대한골절학회지 제18권, 제1호, 2005년 1월 Journal of the Korean Fracture Society
Vol. 18, No. 1, January, 2005
전자간부 골절의 치료
( Treatment of Pertrochanteric Fracture)
양 규 현
연세대학교 의과대학 정형외과학교실 영동 세브란스병원
평균 수명의 연장에 따라 고령자의 수가 급격히 증가하고 있으며 이와 함께 골다공증의 빈도도 매우 증가하고 있다.
전라남도 광주지역에서 10년 간격으로 실시한 역학조사 결 과 고관절주위 골절이 약 4배 증가한 사실은 매우 충격적이 다. 전자간 골절(pertrochanteric fractures)은 90% 이상이 65세 이상에서 발생하고, 남자보다 여자에게 2~3배 더 흔하다2). 이런 골절은 주로 낙상과 같은 저에너지 손상으로 일어나기 때문에 고위험군 환자를 조기에 발견하여 위험 인자를 개선 하거나 제거하는 것이 매우 중요하다. 가령(加齡)과 골밀도 는 전자간 골절의 중요한 예견 인자(predictive)이며, 골밀도 가 1.0 g/cm2 이상인 경우에는 저에너지 손상으로 전자간 골 절이 잘 발생하지 않는다14).
1. 분 류
대부분의 전자간 골절은 방사선학적 형태에 따라 크게 안 정 골절과 불안정 골절로 나눠지며, 이러한 안정성은 골절 정복 양상과 내측 피질골의 접촉 여부에 달려 있다. 불안정 골절은 후내측 피질골의 분쇄상, 역 사상(reverse oblique) 전 자간 골절 및 전자하부까지 골절선이 연장되어 있는 전자간 골절인 경우이다. 최근에는 전자부 외측 벽의 역할이 강조되 고 있으며 외측 벽이 낮거나 금속 내고정물 삽입 시 발생하 는 손상으로 인하여 외측 벽(butress) 손상을 받을 때에는 지 나친 활강에 따른 불안정성을 보일 수 있다. OTA/AO 분류에 따르면 다음 그림과 같다16) (Fig. 1).
2. 수술적 치료의 선택
현재 전자간 골절의 기본적 치료는 수술적 내고정술이다.
수술적 치료의 단기 목적은 조기 가동 및 최소한의 체중 부
하를 가능하게 하여 합병증을 최소화하기 위함이며, 장기적 목적은 환자의 수상전 기능과 독립성을 회복시키는 것이다.
1) 활강 고 나사(sliding hip screw)
전자부 안정 골절은 활강 고 나사나 골수정으로 내고정한 경우 모두 결과가 양호하나 비용면에서 활강 고 나사가 약 1/2로 저렴하기 때문에 흔히 사용되고 있다. 생역학적 연구 들은 활강 고 나사가 안정 골절에서 외측 긴장대 역할을 하
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종 설
Fig. 1. OTA/AO 분류
통신저자 : 양 규 현
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면서 내측 피질골에 압박력을 전달한다고 보고하고 있다9). 불안정 골절에서는 골절면의 감입을 유도하고 지렛대(lever arm) 및 bending moment의 감소와 함께 대퇴골두에서의 천 공(cutout)을 줄이게 되었다9) (Fig. 2).
그러나, Steinberg 등21)은 15 mm 이상의 활강은 높은 고정 실패율과 관련이 있다고 하였고, Rha 등17)은 이러한 지나친 활강이 고정 실패를 일으키는 주 원인이라고 보고하였다. 최 근에는 전자부 외측 벽의 중요성이 강조되고 있으며, 불안정 골절에서 지나친 활강에 따른 외측 벽의 붕괴는 원위 골편의 지나친 내측 전위와 골두 천공 등 역사상 골절에서 볼 수 있 는 형태의 고정 실패를 초래한다 (Fig. 3). 이의 보완으로 전
자부 안정화 금속판(trochanteric stabilizing plate)을 사용하게 되었는데, 이는 근위 골편의 지나친 활강으로 인한 외측 전 위를 막기 위함이다. 수술 중 대전자부의 골절이 발생하는 경우와 대전자부의 외측 피질골의 골절이 함께 있어 근위 골 편의 활강을 지지하지 못하는 경우에도 이 금속판의 보강이 필요하다. Babst 등3)은 불안정 골절에서 이러한 전자부 안정 화 금속판이 지나친 골절부 감입을 막고, 90% 이상에서 하 지 단축을 예방한다고 보고하였다.
활강 고 나사의 가장 흔한 고정 실패는 상부 골두 천공, 금속판의 이탈이나 파절 등인데20), 특히 불안정 골절에서는 지연 나사를 연골하골의 5 mm 이내로 위치시켜야 실패율을
Fig. 2. 활강 고 나사를 이용해 고정한 전자간 안정 골절 Fig. 3. 활강 고 나사를 이용해 고정한 전자간 불안정 골절 에서의 고정 실패
Fig. 5. TAD에 따른 골두 천공과의 연관성 Fig. 4. 전후면상 및 측면상에서 나사 끝과 골두내 중심의
정점간의 거리
낮출 수 있다10). Baumgaertner 등4)은 지연 나사의 골두 천공 의 가장 중요한 예견 인자로서 나사 끝과 대퇴골두 정점과의 거리(tip-apex distance, TAD)를 언급하였는데, 25 mm 이하일 때 대퇴골두의 천공이 발생하지 않는다고 보고하고 있다 (Fig. 4, 5).
활강 지연 나사의 가장 적합한 골두내 위치는 전후면과 측 면에서 중심이며, 활강 고 나사의 골두 천공율은 전자간 골 절에서 1.1%에서 6.3%까지 보고되고 있고1,5,15,20) 이것이 고 정 실패 원인의 대부분 (84%)을 차지한다4). 또한 전자간 골 절에서의 역학적 실패율(mechanical failure)은 4%에서 12.5%
까지 보고되고 있다5,7,20).
2) 골수강내 금속정(intramedullary nails)
많은 저자들은 대퇴골 전자부 골절에서 골수강내 금속정 내고정술의 우위성을 주장하고 있는 데6,11,14), 그 장점으로는
(1) 생역학적 우위성 (Fig. 6)
(2) 골수정에 의한 근위 골편 활강의 효과적인 조절 및 과도한 활강 억제
(3) 역사상(reverse oblique) 골절 및 고 전자하(high subtro- chanteric) 골절을 포함한 거의 모든 골절형에 사용할 수 있고,
(4) 최소 침습적 기법
(5) 조기 체중 부하 가능 등이 있다.
따라서, 골수강내 금속정 내고정술은 대퇴골 전자간 안정
골절뿐 아니라 대전자부의 외측 벽에 골절이 있을 때(근위 골편의 활강을 제한하는 외측 지지대의 소실), 소전자부를
Fig. 7. 소전자부를 포함한 후내측벽 골편이 있는 전자간 불안정 골절에서 PFN 골수정으로 내고정 후 시행한 3D CT. 전 위된 소전자부 골편을 제거하고 후방에서 바라보면 후내측 결손이 매우 큼을 알 수 있다.
Fig. 6. 지연 나사와 내고정물간의 거리가 골수정에서 더 짧아 lever arm이 감소하여 나사의 골두 천공 위험도가 작 아진다고 한다.
포함한 후내측벽 골편이 있는 불안정 골절 및 역사상 전자간 불안정 골절에 모두 효과적으로 사용할 수 있다 (Fig. 7).
초기에 개발되어 사용되던 1세대 골수정인 감마정은 외측 휨(lateral bending)이 많고 직경이 비교적 큰 원위부로 인해 감마정 윈위부 끝에 응력 집중되어 대퇴 간부 골절이 2.2%
에서 17%까지 발생하였다5,12,15). 또한 다른 합병증으로 대퇴 부 통증이 흔한 데, 이는 감마정의 전방 휨이 적고 비교적 길며 원위부 교합에 따른 이차적인 것으로 생각되어지고 있 다7). 감마정에서의 대퇴골두 천공율은 2%에서 4.3%까지 나 타나고 있다5,12,15). 이러한 단점과 합병증으로 인해 디자인에 많은 변화를 가져오게 됐고, 2세대 골수정으로 2세대 감마정, PFN(proximal femoral nail), ITST(intertrochanteric-subtrochan- teric) 금속정 등이 개발되었다 (Fig. 8).
근위부 반회전 고정핀(anti-rotational hip pin)이 추가된 PFN을 사용하여 많은 저자들은 나사의 골두 천공 및 대퇴골 간부 골절의 감소 등 감마정 보다 좋은 결과들을 보고하였 다14,19).
그러나, 이러한 골수정 내고정술에서도 아직까지, (1) 골수정의 파절
(2) 지연 나사의 골두 천공
(3) 골수정 원위부 주위에서의 대퇴골 간부 골절 (Fig. 9) (4) 골수정 제거 후 대퇴경부 골절23) (Fig. 10)
(5) 골수정 제거 실패22)
(6) 천부 대퇴동맥의 가동맥류(pseudoaneurysm)25,26) (7) 지연 나사들의 지나친 전위로 인한 Z-effect (Fig. 11)
등의 합병증이 발생하고 있으며, 이러한 합병증을 줄이기 위 해 계속해서 골수정의 개선이 이루어져 오고 있고, 골절의 해부학적 정복 및 골수정의 정확한 삽입 또한 간과해서는 안 될 우선 요소이다.
3. 골수내 금속정 삽입 술기 및 주의 사항
골수정 삽입 시 우선 골절의 해부학적 정복 및 정확한 삽 입구가 필수적인데, 영상증폭기로 해부학적 정복을 시도한 후 대퇴골수강에 평행한 선에서 약 4~6° 정도 외측에 있는 대전자부 정점에서 삽입구를 확보한다. 또한 가이드 핀을 삽 입할 때에는 측면상에서 경간각(neck-shaft angle)이 180°가 되게 진성 측면상(true axial view)을 확보하고 삽입하는 것이 후에 지연 나사 삽입 시 넓은 안전지대(safety margin)을 확 보할 수 있어 유리하다 (Fig. 12). 이때 주의해야 할 사항은 대전자부까지 골절선이 있을 때 평상시대로 삽입구를 확보 하고 골수정을 삽입하면 골절선이 벌어지면서 근위 골편의 내반이 발생하고 추후 지연 나사의 상부로의 골두 천공이 발 생하면서 고정 실패를 초래한다. 이러한 경우에는 확공을 의 도적으로 골절선의 내측으로 시도해 골내 경로를 내측화하 여 근위 골편의 내반 변형을 예방할 수 있어 수술 후 고정 실패율을 낮출 수 있다 (Fig. 13).
전자하 골절에서 근위 골편은 굴곡, 외전 및 외회전되어 전위된다. 그러므로 삽입구를 확보할 때 주의할 점은 가이드 핀을 삽입할 때, 갈고리(bone hook) 등을 이용하여 외회전되
A B C
Fig. 8. A) 1세대 감마정 B) 2세대 감마정 C) PFN
어 있는 근위 골편을 내회전시켜 삽입구를 확보하고 측면상 에서는 근위 골편이 전위된 대로 약간 뒤에서 앞으로 가이드 핀을 삽입한다. 그 후 골수정을 삽입하면서 근위 골편의 정
복을 유도하여 골편간의 해부학적 정복을 얻을 수 있다 (Fig.
14).
이러한 점에 유의하여 수술을 진행하면 가장 어려운 형태 Fig. 10. 감마정으로 고정한 후 골유합을 얻은 전자간 골절
에서 감마정 제거 후 발생한 대퇴 경부 골절
Fig. 9. 전자간 불안정 골절(A3.3)에서 PFN으로 고정 후 발생한 대퇴골 간부 골절을 기존의 삽입구를 이용하여 long PFN 으로 교체하였다.
Fig. 11. 전자간 불안정 골절(A3.3)에서 PFN으로 고정 후 경부 지연 나사와 반회전 고정핀의 지나친 전위로 인한 Z-effect 소견
인 OTA/AO 분류상 31-A3.3 분쇄 골절(intertrochanteric-subtro- chanteric fracture)도 큰 어려움 없이 치료할 수 있다 (Fig. 15).
맺 음 말
대퇴골 전자간 골절은 고령 환자에서 많이 발생하며 평균 수명의 증가로 그 빈도는 급격히 증가하고 있다. 정형외과 의사는 정확한 시술법을 숙지하여 골절을 치료하고 재활을 지도하여 환자가 가능하면 수상전 상태로 회복되도록 힘써 야 한다. 동반된 성인병 (당뇨, 고혈압, 뇌졸중)은 내과의 도 움으로 대부분 같이 치료하고 있으나 많은 경우에서 골절의 원인 질환인 골다공증의 검사와 치료를 간과하는 경우가 많 다. 골다공증을 동반한 환자는 적정량의 칼슘 (하루 1,200 mg 이상)과 비타민 D (하루 800 IU)를 식사, 일광욕, 유제품 등 을 통해서 보충해야 하며 alendronate나 risedronate(Actonel) 과 같은 비스포스포네이트 제제의 투약을 권한다. 아직까지 SERM 제제나 PTH 제제는 고관절주위 골절의 예방 효과가
입증되지 않았다. 골절의 과거력은 골다공증과 같은 취약 골 절(fragility fracture) 환자에서 재골절의 매우 위험한 위험 요 소임으로 조절 가능한 기타 위험 인자를 줄이기 위하여 최 선의 노력을 다해야 한다.
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Fig. 13. 금속정 삽입시 발생할 수 있는 내반 변형을 예방 해야 하는데, 확공시 내측으로 확공기를 압박함으로서 금 속정의 통과경로를 내측으로 유도할 수 있다.
Fig. 14. 전자하 골절 혹은 역경사 전자간 골절에서 흔히 관찰되는 굴곡변형 교정방법
Fig. 15. OTA/AO 31-A3.3 역사상 전자간 분쇄 골절에서 ITST정을 이용하여 고정한 후 5개월째 골유합을 얻은 소견.
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