책임저자：표창해, 서울시 도봉구 쌍문동 388-1
132-703, 한일병원 응급의학과 Tel: 02-901-3008, Fax: 02-901-3004 E-mail: oceanpyo@empal.com
전기손상 환자의 정신과적 합병증의 발생률과 위험인자
신승렬․김은진1․송태호․노기철․김응수2․김현철3․표창해
한전의료재단 한일병원 응급의학과, 1소아과, 2흉부외과, 3국군수도병원 일반외과
The Incidence and Risk Factors of Psychiatric Complications in Electrical Injury
Seung Lyul Shin, M.D., Eun Jin Kim, M.D.1, Tae Ho Song, M.D., Ki Cheul Noh, M.D., Eung Soo Kim, M.D.2, Hyun Chul Kim, M.D.3 and Chang Hae Pyo, M.D.
Departments of Emergency Medicine, 1Pediatrics, 2Thoracic Surgery, Hanil General Hospital, KEPCO Medical Foundation, 3Department of General Surgery, Capital Armed Forced General Hospital, Seoul, Korea
Purpose: Electrical injuries may cause many psychiatric complications such as depression, acute stress disorder, post-traumatic stress disorder (PTSD), etc. The purpose is to search the incidence of psychiatric complications in electrical injury and to compare its associated risk factors with other burn and trauma.
Methods: We reviewed the medical records of 709 electri- cally injured patients who were admitted to Hanil General Hospital from 2002 to 2007. Psychiatric complications were defined as depression, acute stress disorder and PTSD ac- cording to DSM-IV. We sorted the medical records into demo- graphics, hospitalization, electrical voltage, injured type, ex- tent or site of burn and type of amputation.
Results: Total incidence of psychiatric complications was 27.5% (Depression; 15.8%, acute stress disorder or PTSD;
17.6%). High voltage injured patients had psychiatric compli- cations 2.38 times higher than low voltage. Incidence of psy- chiatric complications were 1.83 times in 6∼10% of BSA, 2.01 times in 11∼20% and 2.41 times in 21∼30% higher than in 0∼5% of BSA. If the site of burn included face, psy- chiatric complications occurred 1.96 times more than other sites. Patients with history of minor and major amputation showed 2.39 and 7.70 times incidence of psychiatric compli- cations, respectively.
Conclusion: The risk factors of psychiatric complications were high voltage electrical injury, facial burn, extent of burn and history of amputation. If the patients have risk factors,
earlier psychiatric consultation may help to manage the psy- chiatric complications of electrical injury. (J Korean Burn Soc 2010;13:91-96)
Key Words: Electrical injury, Psychiatric complications, Inci- dence, Risk factors
서 론
외상은 통증, 장애 등 신체기능의 손상뿐만 아니라 사고 당시 기억, 치료 중 고통, 치료 후 장애, 경제적 손실 등으로 인한 정신적인 손상도 발생할 수 있다. 정신적인 손상은 신 체기능의 손상과 마찬가지로 치료 후 소실되는 일시적인 손상과 장애와 같이 장기적 혹은 영구히 지속되는 손상이 있다. 신체기능의 손상보다 정신적인 손상이 본인과 가족 들이 일상생활 및 사회생활을 수행하는데 더 많은 문제를 야기하기도 한다. 외상 후 발생할 수 있는 정신적 손상에는 섬망, 급성 스트레스장애, 외상 후 스트레스장애, 불안장애, 우울증 및 여러 가지 행동장애 등이 있으며, 이러한 정신적 손상을 일으킬 수 있는 위험인자에 대한 연구는 교통사고, 재난, 화상 등의 외상에서 광범위하게 이루어졌다. 화상 환 자의 정신적 손상을 일으킬 수 있는 위험인자로는 성별, 연 령, 학력, 화상범위, 화상부위, 통증의 강도, 가족 내 문제, 입원기간 등이 있으며1-4), 교통사고나 재난 등의 외상에서 는 여자, 어렸을 때 외상의 경험, 미혼, 정신과적 과거력 등 이 제시되었다5,6).
전기손상은 특성상 피부보다 전기에 대한 저항이 낮은 신경, 혈관, 근육의 손상이 많이 발생하며, 이로 인한 후유 증이 발생할 수 있다. 특히 고압 전기손상은 치료 중 극심한 통증과 치료 후 구축, 비후성 반흔, 소양증, 혈관손상, 신경 손상, 운동장애, 절단 등의 후유증 발생률이 다른 외상보다 높으며, 이로 인한 정신적인 손상의 발생률도 높을 것으로 생각된다. 그러나 아직까지 국내에서는 전기손상 환자의 정신과적 합병증의 발생률이나 위험인자에 대한 체계적인 조사와 분석이 없었다. 이에 저자들은 전기손상 환자에서 나타날 수 있는 정신과적 합병증의 발생률을 조사하고 이 와 관련된 위험인자들을 다른 일반적인 화상이나 외상과
Table 1. Type and Incidence of Psychiatric Complications
Cx* N (%) Incidence (%)
Depression, only 70 (35.9) 9.9
ASD or PTSD†, only 83 (42.6) 11.7
Combine‡ 42 (21.5) 5.9
Total 195 (100) 27.5
*Cx = psychiatric complication, †ASD or PTSD = acute stress disorder or post-traumatic stress disorder, ‡Combine = de- pression and ASD/PTSD
비교하여 정신과적 합병증의 예방 및 치료에 도움을 주고 자 한다.
대상 및 방법
1. 연구 대상 및 방법
저자들은 2002년부터 2007년까지 6년 동안 직접접촉에 의한 전기손상으로 본원 화상센터에 입원한 731명의 환자 를 대상으로 정리된 자료와 의무기록을 후향적으로 조사하 였다. 전체 731명의 환자 중 의무기록이 불충분한 13명, 뇌 손상이 동반된 6명, 정신과적 과거력이 있는 3명을 제외한 709명을 분석대상으로 하였다. 정신과적 합병증은 DSM-IV 진단기준에 따라 전기손상을 입은 후 우울증이나 급성 및 외상 후 스트레스장애를 보인 환자로서 정신과적 진단 및 치료가 필요한 경우로 정의하였다. 우울증은 우울한 기분, 흥미나 즐거움의 상실, 피로감의 증대와 활동성 저하를 초 래하는 기력저하의 3가지 전형적인 증상과 7가지의 다른 기타 증상을 보인 경우로 정의하였고, 급성 스트레스장애 는 사고 시 외상을 재 경험하거나 외상의 잔재 및 지속적인 과각성 상태가 2일에서 4주간 지속되는 환자이며, 외상 후 스트레스장애는 급성 스트레스반응이 1개월 이상 지속되 는 환자로 정의하였다.
정신과적 합병증의 위험인자들은 성별, 연령과 같은 인 구사회학적 특성과 입원기간, 전압, 전기손상 유형, 전기화 상 범위 및 부위, 절단수술 유형으로 나누어 조사하였다.
전압은 1,000 V (volt) 미만을 저압, 1,000 V 이상을 고압 으로 구분하였다7). 전기손상의 유형은 직접접촉에 의한 손 상을 전열화상, 화염화상 및 아크화상의 세 가지로 분류하 였고, 간접접촉에 의한 손상은 제외하였다. 전열화상은 전 기가 신체를 통과하는 입구 및 출구가 주된 수상 부위인 손상이며, 화염화상은 접촉 순간에 발생하는 불꽃에 의해 신체의 노출 부위에 직접 화상을 입거나 의복 등이 발화하 면서 발생하는 손상이고, 아크화상은 최단거리로 가려는 전기의 성질에 의해 손목, 팔꿈치, 액와부 등 굴곡 부위에 발생하는 손상을 말하는데, 실제로는 중복되는 경우가 많 아 주가 되는 손상으로 분류하였다8,9).
전기손상에 의한 화상범위는 체표면적을 기준으로 5개 의 군(0∼5%, 6∼10%, 11∼20%, 21∼30%, 31∼100%)으로 분류하였고, 화상부위는 얼굴을 포함한 경우와 그렇지 않 은 경우의 두 가지로 구분하였다. 절단수술 유형은 절단을 받지 않은 경우, 소절단, 대절단의 세 가지로 분류하였다.
소절단은 손가락, 발가락 및 손과 발의 일부분만 절단한 경 우, 대절단은 상지에서는 손목 관절 근위부, 하지에서는 발 목 관절 근위부 이상을 절단한 경우로 분류하였으며, 소절
단과 대절단이 병행된 복합절단의 경우는 대절단으로 분류 하였다10).
2. 분석 방법
모든 통계 분석은 SPSS 15.0 (SPSS. Inc., Chicago, IL, USA)으로 하였고, P value 0.05 미만인 것을 통계적으로 유 의한 것으로 분석하였다. 정신과적 합병증에 대한 위험인 자로 고려할 수 있는 인자들은 단변량 및 다변량 분석을 시행하였다. 연속변수에 대해서는 정규성 검정 후 정규분 포를 보이는 변수들에 대해 평균과 표준편차로 표현하고 독립 t-검정을 이용하였고, 비정규분포를 보인 변수들은 중 앙값과 사분위값으로 표현하고 Mann-Whitney U 검정을 이용하였다. 명목변수에 대해서는 빈도와 백분율로 표현하 고, Pearson chi-square 검정, Fisher exact 검정, Linear- by-linear association을 이용하였다. 그리고 단변량 분석의 P value 0.10 미만인 변수들로 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.
결 과
1. 정신과적 합병증의 종류와 빈도(Table 1)
대상 환자 709명 중 정신과적 합병증이 발생한 환자는 195명(27.5%)이었는데, 이중 우울증만 보인 환자는 70명 (35.9%), 급성 및 외상 후 스트레스장애만 있는 경우는 83명 (42.6%), 둘 다 보인 경우는 42명(21.5%)이었다.
2. 인구사회학적 특성에 대한 단변량 분석(Table 2) 전체 대상 환자 709명의 성별은 남자가 680명(95.9%), 여 자가 29명(4.1%)으로 남자가 대다수를 차지하였지만, 정신 과적 합병증 발생률은 유의한 차이를 보이지 않았다 (P=0.14). 전체 대상 환자의 평균연령은 35.7±11.8세(3∼68 세)였고, 정신과적 합병증이 발생한 군(35.8±8.7세)과 발생 하지 않은 군(35.6±12.8세)간의 유의한 차이는 없었다(P=
0.85).
Table 2. Univariate Analysis of Psychiatric Complications in Electrical Injury
Variables No Cx* group Cx group P value
Gender Male 489 (71.9%) 191 (28.1%)
0.135
Female 25 (86.2%) 4 (13.8%)
Age (yrs) 35.6±12.8 35.8±8.7 0.848
Hospitalization (day) 34 (14∼85) 108 (47∼167) ＜0.001
Voltage High† 282 (63.1%) 165 (36.9%) ＜0.001
Low‡ 232 (88.5%) 30 (11.5%)
Burn type Flash 180 (81.1%) 42 (18.9%)
Arc 34 (50.0%) 34 (50.0%) ＜0.001
Direct 300 (71.6%) 119 (28.4%)
Extent§ (%) 5 (2∼15) 10 (5∼20) ＜0.001
0∼5 280 (82.8%) 58 (17.2%)
6∼10 95 (66.9%) 47 (33.1%)
11∼20 64 (60.4%) 42 (39.6%) ＜0.001
21∼30 23 (48.9%) 24 (51.1%)
31∼100 52 (68.4%) 24 (31.6%)
Site of burn Face 86 (62.3%) 52 (37.7%)
0.003
Others 428 (75.0%) 143 (25.0%)
Amputation type No amp∥ 477 (80.2%) 118 (19.8%)
Minor¶ 19 (54.3%) 16 (45.7%) ＜0.001
Major** 18 (22.8%) 61 (77.2%)
*Cx = psychiatric complications, †High = upper 1,000 volt, ‡Low = lower 1,000 volt, §Extent = extent of electrically injured body surface area, ∥Amp = amputation, ¶Minor = below wrist or ankle amputation, **Major = above wrist or ankle amputation
Table 3. Multivariate Analysis of Psychiatric Complications in Electrical Injury
Variables OR* 95% CI† P value
Voltage (high ＞1,000 V) 2.381 1.424∼3.982 0.001
Site of burn (face) 1.956 1.237∼3.093 0.004
Extent‡ (%) 6∼10 1.834 1.092∼3.079 0.022
11∼20 2.007 1.147∼3.513 0.015
21∼30 2.406 1.153∼5.021 0.019
Amputation type Minor§ 2.388 1.120∼5.094 0.024
Major∥ 7.696 4.092∼14.473 ＜0.001
*OR = odds ratio, †CI = confidence interval, ‡Extent = extent of electrically injured body surface area, §Minor = below wrist or ankle amputation, ∥Major = above wrist or ankle amputation
3. 전기손상 관련 인자에 대한 단변량 분석(Table 2) 1) 입원 기간
정신과적 합병증이 발생된 환자군의 평균 입원일은 108 일(47∼167)로서 그렇지 않은 환자군의 34일(14∼85)보다 길었다.
2) 전압
1,000 V 이상의 고압에 의해 손상을 당한 고압손상 환자 447명 중 165명(36.9%)에서 정신과적 합병증이 발생하여, 저압손상(262명 중 30명, 11.5%)과 차이를 보였다(P＜0.001).
3) 전기손상 유형
전기손상 유형은 아크화상 환자가 68명(9.6%), 전열화상
이 419명(59.1%), 화염화상이 222명(31.3%)이었다. 정신과 적 합병증은 아크화상 환자 68명 중 34명(50.0%), 전열화상 419명 중 119명(28.4%), 화염화상 222명 중 42명(18.9%)에 서 발생하여 각 유형별로 차이를 보였다(P＜0.001).
4) 전기화상 범위 및 부위
화상을 입은 체표면적은 정신과적 합병증이 발생한 군의 중앙값(10%)이 발생하지 않은 군의 중앙값(5%)보다 넓었으 며, 화상 범위가 넓어질수록 정신과적 합병증의 빈도가 높 아지는 경향을 보였다(P＜0.001).
얼굴이 포함된 전기화상 환자(138명 중 52명(37.7%))가 얼굴이 포함되지 않은 환자(571명 중 143명(25.0%))보다 정 신과적 합병증 발생률이 높았다(P=0.003).
5) 절단수술 유형
전체 709명 중 절단을 받지 않은 경우는 595명(83.9%), 소 절단은 35명(4.9%), 대절단은 79명(11.1%)이었다. 각 수술 유형별로 정신과적 합병증의 발생빈도를 분석한 결과 절단 을 받지 않은 경우는 118명(19.8%), 소절단은 16명(45.7%), 대절단은 61명(77.2%)에서 정신과적 합병증이 발생하여 대 절단으로 갈수록 정신과적 합병증의 빈도가 높아지는 경향 을 보였다(P＜0.001).
4. 정신과적 합병증 발생에 관련된 위험인자의 다변량 분석(Table 3)
정신과적 합병증 발생에 관련된 위험인자 분석을 위하여 입원 기간, 전압, 전기손상 유형, 전기화상 범위 및 부위, 전 기손상 유형들이 회귀분석에 이용되었다.
고압전기손상 환자에서 정신과적 합병증이 생길 가능성 이 저압전기손상 환자에 비해 2.38배(95% 신뢰구간: 1.424
∼3.982, P=0.001) 높았다.
전기화상 범위가 0∼5%의 화상을 입은 환자에 비해 6∼
10%의 화상을 입은 환자는 1.83배(95% 신뢰구간: 1.092∼
3.079, P=0.022), 11∼20%에서는 2.01배(95% 신뢰구간:
1.147∼3.513, P=0.015), 21∼30%에서는 2.41배(95% 신뢰구 간: 1.153∼5.021, P=0.019) 정신과적 합병증 발생률이 높았 으며, 얼굴이 포함된 전기화상 환자에서 그렇지 않은 환자 에 비해 1.96배(95% 신뢰구간: 1.237∼3.093, P=0.004) 높았 다.
절단수술 유형에서는 절단을 받지 않은 환자에 비해 소 절단을 받은 환자는 2.39배(95% 신뢰구간: 1.120∼5.094, P=
0.024), 대절단을 받은 환자는 7.70배(95% 신뢰구간: 4.092
∼14.473, P＜0.001) 정신과적 합병증 발생률이 높았다.
그러나 입원기간(P=0.431)이나 전기손상 유형은 통계적 으로 의미 있는 위험인자는 아니었다.
고 찰
외상 후 스트레스장애는 중대한 신체적 손상을 받을 수 있는 위협적인 사건에 노출되었거나 그 사건을 목격한 이 후에 발생하는 불안장애의 일종이며, 우울증 등의 다른 정 신장애를 동반할 수 있다. 우울증 및 외상 후 스트레스장애 를 일으킬 수 있는 사건으로는 강간이나 집단폭행과 같은 한 개인에 대한 폭력적인 구타 혹은 자연적이거나 인위적 인 재해, 사고, 전쟁 등이 있다. 또한 이런 사건이나 사고, 재해를 목격한 사람들뿐만 아니라 희생자의 가족들도 이 장애를 겪을 수 있다. 2000년 미국 정신과학회는 성인에서 외상으로 인한 우울증이나 외상 후 스트레스장애의 발병률
이 약 8%라고 발표하였다. 화상 환자에서는 1943년 미국의 Cocoanut Grove 화재와 관련된 Cobb와 Lindemann11)의 연구에서 섬망과 급성 애도반응 등의 정신증상이 나타난다 고 처음으로 보고하였다. Patterson 등1)도 입원한 화상 환 자에서 가장 흔한 정신증상은 섬망이며 그 외 불안, 외상 후 스트레스장애, 우울, 수면장애, 대인관계장애, 성기능장 애, 행동장애 등이 발생한다고 보고하였다.
외상 후 스트레스장애는 전쟁이 벌어지는 곳에서 생활한 사람의 30% 정도에서 발생하며, 걸프 전쟁이 끝난 후 참전 자 중 약 8% 정도에서 발생하였다고 한다12). Mayou 등13)은 오토바이 사고 후 우울증과 외상 후 스트레스장애 발생률 이 각각 4∼5%, 15∼18%라고 하였고, Shalev 등14)은 해양 재난에서 우울증과 외상 후 스트레스장애의 발생률은 각각 14.2∼19.0%, 17.5∼29.9%라고 보고하였다. 본 연구에서 전 기손상 환자의 우울증과 급성 스트레스장애 및 외상 후 스 트레스장애의 발생률은 각각 15.8%, 17.6%로 교통사고 등 의 외상과는 비슷하거나 높았고, 재난이나 전쟁 등과는 비 슷하였다.
외상에서 정신장애를 야기할 위험인자로는 소아기에 아 동학대를 경험하거나 이전에 다른 외상성 경험을 한 사람, 여자, 천재지변보다 인재에 의한 경우, 외상과 관련된 물질 적, 경제적 손실, 가족 및 사회 문제 등이 동반되는 경우 등 이 제시되었다5,6,13-15). Bereni-Marzouk 등16)은 화상에서 불 안의 발생 빈도는 입원초기에 높고 나중으로 갈수록 감소 하며, 통증이 클수록 불안이 심하다고 하였다. Patterson 등1) 의 연구에서 외상 후 스트레스장애의 위험인자로는 넓은 화상부위, 장기간 입원, 여성이라고 보고하였다. Perry 등4) 은 외상 후 스트레스장애의 위험인자로 심한 통증, 넓은 화 상 부위가 연관이 있다고 하였다.
Mayou 등13)의 연구에서 오토바이 사고 후 남녀 간의 우 울증과 외상 후 스트레스장애 발생률은 여자에서 더 많이 발생하였고, Wiechman 등17)도 화상에서 여자가 우울증의 위험인자라고 하였다. 그러나 본 연구에서는 성별에 따른 정신과적 합병증 발생률의 유의한 차이는 없었다(P=0.135).
또한 Fullerton 등5,6)은 젊은 연령에서 교통사고나 재난을 겪었을 경우에 정신과적 합병증이 많이 발생한다고 보고하 였으나, 본 연구에서는 연령도 정신과적 합병증의 위험인 자가 아니었다(P=0.848).
전압과의 관련성을 보면 저압에 비해 고압에서 2.23배 (95% 신뢰구간: 1.005∼4.950, P=0.049) 정신과적 합병증이 많이 발생하였다. Choiniere 등3)의 연구에 의하면 우울증은 통증이 심할 때 많이 발생한다고 보고하였고, Perry 등4)도 외상 후 스트레스장애가 나타난 화상 환자는 통증이 좀 더 심하였다고 보고하였다. Li 등18)의 전기손상 후 통증 조절
효과에 관한 연구에 의하면 고압일수록 통증이 심하여 마 약성 진통제 등 강력한 진통제를 써야 효과가 있었다고 하 였다. 고압일수록 손상의 정도 및 통증이 심하여 정신과적 합병증이 많이 발생하였다고 볼 수 있다.
Patterson 등1)은 화상범위가 넓을수록 정신과적 합병증 의 발생률이 높다고 하였다. 본 연구에서도 전기손상 범위 가 0∼5%의 화상을 입은 환자에 비해 6∼10%인 경우는 1.83배, 11∼20%에서는 2.01배, 21∼30%에서는 2.41배 정신 과적 합병증 발생률이 높았다. 하지만 31% 이상의 손상에 서는 오히려 감소하는 추세를 보였는데, 그 이유는 심한 전 기손상일수록 의식 혼탁, 기관내 삽관 등으로 의사소통이 힘들어 정신과적 합병증 진단이 어려웠을 수 있으며, 심각 한 신체적 손상의 치료에만 전념하여 정신과적 문제를 간 과하였을 수 있기 때문이라 생각된다.
Wiechman 등17)은 얼굴이 포함된 화상의 경우 우울증 발 생률이 더 높다고 보고하였다. 본 연구에서도 얼굴에 전기 화상이 동반된 경우 정신과적 합병증 발생률이 1.96배(95%
신뢰구간: 1.237∼3.093, P=0.004) 더 높았다. 이 같은 결과 는 대인 관계 등 사회생활에서 매우 중요한 얼굴에 흉터가 생기는 것에 대한 스트레스가 정신과적 합병증 발생률을 높이는 것으로 생각된다.
절단은 미관상의 문제, 좌절감과 사회적 위축, 직업상실 과 경제적 고통, 성문제, 신체장애 등 많은 심리사회적인 문 제를 일으킬 수 있다. Cavanagh 등19)의 연구에 의하면 당뇨 등과 같은 만성 질환의 합병증으로 절단수술을 받은 환자에 서는 외상 후 스트레스장애 등의 정신과적 합병증이 4.3%
발생한 반면, 사고에 의해 절단수술을 받은 환자에서는 약 1/3에서 발생하였다고 보고하였다. 본 연구에서는 절단수 술을 받은 환자 114명중 77명(67.5%)에서 정신과적 합병증 이 발생하여, 만성 질환이나 사고에 의한 절단에서 보다 많 이 발생하였고, 이 중 대절단 수술을 받은 환자에서 정신과 적인 합병증의 발생 빈도가 유의하게 높았다. 그 이유로는 다른 외상에 비해 전기손상에서 절단수술을 받은 환자가 많았고, 그 중에서도 대절단 수술이 많았기 때문이다.
본 연구의 제한점은 첫째, 단순 발생률만을 평가하여 중 증도의 고려가 부족하였고, 둘째, 경증의 증상이 있었던 환 자는 누락되었을 가능성이 있어 발생률이 하향 평가되었을 수 있으며, 셋째, 치료경과에 따른 회복 여부에 대한 추적관 찰 및 분석을 하지 못하였다는 점이다.
결 론
전기손상에서 정신과적 합병증의 발생률은 27.5%로 화 상 및 다른 외상과 비슷하거나 높았으며, 위험인자로는 고
압손상, 얼굴이 포함되거나 화상범위가 넓은 전기손상, 절 단수술 특히 대절단 수술을 받은 경우였다. 이 중 절단 후 발생한 정신과적 합병증은 다른 외상보다 높은 발생률을 보였다. 전기손상에서 정신과적 합병증이 발생할 위험인자 를 가진 환자들은 치료 초기부터 정신과적 협진이 필요하 다.
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