확진된 19예를 대상으로 환자의 병력, 이학적 검사, 방사선 검사와 관절경 검사 소 견을 후향적으로 분석하였다. 평균 연령은 56.5세(35-69 세)였고, 남자가 5예, 여자가 14예였으며, 발생 부위는 좌측이 8예, 우측이 11예였다. 슬관절 통증을 호소하는 환자의 초진 시 자세한 병력 청취, 이학적 검사 및 슬관절 단순 방사선 촬영을 시행하였다. 병력 청취는 통증의 발 병 시점과 원인 그리고 통증 부위 및 통증 양상 등에 대해
기록하였다. 내측 반월상 연골판 후각부의 연골판 부착인 대 파열이 의심되는 환자들의 이학적 검사는 내측 관절선 압통검사, McMurray 검사, 관절선 융기(joint line pro- trusion) 유무에 대해 1인의 정형외과 전문의가 실시하 였다. 내측 관절선 압통검사는 슬관절 90도 굴곡상태에 서 관절면을 전면에서 후면으로 조심스럽게 촉지하면서 압통의 존재 유무 및 최대 압통 부위를 조사하였고, 동시 에 내측 관절선의 융기 유무를 확인하였다. 또한 이를 수 술 전까지 2회 이상 재검하여 증상의 동일성을 확인하였 다. McMurray 검사는 슬관절을 최대 굴곡상태에서 외회 전 시키면서 서서히 신전시켜 통증이나 탄발음의 발생 유 무 및 발생시의 슬관절 굴곡 정도를 확인하였고, 이것 또 한 수술 전까지 2회 이상 재검하였다.
환자의 병력과 이학적 검사를 통하여 내측 반월상 연골 판 후각부의 연골판 부착인대 파열이 의심되는 환자들에 대해 단순 방사선 검사 및 자기공명영상 촬영을 시행하였 다. 단순 방사선 사진상 슬관절의 퇴행성 변화 정도는 Kellgren과 Lawrence의 분류10)에 따라 분류하였다. 자 기공명영상상 내측 반월상 연골판 후각부의 연골판 부착 인대 파열에 대한 진단은 저자들의 진단 기준13-15)을 이 용하였으며, 저자들은 이를 직접적인 소견과 간접적인 소 견으로 나누었다. 직접적인 소견은 자기 공명 영상에서 하나 이상의 관상면 및 축상면 영상에서 내측 반월판 부 착인대와 내측 경골극의 후방이 연결되어 보여야 정상이 지만, 모든 면에서 연결이 보이지 않는 경우를 내측 반월 상 연골판 후각부 연골판 부착인대 파열의 직접 소견으로 정의하였다. 간접 소견은 이 부위의 파열에 의해 보여지 는 2차적인 변화들로서 내측 반월판 후각부가 커지는 경 Fig. 1. (A) A photograph of the meniscal root ligament in cadaver, the arrow indicates insertional ligament. (B) After cutting the meniscal root liga- ment, the posterior horn of the medial meniscus showed ante- rior and medial subluxation.
A B
우, 내측 반월상 연골판이 전내측으로 전위된 경우, 내측 대퇴골과 후방부의 연골 결손이 관찰되는 경우가 이에 해 당하였다(Table 1). 3예에서는 환자의 병력과 이학적 검 사상 진단이 확실하다고 판단되어 자기공명영상 촬영을 시행하지 않았다. 이후 관절경 검사 시 연골판 부착인대 의 파열을 확인하였고, 내측 반월상 연골판의 손상 및 관 절내 연골 상태를 파악한 후 수술적 치료를 시행하였다.
결 과
1. 병력 및 임상 증상
특별한 손상 기전 없이 통증이 발생한 경우가 13예 (68.5%)였고, 이 중 11예(57.8%)에서는 갑자기 증상이 발생하여 환자가 증상이 나타난 시기를 알고 있었다. 다 른 손상 기전으로는 추락이나 실족 4예(21%), 직접적인 충격 2예(10.5%)가 있었다. 특별한 손상 없이 통증이 발 생한 환자들은 평균 54.8세(45-69세)였고, 추락이나 실 족에 의한 예는 평균 55.2세(35-68세)였으며, 직접적인 충격 후 발생한 예는 평균 56.5세(56-57세)였다. 증상 발현으로부터 외래 내원까지 평균 10개월(3-60개월)이 소요되었다. 슬관절 과굴곡 시 슬와와(popliteal fossa) 의 통증으로 양반다리를 하거나 쪼그리고 앉는 자세를 취 할 수 없는 경우가 17예(89.5%)였고, 18예(94.7%)에서 계단을 오르내릴 때 통증을 호소하여 일상생활에 제한이 있었다. 수동적 관절운동 범위는 전예에서 정상이었다.
2. 이학적 검사
이학적 검사상 내측 관절선 압통검사는 18예(94.7%) 에서 양성을 보였다. 이 중 15예에서는 후내측면에 심한 압통이 특징적으로 관찰되었으나, 전방 십자 인대 파열을 동반한 2예와 그 외 1예에서는 압통의 부위가 전내측면 에서 후내측면까지 확대되는 양상을 보였다. 6예(31.5%) 에서 내측 관절선이 후내측 바깥으로 융기(protrusion)
되고 이부위에서 심한 압통을 호소하였다. McMurray 검 사상 17예(89.5%)에서 양성이었고, 이 중 3예(15.8%)에 서 탄발음(crepitus)을 동반하였다. 슬개골 부유 현상 (patella floating) 및 경증에서 중등도의 관절 부종이 10 예(52.6%)에서 있었다(Table 2).
3. 방사선 검사
수술 전 시행한 단순 방사선 사진상 이환된 슬관절의 퇴행성 변화 정도는 Kellgren과 Lawrence의 분류10)에 따라 0등급 1예(5.3%), 1등급 8예(42.1%), 2등급 8예 (42.1%), 3등급 1예(5.3%), 4등급 1예(5.3%)였다. 수술 전 자기공명영상을 시행한 16예 모두에서 저자들의 진단 기준에 의해 내측 반월상 연골판 후각부 연골판 부착인대 의 완전 방사상 파열이 확인되었고(Fig. 2A, B), 이는 관 절경 수술 시 확진되었다. 또한 연골판 부착인대의 완전 방사상 파열에 의해 정도의 차이는 있으나 내측 반월상 연골판의 전내측 전이 및 후각부가 커지는 양상이 관찰되 었다(Fig. 2C, D). 전이 정도는 Adams 등1)의 방법에 의 해 분류하였으며, 경증이 6예(31.6%), 중등증 5예(26.3%), 중증 5예(26.3%)였다.
4. 관절경 검사
전예에서 내측 반월상 연골판 후각부 연골판 부착인대 의 완전 방사상 파열이 확인되었다(Fig. 3). 슬관절 내 연골 손상은 대퇴골 내과, 경골 내과 및 슬개골에서 관찰 되었으며, 대퇴골 내과 관절 연골의 손상정도는 Outer- bridge 분류상 2등급 9예(47.4%), 3등급 7예(36.8%), 4 등급 3예(15.8%)의 소견을 보였다. 경골 내과 관절 연골 의 손상은 3예에서 관찰되었으며 Outerbridge 분류상 2 등급 1예(5.3%), 3등급 1예(5.3%), 4등급 1예(5.3%)의 Indirect signs Anteromedial extrusion of the medial meniscus
Enlarged posterior horn of the medial meniscus Cartilage defect of the medial femoral condyle ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
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MJLT* 18 (94.7) 1 (5.3)
McMurray 17 (89.5) 2 (10.5)
Crepitus 3 (15.8) 16 (84.2)
Protrusion 6 (31.5) 13 (68.5)
Joint swelling & Patella floating 10 (52.6) 9 (47.4) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Medial joint line tenderness.
소견을 보였고, 슬개골의 관절 연골의 손상은 1예(5.3%) 에서 4등급의 소견을 보였다. 내측 반월판의 후내측부에 서 후각부에 이르는 부분에서 연골판 실질의 퇴행성 변화 및 일부 퇴행성 파열이 15예(78.9%)에서 동반되어 있었
으며, 2예에서 전방 십자 인대의 부분파열이 있었다. 전 반적인 관절 내 검사 후 내측 반월상 연골판 후각부에 대 해 아전 절제술 및 봉합술을 시행하였고(Fig. 4), 대퇴골 내과의 연골 손상에 대해서는 변연 절제술이나 미세 골절
Fig. 3. (A) Rupture of the men- iscal root ligament is shown during an arthroscopic exami- nation and the arrow indicates the ruptured point in the right knee. (B) Rupture of the meni- scal root ligament is shown during an arthroscopic exami- nation. The arrow indicates the ruptured point in the left knee.
A B
Fig. 2. (A) Rupture of the meniscal root ligament is shown in the axial view. The arrow indicates the ruptured ligament. (B) Rupture of the meniscal root ligament is shown in the coronal view. (C) The posterior horn of the medial meniscus was subluxated anteromedially.
(D) The posterior horn of the medial meniscus was enlarged.
A B C D
Fig. 4. (A) The meniscal root ligament was sutured by ethi- bond to the tibial plateau. (B) Subtotal menisectomy was done in the posterior horn of the me- dial meniscus.
A B
경우가 많다고 알려져 있고, Ahn 등3)은 75%, Ha 등8)은 91%를 보고한 바 있다. 내측 반월상 연골판 후각부 연골 판 부착인대의 완전 방사상 파열에 대해서 정확히 기술된 보고는 없었으나, 저자들의 경우 13예(68.5%)에서 특별 한 손상 기전 없이 통증이 발생하여 차이를 보였다. 저자 들은 그 원인으로 내측 반월상 연골판 후각부 연골판 부 착인대의 파열은 쪼그리고 앉는 자세와 같이 슬관절의 과 굴곡 및 연골판의 약화로 인해 고령의 환자들에서는 특별 한 외상없이 파열될 수 있다고 예상하고 있다. 그러나 연 구 대상이 많지 않아 이에 대해서는 앞으로 연구가 필요 하다.
슬관절 반월판 손상에 대한 자기공명영상은 높은 진단율 을 보고하고 있으나 저자들마다 의견이 다르다. Hal- brecht와 Jackson7)은 위양성률이 높다고 하였고, Polly 등20)은 감수성은 낮으나 특이성은 높다고 하였다. 저자들 은 내측 반월상 연골판 후각부 연골판 부착인대의 완전 방사상 파열에 대한 자기공명영상 진단 기준을 이용하여 수술 전에 자기공명영상을 시행한 16예 모두에서 파열을 예측할 수 있었다. 그러나 수술 전 자기공명영상 촬영은 고가의 비용이 소요되므로 연골판 부착인대 파열을 의심 할 수 있는 병력, 임상 증상 그리고 이학적 검사를 정확히 확인하는 것이 중요하다고 생각된다.
슬관절 관절경은 진단과 치료를 동시에 할 수 있으며, 그 진단율이 높은 장점이 있다. 그러나, 내측 반월상 연골 판 후각부의 연골판 부착인대의 위치가 고식적인 관절경 검사에서는 관심을 가지고 확인하지 않으면 간과하고 지 나치기 쉬운 부위이다. 따라서 이 부위 파열 시 나타나는 환자의 병력, 임상 증상, 이학적 검사, 자기공명영상 소 견에 대한 정확한 이해가 필요하고, 이를 통해 파열이 의 심되는 경우 자세한 관절경 검사를 시행하는 것이 중요하 다. 저자들은 이를 토대로 수술적 치료를 시행한 전예의 관절경 검사상 내측 반월상 연골판 후각부 연골판 부착인 대의 파열을 확인할 수 있었고, 치료적 접근을 할 수 있었 다.
자기공명영상과 관절경을 통한 진단 결과 정확한 이학 적 검사는 매우 중요하다11). 반월판 손상의 이학적 검사
검사 중 관절선 압통 검사는 83.1%, McMurray 검사는 81.8%에서 양성 소견을 보여 다른 이학적 검사보다도 진 단적 의의가 있다고 하였다. Noble과 Erat19), Fowler와 Lubliner5)은 관절면 압통검사와 McMurray 검사의 감수 성을 각각 73%와 63%, 85%와 29%로 보고하였다. 본 연 구에서 슬관절의 퇴행성 변화 정도는 Kellgren과 Law- rence의 분류10)에 따라 2등급 이하가 17예(89.5%)로 비 교적 경미한 퇴행성 변화를 보이는 경우였으며, 병력상 슬관절 과굴곡 자세에서 불편감을 호소하거나 계단을 오 르내리기가 불편한 것이 특징적 소견이었고, 이학적 검사 상 내측 관절면 압통 검사와 McMurray 검사가 연골판 부착인대 파열의 진단에 높은 양성률을 보였다. 특히 내 측 관절면 압통 검사는 18예(94.7%)에서 양성을 보였고, 이 중 15예(78.9%)는 후내측 관절선에 심한 압통이 관찰 되는 특징을 보였다. 특히 6예(31.5%)에서 압통과 함께 관절선의 융기가 동반되어 있었다.
반월상 연골판 파열에 대한 McMurray 검사의 감수성 과 특이성은 각각 16-58%, 77-98% 정도로 다양하게 보 고되고 있고16), Gelb 등6)과 Fowler와 Lubliner5)는 전방 십자 인대가 결손된 슬관절에서 이학적 검사의 정확성이 떨어진다고 하였지만, 본 연구에서는 50대 연령에서 외 상력 없이 갑자기 발생한 슬관절 통증과 내측 특히 후내 측 관절선에 심한 압통이 내측 반월상 연골판 후각부의 연골판 부착인대 파열을 진단하는데 중요하였다. 따라서 이들 환자에서 자기공명영상 검사 및 관절경 수술시 반드 시 연골판 부착인대를 확인하여야만 수술 중 병변을 간과 하는 것을 줄일 수 있다고 생각하며 이에 대하여는 지속 적인 연구가 필요하다.
결 론
내측 반월상 연골판 후각부의 연골판 부착인대 파열을 진단하는데 철저한 병력 청취와 이학적 검사가 중요하며, 이 중 외상력 없이 발생한 슬관절 통증 및 내측 관절선의 압통, 특히 후내측 관절선의 압통을 확인하는 것이 중요 하다. 따라서 이런 환자들에서 자기공명영상 검사나 관절 경 수술 시 연골판 부착인대 파열의 가능성을 염두에 두
면 환자의 진단 및 치료에 중요한 지침이 되리라 생각된 다.
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대상 및 방법: 2004년 4월부터 2004년 12월까지 관절경적 치료를 시행하여 내측 반월상 연골판 후각부 연골판 부착인대의 완전 방사상 파열이 확인된 19예의 환자(평균 연령, 56.5세)를 대상으로 병력 및 임상증상, 이학적 검사, 방사선 검사 및 관절경 검사 소견을 후향적으로 분석하였다.
결 과: 19예 중 13예에서 특별한 손상기전 없이 슬관절 통증이 발생하였다. 수술 전 15예에서는 후내측 관절선에 서 심한 압통을 호소하였다. 또한 6예(31.5%)에서는 후내측 관절선의 융기가 동반되었고, 이 부위에서 심한 압통을 호소하였다. McMurray 검사상 17예(89.5%)에서 양성이었다. 전체 대상 중 16예에서 자기 공명 영상을 시행하여 저자들의 진단 기준을 통해 16예 전예에서 진단이 가능하였다.
결 론: 50대 연령에서 특별한 손상기전 없이 슬관절 통증이 발생하고, 특히 후내측 관절선에 심한 압통을 호소하 는 경우 내측 반월상 연골판 후각부의 연골판 부착인대 파열을 고려해야하며, 자기공명영상 검사나 관절경 수술 을 이용하여 확인하는 것이 중요하다고 생각된다.
색인 단어: 슬관절, 내측 반월상 연골판 후각부, 연골판 부착 인대 파열, 내측 관절선 압통
