VOLUME 8, NUMBER 1, March 2003
Deltopectoral Approach for the
Operative Treatment of Fracture of the Greater Tuberosity of the Proximal Humerus
Soung Yon Kim, M.D., Se Kwan Oh, M.D. , Joo Hyun Kim, M.D., Jin Ho Choi, M.D., Jae Myeung Chun, M.D.
Department of Orthopaedic surgery, Asan Medical Center
Ulsan University College of Medicine
Purpose: We evaluate the usefulness of deltopectoral approach for the operative treatment of greater tuberosity fracture.
Materials and Methods : From October 1995 to March 2002, ten cases of two-part displaced fracture of the greater tuberosity were reviewed. They had been treated with open reduction and internal fixation using deltopectoral approach and followed up minimally of one year. The clinical results were evaluated with ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) score.
R e s u l t s: All cases (100%) which was operated using deltopectoral approach (10 cases) showed satisfactory results, nine cases (90%) were excellent, one case (10%) was good. Mean value of ASES score was 97.3 (88~100) points.
Conclusion: Deltopectoral approach was also consid- ered to be useful method for the operative treatment of
greater tuberosity fracture. We believe that it allows a full surgical view for possible anatomical reduction and internal fixation of the greater tuberosity fracture without damage to the deltoid muscle and axillary nerve.
Key Words: Greater tuberosity fracture, Deltopectoral approach
서 론
대 결절의 전위 골절은 전체 상완골 근위부 골절 중 3% 미만의 발생률을 보이나1 4 ), 그 진단이 간과되기 쉬 운 골절이기 때문에 문헌에 보고된 바 보다 흔히 발생할 가능성이 많은 것으로 알려져 있다8 ). 대 결절의 전위 골 절은 적절한 진단 및 치료가 이루어지지 않으면 전위된 골편에 의한 견관절의 동통, 관절 운동제한 및 장애 등 심각한 합병증을 유발하는 것으로 보고되어3 , 8 , 2 1 ), 최초로 1 9 0 7년 K e e n e1 5 )에 의해 관혈적 정복 및 내 고정술이 시행된 이래로 1 cm 이상의 전위성 골절에 대해서는 흔 히 수술적 치료가 추천되고 있다6 , 8 , 1 7 , 1 9 ).
삼각 흉 도달법은 삼각근을 다치지 않으면서 액와 신 경이 안전하고 절개의 확장이 쉬워 충분한 수술 시야의 확보가 가능한 여러 장점이 있어 상완골 근위부 골절을 포함한 견관절의 수술 도달법으로 널리 사용되고 있다.
그러나 대 결절의 단독 골절에서는 수술 시야의 확보가 어려운 것으로 알려져 있어, 일반적으로 대 결절 골절의 수술 시에는 전 상방 도달법이 선호되고 있다1 0 ). 그러나 전 상방 도달법은 삼각근의 외측 절개로 인한 액와 신경 손상의 위험성과 충분한 수술 시야의 확보에 대한 제한 이 있어 골편의 해부학적 정복 및 고정이 어려운 경우가 있을 수 있다는 문제점이 있다1 5 ).
이에 저자들은 대 결절의 단독 골절에서 삼각 흉 도달 법을 이용하여 수술한 후의 임상 결과를 분석하고 삼각 흉 도달법의 유용성을 알아보고자 하였다.
삼각 흉 도달법을 이용한
상완골 근위부 대 결절 골절의 수술적 치료
울산대학교 서울아산병원 정형외과학교실, 강릉아산병원 정형외과학교실 김성연 ㆍ오세관ㆍ김주현 ㆍ최진호 ㆍ전재명
통신저자: 전 재 명
서울특별시 송파구 풍납동 388-1
울산대학교 서울아산병원 정형외과학교실 TEL: 02-3010-3530, FAX: 02-488-7877 E-mail: [email protected]
대상 및 방법
1. 연구 대상
1 9 9 5년 1 0월부터 2 0 0 2년 3월까지 상완골 대 결절 의 단독 골절로 삼각 흉 도달법을 이용한 관혈적 정복 및 내고정술을 시행 받은 총 13 예 중에서 1년 이상 추시 관찰이 가능했던 10 예를 대상으로 하였다. 추시 기간은 최단 1년 5개월에서 최장 6년 5개월로 평균 3년이었다.
대상 환자는 여자가 4명, 남자가 6명이었으며 우측이 9예, 좌측이 1예로 연령 분포는 38 세에서 73 세로 평 균 55.6 세이었다. 내원 시 견관절 단순 전후면 방사선 및 액와 촬영을 시행하여 골편의 전위 정도를 분석하 고 1 cm 이상의 전위 시 수술적 치료를 시행하였다 (Fig. 1).
2. 수술 방법
전신 마취 하에 환자를 반좌위(beach chair posi- t i o n )로 눕히고 액와 주름에서 견봉 돌기의 전외측부를 향하는 L a n g e r’s line을 따라 약 8~10 cm 정도의 피 부 절개를 하였다(Fig. 2A). 삼각근과 대흉근 사이의 두 정맥(cephalic vein)을 찾아 내측을 박리하여, 삼각근 과 함께 외측으로 벌리고 대흉근은 내측으로 벌려서 상 완골 근위부를 노출하였다. 필요한 경우, 근위부로 절개 를 확장하여 삼각근을 노출시킨 뒤 삼각근의 전방 및 중 앙부를 분리하는 전 상방 도달법을 병행하여 충분한 수 술 시야를 확보하였다. 골편을 확인한 후, 인접한 회전근 개에 두 세 개의 표지용 봉합사(tagging suture)를 삽 입하고 이를 이용해 골편의 정복을 시행하였다( F i g . 2B). 대 결절 부위를 소파하여 해면골 상을 마련하고 표 지용 봉합사를 견인하여 대 결절의 골편을 정복한 후, 영 상 투시기를 이용하여 정복 정도를 확인하였다. 정복의 상태가 양호하다고 판단되면 강선으로 골편을 임시 고정 하여 내 고정 시 정복이 소실되는 것을 방지하였다( F i g . 2 C ) .
고정 방법은 골편의 크기와 골의 강도, 분쇄 정도에 따 라 뼈가 약하고 골편의 크기가 작으며 분쇄상을 보였던 5 예에서는 봉합사만을 이용하여 골편과 떨어진 골편 주 변의 상완골 간부에 구멍을 뚫어 골과 골의 단속 봉합 및 환형 봉합을 함께 시행하였으며(Fig. 2D), 4 예에서는 봉합사와 나사를 이용한 고정을 하였고 1예에서는 나사 만을 이용한 고정을 하였다.
수술 후 약 4~6 주간 견관절 고정대를 착용하였으며 2~3 주부터 추 운동을 시작하여 점차 전방 거상 운동
범위를 증가하였고 골절의 유합 소견을 관찰하면서 외회 전 운동을 병행하였다.
3. 임상적 평가
임상적 평가는 미국 견주관절 학회의 견관절 기능평가 법(American Shoulder and Elbow Surgeons:
ASES score)2 0 )이 통증과 일상활동 수행 기능의 주관적 인 증상만으로 산출되는 점수인 점을 감안하여 이와 함 께 객관적인 측정으로 얻은 운동 범위에 대한 점수를 추 가하여 변형시킨 평가법을 이용하였다. 통증 4 0점, 일상 활동 수행 기능 4 0점, 운동 범위 2 0점으로 환산하여 총 합한 점수가 9 0점 이상인 경우를 우수, 80점에서 8 9점 까지를 양호, 70점에서 7 9점까지를 보통, 70점 이하는 불량으로 등급을 분류하여 평가하였다.
결 과
삼각 흉 도달법으로 수술한 모든 예( 1 0 0 % )에서 만족 할 만한 결과를 보였으며(Fig. 3), 우수가 9예( 9 0 % ) , 양호가 1예 ( 1 0 % )로 A S E S점수는 평균 9 7 . 3점 (88~100) 이었다. 저자들의 경우에 대 결절 골절의 수 술 시 1 9 9 8년 1 0월 이전에는 전 상방 도달법을 사용하 였으나, 전 상방 도달법의 제한점을 해결하고자 1 9 9 8년 1 0월 이후부터는 삼각 흉 도답법을 사용하였다. 삼각 흉 도달법을 이용하여 수술 한 모든 예에서 삼각 흉 도달법 만으로 골편의 정복 및 내 고정이 가능하였다.
고 찰
M c L a u g h l i n1 7 )은 대 결절 골절의 치료에 대해서 0 . 5 cm 이하의 전위 골절에서 보존적 치료로 만족할 만한 결과를 얻었으나, 0.5~1 cm의 전위 골절의 경우 보존 적 치료를 시행한 결과, 추시 기간 중 2 0 %의 환자에서 수술적 치료가 필요하였으며 1 cm 이상의 전위된 골편 은 견관절의 영구 장애를 남기므로 조기에 수술적 고정 을 심각히 고려해야 한다고 주장하였다. Oliver 등1 9 )도 전위성 및 비 전위성 대 결절 골절 79 예에서 보존적 치 료를 시행한 결과 6 9 %에서만 만족할 만한 결과를 보였 으며, 특히 전위성 골절의 보존적 치료 시 결과가 불량하 여 대 결절의 전위 골절에 대한 관혈적 정복 및 내 고정 의 필요성을 강조하였다. Iannotti 등1 3 )은 0.5 cm 이 상 전위된 대 결절 골절의 경우 골편의 전위로 인한 충돌 증후군을 방지하고 전 상방 거상의 소실을 막기 위해 수 술적 고정이 필요하다고 주장하였다.
대 결절 골절은 경미한 전위도 치유 과정에서 동통을 동반한 충돌 증후군 및 견관절의 기능 장애를 유발할 수
있으며3 , 2 1 ), 대결절의 해부학적 위치가 회전근 개의 긴장
력을 결정하므로 비 해부학적인 대 결절의 위치는 견관 절의 심각한 장애를 초래한다9 ). 또한 대부분의 대 결절
골절은 골절선이 결절간 구(intertubercular sulcus) 를 따라 연장되어 발생하고1 , 5 ), 대 결절의 골편 및 결절 간 구의 전위가 잔존하는 증상의 원인이 될 수 있으므로
7) 대 결절 골절을 수술할 경우에는 해부학적 정복이 매우 중요하다.
Fig. 1. Preoperative simple radiographs show that the greater tuberosity is displaced proximal to the top of the humeral head.
Fig. 3. One year later, the fracture was healed.
Fig. 2. A. Incision along the Langer’s line was made from the axillary crease to the anterolateral corner of the acromion. B. The frag- ments were exposed and reduced with multiple traction sutures through the rotator cuff. C. The state of reduction was confirmed with fluoroscopic image after temporary fixation of the fragment. D. The fracture was fixed with multiple nonabsorbable sutures.
대 결절 골절을 수술할 경우에 골편의 고정 방법으로 는 나사, 봉합사, 강선 고정 등이 있으며5 ) 골절과 함께 회전근 개의 종파열을 동반할 가능성이 있으므로1 , 1 8 ), C u o m o6 )는 대 결절을 내 고정할 때에는 골절과 회전근 개와의 해부학적 상관 관계를 고려하여 나사 고정보다는 비흡수성 봉합사를 이용한 환형 고정을 권장하였다.
대 결절 골절의 수술은 해부학적 정복 및 내 고정이 중 요하므로, 이를 위해서는 충분한 수술 시야의 확보가 중 요할 것으로 생각한다.
대부분의 저자들은 대 결절 골절을 수술할 경우에 전 상방 도달법을 이용한 삼각근 분할 접근법을 권장하며
2 , 8 , 1 0 )
, Flatow 등8 )은 전 상방 도달법을 이용하여 1 2예 의 대 결절 골절 환자를 수술한 결과 우수 6예, 양호 6 예의 만족할 만한 결과를 얻었다고 보고하나, 이러한 삼 각근의 외측 절개를 통한 도달법은 액와 신경 손상의 위 험성이 발생할 수 있다.
H o l l i n s h e a d1 1 )는 액와 신경이 견봉에서 3.7~5 cm 하방에 위치한다고 하였고, Burkhaed 등4 )은 견봉의 외측부로부터 4.3~7.4 cm 하방에 위치하며, Kido 등
1 6 )은 견봉의 전 외측과 후 외측 하방 5.29~5.01 cm
에 존재한다고 하여 사람마다 차이가 있는 것으로 보고 되고 있다. 액와 신경의 손상은 대 결절 골절과 동반되어 발생하거나, 수술 도중에 발생하거나 수술 전에 존재한 불완전 손상이 수술 중에 악화됨으로써 발생 할 수 있다.
수상 당시의 동반 손상을 제외한 치료 중의 액와 신경 손 상이나 악화는 반드시 방지되어야만 한다.
전 상방 도달법을 이용한 삼각근 분할 접근법은 견봉 의 외측부에서 하방으로 5 cm 이상의 절개 연장을 할 경우 액와 신경 손상의 위험성이 있어1 2 )충분한 수술 시 야를 확보하는데 잠재적 위험성을 내포하고 있다1 5 ). 특 히 대 결절의 부정 유합이나 불유합의 경우에 기존의 전 상방 도달법보다 광범위한 수술 시야의 확보가 필요하다
5 ). 대 결절 골편을 정복할 때에 전 상방 도달법은 골절 면에 대해 측면에서 관찰하게 되어 회전근 개와 대 결절 골편이 겹침으로 골편의 정복 정도를 평가하기가 어려운 반면, 삼각 흉 도달법은 골절 면을 정면에서 관찰할 수 있어서 정복 정도를 확인하는데 용이하다. 또한 삼각 흉 도달법은 수술 시야에서 골편의 정복된 정도를 직접 볼 수 있는 장점과 함께, 삼각근을 다치지 않기 때문에 액와 신경이 안전하고 절개의 확장이 쉬워 충분한 수술 시야 의 확보가 가능하다1 0 ). 이러한 이유로 이 도달법은 상완 골 근위부의 삼분 골절에 널리 사용되고 있다. 저자들은 대 결절의 단독 골절에서도 삼각 흉 도달법을 이용해 수 술한 후 만족할 만한 결과를 얻었다.
결 론
삼각 흉 도달법은 대 결절의 단독 골절에서도 충분한 수술 시야의 확보가 가능하여 해부학적 정복 및 내 고정 에 유용하며, 대 결절 단독 골절의 수술에서 흔히 사용되 는 전 상방 도달법을 이용한 삼각근 분할 접근법에 비해 삼각근 및 액와 신경 손상의 위험성이 적어 대 결절 골절 의 수술 시 권장할 만한 도달법이라고 생각한다.
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