전신 마취 하 화상 환자의 가피절제 수술시 후드 마스크 사용의 이점

책임저자：김무현, 울산시 중구 태화동 태화로 239

󰂕 681-711, 동강병원 성형외과 Tel: 052-241-1738, Fax: 052-241-1324 E-mail: dkmcdeptps@gmail.com

전신 마취 하 화상 환자의 가피절제 수술시 후드 마스크 사용의 이점

김무현ㆍ유재홍ㆍ김승수ㆍ지소영

The Advantages of Using Laryngeal Mask Airway in Case of Burn Eschar Excision Under General Anesthesia

Moo Hyun Kim, M.D., Jae Hong Yoo, M.D., Seung Soo Kim, M.D. and So Young Ji, M.D.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Dong Kang General Hospital, Ulsan, Korea

Purpose: The most commonly used way of keeping airway,

Methods: We selected 60 patients undergoing general anes-

30 people, endotracheal tube, ETT group: 30 people). The size of laryngeal tube and laryngeal mask airway is chosen by body weight and sex. The laryngeal mask airway and en- dotracheal tube are both properly positioned and the ven- tilation efficient was not significantly different. We estimated the number of insertion attempts and the insertion time of en- dotracheal tube and laryngeal mask airway. Proper position- ing, effect on cardiovascular system and postoperative air- way problems (sore throat, nausea) after the recovery were also recorded. Successful insertion was judged by the Anesthesiologist.

Results: Probability of success rate were higher in the LMA

0.028). Time used in successful insertion in the first attempt with LMA insertion group was significantly shorter than ETT insertion group (P-value= 0.014). Mean dosage of the muscle relaxants used were higher in the ETT group than in the LMA group (P-value= 0.012). No significant differences were ob- served in incidences of Myalgia between the two groups. Th- ere is statistically significant difference in incidences of posto- perative sore throat in the two groups (P-value= 0.0058). The- re is no statistically significant difference in incidences of po- stoperative nausea or vomiting in the two groups.

Conclusion: This comparative study suggests that Laryngeal

Burn Soc 2014;17:86-90)

Key Words: Laryngeal mask, Laryngeal mask airway, Intra-

서 론

심재성 2도의 화상 또는 3도 화상의 가피절제술에 있어

Versajet

을 이용할 경우 깊은 조직손상을 피하면서 상처의

소독과 가피절제(tangential hydrosurgical debridement)의

효과를 동시에 얻을수 있다

. Versajet

을 이용한 경우 가

피절제의 부위를 정확하게 절제함과 동시에 쉬운 사용방법

이 쉬워 심재성 2도 및 3도 화상의 가피절제술에 있어 사용

이 증가되고 있다

. 대부분의 가피절제수술에 필요한 시간

은 1시간 내외로 짧음에도 불구하고 수술 과정 중 환자가

느끼는 통증의 정도가 크고 가피를 절제해야 할 부위가 넓

은 경우 국소 마취의 제한 점이 있다

. 따라서 이런 경우에

도 통상적인 전신마취에 준하여 기관내 삽관을 많이 시행

하고 있는데 직접 후두경을 이용한 전신 마취의 경우에는

기관 삽관의 시야를 확보하기 위해 후두경을 사용할 때에

비교적 큰 힘으로 견인해야 할 경우가 있어 이로 인해 치아

Table 1. The Proper Size of Laryngeal Mask, Based on the

Size of cuff Weight (kg) Volume of Cuff (ml)

1 ＜5 kg －4 ml

1.5 5∼10 kg －7 ml

2 10∼20 kg －10 ml

2.5 20∼30 kg －14 ml

3 30∼50 kg Pediatrics －20 ml

4 50∼70 kg Adult －30 ml

5 70∼100 kg Adult －40 ml

6 ＞100 kg Adult －50 ml

및 점막 손상을 유발 시킬 수 있고 기관 삽관을 위한 시야 를 확보하느라 마취 유도 소요시간이 길어질 수 있어 전신 마취 유도에 따른 심혈관계 반응이 큰 경우가 흔히 관찰된 다

. 따라서 화상환자의 치료를 위한 가피절제술과 같은 30분 내외의 짧은 수술의 경우, 전신 마취를 위해 성문 위 기도유지 기구(supraglottic airway device)를 사용한다면 직접 후두경을 이용한 기관내 삽관 마취에 비해 비교적 짧 은 시간 내에 마취를 유도 할 수 있고 기관내 삽관 마취에 비하여 적은 용량의 근 이완제를 투여할 수 있으며 삽입 방법이 까다롭지 않아 응급 상황의 경우 필요시 마취과 의 사가 아니라도 마취 유도를 진행할 수 있다는 여러 가지 장점이 있다

.

또한 기관내 삽관을 할 경우에 일어나는 혈역학적 변화 를 피해야 할 경우

, 환자의 목이 짧아 후두경으로 삽관에 필요한 시야 확보가 어려운 경우, 또는 환자의 경추의 손상 으로 목의 신전이 어려워 기관내삽관이 어려운 경우에도 기도 확보를 위해 사용할 수 있다

.

대표적인 성문위 기도유지기구는 후두마스크(laryngeal mask airway, LMA)로 전신마취 시 기도확보 방법에 있어 종전의 주종을 이루던 기관내 튜브(endotracheal tube, ETT) 에 비해 좀 더 빠르고 쉽게 거치할 수 있고 적절한 환기를 형성할 수 있으며 삽입 시에 혈역학적 변화가 적고 술 후 인후통 감소 등의 장점들로 인해 사용이 점차 증가되고 있 다

. 낮은 압력으로 밀봉하여 수술 후 인후통의 감소가 예 측 가능한 반면 양압 환기 동안 위 내용물의 역류 및 폐흡 인 위험의 단점도 있다.

본 연구의 목적은 1시간 내외의 가피절제를 하는 심재성 2도 화상 9% 이하 환자 60명 대상으로 하여 기관내 튜브 (endotracheal tube, ETT)를 이용해 전신마취를 시행한 30 명과 후두마스크(laryngeal mask airway, LMA)를 이용해 전신마취를 시행한 30명의 삽관 속도, 성공률, 수술 후 인후 통의 유무, 근이완제 사용량 차이를 비교하여 화상 환자의 가피절제술에 있어 후두 마스크를 이용한 마취의 장점을 연구함과 동시에 비 마취과 전문의 의사의 전문기도관리 능력을 향상 시키는 연구를 하는 데 있다.

대상 및 방법

연구 대상자는 본원에서 2013년 3월에서 2014년 8월 사 이에 Versajet

을 이용한 가피절제를 하는 화상 환자 중 최 근 상기도 감염 증상이 없는 60명의 환자군(기관내 튜브 군 30명, 후두마스크군 30명)을 대상으로 하였다. 환자군은 모 두 심재성 2도 화상 9% 이하 환자 60명 대상으로 하여 화상 의 범위가 매우 크거나 과거력 상 후두 및 기관부위의 수술

병력이 있거나 BMI 30 이상의 병적 비만이나 폐렴이나 결 핵 등의 폐질환, 혹은 부정맥과 같은 순환기계 질환이 있는 환자는 제외하였다. 또한 흡입 화상과 산소포화도 및 결과 에 영향을 줄 수 있는 환자의 경우에도 환자군에서 제외하 였다. 수술 전날 환자를 미리 방문하여 본 연구에 대해 설명 하였고 환자가 동의하는 경우 서면동의를 얻어 진행하였 다. 대상 환자를 무작위로 기관내 튜브(endotracheal tube, ETT) 삽관군과 후두마스크(laryngeal mask airway, LMA) 삽입군으로 나누어 시행하였다. 마취 전 투약은 수술 시작 2시간 전에 midazolam 3 mg/kg을 근육 주사로 투여하였 다. 수술실 입실 이후에 앙와위에서 혈압, 맥박산소포화도, 심전도 등 감시 장치(cardiocap II. Datex Finland)를 이용하 여 감시하였다. Propofol 2 mg/kg을 투여하여 의식이 소실 된 후 ro-curonium 0.5 mg/kg로 근이완을 시킨 후에 삽관 을 시도 하였고 근 이완이 충분하지 않다고 판단되는 경우 에 ro-curonium 0.3 mg/kg을 추가로 수회 투여 하였다. 산 소, 아산화질소를 각각 2 L/min와 sevoflurane 5 vol%로 2분 이상 용수 조절환기 후에 각각의 후두마스크(laryngeal mask airway, LMA)와 기관내 튜브(endotracheal tube, ETT)를 삽입하였다.

후두마스크(laryngeal mask airway, LMA)와 기관내 튜브

(endotracheal tube, ETT) 삽입은 개인차에 따른 오차를 줄

이기 위하여 1인의 의사가 시청각 자료를 통한 삽입방법을

사전 교육받고, 숙련된 시술자의 삽입 시범을 각각 10회 견

학 후 마네킹을 대상으로 30분간 3회 실습 하여 삽관 소요

시간과 성공 여부, 자신감 변화를 측정하여 숙련도가 증가

한 이후에 숙련된 마취의사의 참관 하에 후두마스크

(laryngeal mask airway, LMA)와 기관내 튜브(endotra-

cheal tube, ETT) 삽입을 시행하였다

. 튜브 크기의 결정은

기관내 튜브(Hi-LoTM, Mallinckrodt, Ireland)는 남자는 내

경 7.0 mm, 여자는 6.5 mm의 크기를 사용하였고, 후두마스

크(LMATM, LMA company Ltd, UK)는 환자 체중에 따라

Table 3. Comparison of the Attempts of Insertion

ETT (n=30) LMA (n=30) Number of first trial success (21/30) (27/30) Number of second trial success (5/30) (2/30) Number of third trial success (4/30) (1/30) Insertion success rate of

first trial success

70% 90%

ETT = endotracheal tube, LMA = Laryngeal mask airway.

Values are number of patients and percentage of success (P ＜ 0.05): P-values are significant.

Table 5. Mean Dosage of the Muscle Relaxants Used

Ro-curonium (mg/kg) 0.74 0.55 0.012

Values are mean±SD. ETT = endotracheal tube, LMA = laryn- geal mask airway. (P＜0.05): P-values are significant.

Table 4. Clinical Data

ETT (n=21) LMA (n=27) P-value Insertion time (sec) 22.3±4.9 13.7±5.3 0.014 Values are mean±SD. ETT = endotracheal tube, LMA = laryn- geal mask airway. (P＜0.05): P-values are significant.

Table 2. Demographics of Patients

ETT (n=30) LMA (n=30) P-value

Sex (M/F) 15/15 15/15 NS

Age (yrs) 36.0±15.1 32.9±12.1 NS

Weight (kg) 71.8±11.3 75.9±10.1 NS

Height (cm) 165.7±10.5 168.7±9.6 NS

Operation time (min) 26.6±5.6 27.3±3.9 NS Range of the wound

(Deep second degree %)

9.7±3.6 10.4±2.9 NS

Scalding burn injury 26 25 NS

Flame burn injury 4 5 NS

Values are mean±SD. ETT = endotracheal tube, LMA = laryn- geal mask airway, NS = P-values are not significant.

30∼50 kg은 3번, 50∼70 kg은 4번, 70 kg 이상인 경우는 5번의 크기를 사용하였다(Table 1).

각각의 튜브를 삽입후 커프에 공기주입을 완료한 시간을 소요된 시간으로 하였다. 시도 횟수가 2회 이상인 경우 기 관내 튜브(endotracheal tube, ETT) 삽관군과 후두마스크 (laryngeal mask airway, LMA) 삽입군의 삽입 성공 소요시 간 결과를 도출하는데 있어 제외하였고 마취유도에 필요한 근이완제 사용량 비교 및 인후통 등의 술 후 부작용 결과에 는 포함하였다. 후두마스크 삽입은 집게손가락으로 지지하 여 삽입하는 방법을 이용하였다. 전신 마취의 유지는 아산 화질소와 산소를 각각 2 L/min와 sevoflurane 2 vol%로 하 였고, 일회 호흡량을 10 ml/kg, 호흡수를 10회/분으로 하 여 호기말 이산화탄소 분압을 30 mmHg로 유지될 수 있도 록 기계 조절호흡을 하였다.

마취 전 과정을 동일한 마취과의사가 감독하에 진행하였 으며 수술 후 통증에 대한 문진은 환자가 속한 군을 모르는 다른 의사가 술 후 24시간이 되는 때에 방문을 통하여 튜브 삽관에 따른 인후통과 전신 근육통과 같은 부작용을 기록 하였다. 인후통 정도를 평가하기 위해 NRS (Numeric Rati- ng Scale)를 제시하여 수치로 말하도록 교육하였다. 이때 오심과 구토 여부도 같은 방법으로 함께 조사하였다.

피시술자 간에 유의한 차이가 없음을 나타내기 위해 나 이, 신장, 체중에 대한 평균차 검증을 시행하여 환자들의 조 건이 유의한 차이가 없음을 검증하였다. 전제 조건은 각기 다른 두 시술의 비교를 위해 시술의 두 군이 독립임을 원칙 으로 하며, 각 조건을 비교하기 위하여 서로 다른 집단의 분산이 동일한지 아닌지를 판단하여 등분산성을 가정하는 (Equal variances assumed) 또는 등분산성을 가정하지 않 는(Equal variances not assumed) 두 가지 설정상에서 유의 수준을 P와 비교하여 군간 차이의 유무를 판단하였다 측정 된 자료는 평균±표준편차로 표시하였다. 측정된 자료의 통 계학적인 분석을 위해서 sigma stat (ver 2.03, SPSS Ins.

USA)을 사용하였으며 심혈관계변수는 반복분산분석과 t-test 로 각각의 측정치는 반복 측정자료의 분산분석(re-peated measure ANOVA)를 이용하여 분석하였으며 P값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 하였다.

결 과

연구결과 두 군간 성별, 연령, 체중, 신장 및 수술 시간에 있어 두 군의 유의한 차이는 없었다(Table 2). 기관내 튜브 삽관군과 후두마스크 삽입군 각각의 삽관 시간은 유의한 차이를 보였고, 1회 시도시에 삽입성공률은 기관내 튜브 삽 입군 70% (21/30),과 후두마스크 삽입군 90% (27/30)로 후 두마스크 군이 더 높았다. 기관내 튜브 삽관군은 2회 시도 에 5명이 성공하였고 3회째 4명이 성공하였으며 후두마스 크 삽입군은 2회 시도에 2명이 성공하였고 3회시도에 1명 이 성공하였다(Table 3).

1회 시도시에 성공한 환자에서 삽입성공 소요 시간은 후

두마스크 삽입군(n=27)이 13.7±5.3초로 기관내 튜브 삽입군

(n=21)의 22.3±4.9초로 후두마스크 삽입군이 기관내 튜브

삽입군에 비해 통계적으로 유의하게 짧았다(Table 4).

Table 6. Incidences of Postoperative Sore Throat, Myalgia, Nausea and Vomiting at Postoperative 24 Hour ETT

Sore throat 8 2 32 6 0.017

Myalgia 1 1 4 5 NS

Nausea or vomiting 4 5 8 10 NS

Values are mean±SD. ETT = endotracheal tube, LMA = laryngeal mask airway, NS = p-values are not significant. (P＜0.05):

P-values are significant.

마취유도에 필요한 근이완제(ro-curonium)의 양은 후두 마스크 삽입군(n=30)이 평균 0.55 mg/kg 기관내 튜브 삽입 군(n=30)이 평균 0.74 mg/kg으로 후두마스크 삽입군이 적 었다(Table 5).

전신 마취 후 24시간내에 확인한 인후통은 후두마스크 삽입군(n=30)이 2명 기관내 튜브 삽입군(n=30)이 8명으로 후두마스크 삽입군이 기관내 튜브 삽입군에 비해 유의하게 적었으나 전신 마취 후 24시간내에 확인한 전신 근육통은 후두마스크 삽입군(n=30)이 1명 기관내 튜브 삽입군이 1명 으로 유의한 차이가 없었고 오심 및 구토 역시 후두마스크 삽입군(LMA군) (n=30)이 4명 기관내 튜브 삽입군(ETT군 (n=30)이 5명으로 유의한 차이가 없었다(Table 6).

고 찰

후두마스크의 사용은 기관 튜브와 비교하여 빠르고 쉬운 삽입 방법 때문에 사전 교육을 받는 경우에 한해 마취과 의사가 아니더라도 특수한 상황에서 전신마취를 유도 할 수 있으며 추가 기구가 필요하지 않다

. 본 연구에서 실 험한 결과 Versajet을 이용한 화상환자의 가피절제술을 할 경우 전신 마취 시 후두마스크를 사용하여 시술하여 본 결 과 교육과 훈련을 받은 경우 후두마스크를 이용하여 전신 마취유도를 용이하게 할 수 있었다. 본 연구에서도 역시 유 도자 사용없이 1회 삽입 성공률이 후두마스크의 경우에 높 았으므로 초심자의 마취유도 시 후두마스크 삽입이 기관내 튜브 삽관에 비해 삽입 성공률이 높다고 볼 수 있다.

삽입성공률에서 Brimacombe은 첫 번째 시도에서 95.5%

성공하였으며, 3번 이상 시도한 경우에 실패율은 0.4%였다 고 한다. 따라서 초기 삽입에서 이러한 성공률은 후두마스 크의 사용에 따른 숙련과 관련된 것으로 볼 수 있다

. 그 밖에도 삽입에 필요한 소요시간이 짧았으며 술 후 인 후통의 발생 빈도가 유의하게 적었다. 후두마스크는 기관 내 튜브 삽관과 달리 기관내로 직접 삽관되지 않고 입안에 거치되어 작용하므로 기관내 튜브 삽관에 비해 성대 또는 인후두부의 자극이나 손상을 줄일 수 있어 술 후 인후통 정도가 적다고 볼 수 있지만 술 후 오심 및 구토 증상에 있

어서는 두 군간의 유의한 차이가 없었다(Table 6).

또한 기관내 튜브 삽관군(ETT군)에 비해 후두마스크 삽 입군(LMA군)의 근이완제 사용량이 유의하게 적었다. 따라 서 탈분극성 근이완제와 관련된 부작용과 비탈분극성 근이 완제의 길항을 위한 항콜린성 약물 투여를 줄이거나 없엘 수 있고 이는 수술 후 오심과 구토의 위험을 줄일 수 있는 후두마스크 사용의 장점이 될 수 있다.

또한 마취에서 회복 중에 기도 자극에 의한 기침의 빈도 가 낮아 기도 보호 반사가 회복 될 때까지 거치하고 있을 수 있기 때문에 기도를 안전하게 유지시켜 산소 포화도를 개선 할 수 있다. 이는 안면부 화상의 피부 이식시 수술 부 위의 안전한 고정이 필요한 Tie over 또는 compression 드 레싱을 적용한 경우 마취 회복시에 기도 반사에 의한 기침 등의 움직임으로부터 수술 부위의 손상을 예방할 수 있는 또 다른 장점이 될 수 있다.

본 연구에서 양 군 모두에서 폐 흡인이나 위식도 역류 현 상을 관찰 할 수는 없었다. 건강한 환자에서 양압 환기 시 보고된 폐 흡인의 빈도는 후두마스크를 삽입한 경우 약 만 명당 1명 정도이며 이것은 약 9천명당 1명의 폐흡인 빈도를 가지는 기관 내 튜브 삽관의 경우와 비슷한 결과이다. 후두 마스크의 삽입을 위한 마취 깊이는 기관내 삽관보다 얕은 마취에서 삽입과 유지가 가능하여 마취제 요구량을 저하시 킬 수 있다. 이는 후두마스크를 삽입한 경우 기관내 삽관에 견딜 수 있는 깊은 마취에 의한 이차적인 호흡억제가 없고 또한 조절호흡에서 자발호흡으로 전환을 쉽게 할 수 있음 을 의미하는 것이다.

결 론

결론적으로 1시간 이내의 비교적 짧은 전신 마취가 필요

한 Versajet

을 이용한 화상환자의 가피절제술을 시행 할

경우에 후두마스크(laryngeal mask airway, LMA)를 사용

함으로써 근 이완제의 사용량을 줄여 술 후 전신근육통을

감소시킬 수 있고 기관 삽관에 따른 인후통과 같은 마취

부작용을 줄일 수 있다. 또한 응급상황의 경우 신속한 삽관

이 필요한 경우에도 후두마스크(laryngeal mask airway,

LMA)의 사용이 효과적이다.

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