Ⅰ. 서 론
다발성 신경염은 말초 신경계의 비특이적 질환으 로 다양한 원인에 의해 발병하며 침범된 신경분포 부 위의 이상감각, 감각소실 및 근력 약화의 증상을 나
타낸다11,,22)).
다발성 신경염은 환자의 병력 청취 및 하지로부터 상행하는 근위약증, 심부건반사의 감소 또는 소실, 감각장애 등의 특이적인 임상증상, 임상병리학적 소 견, 근전도 소견 등을 통해 진단된다33)).
Laundry44))가 다발성 신경염의 진단 근거 및 증상
에 대해 최초로 기술한 이후 Osler55)), Guillain66)) 등도 임상적으로 발견되는 다발성 신경염에 대해 고증하 였고, Haymaker77)) 등은 다발성 신경염으로 사망한 50례 환자의 병리학적 조직을 연구 보고하는 등 다발 성 신경염에 대한 다각적인 연구가 진행된 바 있다.
한의학에서 다발성 신경염은 證, 痺證, 麻木 등 의 범주에 해당되며33)), 樊88)), 高99)) 등이 다수의 다발성 신경염 환자 치험례를 보고한 바 있으나 국내에서는 이에 대한 임상적 연구가 미비한 실정이다.
본 증례는 양방병원에서 다발성 신경염으로 진단 받은 후 2주간 입원치료 후에도 증상이 별무호전인
녹용약침요법을 병행한 다발성 신경염 환자 치험 1례
김세진·설재욱·김선종,·신미숙·최진봉
동신대학교 한의과대학 한방재활의학과교실
Clinical Case Report of Polyneuritis : With Cervus Elaphus Herbal-Acupuncture
Se-Jin Kim, O.M.D., Jae-Uk Sul, O.M.D., Sun-Jong Kim, O.M.D., Mi-Suk Shin, O.M.D., Jin-Bong Choi, O.M.D.
Dept. of Oriental Rehabilitation Medicine, College of Oriental Medicine, DongShin University
Objectives : This study was performed to evaluate the effect of Cervus elaphus herbal-acupuncture on patient with polyneuritis, who shows sensory disorder on both hands, severe pain on left foot and ambulation difficulty due to weakness on left leg.
Methods: We treated the patient by Cervus elaphus Herbal-acupuncture. Other treatments were acupunture, herbal medication, several rehabilitative therapies without western medication. We used evaluation scale including VAS(Visual Analogue Scale), MRC(Medicak Research Council) and Thermological Difference of between hand and foot.
Results and Conclusions: In the results, the symptoms were improved gradually, and VAS and MRC were also numerically improved. Thermological Difference of between feet was decresed from 4.40 ℃ to 0.26 ℃. In this case, a patient was treated by oriental medical treatments without western medication, and relatively the result was more effective.
Key words : Polyneuritis, Cervus elaphus herbal-acupuncture.
교신저자 : 김세진. 광주광역시 남구 월산2동 377-13 동신대학교 한의과대학 부속광주한방병원 한방재활의학과교실.
Tel : 011-1775-3725 Fax : (062)350-0280 E-mail : [email protected]
상태의 환자에 대해 시행한 침요법, 한약요법, 한방 물리요법, 녹용약침요법 등의 한방적 치료을 통해 비 교적 빠른 호전을 보여 이에 보고하는 바이다.
II. 증 례
1. 환자
이 O O (M/78) 2. 주소증 1) 감각증상
① 左側 足部 痲木, 疼痛, 冷感, 鈍感,
② 兩側 手指 痲木 2) 운동증상
① 左側 下肢 無力(지팡이 보행) 3. 발병 동기 및 일시
상기 환자는 농업에 종사하는 사람으로 2005년 3 월 초경부터 증상이 나타났음.
4. 가족력 없음 5. 과거력
1) 1990년 appenditis로 local hospital에서 operation.
2) 2004년 10월 경 Dizziness sx.로 광주 Hosp.
Brain-MRI 상 Cb-inf Dx.받고 10일간 Adm Tx.
3) Hypertension, Diabetes Mellitus, Hyperlipid no remarkable
6. 현병력
78세. 다소 예민한 성격, 마른 체형의 男患으로 平 素 別無飮酒, 別無吸煙, 別無嗜好食 해온 자로 2004 년 3월 초경부터 좌족부 내측으로 통증, 양수지부 저 린감 등의 증상 발하여 광주 Hosp. Brain-MRI 상 별무이상, 다발성 신경염으로 진단 받고 15일간 Adm Tx W-med Tx하였으나 별무호전, 이후 ○○
한방병원 외래 치료받으면서 W-med Tx 계속 했으 나 별무 호전하여 2005년 3월 28일 본원 재활의학과 외래진료실 경유하여 이동의자로 310호에 입원하심.
7. 입원기간
2005년 3월 28일 - 2005년 4월 11일(15일간)
8. 초진소견
1) 일반적인 전신소견 : 無氣力
2) 피부 조갑 : 左足部爪甲이 전체적으로 두터운 상태 외에 別無異狀
3) 두경부 : 간헐적인 頭痛, 頭目眩暈 4) 안이비인후 : 별무이상
5) 흉복배부 : 중완부 압통 6) 비뇨생식기 : 별무이상 7) 소화기계 : 식욕감퇴 8) 정신상태 : 양호 9. 이학적 소견
1) 족관절 슬관절 가동범위 : 양측 관절 가동범위
는 동일하며 별무이상.
2) 양하지 둘레 : Tibial malleolus의 3 cm 상방에 서 장단지(calf) 부위를 건측과 비교할 때 별무 이상.
3) 동통 : 좌측 족내과부와 제 1 중족골 부분에 참을 수 없는 통증을 호소함.
4) 감각이상 유무 : 좌족부와 양수지에 저린감, 동 통, 먹먹함을 호소하여 다발성 신경염을 시사 함. 감각 검사상 온각, 통각, 냉각은 건측과 비 교했을 때 별무이상
5) 양하지 체표온도 : 적외선 체열진단기(DITI:
Digital Infrared Thermographic Image) 상 Tibial malleolus의 3 cm 상방에서 장단지 (calf)부위를 건측과 비교할 때 2.15℃의 차이 를 보이며 양족저면은 湧泉(KI1) 부근을 기준 으로 4.40℃의 차이를 보임.
6) 근위약 : 좌하지는 슬관절 이하 무력감으로 보행 시 지팡이 보행만이 가능하며 MRC(Medicak Research Council) GrⅢ로 다발성 신경염을 시 사함.
7) 심부건 반사 : 좌하지 슬개건 반사상 저하 소 견을 보이므로 다발성 신경염을 시사함.
10. 검사소견
1) 입원당시 생체징후
Blood Pressure 110/60mmHg, Pulse 108回 /min, Body Temperature 36.2℃, Respiration 20回/min
2) EKG 검사 - Normal
3) chest PA - Bronchitis. Pul.emphysema.
Inactive tbc in both apices(old healed tbc) 4) Abdomen sonograph - Fatty Liver, Hepatitis 5) Lab
11. 입원 당시 한방사진
面色萎黃, 左下肢冷感疼痛 無力而步行不利, 兩手指 痲木, 肌膚乾燥脫屑, 脈微滑數, 舌質紅苔薄黃
12. 입원당시 辨證 濕熱阻滯, 氣血虧虛 13. 양방치료
(제일제약) N/S 1ℓmix with Vitamin B complex 1A
Table Ⅰ. Blood Test (2005. 3. 28)
GOT 41.0 H 0.0 - 40.0
GPT 36.0 0.0 - 42.0
ALP 155.0 H 53.0 - 141.0
GGT 51.0 H 7.0 - 35.0
Glucose 120.0 H 55.0 - 115.0
T-Cho 74.0 L 100 - 220
T-BIL 0.9 0.1 - 1.2
WBC 6.9 4.0 - 10.0
LYM 14.9 L 20.0 - 45.0
MID 7.3 2.0 - 10.0
GRN 77.8 H 40.0 - 75.0
RBC 3.50 L 3.8 - 6.2
Hgb 10.1 L 12.0 - 18.0
CRP + neg
ESR 100.0 H 0.0 - 20.0
Electro Na 132.0 L 137.0 - 145.0
K 4.4 3.6 - 5.0
Cl 101.0 98.0 - 110.0
HBsAg - Neg.
HBsAb + Pos.
14. 한방치료 1) 침치료
동방침구제작소 제품인 직경 0.3 mm, 길이 40 mm인 1회용 Stainless 毫針을 사용하여 1일 1회 시 술하며, 留針은 20분간 하였으며, 치료 혈위는 초기 에는 證의 범주에서 太白(SP3) 太淵(LU9)補 少 府(HT8) 魚際(LU10)瀉의 肺正格을, 후기에는 腎陽 虛로 변증하여 然谷(KI2) 少府(HT8)補 陰谷(KI10) 少海(HT3)瀉의 腎熱格을 위주로 하였으며1100)), 症狀에 따라 加減하였다.
2) 한약요법
약물 치료는 濕熱阻滯, 氣滯血虛로 변증하여 疏經, 活血, 行濕을 위주로 하였다.
2005년 3월 28일 - 2005년 4월 11일 : 疏經活血湯 (白芍藥, 生地黃 各 6g, 當歸 5g, 桃仁, 蒼朮, 川芎, 靈仙, 牛膝, 陳皮, 生薑 各 4g, 白茯 3g, 防風, 白芷, 草龍膽, 羌活, 甘草 各 2g)
3) 한방물리요법
通經絡療法으로 SSP를 左足部에 15분 실시하였으
며, 溫經絡療法으로 Paraffin Bath를 兩手部와 左足 部에 10분씩 실시하였다.
4) 녹용약침요법
본 증례에서 사용한 녹용약침액은 약침학회에서 제조된 것을 사용하였으며, 시술은 痛症 및 硬結 등 을 호소하는 阿是穴 부위와 주위 국부 경혈을 취하여 1㎖ 일회용 주사기(주사침 29 gage, 녹십자·의료공 업사·한국)를 사용하여 피하 자입 하였으며 총 0.4
~1.0 ㎖ 정도 시술하였다.
15. 환자상태 평가기준
환자 상태의 객관화를 위해 통증의 강도를 측정하 는데 사용되고 있는 척도로 시각상사척도(VAS:
Visual Analogue Scale)를 사용하였고, 근위약의 정 도는 MRC(Medicak Research Council)(TableⅡ)22)) 등급을 기준으로 하였으며 적외선 체열진단기를 통 해 촬영한 양측 상하지 전후면과 족저면의 체표온도 의 변화 등 3가지 기준으로 평가하였다. 적외선 체열 진단은 환자의 수부와 족부에 감각이상 및 동통, 냉 감이 발현 되는 부위를 勞宮(PC8)과 湧泉(KI1)을 기준으로 치료의 초기, 중기, 말기에 체표 온도 및 좌 우 차이를 측정하여 비교하였다.
Table Ⅱ. Medicak Research Council
근위약정도 점수
수축이 전혀 없는 경우(no contraction) 0
움직이는 시늉만이 관찰되는 경우(flicker) 1
능동적 운동은 가능하나 중력(gravity)을 능가해서 움직이지 못하는 경우 2
중력에 대하여 능동적 운동이 가능한 경우 3
중력(gravity) 뿐 아니라 저항에 대하여 능동적 운동이 가능한 경우 4
정상 근력(normal power)인 경우 5
16. 치료 및 경과
1) 2005년 3월 28일 - 2005년 3월 31일
입원당시는 舌質紅 苔薄黃, 脈微洪數, 食少無味, 양 수지의 저림감호소, 좌족부의 배면과 족관절부위에 작열통과 송곳으로 찌르는 듯한 이상감각이 주야로 심하게 나타나는 상태로 야간에는 수면장애증상까지 보이고 있었다. 좌하지 무력과 좌족부 통증으로 좌족 부의 외전경향이 보이며 자가보행이 불가하여 주로 이동의자로 화장실 및 물리치료실을 왕래하였으나 지팡이 보행은 가능한 상태였다. 입원당일 적외선체 열진단기로 측정한 涌泉(KI1) 부위의 체표온도차는 右側 33.17℃, 左側 28.77℃로 약 4.40℃의 차이를 보 였으며 勞宮(PC8) 부위는 右側 34.72℃, 左側 33.69
℃로 1.03℃의 차이를 보였다. 입원한지 2 일째는 양 수지저림증상이 VAS 9 정도로 좌측수지는 다소 호 전경향을 보였으며 좌족부의 이상감각과 작열통이 야간으로 국한되었으며 대신 냉감을 주로 호소하였 다.
입원 3 일째에는 좌족부의 통증의 범위가 족내측 면으로 국한되어 통증 면적이 감소되었으며 양수지 저림증상은 우측2. 3. 4지, 좌측 2. 3지로 국한되었다.
입원 4 일째에는 좌족부의 통증은 VAS 8로 감소하 였다.(VAS:8 / MRC:Gr-3 / 湧泉(KI1)부위 ΔT:
4.40℃)
2) 2005년 4월 1일 - 2005년 4월 3일
2006년 3월 31일부터 녹용약침을 투여하기 시작하 였으며 좌족부의 통증이 VAS 6정도로 치료 경과 상 큰 차이로 감소하였으며 MRC scale 또한 변화를 보 였다. 작열통은 사라졌으나, 양수지 저림 증상과 좌 족부의 시린감은 크게 변화를 보이지 않고 있는 상태 였다. 좌족부의 통증은 제 1 중족골 부분에 한정되었
으며 좌하지무력이 다소 호전되어 지팡이 보행으로 물리치료실과 화장실로 왕래하는 것이 가능해졌다.
입원 7일째 적외선체열진단기로 측정한 湧泉(KI1) 부위의 체표온도차는 右側 34.26℃, 左側 32.47℃로 1.79℃의 차이를 보여 현격히 감소하였고, 勞宮 (PC8) 부위는 右側 34.01℃, 左側 32.61℃로 차이는 1.40℃였다. (VAS:6 / MRC:3-4 / 湧泉(KI1)부위 ΔT: 1.79℃)
3) 2005년 4월 4일 - 2005년 4월 5일
좌족부 통증이 VAS 3정도로 호전을 보여 야간에 통증에 의한 불면증상은 소실되었으나 양수지저림과 좌족부의 시린감은 큰 변화가 없었다. 보행양상은 지 팡이 없이 자가 보행이 가능해졌으나 좌하지 무력감 은 여전히 남아 있었다.(VAS:3 MRC:4)
4) 2005년 4월 6일- 2005년 4월 11일
입원 10 일째 좌족부의 시린감이 여전하여 침구 혈위를 腎熱格으로 바꾸었다. 입원 12 일째 좌족부통 증은 VAS 1-2로 호전되었고 좌족부시림증상과 양 수지 저림 증상이 VAS 8로 다소 호전을 보였다. 입 원 마지막 날 좌족부 통증은 거의 소실되었으나 좌족 부시림증상과 양수지 저림증상은 VAS 7정도로 남 아 있는 상태였다. 퇴원시 적외선체열진단기로 측정 한 湧泉(KI1) 부위의 체표온도는 右側 33.43℃, 左側 33.17℃로 0.26℃의 근소한 차이를 보였고, 勞宮 (PC8) 근처는 右側 34.21℃, 左側 33.13℃로 1.08 ℃ 의 차이를 보였다.(VAS:1 / MRC:4 / 湧泉(KI1) 부위 ΔT: 0.26℃)(Fig.1.2. TableⅢ)
Table Ⅲ. Thermological Difference of between Hand and Foot (unit : ℃)
Right Left ΔT
Hand Before 34.72 33.69 1.03
(勞宮) Med. 34.01 32.61 1.40
After 34.21 33.13 1.08
Foot Before 33.17 28.77 4.40
(湧泉) Med. 34.26 32.47 1.79
After 33.43 33.17 0.26
Fig. 1. Change of Digital infrared thermographic image between limbs.
Fig. 2. Change of V.A.S. & M.R.C.
Ⅲ. 고 찰
다발성 신경염(Multiple neuritis)은 말초신경염 중 에서 단발성 신경염과 대립되는 것으로서 주로 척수 신경이 좌우대칭적으로 손상을 받는데 때로는 뇌신 경장애도 따른다. 또한 운동마비는 부전마비로부터 전신마비까지 여러 경우가 있으며, 原因으로는 다수 의 전염병 병원균 및 그 독소, 당뇨병과 같은 체내독 소와 알콜, 납과 같은 체외의 화학적 독소, 비타민 B1의 결핍, 빈혈, 동맥경화, 한랭 등이 있는데, 그 밖 에도 원인을 전혀 알 수 없는 것들이 있다22)). 다발성 신경염의 분류로는 Laundry44)), Guillain66)) 등이 발표 했던 비특이성 다발성 신경염을 비롯하여 당뇨병, 뇨 독증, 알콜 등에 의한 대사성 신경병, 결합조직질병 과 동반된 다발성 신경병, 약물등에 의한 독성 다발 성 신경병, 악성종양에 관계된 다발성 신경병과 이 외에 화상에 의한 다발성 신경병 등이 있다11)).
다발성 신경염의 발생빈도는 급성의 경우는 인구 100,000 명당 2명 정도이며, 당뇨병으로 인한 경우는 모든 당뇨 환자의 약 5%에서 발현되고 악성종양에 관련된 경우는 기관지암을 가진 환자의 2-5%가량의 발병율을 보인다22)).
다발성 신경염의 증상은 대부분 좌우 양측이 침범 하여 감각, 운동, 자율신경계와 영양장애 등이 함께 나타나며 둔마, 과민, 이상지각과 같은 감각장애가 관찰되고 심한 통증을 동반하는 경우도 있다. 근긴장 저하, 근위축이나 경직 등과 같은 운동장애 증상이 나타나며 특히 장갑을 낀 부위나 양말을 신은 부위에 많이 나타난다1111)). 급성의 경우는 발의 이상감각을 비 롯하여 근위약이 원위부에서 상승하여 심한경우는 호흡근 및 뇌신경근에 침범하며 20%정도에서는 기 관절개(Tracheostomy) 및 인공호흡(ventilation)이 필요할 수도 있으며, 사망률은 10%정도에 달하고 모 든 환자의 2-5%정도는 재발성 경과 및 잔류증상이 남는 것으로 보고되고 있다22)).
다발성 신경염의 진단에서는 우선 원인적 진단이 중요하다. 만성의 경우 당뇨병, 요독증, 결핍상태, 결 체조직질환, 악성 질환, 약물 및 독극물 등의 가능성 을 반드시 고려하여야 하며 유전성 병변의 가능성이 있을 경우 친지들을 검사한 후 원인불명 또는 원발성 신경병증으로 판단할 수 있다. 급성 및 아급성의 경 우는 주로 뇌척수액 검사(뇌척수액 단백 상승과 백 혈구 감소 소견)를 통해 진단이 가능하다22)). 심부건 반사는 감약 또는 소실되는 소견을 보이며1111)), 근전도 검사에서 하부 운동 신경원성 손상 증상과 운동, 감각 전도속도의 완만 및 말단 잠복기의 연장 등의 소견이 보이게 되며 이외에 운동신경 전달속도검사(Nerve conduction studies), 감각신경 전달속도(sensory conduction velocity), 신경 생검(Nerve biopsy) 등 광범위한 검사를 실시하게 되나 만성 신경병증의 경 우는 환자의 약 30%정도에서만 원인적 진단이 가능 하다22)).
적외선 체열진단방법은 피부에서 방출되는 적외선 을 일정한 온도 차이에 따라 각기 다른 색으로 표현 하는 방법으로 혈관의 활동성에 대해 객관적이면서 도 양적인 개념으로 설명할 수 있다. 인체는 정상적 으로 3~10㎛의 파장을 가지는 적외선을 방출하며, 적외선 체열 촬영은 이러한 적외선의 미묘한 온도차 를 감지하여 이를 색깔로 나타내어 각 부위의 寒熱差 를 시각적으로 나타내 주는 것으로, 韓醫學에서 파악 해온 寒熱 개념을 가시화하여 질병의 부위를 진단하 고 임상적으로도 寒熱 진단의 객관성 부여에 큰 도움 을 줄 수 있는 검사법이다1122)).
다발성 신경염의 치료법으로는 주로 보존적 치료 법으로 마비 환자의 관리와 호흡부전 환자의 인공호 흡 관리에 중점을 두고 있고, 당뇨병으로 인한 경우 는 당뇨조절을 개선하는 등 원인적 진단을 통해 그 유발원인을 제거하는데 중점을 두고 있다. 약물요법 으로 특정한 면역약물을 통한 치료방법과 혈장투석 치료방법이 있으며 통증의 조절을 위해 알파아드레날
린 차단계열의 약물투여 방법 등이 사용되고 있다22)). 그러나 혈장투석치료법은 발병 초기에 시행될 경우 에 한하여 의미 있는 효과를 거둘 수 있고, 스테로이 드 약물요법은 비교연구에서 거의 효과가 없는 것으 로 평가22))되고 있어 현재 확실한 치료법은 없는 실정 이다.
다발성 신경병증은 한의학에서 證, 痺證, 麻木 등의 범주에 속하며, 기본 병인은 寒, 濕,, 熱, 氣虛, 血虛, 血瘀 등이며, 寒濕阻絡, 濕熱浸淫, 血虛失養, 氣 虛血瘀 등을 주요 病因病耭로 보고 있다33)).
본 증례는 양방병원에서 다발성 신경염으로 진단 받고 본원에 내원한 경우로 입원당시 面色萎黃, 左下 肢冷感疼痛 無力而步行不利, 兩手指痲木, 肌膚乾燥脫 屑, 脈微滑數, 舌質紅苔薄黃 하여 濕熱阻滯, 氣血虧虛 로 변증하고 치법은 疏經活血行濕 기준으로 하였다.
침치료는 초기에는 證의 범주에서 초기에는 肺 正格을 위주로, 후기에는 足部 冷感의 개선을 위해 腎熱格을 위주로 하였으며1100)), 증상에 따라 가감하였 다. 留針시에는 患者로 하여금 患部를 계속 움직이게 하는 動氣療法을 兼하였는데, 動氣療法은 健側을 자 침하고 患部를 움직이게 하거나 按摩하는 방법으로 동통을 경감시키며 특히 患部의 운동장애가 있을 경 우 疏經通絡하여 運動障碍의 개선을 촉진시키기 위 해 시행도록 하였다1133)).
약물치료는 足部의 痺症과 冷感, 疼痛, 兩手指 痺 症을 氣滯血瘀, 濕熱阻滯로 진단하고 疏經活血行濕을 목적으로 疏經活血湯을 투여하였다. 疏經活血湯은
『萬病回春』1144))에서“治遍身走痛如刺 左足痛尤甚 左屬 血 多因酒色損傷 筋脈虛空 被風寒濕熱感於內熱 熱包 於寒 則痛傷筋絡 是以晝輕夜重 宜以疎經活血行濕 此 非白虎歷節風也”라고 하여 理氣疏通시키며 筋絡의 瘀血과 風濕을 제거하여 筋骨疼痛, 특히 腰部 以下에 나타나는 통증의 치료에 주로 사용되는 처방이다1155)).
녹용약침요법은 녹용의 내용물을 추출, 가공하여 질병과 유관한 부위 및 혈위에 주입함으로써 자침 효
과와 녹용의 생화학적 물질이 인체에 미치는 약리작 용을 동시에 이용하여 생체기능을 조정하고 병리 상 태를 개선 시켜 질병을 치료하고 예방하는 新針療法 의 일종이다1166)). 녹용은 사슴과에 속한 척추동물인 梅 花鹿 또는 馬鹿 및 同屬 근연동물의 雄鹿頭上의 未骨 化된 帶毛茸의 幼角으로 性味는 甘鹹, 溫無毒하여 肝 腎 二經에 작용한다. 補腎陽, 益精髓, 强筋骨 등의 효 능이 있어 腎虛陽 遺精 元氣不足 畏寒乏力 崩漏 帶下 四肢 軟 小兒發育不全 등의 병증을 主治한다
1177)). 녹용약침에 대한 연구로는 崔1188))의 빈혈에 미치는
영향, 朴1199))의 퇴행성 슬관절염의 치료효과에 대한 보 고 등이 있었으나, 사지위연 및 감각장애에 대한 치 료보고는 없었다. 이에 저자는 환자의 좌족부 동통점 과 양수지의 저림 증상 발현 부위에 녹용약침을 피하 주입하여 피하혈관을 통해 신속히 체내로 흡수되어 순환계를 통해 전신적으로 작용하도록 하였다2200)).
이상과 같은 치료 후 좌족부 마목, 동통, 좌하지 무력, 보행 장애 증상이 거의 소실되었으며 좌족부의 시림증상과 양수지 저림 증상도 다소 경감된 상태로 적외선체열진단 상의 양측 체표온도차도 거의 줄어 들어 비교적 양호한 효과가 있음을 확인할 수 있었 다.
다발성 신경염에 대한 연구는 1859년 학계에 보고44)) 된 이후 양의학적 연구는 지속적으로 있어 왔으나 아 직까지 한의학계의 연구는 거의 이루어지지 않은 상 황이다. 본 증례는 다발성 신경염으로 진단받고 내원 하여 양방처치를 배제하고 한방처치만으로 비교적 빠른 호전을 보인 1 례로서 뇌척수액 검사와 근전도 검사 등의 추가적인 검사를 통한 질병의 원인분석에 있어서 다소 미비한 점이 있어 이에 대한 보안이 필 요하리라 사료된다. 또한 앞으로 신경병증에 대한 한 의학적 치료의 영역을 넓혀 나가기 위해 말초 신경병 증에 대한 지속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
Ⅳ. 結 論
저자는 2005년 3월 28일부터 2005년 4월 11일까지 동신대학교 부속 광주한방병원에 입원한 다발성 신 경염으로 진단 받은 환자 1례를 濕熱阻滯, 氣血虧虛, 腎陽虛損로 辨證하고 疏通經絡, 活血行濕, 淸化濕熱 의 목적으로 疏經活血湯을 투약하고 침요법 및 한약 요법, 한방물리요법, 녹용약침요법을 사용하여 유의 한 효과를 얻었기에 보고하는 바이다.
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Ⅰ. 서 론
현재까지 경추추나요법의 부작용에 대해서 보고한 논문은 국외 학회지를 중심으로 많이 보고되고 있으 나 국내 학회지를 통해서 보고된 논문은 몇 편에 지 나지 않는다11--33)).
그 부작용에 대한 많은 논문은 경추부 혈관 합병증 에 관한 것이며 그 중 추골기저동맥계(Vertebrobasilar arterial system)의 해부학적 구조와 척추 생체 역학
에 기초하여 발생한 합병증이 가장 흔하게 보고되고 있고, 그 다음으로 Carotid artery dissection 및 Infarction 등의 합병증이 보고되고 있다33,,44)). 이 외에 도 Ernst E.가 보고한 경추추나요법 합병증에 관한 Systematic Review44))에 의하면 경추 디스크 탈출에 의한 합병증, Phrenic Nerve Injury에 의한 횡격막 마비, 출혈, 척수신경병증, 경막파열로 인한 두개강내 저혈압(Intracranial Hypotension) 등의 손상이 보고 되고 있다.
경추추나치료 후 발생한 경막파열 환자 1례 보고
공재철·박태용·고연석·원재균·박단서·신병철
원광대학교 한의과대학 한방재활의학과교실
Cervical Dural Tear induced by Cervical Chuna Manipulation Treatment : A Case Report
Jae-Cheol Kong, O.M.D., Tae-Yong Park, O.M.D., Youn-Seok Ko, O.M.D., Jae-Kyun Won, O.M.D., Darn-Seo Park, O.M.D., Byung-Cheul Shin, O.M.D..
Dept. of Oriental Rehabilitation Medicine, College of Oriental Medicine, Wonkwang University
Objectives : A rare case of dural tear ensuing after a cervical Chuna Manipulation Treatment leading to cerebrospinal fluid (CSF) leakage in the lower cervical and upper thoracic spine was found, so we report it.
Methods : A 32-year-old woman presented with back and neck pain in 1 days earlier. The patient undertook a cervical Chuna Manipulation Treatment.
After this maneuver, the patient complained of an orthostatic headache with nausea. The patient's headache worsened, and lying down gave the only measure of limited relief. In Brain CT and MRI study, nonspecific finding was detected. In Cisternography study, CSF leakage at lower cervical or upper thoracic area was detected.
Results and Conclusions : It is supposed that this patient suffered a dural tear and CSF leakage secondarily due to a cervical Chuna Manipulation Treatment. From this case, we can understand the etiology of dural tear to some extent and consider the complication of Chuna Manipulation Treatment.
In the future, more study, research and prospective trial for complications of a cervical Chuna Manipulation Treatment is needed.
Key words : Chuna Manipulation Treatment, Complication, Intracranial Hypotension, Dural Tear
교신저자 : 신병철, 전북 익산시 신용동 344-2. 원광대학교 익산한방병원 한방재활의학과교실 Tel : (063)850-2107 Fax : (063)841-0033 E-mail : [email protected]
Ernst E.가 제시한 합병증 중에 두개강내 저혈압 증후는 2000년 Chung 등55))의 두개강내 저혈압 환자 의 임상 및 영상특징 연구에서 30증례 중 1례가 추나 요법을 통한 악화로 처음 발표되었으나, 그 연구논점 이 추나요법으로 인한 합병증이 아니었다. 이후 2001 년 Jeret JS66))가 추나요법 후 발생된 경막파열 및 그 로인한 두개강내 저혈압 증후에 초점을 맞춘 1례의 증례를 보고했으며, 2003년에 Beck J 등77))이, 2005년 에 Suh 등88))이, 2006년에 Mathews 등99))이 각각 추나 요법으로 인한 두개강내 저혈압 증후에 대해 증례보 고를 했다. 그러나 5개의 논문 모두 경막파열과의 객 관적 관련성에 대해서 뚜렷한 언급은 없었다. 다만 뇌척수액 유출이 뇌막게실이나 경막파열과 관련이 있을 것으로 추측되고 있다66,,77)). 현재까지 위의 5개의 보고 외에 추나요법과 관련되어 발생한 두개강내 저 혈압 합병증의 보고는 전무한 상태이며, 이 중에서 경막파열과의 관련을 언급한 것은 Jeret JS66)), Beck J 등77))의 보고 외에는 없었다.
본 저자들은 이렇듯 전 세계 학계에서도 보고가 드 문 추나요법 후 발생한 경막파열과 그로 인한 뇌척수 액(CSF) 유출 및 두개강내 저혈압이 발생한 임상증 례를 접하게 되어, 이에 국내적으로는 추나요법 후 발생되는 합병증 연구에 대한 노력을 기울이는 계기 가 될 수 있게 하고자, 또한 세계적으로는 그 임상보 고가 많지 않은 증례를 보고함으로써 향후 수기요법 으로 발생될 수 있는 뇌막파열 합병증에 대한 인식을 높이고 좀 더 활발한 연구가 진행될 수 있게 하고자 이 증례를 보고하는 바이다.
Ⅱ. 증 례
1. 환자
백 , 여자 32세
2. 추나시술 전 주소증 흉추부 배통, 항강증 3. 추나시술 동의여부
담당의사의 설명을 받은 후 묵시적으로 동의함 4. 추나시술 후 주소증
기립성 두통(고개를 들고 있거나 서있는 자세에서 두통이 심해서 거의 누워있는 자세를 유지할 정도의 통증), 오심, 후두부·양견부·경항부 통증
5. 발병일
1) 추나시술 전 주소증 : 2005년 10월 2일 2) 추나시술 후 주소증 : 2005년 10월 3일 (추나
시술 후 대략 24시간 이내) 6. 과거력·가족력
2005년경 4주태아 유산 1회 이외 특이소견 없음 7. 현병력
흉추부 배통, 항강증을 주소로 1차의료기관 에 내원하여 흉추 및 경추 추나요법(경추 회전 및 Thrust)을 시술 받은 후 대략 24시간 이내에 기립성 두통, 오심 등의 증상이 발생하였으며, 추나요법 시 술 후 기립성 두통, 오심 증상이 있기까지 가벼운 전 신근육통 증상을 보였고 특별한 외부 자극요인은 없 었다.
8. 검사결과 및 경과
1) 추나요법 시술 - 2005년 10월 8일
추나요법 시술 의료기관 및 기타 의료기관을 통해 진찰과 치료를 받았으나 기립성 두통 증상은 전혀 경 감되지 않았으며, 이 기간 중 촬영한 Brain-CT에서 도 정상소견을 나타냈다.
2) 2005년 10월 8일 - 10월 25일
2차 의료기관에 내원하여 Vertebral Artery Dissection 의증진단을 받고, 확진을 위해 촬영한 Brain-MRI에서도 정상소견을 받아 Migraine without aura라는 임상적 진단을 얻었다. 그 후 계속 되는 치료에도 증상의 경감이 없었다.
3) 2005년 10월 26일 - 2005년 11월 15일
2차 의료기관에서 약 3주간의 입원치료를 시 작했으며, 입원 당시 실시한 이학적·신경학적 검사 및 Meningeal irrigation sign, Neck Stiffness,
Kernig sign은 정상이었으며, 입원 3일경 실시한 Cisternography(CSF Leak Scan : TC-99M04) 검 사(Fig. 1, 2) 상 하부경추 및 상부흉추에서 뇌척수 액 누출의 이상소견이 진단되었다. 입원치료 후 환자 는 완만한 증상의 경감을 느꼈다.
9. 최종진단 및 의사소견
1) 최종 주진단 : Intracranial hypotension following ventricular shunting
2) 기타진단 : orthostatic hypotension, migraine without aura, tension-type headache 3) 의사소견 : 담당의사는 경추 추나요법이 증상
의 발현과 관련이 있을 가능성이 있다는 소견 을 보였다.
Ⅲ. 고 찰
두개강내 저혈압(Intrcranial Hypotension)은 뇌척 수액(CSF) 누출로 인하여 낮은 뇌척수액압이 유도 되고 그에 수반되어 기립성 두통(Orthostatic
Fig. 1. CSF leak scan: after 60min.
This scan shows that there is mild radioactivity beyond normal anatomical border in lower cervical or upper thoracic area.
Fig. 2. CSF leak scan: after 4hrs.
This scan shows that there is more mild radioactivity in lower cervical or upper thoracic area than Fig. 1.
Headache)을 주요 특징으로 하고 경항부 강직감, 오 심, 이명, 현훈 등의 증상을 수반하는 증후이다1100,,1111)).
이 증후는 요추 천자와 같은 신경 외과적 치료의 합병증, 외상에 의한 충격, 불분명한 원인(일반적으 로 Spontaneous Intracranial Hypotension으로 칭함) 에 의해 경막이나 뇌막게실이 파열되어 나타나게 된 다99)). 객관적으로 Chung 등55))의 연구에 의하면 기립 성 두통, 낮은 뇌척수액압, Gadolinium 조영증강제를 투입한 두개내 자기공명영상(Cranial MRI) 상 미만 성 조영증강 등의 세 가지 기준 중에 최소 두 가지 기준을 만족시킬 때 이 증후를 진단 가능하다 했으며 간혹 정상 뇌척수액압과 정상 MRI 소견을 보이는 경우일지라도 기립성 두통이 있고, Cisternography (CSF leak Scan) 상에 뇌척수액 누출의 증거가 보 이면 진단 가능하다고 보고하고 있고, Canas N 등1100)) 과 Falavigna 등1111))의 연구도 이를 잘 뒷받침 해주고 있다.
두개강내 저혈압에서 보이는 가장 특징적 증상인 기립성 두통은 기립시에 뇌척수액의 누출이 증가하 고 이에따라 뇌가 뇌척수액에 의한 부력을 잃고 가라 앉으면서 발생되는 견인력이 혈관구조에 미치면서 발생되는 것이다1100)). 현재까지 보고된 5가지 증례 모 두에서 위의 기립성 두통이 나타났다. 다행히도 상기 환자는 Mathews 등99)), Beck J 등77))이 보고한 환자에 서 나타난 복시나 6번 뇌신경 마비와 같은 증상을 보 이지 않았으며, Suh 등88)), Chung 등55))이 보고한 환자 는 그 진단에서 상기환자와 상이함이 나타났고, Jeret JS66))가 보고한 환자는 진단 및 증상에 있어서 상기환 자와 매우 유사함을 보여줬다.
상기환자의 경우는 정상 CT, 정상 MRI 소견 및 정상 이학적·신경학적 검진소견을 가지고 있었으나, 뇌척수액 누출로 인한 두개강내 저혈압 환자의 특징 적인 소견인 기립성 두통과 Cisternography상 이상소 견을 가지고 있어 Chung 등55))의 연구에서 제시한 마 지막 기준을 충족하여 Intracranial Hypotension으로
객관적 진단이 가능했다.
경막파열(Dural Tear)의 원인 및 기전에 대해서 언급한 Bosacco 등의 연구1122))에 의하면 경막파열의 원인으로 분쇄골절과 같은 외상으로 인한 경막 손상, 외과적 수술 전후의 천공·유착·섬유화·경막외 공 간의 협소화, 추간판 탈출등과 같은 병리적 산물에 의한 이차적 손상, 선천적으로 얇은 경막 등이 열거 되어 있다. 그리고 최근에는 SIH(Spontaneous Intracranial Hypotension)이라 하여 특별히 원인이 될 만한 감염, 외상, 수술의 경력이 없이 척추 뇌막 게실이나 경막의 파열로 인해 뇌척수액이 누출된다 고 추측되는 증후가 많이 보고되고 있다88,,1133,,1144)).
상기환자는 회전 및 신전에 의한 경추부 순간교정 (Thrust) 추나요법을 시술받은 후 24시간이내에 초 진시 없었던 기립성 두통, 오심, 경부통 및 양견통을 호소하였다. 환자는 추나요법을 받는 당시에도 후두 부로 강한 통증호소가 있었으며 24시간 이내에 특별 한 자극요인이 없이 기립성 두통 및 오심을 느꼈다.
여기서 24시간이내에 특별한 자극요인이 있지 않았 음에 초점이 맞추어 진다면 초진 주소증외에 기립성 두통 및 오심이라는 새로운 증상이 추가되었으므로 이 환자에게 시술된 추나요법이 경막 파열과 관련이 있다고 볼 수 있다. 이는 Bosacco 등1122))이 언급한 외 상으로 인한 경막파열의 범주에 해당이 된다.
그러나 J O Di Duro1155))가 Beck J 등77))이 수기요법 후 발생한 경막파열 및 뇌척수액 누출된 환자 증례에 대해 반박한 보고와 Bosacco의 보고1122))를 보면, 그 가 능성이 낮을지라도 잠재적 결합조직 장애(an underlying hereditary disorder of connective tissue: HDCT)로 인한 경막의 선천적 약화와 그로 인한 경막파열의 가능성을 배제할 수는 없다. Rosser
T 등1166))이 제시한 Marfan syndrome을 앓고 있는 아
이에게 나타난 자발적 뇌척수액 누출 증례보고도 이 를 잘 보여준다. 또한 J O Di Duro 등1155))은 경막 약 화의 높은 위험성이 있는 Marfan syndrom 및
Ehlers-Danlos syndrome을 앓고 있는 HDCT 환자 8 명에게 경추추나요법을 시행했을 때 경막파열이 나 타나지 않았음을 근거로 경추추나요법으로 인한 경 막파열 및 뇌척수액 누출은 성급한 판단이라 지적하 고 있다.
이렇게 상기환자에게 나타난 증상과 유사한 형태 의 임상보고에 대해서 아직 과학적이고 객관적인 잣 대를 적용하기에 어려움이 있는 것이 사실이며, 아직 도 이외의 부작용에 대해서도 의사와 카이로프랙터 사이에 의견이 분분하다.
그러나 상기환자의 발병이 추나요법과 어느 정도 의 관련성을 보이는지 객관적으로 생각해보면, 뇌척 수액 누출로 인한 두개강내 저혈압의 전형적 증상이 추나요법 전에는 없었던 점, 추나요법 후 24시간이내 에 특별한 자극요인이 없었던 점, 과거력이나 가족력 에 있어서 특이할 만한 사항이 없었던 점, 환자의 증 상과 Cisternography상의 진단이 일치하는 점으로 미 루어 추나요법과 관련되어 경막파열이 발생되고 그 로인해 뇌척수액 누출이 일어난 것으로 보인다.
지금까지 경추추나요법을 통해 발생한 합병증에 대한 증례보고를 보면 대다수의 합병증이 경추추나 시 신전, 회전, Thrust 동작에 의해서 발생되었다.
본 보고도 이런 동작기법에 의해 발생이 되었다. 이 때문에 WHO(World Health Organization)에서 권 고하고 WCA(World Chiropractic Alliance)에서 발 표한 보고서1177))에 의하면 평균 2790시간 이상의 충분 한 숙련과정을 권장하고 있는 것이다. 이에 의사는 경추 추나치료시에 충분한 주의를 기울이고 사전에 충분한 검사를 시행하고 시술에 임하여야 할 것이다.
또한 학회에서는 많은 어려움이 있겠으나 국외 학회 와 연계하여 아직까지 분명한 원인 및 기전이 밝혀지 고 있지 않은 경추추나요법 합병증에 대한 단순 임상 보고 수준에 만족하지 않고 객관적인 전향적 연구를 시도해야 할 것이다.
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