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청소년증 (재)발급신청서

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Academic year: 2022

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■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2014.12.30.>

(앞쪽)

청소년증 (재)발급신청서

※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표를 합니다.

접수번호 접수일 처리기간 14일

신청인 (본인)

성명 주민등록번호

주소

전화번호 휴대전화번호

학교 밖 청소년

[ ] 해당 [ ] 해당없음

신청내용

신청구분 [ ]신규

[ ]재발급([ ]분실 [ ]훼손 [ ]기타) 사진 3㎝×4㎝

(모자 벗은 상반신 으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 컬러사진)

청소년증 수령방법 [ ]방문 [ ]등기우편

등기우편 수령주소 (우  )

대리 신청인

성명 관계 주민등록번호

주소

전화번호 휴대전화번호

위에 기재한 내용은 사실이며, ｢청소년복지 지원법｣ 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조(제4조)에 따라 청소년증의 (재)발급을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

제출서류 뒤쪽 참조 수수료

없 음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

참조

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