The Effectiveness of AlloDerm Ⓡ in Massive Burns

서 론

화상 후 반흔을 줄이고 미용적, 기능적 측면을 향상시키 기 위해 많은 종류의 진피 대체물들이 개발되어 사용되고 있다. 즉 식피술 후 발생되는 반흔 구축은 이식편 진피의 두께와 관계가 있지만, 이식편 공여부의 미용적 이유로 이 식편의 진피를 무작정 두껍게 채취할 수는 없다. 더욱이 광 범위 화상 환자의 경우에는 공여부가 한정되어 있고 부족 하기 때문에 부분층 식피술 시행 시에도 판 이식편(non- meshed, sheet graft)을 하지 못하고 1：3이나 1：4 같은 높 은 비율의 그물모양 이식편(meshed graft)을 만들어 이식 하게 된다.

이런 경우 상처가 치유되더라도 심각한 반흔 구축이 발생하게 된다. 이러한 문제를 해결하기 위해 동물 의 피부로부터 생산된 진피 대체물이 생산되어 현재에도 전 세계에 널리 사용되고 있다. 하지만 우리나라는 화상 중 환자들이 격리된 병실을 이용하지 못하고 개방형 중환자실 을 이용하고 있어 환자 간의 교차 감염의 발생이 높다. 이런 환경에서 동물 피부를 이용하여 만들어진 진피 대체물들의 초기 감염으로 인한 수술 실패를 극복하기 위해 강력한 정 맥 투여 항생제를 오랜 기간 사용해야 한다. 이러한 환경적 요인으로 인해 중증화상에서 특히 급성기 화상에서는 그 이용이 자유롭지는 못하다. 이들이 제품별로 혈관 생성기 간의 차이가 있으나 이식일로부터 14∼21일간의 기간이 필 요하며, 이후 제품 위에 덮여져 있는 실리콘 막을 제거하고 자가 피부이식을 하게 된다. 저자는 인간 피부로부터 생산

The Effectiveness of AlloDerm ^Ⓡ in Massive Burns

Youn Ok Lee, M.D., Do Hern Kim, M.D., Jun Hur, M.D., Wook Chun, M.D., Dea-Keun Yoon, M.D., Hee Jun Kang, M.D., Sung Eun Cheon, M.D., Jong Hyun Kim, M.D., Seong Gil Park, M.D. and Jea Jung Lee, M.D.

Department of Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea

B ackgrounds: To reduce scar contractures and improve aesthetical results, many types of dermal substitutes have manufactured and used recently. Furthermore, we had to use wide meshed skin graft in cases of massive burns. Burn scar contracture has often caused a major problem espec- ially in joint areas. We have tried the acellular dermal su- bstitute (AlloDerm

) in acute stage in massive burns.

M ethods: Thin and thick AlloDerm

s were used. After removing feasible granulation tissues, AlloDerm

was simu- ltaneously grafted with skin graft. We didn’t fix AlloDerm

s separately. AlloDerm

s were always fixed along with the skin graft by small staples. Usually sheet, 1：1.5, 1：2 and 1：3 meshed grafts were concurrently used together with AlloDerm

. While using 1：3∼5 meshed graft, cultured epi- thelial autografts (CEAs) were always overlayed on Allo- Derm

and 1：3∼5 meshed graft.

R esults: Thirty-one patients were included in this inves- tigation. The average burn area was 36.4 (10∼80)% TBSA.

Cadaver skins were previously used in 28 cases. The aver- age number of operation was 2.9 (1∼5). The average length of days from admission to last skin graft was 34.5 days (18∼63). AlloDerm

s were only applied directly on joint or peripheral to the joint areas. Neither extra-operation time to graft nor additional preparation for wound bed required. The best results were showed in cases of using sheet skin graft. The thin AlloDerm

success rate was nearly 100% but thick AlloDerm

’s success rate was approximately 97%. Problems developed areas were popliteal and ankle regions. All of them were treated well

중증화상에서 인체 유래 무세포성 진피대체물(AlloDerm

^Ⓡ

이연옥․김도헌․허 준․전 욱․윤대근․강희준․전성은․김종현․박성길․이재정 한림대학교 의과대학 한강성심병원 외과학교실

by Betadine ointment. No scar contraction occurred yet.

C onclusions: The dermal substitutes can reduce burn scar contracture and improve aesthetical appearance. AlloDerm

can be used with skin graft simultaneously. Its vasculariza- tion has occurred fast enough to possible skin graft con- currently as one stage operation. Furthermore it is strong against to infection. Thus, during AlloDerm

graft, even if wound bed is contaminated condition, they have been taken by wound bed very well. (Journal of Korean Burn Society 2006;9:50-55)

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K ey W ords: AlloDerm

, Massive burn

책임저자：전 욱, 서울시 영등포구 영등포동 2가 94-200 ꂕ 150-719, 한강성심병원 외과

Tel: 02-2639-5793, Fax: 02-2678-4386 E-mail: [email protected]

된 무세포성 진피 대체물인 AlloDerm

을 사용하여, 보다 편하고 안전하게 그리고 효과적으로 중증화상 환자를 치료 할 수 있었기에 이를 보고하는 바이다.

대상 및 방법

2005년 3월부터 2006년 3월까지 한강성심병원 화상센터 에 입원한 중증화상환자 중 AlloDerm

(LifeCell, 미국)을 이용하여 식피술을 시행한 환자 31명을 대상으로 하였다.

대부분의 환자들에서 수상 후 5일 이내에 가피절제술을 시 행하였으며, 범위가 넓은 경우 사체피부를 동시에 이식하 였다.

사체피부는 동결보존피부(US Tissue & Cell사, 미 국)나 글리세롤보존피부(Euro Skin Bank, 네덜란드)를 사

용하였다. 가피절제술은 화상 범위가 작거나 소아 환자에 서는 Watson knife를 이용한 접면 괴사조직절제술을, 범위 가 넓고 화상의 깊이가 깊거나 지혈이 쉽지 않은 체간 부위 에서는 전기 소작기를 이용한 근막위 절제술을 시행하였 다. 사체피부는 모두 1：2 그물이식편을 만들어 사용하였 다. 화상범위가 특히 넓은 경우에는 동시에 자가 배양피부 (Cultured Epithelial Autograft, Holoderm

) 생산을 위해 약 1 cm

의 피부를 생검하였다. 이식된 사체피부는 3주 전 후로 육아조직을 만들며 탈락되었으며, 바로 자가 피부이 식술을 시행하였다. AlloDerm

은 얇은 것과 두꺼운 것 두 가지를 사용하였다. AlloDerm

의 이식은 자가 피부이식술 과 동시에 시행되었는데, 우선 흐물흐물한 육아조직을 제 거하고 관절부위에는 AlloDerm

을 올려놓은 후, 그 위에

Fig. 2. AlloDerm

Fig. 1. After removing feasible granulation tissues, AlloDerm

자가 피부 이식편을 동시에 이식하였다. 피부 이식편은 일 반적으로 7∼8/1,000인치 두께로 사용하였고 AlloDerm

은 따로 고정하지 않았으며, 피부 이식편만 자동 봉합기를 이용하여 고정하였다.

AlloDerm

위에 사용하는 피부 이식편은 판 이식편이나 1：1, 1：1.5, 1：3 그물 이식편을 주로 사용하였으며, 광범위 화상의 경우에는 어쩔 수 없이 1：4, 1：5배의 그물 이식편을 사용하였고 이때에는 반드 시 자가 유래 배양피부(Cultured Epithelial Autograft, Holoderm

)를 그 위에 이식하였다(Fig. 1∼4). 이후 드레싱 방법은 일반적 식피술 시와 같이 바세린 거즈로 한차례 덮 은 후 습윤 드레싱을 하였다. 자가 유래배양피부를 사용한 경우에는 시술 후 4∼9일까지 가능하면 오래 두었다.

결 과

31명 환자의 평균 화상 넓이는 체표면적의 36.4 (10∼

80)%였으며, 28명 환자에서는 가피절제술 시에 사체피부를 이식하였다. 수술 횟수는 평균 2.9 (1∼5)회였으며, 입원부 터 마지막 자가 피부이식술이 시행된 평균 기간은 34.5 (18∼

63)일이었다. AlloDerm

은 항상 관절부위나 그 주위에 이 식되었으며, 가격이 고가인 점을 고려하여 가능하면 최소 량을 사용하였다. 수술 중에 AlloDerm

이식을 위한 추가 적 시간이 필요하지 않았고, 이식 부위에 추가적 준비를 하 지도 않았다. 가장 좋은 결과는 판 이식편을 사용한 경우였 Fig. 3. Usually sheet, 1：1.5, 1：2 and 1：3 meshed grafts were concurrently used together with AlloDerm

A B

Fig. 4. While using 1：3∼5 meshed graft, cultured epithelial autografts (CEAs) were always overlayed on AlloDerm

다(Fig. 5). 얇은 AlloDerm

은 거의 100%의 이식성공률을 보였으며, 두꺼운 제품은 약 97%의 이식 성공률을 보였다.

부분적 이식 실패를 보인 경우, 대부분 오금 혹은 발목부위 에 부분적인 손실을 보였다. 이 경우에도 베타딘 연고를 사 용하여 모두 다 치유가 되었다(Fig. 6). 아홉 예에서는 자가 배양피부를 동시에 사용하였으며, 현재까지 AlloDerm

시술 부위에는 추가적 성형수술을 시행하지는 않았다(Table 1).

고 찰

중증 화상 환자의 치료에 최근 많은 발전이 있었다. 동종 피부이식으로 패혈증에 의한 사망이 현저하게 감소하였으 며, 자가 유래배양피부를 포함한 많은 치료법이 빠르게 개 발되고 있다. 우선 생명을 살리는 것이 중증화상의 급성기 초기치료의 주된 목적이라면 이는 조기 가피절제와 사체피 부이식술 그리고 초기 경장영양의 실시로 어느 정도 이루 어졌다고 할 수 있다. 급성 화상기 후기치료의 목적은 피부 이식술 후 조기에 일상생활로 돌아갈 수 있도록 하는 것이 다. 가능하다면 처음 한두 번의 피부이식술로 추후 관절 구 축이나 반흔 구축에 의한 추가적 성형 수술을 예방하고, 일 상생활이나 재활 훈련으로 들어갈 수 있다면 제일 좋은 방 법이라 할 수 있겠다. AlloDerm

은 사체 피부를 취하여, 효소처리를 함으로서 표피층을 분리시키고 남은 기저층 Fig. 5. It shows good functional result.

Table 1. Summary of Data

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Average burn % (TBSA) 34.6

Average number of operation in each patients 2.9 Average duration from admission to

last skin graft 34.5 Successfull take rate

Thin AlloDerm^Ⓡ 100

Thick AlloDerm^Ⓡ 97

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(basal layer)과 진피층에서 세포를 제거한 후 동결건조시킨 제품이다. 사용 시에는 생리적 식염수에 담아 수분을 공급 하여 사용한다. AlloDerm

에는 두께가 10/1,000인치 전후 인 얇은 형과 20/1,000인치 전후인 두꺼운 형이 있다. 저자

의 경우 얇은 형은 주로 소아환자에서 사용하였으며, 두꺼 운 형은 성인 환자에서 사용하였다. 일반적으로 동종피부 는 혈관 연결이 빠르나, 이종피부는 혈관 연결이 이루어지 지 않는다고 알려져 있다. 따라서 AlloDerm

은 사람의 피 부로 만든 제품이기 때문에, 동물 피부를 기본으로 하여 만 든 진피 대체물들이 상처 바닥과 혈관 연결에 걸리는 기간 이 2∼3주인데 반하여, 혈관 연결이 이식 후 3일째에 이루 어지게 된다. 따라서 자가 피부이식편을 동시에 이식하여 도 3일째에는 혈관이 연결되어 생착이 가능하게 된다.

그 동안은 상처바닥에서 나오는 체액으로 이식편이 생존하게 되며, 이를 위해 AlloDerm

에는 아주 조그마한 크기의 구 멍이 많이 형성되어 있다(meshed type). 하지만 이러한 작 은 구멍이 나중에 표시가 난다는 주장도 있어 안면부 같은 경우에는 작은 구멍이 없는 AlloDerm

을 사용하기도 한다 (non-meshed type). 이렇게 빠른 혈관 연결덕분에 AlloDerm

은 감염에 아주 강한 특징을 보이게 된다. 따라 서 상처바닥을 깨끗이 하기 위한 추가적인 행위 없이 자가 피부이식술과 동시에 간편하게 시술할 수 있으며, 상처바 닥을 깊게 제거할 필요가 없어 가능한 한 연부 조직을 많이 남길 수 있게 된다. 또한 시술 후 부가적 항생제 사용이 필 요 없으며, 드레싱도 일반적인 식피술 드레싱과 같은 방법 으로 시행하면 된다.

저자는 무세포성 진피대체물을 이용함으로서 예전에 비 해 훨씬 간편하고 안전하게 중증 화상환자들을 치료하게 되었다. 중증화상환자가 입원하게 되면 우선 수액소생요법 을 시행하게 되며, 통상적으로 소변량이 충분히 유지되는 수상 후 3일에서 5일 사이에 가피절제술과 사체피부이식술 을 시행하게 된다. 소아환자는 성인 환자보다 비교적 빨리 소변량이 유지되게 되며, 또한 상처 감염도 빨리 진행되기 때문에 성인 환자보다는 빨리 가피절제술을 시행하여야 된 다. 가피절제술은 3도 화상부위만 선택적으로 시행하게 된 다. 저자는 31예 중 28예에서 사체피부이식술을 시행하였 는데 이식된 사체피부는 보통 21일 전후로 떨어지게 된다.

경우에 따라서는 배양피부를 이 시기에 준비하게 된다. 따 라서 화상 후 25일 전후에 사체피부가 육아조직을 만들고 떨어지게 되며, 이 시점에 첫 번째 자가 피부이식술을 시행 한다. 물론 관절부위에는 AlloDerm

을 동시에 이식하게 되며, 피부이식이 필요한 부위의 절반 이상을 덮는다. 첫 번 째 자가 피부 이식술 후 3∼4일이 경과하게 되면 환자는 일 반 병실로 이송하게 되며, 약 10일 경과 후에는 두 번째 자 가 피부이식술을 시행하게 된다. 만일 AlloDerm

위에 1：

4배율 이상의 그물 이식편을 사용해야 되는 경우에는 반드 시 자가 유래배양피부(CEA)를 그 위에 다시 이식을 하였다 (Fig. 3). 이 경우에도 거의 대부분 AlloDerm

은 성공적으 Fig. 6. Problems developed areas were popliteal and ankle

regions. All of them were treated well by Betadine ointment.

A

C

B

로 생착하였으며 이는 광범위화상환자의 치료에 아주 큰 도움을 주었다. 본 예에서처럼 대부분의 환자에서 가피절 제술 1회와 무세포성 진피대체물을 이용한 자가 피부이식 술 2회, 평균 3회의 수술로 치료를 끝낼 수 있었으며, 마지 막 피부이식술은 화상 수상 후 평균 35일 전후로 시행되었 다. 특히 수부화상의 경우, 화상부위가 수지를 포함한 수부 의 배면(dorsal surface)인 경우가 많은데 저자는 sheet 이식 편으로 이식을 하면서 수지를 제외한 손등에만 AlloDerm

을 간편히 얹어놓는 방법으로 아무런 부작용 없이 좋은 결 과를 얻을 수 있었다.

몇 예에서는 부분적인 소실을 보였는데, 대부분 오금이 나 발목 부위였다. 소실은 피부이식편이 녹아버리면서 AlloDerm

이 노출되거나 육아조직이 직접 노출되었는데, 이 경우에도 이식 후 5∼7일경까지 피부이식편이 성공적인 생착을 보이다가 부목을 떼고 환자가 걷기 시작하면서 증 상을 보이기 시작하였다. 하지만 일반적으로 이식 후 3∼5 일경까지 부목 고정을 할 때까지는 아무 이상이 없는 점, 그리고 상지의 경우는 모든 관절에서 이러한 소실이 관찰 되지 않는다는 점에서 저자는 아마도 환자가 걸으면서 시 술부위에 체중에 의한 많은 장력이 전달되기 때문이라 생 각되었다. 하지만 소실되는 범위가 아주 작고 통상적인 베 타딘 연고 드레싱만으로도 1∼2주 안에 모두 해결이 되고, 또한 하지 화상 환자가 걷는 훈련을 되도록 빨리 시키는 것이 좋다고 생각되기에 더 이상의 고정을 하지 않고 재활 치료를 권유하고 있다. 해결책으로는 오금이나 발목 부위 에 이식하는 AlloDerm

위에는 되도록 낮은 배율의 그물 자가 이식편을 사용하며, 어쩔 수 없이 1：3∼5배의 그물 이식편을 사용할 때에는 반드시 자가 유래배양피부를 이식 편 위에 올려놓아야 한다.

화상 부위가 넓은 경우 환자들이 받는 고통은 실로 엄청 나며, 의사의 가장 큰 역할 중 하나가 환자의 고통을 덜어주 는 것이라 할 때, 특히 화상 외과의는 가능한 적은 수술 횟 수로 안전하고 효과적으로 치료해야 함을 명심해야겠다.

결 론

화상은 단 몇 번의 수술로 완치가 되는 병이 아니다. 한번

화상을 입은 환자는 수 차례의 고통스러운 수술을 경험해 야 하며, 수술 후에도 반흔 구축과 관절 구축으로 인해 바로 일상생활로의 복귀가 불가능하고, 지속적인 재활치료를 받 아야 한다. 뿐만 아니라, 그 중 다수는 추가적인 성형수술을 받아야 한다. 아직 외래 추적관찰 기간이 짧아 단정적인 결 론을 내릴 수는 없지만 본 연구에서 AlloDerm

을 이용한 피부이식술을 받은 환자는 현재까지 반흔 구축에 의한 추 가적 성형수술을 받은 예가 없으며, 관절운동의 기능적 측 면에서도 우수한 것으로 평가되고 있다. 이점은 특히, 반흔 구축으로 인한 성장 장애까지 초래할 수 있는 소아 환자의 경우에서는 큰 장점이 될 수 있다. 지속적인 외래 추적관찰 을 통해 이 부분에 대한 장기적인 경과관찰이 필요할 것으 로 생각된다.

또한 현재까지 AlloDerm

은 고가이므로 경제적인 측면 의 단점을 극복하기 위한 노력도 동반되어야 할 것이다.

REFERENC ES

1) Tsai CC, Lin SD, Lai CS, et al: The use of composite acellular allodermis-ultrathin autograft on joint area in major burn patients-one year follow-up. Kaohsiung J Med Sci 15:

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