접수일: 2018년 6월 1일, 게재승인일: 2018년 6월 12일 책임저자: 윤용순, 전주시 완산구 서원로 365
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노화에 따른 발의 변화와 통증
예수병원 재활의학과
이광재ㆍ유기삐ㆍ윤용순
Acquired Change and Pain of Foot in Elderly People
Kwang Jae Lee, M.D., Ph.D., Ki Py Yu, M.D., Ph.D. and Yong-Soon Yoon, M.D., Ph.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Presbyterian (Jesus) Medical Center, Jeonju, Korea
As the aging of the foot progresses, the stiffness of the soft tissues, the reduction of the range of motion, the de- crease of the muscle strength, and the flattening of foot are manifested. These changes increase the risk of foot pain, the problem of weight distribution and transmission, and the risk of falls, resulting in secondary complications and lowering quality of life. The most common deformities and diseases of the elderly foot are hallux valgus, hammer- toes, hallux rigidus, Achilles tendinitis, plantar fasciitis, met- atarsalgia, hyperkeratosis, and other deformities of the feet caused by chronic conditions. Systemic diseases that pro- mote these foot problems include diabetes, peripheral nerve damage, repetitive ankle ligament injuries, deformities due to fractures, and obesity. Understanding the mechanisms of aging and the processing of biomechanics in the elderly will enable them to reach a healthy life through appropriate rehabilitation, exercise and educations during aging. In addi- tion, it is necessary to promote the healthy life in elderly by customized exercise, training, and shoes. (Clinical Pain 2018;17:16-25)
Key Words: Foot, Aged, Foot disease, Flatfoot, Hallux valgus
서 론
발의 기능 중 정적인 기능은 주로 선 자세를 유지하게 하며, 동적인 기능은 보행에서 신체의 하중에 대한 지면 반 발력(ground reaction force)을 잘 활용하는 것이다. 사람은 나이가 들면서 발과 발 기능에 노화가 진행되는데, 발 구조
의 이상과 변형 등으로 발생한 통증은 몸의 움직임 및 일상 생활동작을 저하시키고, 낙상과 같은 이차적 합병증을 초 래하여 삶의 질을 낮추는 요인이 된다.1
미국에서는 2012년의 성인 1,456명을 대상으로 한 National Foot Health Assessment, Framingham 연구들 가 운데 노인의 발과 관련된 연구들,2,3 1,000명의 보행 가능한 65세 이상 미국인을 대상으로 시행한 Helfnad의 연구 등 성인과 노인발에 대한 실태조사, 원인, 질환, 치료 및 예방 에 대한 연구가 대규모로 진행되었다. 이 연구 중 하나인 Helfnad 연구에 따르면 미국인들에서 발의 통증은 74.6%
에서 경험이 있었고, 조갑질환 94.2%, 발의 변형은 64.2%, 감각의 손상은 64%에서 나타났다.4
우리나라에서는 아직 노인의 발 문제 대하여 대규모로 진행된 연구가 아직 없어서 우리나라의 환경과 특성에 따 른 발 노화의 진행과정은 알 수 없다. 하지만 노화로 인하여 겪는 변화의 과정과 그 원인을 이해할 수 있다면, 고령사회 로 이미 들어선 오늘날에 노인 발 질환과 통증에 대해서 통찰력을 가지고 치료와 예방 계획을 세울 수 있을 것이다.
이번 종설에서는 이전에 진행된 연구들과 임상경험을 검토 하여 생체역학적인 변화를 포함한 발 노화의 시작과 진행 그리고 이로 인한 통증과 질환을 소개하고자 한다.
본 론
1. 발과 발목의 생체역학(biomechanics)
발은 26개의 뼈와 33개의 관절 그리고 100개 이상의 근 육과 건, 인대로 이루어졌다. 발의 기능은 체중을 지지하고 분산시켜 충격을 흡수하며, 지면이 고르지 않는 환경에서 도 균형을 유지하고, 체중에 따른 지면반발력을 전족부로 이동시켜 보행을 가능하게 한다. 또한 하지의 부정렬 (malalignment) 등이 있을 경우에 이에 대한 보상으로 신체 의 안정성을 유지한다. 발의 내측과 외측 종아치(medial and lateral longitudinal arch), 횡아치(transverse arch)는 발 기능의 기초가 되어 형태유지와 힘의 분산 및 지면반발력 의 활용을 위한 구조이다.
발을 통한 체중의 분산과 이동은 기립자세와 보행에서 매우 중요한데 보행의 입각기에 족관절을 통해 전달된 체 중은 후족부와 전족부로 각각 50% 정도로 나누어져 전달
Fig. 2. Axes of midtarsal joint.
OMJA: Oblique midtarsal joint ax- is, LMJA: Longitudinal midtarsal joint axis.
Fig. 1. The weight distribution in normal foot.
된다(Fig. 1). 하지만 발목 관절 고정술이나 편평발의 경우 에 내측을 따라 더 많은 체중이 전달되어 기능장애를 일으 킬 수 있으며, 발의 한 관절의 기능에 장애가 발생하면 다른 관절에 부담을 주게 된다. 노화로 인하여 평발화가 진행되 면 발의 내측을 따라 부담을 더 주게 되어 관절염, 통증 등 이 발생한다.5
1) 족(발목)관절(Ankle joint, Talocrual joint): 족관절 은 횡단면(transverse plane)에서 8∼10도, 관상면(coronal plane)은 무릎 관절축에 대해 20∼30도 기울어져있다. 족관 절의 주 움직임은 족저굴곡과 배측굴곡이다. 족저굴곡시 내전이 일어나고 족배굴곡시 외전이 일어난다.6 나이가 들 면서 발목관절의 운동범위가 감소하는데, 특히 배측굴곡이 더 감소한다.7
2) 거골하관절(Subtalar joint): 거골하관절은 거골과 종 골이 만나서 이루는 관절이며, 경첩처럼 작용하는 단축관 절(single axis)이다. 거골하관절의 기능을 크게 보면 보행
중 충격의 흡수와 분산, 충격에 대한 반발, 지면반발력을 최대한 활용하기 위한 고정(locking)이다. 거골하 관절의 정상 기능을 위해서는 인근의 중족근골관절(midtarsal joint) 과 족관절의 협응 작용이 필요하다.8
거골하 관절의 평균 가동범위는 내번은 20도, 외번은 10 도이며, 정상 보행을 위해서는 회외시 4∼6도의 내번, 회내 에서는 4∼6도의 외번이 필요하다.9 거골하 관절은 보통 횡 단면에서 42도, 시상면에서 23도 기울어진 축을 중심으로 움직인다. 이 축을 중심으로 외번과 내번(eversion/inver- sion)이 1:2의 비율로 움직이고 외전과 내전(adduction/ab- duction)이 나타난다. 거골하관절의 움직임에 따라 경골의 회전이 발생하는데 종골이 2도 외번되면 경골은 8도 내회 전된다. 운동의 축이 높으면 하퇴의 회전에 대해 거골하 관 절에서 내번과 외번은 작게 나타나서 거골하 관절 주위가 부상을 당하기 쉽다. 운동의 축이 낮으면 다리의 회전에 대 해 내번과 외번이 크게 되어 거골하 관절의 내번과 외번이 더 잘 움직이게 되어서 거골하 관절에서 멀리 떨어져 있는 발의 구조에 부상이 발생하기 쉽다. 그러므로 노화로 인해 서 요족과 같이 아치가 높아진 발이나 편평발로 진행되면 부상의 위험이 증가한다.10 노인에서는 거골하 관절의 운동 범위가 감소하는데, 거골하관절은 족관절 및 중족근골관절 과 밀접하게 관련이 있어서 거골하관절의 움직임에 제한이 있으면 족관절 및 중족관절, 특히 거비골관절에 부담이 더 커진다.
3) 중족근골관절(Midtarsal Joint, Transverse tarsal Joint, Chopart’s Joint): 거골하관절과 밀접하게 연결되어
Fig. 3. S-Board.
움직이는 중족근골관절은 거주상관절(talonavicular joint) 과 종입방관절(calcaneocuboid joint)로 구성되며, 족부 궁 (arch)의 안정성과 보행에서 중요한 역할을 한다. 노인이 되 면서 평발화가 진행되면 중족근골관절의 부담이 증가하게 되어 체중의 분산과 전달, 안정성이 떨어지게 된다. 거주상 관절은 거골하 관절을 통해 전달된 힘을 회전 나사운동을 통해 전족부에 전달하는 역할을 한다. 종입방관절은 보행 시 잠김기전을 제공하는데, 관절운동의 제한은 회내와 회 외 움직임에서 인대와 골성 잠김 기전에 의해 나타난다.
관절의 움직임은 사축(oblique midtarsal joint axis)과 종 축(longitudinal midtarsal joint axis)를 기준으로 3차원적 움 직임이 가능하다. 사축(oblique midtarsal joint axis)는 내번 및 외번 움직임은 작고 배측굴곡과 족저굴곡, 그리고 횡단 면에서의 내전과 외전이 커서 족관절의 운동 제한이 있을 때 보상을 한다. 종축은 내번과 외번으로 고르지 못한 지면 을 걸을 때 전족과 후족의 상반된 교차운동이 가능하게 한 다(Fig. 2). 종축의 움직임은 시중에서 판매되고 있는 두 개 의 작은 보드판을 연결한 에스보드처럼 후족부의 내번 혹은 외번에도 전족부의 바닥전체가 지면에 닿게 한다(Fig 3).11
중족근골관절의 유연성과 안정성은 거주상관절과 종입 방관절의 축에 의해 이루어진다. 거골하 관절이 회내된 경 우 두 축은 평행하게 되어서 후족부에 대한 전족부의 가동 범위가 증가되어 유연하게 만들며, 회외가 되면 평행이 사 라져 중족근골관절의 움직임은 고정되어서 감소한다. 이러 한 움직임은 보행에서 입각기 초반에 충격을 흡수하고 입 각기 후반에는 단단한 지지대 역할을 한다.8,12
4) 족근중족관절(리스프랑 관절, Lisfranc joint, Tarso-
metatarsal joint): 리스프랑 관절은 중족골(metatarsal bone) 기저부와 설상골(cuneiform bone) 및 입방골(cuboid bone) 이 이루는 관절로 골성 구조의 특성과 인대 복합체의 역할 로 안정성이 유지된다. 골성 구조적 안정성은 제 2 중족골 의 기저부가 내측 및 외측 설상골 사이에 근위부로 들어가 있는 쐐기돌(key stone)의 역할을 하여 중족골의 관상면상 운동을 방지함으로 안정성을 가지게 된다. 또한 제 2, 3, 4 번 중족골의 기저부가 배부의 폭이 바닥면의 폭보다 넓은 사다리꼴 형태를 만들어, 하중에 대해 횡단면상의 안정성 을 가능하게 하는 로만아치(roman arch) 모양을 이룬다.13 리스프랑 관절은 세 개의 열로 나눌 수 있으며 내측 열의 움직임은 족저굴곡과 배측굴곡, 내번과 외번 운동이다. 중 간 열과 외측열의 움직임은 족저굴곡 및 배측굴곡이다. 외 측열의 손상은 시상면에서의 움직임 제한을 유발하여 고르 지 못한 지면을 걸을 때 보정력이 약해져서 문제될 수 있고, 내측 및 중앙열은 보행의 입각기에서 지렛대(lever arm) 역 할을 수행하지 못하게 하여 문제가 될 수 있다. 노화가 진행 되면서 부담이 커진 중족근골관절과 리스프랑관절에 관절 염이 나타날 수 있다.
5) 제 1 중족-족지 관절(1st Metatarsophalangeal Joint):
제 1 중족지 관절은 공통 건, 족장판, 내ㆍ외측 측부 인대, 신전근 건 및 종자골간 인대 등의 구조물이 강하게 결합되 어 있다. 움직임은 보행에서 시상면에서 족저굴곡과 배측 굴곡이 있고, 관상면에서 약간의 외전과 내전이 있다. 노화 가 진행되면서 제 1 중족지관절 움직임의 단계에 제한이나 건너뜀이 있으면 보행중 하지의 외회전 증가, 속도의 감소, 조기 발들림(lifting the foot early in the gait cycle) 같은 보상운동으로 이어지고 이는 발의 변형과 통증을 일으킬 수 있다.14,15
2. 노인발의 변화
발은 나이가 들면서 표피(epidermis)의 노화로 압력과 전 단력에 취약해지고, 진피(dermis)의 노화로 탄력이 소실된 다. 충격완화를 담당하는 피하지방층의 회복력 감소, 인대 나 근막같은 조직의 탄력성 감소도 나타난다. 보행이나 달 리기 동작에서의 압력과 전단력으로 인해 발생한 변형의 회복이 늦어진다.16,17 발의 충격흡수에 대한 회복의 지연은 발의 통증으로 이어지는데, 이 때 통증이 있는 부위의 압력 과 지속시간이 증가한다고 하였다.18
피부에서는 뼈의 돌출부나 체중 부하가 많은 곳에 굳은 살이 잘 생기는 과각하증(hyperkeratosis), 건조증(xerosis), 각종 궤양(ulcers), fissures 등이 잘 발생하고 발톱에서는 발 톱진균증(onychomycosis)이 잘 발생한다. 신경계의 변화로 는 감각기능 및 고유수용감각의 기능저하로 균형능력의 감 소가 나타나고, 진행된 관절각도 및 근력의 감소, 발의 형태
Fig. 4. (A) Normal posture, (B) Posterior imbalance.
변화와 어울러져 기능의 악화 요인이 된다.19
근력은 전반적으로 50세 이후에 매년 1∼2% 정도 감소 되며 발의 근력은 노인에서 평균 24∼40% 줄어든다.20 노 화에 따른 골격근 약화와 관련된 요인들은 온도에 대한 내 성의 감소, 포도당 항상성의 손상, 비만이다. 근육에서의 변 화는 근섬유 수, 크기의 감소와 지연성(slow-twitch) 근섬유 의 비율이 증가하며, 원위부에서 시작되어 근위부로 진행 하므로 발의 근육은 노화에 민감하다. 발의 기능에 영향을 미치는 하지의 비복근(gastrocnemius muscle), 슬굴곡근 (hamstring)과 발의 내재근(intrinsic muscles)에서 유연성과 근력의 감소가 나타난다.15 운동의 부족과 맞지 않는 신발 의 착용은 이러한 변화를 가속시킨다. 발목과 발가락의 족 저굴곡 근력의 감소는 낙상의 위험을 증가시키며, 내재근 의 노화는 무지외반증이나 다른 발가락 변형을 더 잘 초래 한다.21
건과 인대에서는 콜라젠 3중 나선(collagen triple helix) 사이를 연결하는 교차결합(cross-link)의 증가로 유연성과 탄력성을 상실하게 되며, 이러한 교차결합의 증가는 관절 의 연골의 수분 감소 및 프로테오글리칸(proteoglycans) 감 소와 결합되어 관절 가동범위도 감소한다. 연구에 의하면 족관절의 배측굴곡 및 족저굴곡, 거골하 관절의 내반과 외 반은 노인에서 12∼30%감소하며,22,23 첫 번째 중족지골 관 절의 배측굴곡은 32% 감소한다.24
건과 인대의 탄력성 감소와 관절가동범위의 감소는 고르 지 못한 지면에 대처하는 능력을 감소시켜 균형능력과 기 능의 감소를 초래해 부상의 위험도를 높이게 된다.
발의 한 부분에서의 변화와 변형은 인근 부위에서의 보 상을 유도한다. 노화가 진행되면서 특히 발목관절의 배측 굴곡 운동제한은 제1중족지관절의 저운동성(hypomobility) 를 일으키고 이는 보행중 하지의 외회전 증가, 보행속도의 단축, 조기 발들림을 유도한다. Whitney는 이에 대하여 후 방 불균형(posterior imbalance)라는 용어로 설명하였는데, 발목관절의 배측굴곡 운동제한으로 족저굴곡화가 되면서 전족부에 하중이 늘게 되고 이는 전족부의 외전, 이어서 종 골의 외번, 거골하관절의 회내전을 일으켜 후경골근에 대 한 스트레스증가와 발가락 족저굴곡의 근력을 감소시킨다 (Fig. 4).15,24
발은 나이가 들면서 연부조직의 강직(stiffness), 관절가 동범위의 감소, 근력의 감소, 경우에 따라 평발화가 나타나 게 되고 관절 움직임의 감소와 평발화는 보행의 효율을 떨 어뜨린다. 이러한 변화는 발의 통증, 체중 분산 및 전달 기 능의 장애, 낙상의 위험을 증가시킨다. 발의 통증을 증가시 키는 일반적인 요인들로는 고령, 여성, 비만, 관절염과 당뇨 같은 만성질환, 부적절한 신발의 착용이 있고 발의 요인들 로는 발바닥 연부조직의 변화, 관절가동범위의 감소, 발 자
체의 변형, 동적 발 기능(dynamic foot function)의 변화가 있다.25 발의 기능은 낙상의 위험 증가와 관련이 없으나 편 평족과 발의 통증은 낙상의 위험을 증가시킨다.2 나이가 들 면서 체중의 증가는 발에 대한 부담을 주는 강력한 요인으 로 발의 통증이나 편평족, 갈퀴발(claw toes)과 같은 발의 변형을 일으킨다.26
노인 발에 있어서 주로 나타나는 변형이나 질환들은 발 의 각 관절의 관절염 외에 무지외반증(hallux valgus), 망치 족지(hammertoes), 무지강직증(hallux rigidus), 후경골근 (posterior tibialis)의 기능이상으로 인한 평발화, 아킬레스 건염, 족저근막염, 중족골 통증(metatarsalgia), 과 각화증, 기타 만성질환으로 인한 발의 변형 등이 있다. 이러한 발 문제를 촉진시키는 전신질환들은 당뇨병, 말초신경손상, 반복적인 족관절 인대의 손상, 골절으로 인한 변형, 비만 등이 있다.
3. 노인 발에 있어서 주로 나타나는 변형이나 질환들
1) 편평발(Pes planus): 노화가 되면서 나타날 수 있는 평발화는 남성보다는 여성에서 다 많이 발생하며 45세 이 후부터 진행된다. 노화에 의한 평발화의 과정은 발목관절 의 배측굴곡운동 제한으로 시작되어 전족부와 중족부의 탄 력적인 구조적 대응(structural integrity of the bony ele- ments) 능력이 떨어져 나타나는 거골하관절의 과회내(over- pronation)는 발의 연부조직과 후경골근의 부전으로 이어져 발의 안정성(active dynamic stabilization) 회복이 무너지기 시작하여 나타난다. 발 아치(arch)의 무너짐은 중족부와 후 족부에서 퇴행성 변화를 가중시킨다.27 노인에서 나타나는
Fig. 5. (A) The metatarsal head in the axial plane, (B) The deformity of hallux valgus. The metatarsal is pronated and shifted medially, re- sulting in the lateral shift of the abductor hallucis (AbH), adductor hallucis (AdH), flexor hallucis lon- gus (FHL), extensor hallucis lon- gus (EHL), flexor halluces bravis (FHB), and sesamoid(S). The AdH, which was opposed to the AdH, now has a flexion force.
평발화의 가장 직접적인 요인 중에 하나는 후경골근의 부 전 혹은 기능이상(posterior tibial tendon insufficiency (PTTI) or dysfunction)인데, 주로 여성에서 많으며 비만과 당뇨가 있을 경우 더 잘 나타나고, 퇴행성 혹은 염증성 관절 염의 진행으로도 나타난다. 퇴행성 관절염은 주로 중족부 (tarsometatarsal and transverse tarsal joint)와 관련이 있 다.15,28
발의 평발화 및 회내전으로 인한 증상들은 망치발가락 (hammer toes), 무지외반증과 발가락의 겹침(overlapping toes)이 잘 발생하고 뒤꿈치, 발목, 무릎에 통증을 유발할 수 있다.29,30 치료는 관절운동범위 증진을 위한 하지와 발 근육의 스트레칭, 당뇨와 같은 전신질환의 관리, 적절한 운 동 및 신발의 선택이 중요하다.
2) 무지외반증(Hallux valgus): 엄지발가락이 둘째발가 락 쪽으로 기울어지면서 심하면 제 1 중족지절관절의 정적 인 아탈구까지 발생하는 변형을 무지외반증이라 한다. 무 지외반증은 대개 양쪽 발에 다 생기고, 중년 또는 노년 여성 에서 많이 볼 수 있다. 무지외반증이 잘 발생할 수 있는 중 요한 원인 중 하나는 신발인데 구두의 전족부가 뾰족하고 좁은 구두를 장기간 사용하면 이러한 변형이 나타날 수 있 다. 이외에도 편평발, 긴 엄지발가락, 제1 중족골 내반, 류 마티스 관절염, 퇴행성 골관절염, 단축된 아킬레스건, 유연 한 족 관절, 둥근 제1중족골두, 내측으로 기울어진 제1중족 설상관절 등에서도 발생한다. 무지의 외반, 중족골의 회내 전이 진행되면 무지내전근에 대응하던 무지외전근이 더 이 상 외전근으로 작용하지 못하고, 오히려 굴곡근으로 작용 하게 되어 무지 외반증을 악화시킨다(Fig. 5).
무지외반증은 다양한 복합적인 변형이 동반되어 나타난 다. 제 1중족골의 내반(varus) 및 제 1족지의 외반(valgus), 제 1중족 골두의 내측 융기(medial eminence), 제1족지의
회외 변형(pronation), 제 2중족골 족저부 피부못(callosity or corn) 등이며 이외에도 제 1중족골-족지 관절의 관절염, 제 2, 3족지의 갈퀴족 변형, Morton 신경종 등이 동반되어 나타난다.31 치료는 외반각이 20도 이내면 운동치료로, 40 도 이내면 보조기와 운동치료, 40도 이상이면 수술치료를 고려한다.
3) 무지강직증(Hallux rigidus): 무지 강직증은 제1 중족 족지 관절에 발생한 퇴행성 관절염으로 인하여 엄지발가락 의 배측굴곡 운동에 제한이 발생하여 보행이나 체중 부하 시 악화되는 통증, 신발 착용의 불편감 등이 있다. 원인은 반복적인 크고 작은 외상에 의해 관절면이 손상되어 일으 키게 된다. 외상과 관련이 없는 경우는 신발과 관계가 있다.
또한 비만, 류마티스양 관절염, 통풍 등과도 연관성이 있다.
노인의 경우 발이 회내전 되고 관절의 퇴행이 진행되면서 제 1 중족지 관절의 퇴행성 관절염의 진행으로 발생하기 쉽 다. 치료는 보존적으로 NSAID를 사용하거나 신발 및 깔창 으로 엄지발가락에서 통증을 일으키는 동작을 제한시킨다.
4) Hammer toe (망치족지): 망치족지의 주 변형은 근위 지절관절의 굴곡변형이며 2, 3 족지에 많이 발생한다. 변형 이 진행되면 중족 지절 관절은 신전되고 원위 지절 관절은 신전되기도 하고 굴곡되기도 한다. 원위 지절 관절이 굴곡 되면 갈퀴족지와 구분이 힘들어진다(Fig. 6). 노화로 인하 여 망치 족지와 같은 소족지 변형이 증가하며, 제 2족지의 망치 족지는 무지 외반증과 흔히 동반된다.32 보존적인 치 료는 발가락에 여유있는 공간이 확보된 신발과 다양한 보 조기 등을 사용한다.
5) Claw toe (갈퀴족지): 망치족지과는 다르게 근위 지절 (PIP) 및 원위 지절(DIP)의 굴곡(flexion) 변형 및 중족 족지 관절(MP joint)의 과신전(hyperextension) 변형이 있는 질 환을 갈퀴 족지라고 하며 Charcot-Marie-Tooth 같은 신경
Fig. 7. Hard corn and Soft corn.
Fig. 6. (A) Hammer toe, (B) Claw toe.
계 질환이나 요족 변형과 동반되는 경우가 흔하다(Fig. 6).
갈퀴 족지는 나이가 들면서 내재근의 근력 약화가 나타나 면서 신전 및 굴곡근의 동시수축의 결과로 갈퀴족지가 발 생할 가능성이 높아진다.33 보존적 치료는 쿠션패드, 앞쪽 발가락 부위에 여유 공간이 많은 신발, 바닥 부위가 부드러 운 깔창, 내재근의 강화 운동 등이 있다.
6) Hyperkeratotic lesion (과각질성 병변, corn and cal- lus): 과각질성 병변은 지속적인 압력으로 발가락에 발생하 면 피부못(티눈, corns)이라고 하고 발바닥에 발생하면 굳 은살(callosity)라고 한다. 노화가 진행하면서 발의 전족부 가 넓어지고 관절염이나 체형의 변화로 인한 발의 형태 변 화와 만성질환, 신발, 성별에 따라 한 곳에 체중과 압박이 되면서 나타난다.34
피부못은 경계가 확실하며 압박에 의한 통증으로 굳은살 과 감별한다. 피부못은 뼈의 돌출부위에 과각질성(hyper- keratotic) 병변이 발생하는 것으로 피부의 각질층(stratum corneum)에 생긴다. 피부못은 족지골의 과(condyle)부분이 신발의 족지와 닿는 부분이 마주쳐서 발생하는 경성 피부 못이 있고, 발가락 사이에 생기는 피부못은 습기에 의하여 부드럽기 때문에 연성피부못이라고 한다. 경성 피부 못은 주로 제5 족지의 근위지절의 배부, 외측에 발생하며, 연성 피부못은 제 4 족지의 근위지골의 기저부의 외측에 있으며 궤양과 감염이 발생할 수도 있다(Fig. 7).
치료는 국소 부위에 지나친 압력이 가해져서 피부의 각 질층이 두꺼워진 것이므로, 그 부위에 압력이 가해지지 않 도록 하는 것이 중요하다.
7) 중족골 통증(Metatarsalgia): 중족골 통증은 2, 3, 4번 째 중족골두의 발바닥 부분에 통증을 발생한다. 환자는 신 발을 신고 걸을 때 돌이 들어있는 듯한 느낌을 호소하고 부적절한 신발을 신으면 통증이 발생한다. 대개 2, 3번째 중족골두 부위에 굳은살(callus)가 나타나고 이러한 굳은살 은 중족골두에 대한 압박을 증가시키며 통증의 악화로 이 어진다.
중족골 통증의 원인은 전족부의 발바닥 부분에 높은 압 력과 마찰이 지속적으로 가해져서 발생한다. 노인에서는
전족부의 족저지방체(plantar fat pad)의 위축, 요족, 중족골 의 굴곡성(plantar-flexed)이 있는 망치족지 같은 변형이 있 으면 압력과 마찰에 대해 잘 발생한다.27,35 치료는 NSAID, 재활운동치료, 물리치료, 굳은살의 제거, 증상을 악화시는 동작의 회피, 비복근 스트레칭, 적절한 신발(extra-depth, wide toe box shoe), 중족골 패드(metatarsal pad) 등을 이용 한다. 재활 운동도 병행하여야 하는데 발의 내재근 강화훈 련, 작은 공을 이용한 족저근막의 이완운동, GCM-Soleus 스트레칭 및 강화운동, 균형능력 훈련 등이 추천된다.
8) 뒤꿈치 통증 증후군(Heel pain syndrome): 노인의 발 통증 중 가장 흔한 뒤꿈치 통증은 발바닥 부위의 통증과 발 뒤꿈치 후방 통증으로 크게 나누어진다. 발바닥 부위의 통증의 가장 흔한 원인은 족저 근막이 종골에 부착되어 있 는 부위에 발생하는 염증성, 섬유화와 퇴행성 변화를 동반 하는 족저근막염(plantar fasciitis)이다. 이 외에도 뒤꿈치 부분의 신경 포착(entrapment), 뒤꿈치 지방패드의 위축(fat pad atrophy), 족근관 증후군, 종골 잠재골절 등이 있다. 발 뒤꿈치 후방 통증은 아킬레스 건의 부착부위에 발생하는 아킬레스 건염, 종골 잠재 골절 등이 있다.36
(1) 족저근막염(Plantar fasciitis): 족저근막은 발의 정
Table 1. Achilles Tendinopathy
Noninsertional Achilles Tendinopathy Overuse
Rheumatoid Arthritis Dyslipidemia
Fluoroquinolone-induced Gout
Insertional Achilles Tendinopathy Enthesitis (spondyloarthropathies) Fluoroquinolone-induced Dyslipidemia
적, 동적아치(by the windlass mechanism)의 유지에 중요한 역할을 하기 때문에 노화가 진행되면서 발의 회내전 및 아 킬레스건의 단축으로 족관절의 배굴 운동 범위가 제한되면 제 1 중족 족지관절의 배굴이 증가함으로 감아올림 기전 (windlass mechanism)이 과도하게 나타나 염증 및 퇴행성 변화가 잘 유발되며 비만이 있거나 오래 서있는 만성적 체 중 부하가 있으면 더 잘 일으키게 된다. 족저근막염은 비만, 족관절의 배측굴곡 제한, 편평발, 요족, 아킬레스건의 단축 과 관련이 있다.37
대부분은 점진적으로 증세가 심해지는데 뒤꿈치의 발바 닥 내측에 통증이 나타나며, 아침에 첫 발을 내 디딜 때 통 증이 있고 보행을 하면서 감소한다. 20∼30%에서 양측성 으로 발병하며, 양측성일 경우에는 홍반성 낭창(systemic lupus erythematosus), 통풍성 관절염, 강직성척추염, Reiter 증후군, 류마티스 증후군 등 건골 결합부(enthesis, 힘줄이 뼈에 붙는 부위)의 질환을 일으킬 수 있는 다른 질환들도 고려해야 한다.37 치료는 대부분은 보존적인 요법으로 치료 가 가능하고 회복이 서서히 나타나므로 최소 6개월은 보존 적인 요법을 시행한다. 달리기나 점프를 줄이고, 아킬레스 건의 스트레칭을 시행하며, 보조기는 발 뒤꿈치를 올리거 나 부드러운 쿠션을 사용한다. 경우에 따라 신발의 바닥에 연장 허리쇠(extended shank)와 굽은 바닥(rocker bottom sole)을 처방한다. 그 이외에 석고 고정이나 야간에만 부목 을 착용하기도 하고, NSAID는 부종이 동반된 급성기에 효 과가 있으며 2∼3주간 사용한다. 이외에도 체외충격파 치 료, 물리치료를 시행한다.
(2) 뒤꿈치 지방패드의 탄성력 감소: 뒤꿈치의 지방패드
의 두께는 평균 12 mm에서 28 mm로 알려져 있으며 나이 가 들면 감소한다는 의견과 그렇지 않다는 의견도 있다. 하 지만 40세 이후 탄성력의 감소와 연부조직의 강직(stiffness of plantar soft tissue)은 증가하여 통증을 유발할 수 있다는 것과 비만이 영향을 미친다는 사실은 일치한다.38-40
뒤꿈치의 지방패드가 위축되면 압력과 마찰에 의하여 통 증을 유발하는 데 발바닥 지방패드 위축을 유발하는 만성 질환으로는 류마티스 관절염, scleroderma, lupus, 당뇨 등 이 있다.41 이학적 검사에서 뼈가 피부 가까이서 만져지는 경우에 의심할 수 있고 통증은 보통 뒤꿈치의 중앙에 있다.
치료는 부드러운 쿠션신발이나 뒤꿈치 컵(Heel cup) 등을 이용한다.
(3) 아킬레스 건병증: 뒤꿈치 통증을 일으키는 요인 중에
하나인 아킬레스 건염은 종골의 부착부위에 발생하는 부착 부 아킬레스건병증(Insertional Achilles Tendinitis)과 부착 부위에서 혈관으로부터 혈액의 공급이 빈약한 위치인 2∼6 cm 근위부에 발생하는 비부착부 아킬레스건병증(Nonin- sertional Achilles Tendinitis)으로 나누어진다(Table 1). 건
병증의 위험인자는 건 자체의 특성이나 회복능력과 관련된 내재적 요인(intrinsic factors)과 건에 직접적으로 전해지는 힘과 관련된 외재적(extrinsic factors)이 있는데 노화는 내 재적 요인에서 가장 중요한 요인으로 알려져 있다. 노인에 서는 혈관을 통한 혈액의 공급이 감소하고 건(tendon)의 조 직학적 변성(decreased cell density, decreased collagen fi- bril density, and loss of fiber waviness)에 대하여 회복능력 이 떨어져 만성 손상과 파열이 잘 발생한다.42 하지만 다른 연구에서는 아킬레스 건의 기능과 강직의 정도는 그 자체 의 노화보다는 근력과 관계가 있다고 하여 나이가 들수록 지속적인 근육운동이 필요하다.43
진찰은 통증의 지점을 파악하는 것이 중요하며 가능한 손가락으로 통증부위를 지목하게 하는 것이 좋다. 또한 이 학적 검사 외에 염증의 유무를 직접 확인하고 퀴놀론 계통 의 약물을 사용했는지를 파악한다. 치료는 NSAID계통의 약물, 편심성 운동(eccentric exercise), 체외충격파, 보조기, 주사요법이 있다.
9) Peripheral neuropathy or vascular disease related lesion: 노인들은 만성 전신적 질환, 신경독성 약물의 사용 과 같이 말초신경의 손상을 초래하는 요인들이 많기에 말 초신경병증의 발병율이 높으며 특히 당뇨 신경병증(diabetic neuropathy)이 가장 흔하다. 치료로는 만성질환의 관리가 가장 중요하며, 적절한 신발을 선택하는데 발의 크기가 증 가된 오후에 선택하고, 착용 후 걸어보도록 한다. 발이 변형 되어있거나 굳은살, 티눈, 궤양 같은 병변을 가진 당뇨병환 자는 적절한 신발, 깔창 및 보조기를 착용하도록 한다.
4. 검사
1) 이학적 검사: 노인 발 진료의 시작은 단순히 발 만 볼
것이 아니라 신체의 전반적인 상태를 살펴 보아야한다. 우 선 진료실에 들어오는 보행의 자세와 발의 모습을 관찰하 고 병력 조사에서 과거력, 만성질환, 발의 증상이 발생한 시기, 손상이 있었다면 외상의 기전, 주로 신는 신발의 종
Fig. 8. Exercises of foot in aging people. (A) Rubber band stretch (Increase of ROM in the MTPJ), (B) Ankle stretch exercise (Tibialis posterior muscle strengthening), (C) Pick-up exercise (Strengthening of intrinsic muscles).
류, 보행의 정도 등을 파악한다.
진찰은 서 있는 자세와 앉은 자세에서 대칭성 발과 발가 락의 형태 등을 관찰하고, 발과 발목뿐만 아니라 전반적인 하지의 정렬 및 기능과 각 관절의 관절가동범위를 측정하 는 것이 중요하다. 발의 전체적인 상태를 확인할 때 하퇴부 의 근육 위축여부, 부종, 뼈의 돌출부와 굳은 살, 국소 압통 이 있거나 움직임 시 통증을 유발하는 동작과 부위를 확인 한다. 아울러 피부 및 발톱의 상태, 발가락과 발의 각 관절 의 변형도 관찰해야 한다. 신경학적 검사로 피부신경절을 따라 검사하고 작열감, 감각이상 등의 신경병증성 증상 등 을 점검한다. 발목과 발가락의 근육, 무릎과 발목의 심부건 반사를 검사한다. 말초 혈관질환이 의심되는 경우는 후경 골 동맥과 족배 동맥을 촉지한다.
2) 영상 및 기타 검사: 단순영상 검사는 체중의 부하상태
에서 발과 발목의 전후면 및 측면촬영과 체중을 부하하지 않는 상태에서 사위면(oblique view)을 촬영하며, 인대의 파열 등이 의심되면 스트레스 영상 촬영을 실시한다. 근골 격계 초음파는 발의 연부조직 및 건, 인대, 말초신경, 혈관 등을 쉽게 접근할 수 있는 필수 기기이다. 그 외에 골주사검 사, CT, MRI 등을 시행할 수 있다.
정적 및 동적 족저압 검사는 발의 아치, 발의 압력 분포, 무게 중심(Center of gravity)의 이동, 균형 능력 등을 파악 할 수 있고 좌우의 편차를 아울러 파악할 수 있다. 이외에도 전기진단검사를 통하여 발과 하지의 신경의 상태를 파악할 수있고, 동작 분석기를 이용하여 발과 하지의 생체역학적 평가를 시행할 수 있으며, 혈관 및 혈류의 이상은 도플러초 음파, 정맥조영술, 동맥조영술, 임파관조영술 등으로 평가 할 수 있다.
5. 예방을 위한 노인발의 관리
발의 변형을 유발하는 비만과 당뇨, 염증성관절염, 말초 신경병변등 전신질환의 관리를 꾸준히 시행한다. 피부 및 연부조직의 노화에 대비하여 정기적으로 보습, 마사지, 발 톱 관리, 적절한 체온 유지, 혈액순환, 적절한 실내 실외용
신발의 선택 등을 활용한다. 충격의 흡수 및 보행의 효율을 위한 적절한 신발의 선택은 매우 중요한데 신발은 체중의 충격 흡수, 안정성 제공, 발의 구조 및 종아치의 지지, 편안 함 유지를 고려하여 선택한다. 신발을 하나만 지속적으로 신는 것은 하지 및 체중의 정렬과 관계되어 신체의 한 부분 에 통증을 유발할 수 있으므로 2∼3 켤레의 신발을 자주 갈아 신는 것이 좋으며 지속적으로 발에 통증이 있는 경우 실내에서도 실내화 등을 신는 것을 고려하는 것이 좋다. 이 때 슬리퍼는 신고 벗기에 편한 이유로 노인들이 많이 선택 하지만 뒤꿈치를 이용한 보행보다는 전족부를 이용한 보행 을 유도하기에 족관절의 움직임을 제한하고 다른 통증을 유발할 수도 있다. 발의 변형이 이미 발생하였으면 그 변형 을 수용할 수 있는 신발(high toebox, rocker bottom soles) 을 선택한다. 일반적으로는 볼이 넓고, 발가락의 움직임이 용이하며, 안정감과 쿠션을 제공하는 신발이 좋다.
운동은 발과 발목의 노화를 예방하기 위하여 관절운동범 위의 유지, 근력 강화, 균형 및 고유수용감각의 증진을 염두 에 두고 진행한다. 노화에 따른 발과 발목의 근력 감소는 발과 발목의 운동 프로그램으로 충분히 방지가 가능하며 발가락의 변형과 균형능력의 감소도 진행을 늦출 수 있다 (Fig. 8).44 특히 하지의 가지미근, 비복근, 슬굴곡근과 발의 내재근에 대한 스트레칭과 근력강화 운동을 꾸준히 시행하 는 것이 중요하다. 아킬레스 건의 스트레칭을 통한 발목관 절의 운동범위 제한을 예방하는 것이 중요하다.
결 론
노인에서의 발의 문제는 하나의 신체 기관의 문제가 아 니라 노화로 인한 다양한 근골격계, 피부계, 중추신경계, 말 초신경계의 변화와 말초 혈액 순환장애들과 어우러져, 신 체의 평형기능 장애와 운동 기능장애, 통증, 심리적 문제 등을 비롯한 여러 기능장애를 동반하게 되고, 그로 인하여 일상생활의 기능저하와 낙상과 같은 이차적 합병증 발생을 초래하여 삶의 질 감소를 가져올 뿐 아니라 심각한 사회적
기능 문제까지 초래하여 건강한 노년 생활에 심각한 지장 을 초래할 수 있다. 하지만 발의 노화에 대한 기전과 생체역 학을 이해한다면 노화가 진행되기 전에 적절한 재활과 운 동 그리고 보조기구 등을 통해 건강한 노년을 맞이할 수 있을 것이다. 또한 노인의 재활의학적 발 관리에 대하여 올 바른 교육과 홍보, 그리고 체계화된 재활 프로그램의 제작, 보조기나 기구들의 사용으로 노인이 된 이후에도 건강한 생활을 이어가게 하는 것이 필요하다.
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