국민건강보험정책 국민건강보험정책 국민건강보험정책

2006 2006

2006 2006년 년 년 년 2 2 2 2월 월 월 월 박사학위논문

박사학위논문 박사학위논문 박사학위논문

국민건강보험정책 국민건강보험정책 국민건강보험정책

국민건강보험정책 결정요인 결정요인 결정요인 분석 결정요인 분석 분석 분석

조선대학교 대학원

행 정 학 과

김 행 열

국민건강보험정책 국민건강보험정책 국민건강보험정책

국민건강보험정책 결정요인 결정요인 결정요인 분석 결정요인 분석 분석 분석

An An An

An Analysis Analysis Analysis on Analysis on on The on The The Health The Health Health Health Insurance Insurance Insurance Insurance Policy

Policy Policy

Policy Making Making Making Making Process Process Process Process

2006 년 2월 일

조선대학교 대학원

행 정 학 과

김 행 열

국민건강보험정책 국민건강보험정책 국민건강보험정책 국민건강보험정책 결정요인 결정요인 결정요인 결정요인 분석 분석 분석 분석

지도교수 오 을 임

이 논문을 사회복지학 박사학위신청 논문으로 제출함.

2005 년 10월 일

조선대학 대학원

행 정 학 과

김 행 열

김행열의 김행열의 김행열의

김행열의 박사학위논문을 박사학위논문을 박사학위논문을 박사학위논문을 인준함 인준함 인준함 인준함

위원장 조선대학교 교수 (인) 위원 광주대학교 교수 (인) 위원 조선대학교 교수 (인) 위원 조선대학교 교수 (인) 위원 조선대학교 교수 (인)

2005 년 12 월 일

조선대학교 조선대학교 조선대학교

조선대학교 대학원 대학원 대학원 대학원

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A

A AB B BS S ST T TR R RA A AC C CT T T 제

제

제 1 1 1장 장 장 서 서 서 론 론 론

제 제 제 1 1 1절 절 절 연 연 연구 구 구의 의 의 목 목 목적 적 적

제 제 제 2 2 2절 절 절 연 연 연구 구 구의 의 의 범 범 범위 위 위 및 및 및 방 방 방법 법 법

제 제 제 2 2 2장 장 장 이 이 이론 론 론적 적 적 배 배 배경 경 경 제 제 제 1 1 1절 절 절 정 정 정책 책 책결 결 결정 정 정요 요 요인 인 인론 론 론

1.정책결정에 관한 제 이론

2.선행연구 검토

제 제 제 2 2 2절 절 절 정 정 정책 책 책환 환 환경 경 경요 요 요인 인 인

1.정치적 환경요인

2.사회․경제적 환경요인

제 제 제 3 3 3절 절 절 참 참 참여 여 여자 자 자 요 요 요인 인 인

1.참여자 요인

2.참여자의 역할

제 제 제 4 4 4절 절 절 분 분 분석 석 석모 모 모형 형 형의 의 의 도 도 도출 출 출

1.정책 환경변수

2.정책결정 참여자 변수

3.본 연구의 분석모형

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제 제

제 3 3 3장 장 장 국 국 국민 민 민건 건 건강 강 강보 보 보험 험 험정 정 정책 책 책의 의 의 변 변 변천 천 천과 과 과정 정 정

제 제 제 1 1 1절 절 절 의 의 의료 료 료보 보 보험 험 험제 제 제도 도 도의 의 의 개 개 개관 관 관

1.의료보험제도의 의의

2.의료보험의 목표와 기능

3.의료보험의 형성과정

제 제 제 2 2 2절 절 절 각 각 각 정 정 정부 부 부별 별 별 국 국 국민 민 민건 건 건강 강 강보 보 보험 험 험정 정 정책 책 책 변 변 변동 동 동

1.노태우 정부

2.김영삼 정부

3.김대중 정부

제 제 제 3 3 3절 절 절 소 소 소 결 결 결

제 제 제 4 4 4장 장 장 국 국 국민 민 민건 건 건강 강 강보 보 보험 험 험정 정 정책 책 책 결 결 결정 정 정과 과 과정 정 정 분 분 분석 석 석 제 제 제 1 1 1절 절 절 노 노 노태 태 태우 우 우 정 정 정부 부 부

1.정책환경

2.참여자 요인

제 제 제 2 2 2절 절 절 김 김 김영 영 영삼 삼 삼 정 정 정부 부 부

1.정책 환경

2.참여자 요인

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제 제 제 3 3 3절 절 절 김 김 김대 대 대중 중 중 정 정 정부 부 부

1.정책 환경

2.참여자 요인

제 제 제 3 3 3절 절 절 소 소 소 결 결 결

제 제 제 5 5 5장 장 장 국 국 국민 민 민건 건 건강 강 강보 보 보험 험 험정 정 정책 책 책 결 결 결정 정 정과 과 과정 정 정의 의 의 비 비 비교 교 교분 분 분석 석 석 제 제 제 1 1 1절 절 절 정 정 정책 책 책환 환 환경 경 경

1.정치적 환경 변수

2.사회․경제적 환경

제 제 제 2 2 2절 절 절 참 참 참여 여 여자 자 자

1.대통령

2.국회

3.정당

4.이해관계집단

제 제 제 3 3 3절 절 절 소 소 소 결 결 결

제 제 제 6 6 6장 장 장 결 결 결 론 론 론 제 제 제 1 1 1절 절 절 연 연 연구 구 구결 결 결과 과 과의 의 의 요 요 요약 약 약

제 제 제 2 2 2절 절 절 연 연 연구 구 구의 의 의 의 의 의의 의 의와 와 와 한 한 한계 계 계 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·139 참

참 참고 고 고문 문 문헌 헌 헌

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< 표 표 표 표 차례 차례 차례 > 차례 > > >

<표 2-1> 사회복지정책 결정이론의 요약 ···11

<표 3-1> 사회보험과 사보험의 비교 ···35

<표 3-2> 의료보험제도 형성과정 ···39

<표 3-3> 노태우 정부의 의료보험관리운영정책추진일지 ···41

<표 3-4> 김영삼 정부의 의료보험관리 운영정책 추진일지 ···43

<표 3-5> 김대중 정부의 건강보험정책 추진일지···46

<표 4-1> 1인당 GNP 증가율 ···54

<표 4-2> 실질임금 상승률 ···55

<표 4-3> 사업비 예상 배분 ···56

<표 4-4> 정부예산 및 GNP 대비 사회복지예산 비율 ···58

<표 4-5> 연도별 노동조합 및 노사분규 추이 ···60

<표 4-6> 연도별 보험료 인상률 ···62

<표 4-7> 의료보험법 개정에 대한 입장 및 최종입법안 비교 ···69

<표 4-8> 1989년 전국민의료보험법 제정시 의료보험통합 관련 이해관계집단의 입장 ···74

<표 4-9> 제15대 총선 당시 각 당의 의료보험 공약 ···78

<표 4-10> 연도별 경제성장률 ···80

<표 4-11> 연도별 실질임금 상승률 ···81

<표 4-12> 국민의료비의 지출 동향:1985-1994년 ···83

<표 4-13> 조합유형별 재정현황 및 연평균 적자조합발생률 ···84

<표 4-14> 정부예산 및 GDP 대비 사회복지예산 ···87

<표 4-15> 1997년 국민의료보험법 제정시 통합관련 이해관계집단의 입장 ····99

<표 4-16> 도시근로자의 소득변화 ···103

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<표 4-17> 의료보험통합일원화와 관련 노사정위원회 논의결과 ···108

<표 5-1> 정당별 국회 의석수 ···116

<표 5-2> 각 정부별 정책 환경 변수 비교 ···128

<표 5-3> 각 정부별 참여자 변수 비교 ···129

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< 그림 그림 그림 차례 그림 차례 차례 차례 > > > >

<그림 2-1> 연구의 분석틀 ···32

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A A An n nA A An n na a al l l y y ys s si i i s s so o on n nT T Th h he e eH H He e ea a al l l t t th h hI I In n ns s su u ur r ra a an n nc c ce e e P

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Po o ol l l i i ic c cy y yM M Ma a ak k ki i i n n ng g gP P Pr r ro o oc c ce e es s ss s s

Kim, Kim, Kim,

Kim, Haeng Haeng Haeng Haeng Youl Youl Youl Youl Advisor

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Advisor : : : Prof. : Prof. Prof. Oh, Prof. Oh, Oh, Eul-Im Oh, Eul-Im Eul-Im Eul-Im Department

Department Department

Department of of of of Public Public Public Public Administration Administration Administration Administration Graduate

Graduate Graduate

Graduate School, School, School, School, Chosun Chosun Chosun University Chosun University University University

Socialwelfarepolicywasintroducedasoneofreliefprojectsaftertherestoration of independence in Korea.Medicalinsurance system as a core of the social insurance system was introduced in 1963 and forthe last40 years,ithas been changedanddevelopedalotthroughrapidsocialchanges.

Themedicalinsurancesystem wasmanagedby associationsfrom thebeginning and then,in 1989 before the implementation ofmedicalinsurance forthe entire people,itwas managed by incorporating managementstyle.Finally,due to the exercise of the veto power by ex-president No Tae-woo,it maintained the association management type. Therefore,until1997,it was compelled to be managedby theassociations.Then on December1997,thenew nationalinsurance law wasenactedandexceptjobmedicalinsurance,regionalmedicalinsurancewere incorporated with medicalinsurancemanagementassociationsfor publicservants and private schoolteachers.Two monthslateron December1998,‘the National Health Insurance Law ' was passed and since 2000,allthe medicalinsurance

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systemsincludingjobmedicalinsuranceassociationswereincorporated.

This study aims atexplaining the process to decide socialwelfare policy by analysingrolesofparticipantsandpolicyenvironmentfactorsindecision-makingin respecttoincorporationofinsurance.

In particular,this study focuses on analysis ofwhatinfluences political,social and economicenvironmentsasvariablesofpoliticalenvironmenthaveon decision ofpolicies,whatinfluencesrolesofparticipantshaveonsocialwelfarepolicy.

Therefore,thisstudy categorizesperiodsofmedicalinsuranceincorporation into No-Tae-woo Government, Kim Young-sam Government and Kim Dae-jung Governmenttoanalysesub-variablesfrom politicalenvironmentalfactorsandroles ofparticipants

Itspeculatestheentirecontexton medicalinsurancepolicy decision-making and analyses decision-making process based on previous studies to identify changing processofmicroandflexibledynamicsofmainparticipantsineachaspect.

First,the politicalenvironmentalvariable has the greatestinfluence on medical insurance incorporating decision-making process.The importantpoliticalvariables thatexplainsflexiblepropertiesofsocialwelfarepolicydecision-makingprocessare natureofpoliticalsystem,competitionbetweenpoliticalpartiesandelections.

Socialandeconomicalvariablesaresocialwelfarebudget,socialneeds,economic growthrate,andmedicalinsurancefinance.

Policy decision-making processiscomplicatedly intervenedby many participants.

Participants as a factor of decision-making have direct and indirect influences decision of a policy which fits for their interest or ideologies prevent or to preventdisadvantageousdecision.Thisstudy speculateshow suchdecision-making factors interactin theprocessofmedicalinsuranceincorporation decision-making processasfollows:

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When politicalenvironmentfactors under the governmentofex-presidentNo Tae-woo are examined, the political system has authoritative nature and is externally characterizedby democraticorientation in legal,institutionaldevicesand procedures.

InrespecttothepowerrelationsinNationalAssembly,therulingpartywasweak andthenongovernmentpartywasstrong.

In social and economic aspect, thanks to consistent economic growth and increasing financialability,economic conditions thatare advantageous to medical insuranceunificationwereprepared.

Activitiesofinterestsgroupswereactivatedandtheneedsforsocialwelfarewere rapidlyexploded.

UndertheKim Young-sam government,thepoliticalsystem waschanged from transitional authoritarianism to confirming period of democracy. Competitive structuresofthepoliticalpartieswerechanged intoweak ruling party and strong oppositionalparty again.However,theruling party attracted membersofaffiliated with no party and those from oppositionalparties to secure a majority atthe opening period ofAssembly.Asa responseto thesocialneed ofruling party in considerationofcompetitionbetweenpoliticalpartiescausedbythegeneralelection in 1996,and the presidentelection in 1997,the ruling party agreed to medical insuranceincorporation,andthelaw onincorporationwasdramaticallypassed.

Thegreatmeaning ofnationalmedicalinsurancelaw enactmentisthatKorean medicalinsurancesystem underthepresidentKim Young-sam governmentwasa decisive cornerstone pursuing complete incorporation ofthe managementsubjects andfinancethroughpartialincorporationofthesubjectofmanagement.

The Kim Dae-jung governmentfacing the nationalcrisis departed with strong

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presidentialauthority,escaping outoftheshadow ofKim Young-sam government whichlostitsauthorityasthegovernment.

Although it attempted to overcome foreign currency crisis and pursue new development,as it was unionized government and occupied smallpart of the NationalAssembly,ittended torely on thepeopleand labororganizationswhich were foundations ofsupportwhen itwas an oppositionalparty.They changed medicalinsurancesystem ofassociationmanagementtypeintoincorporatedtypein 1998withahelpfrom socialforces.

Interestsorganizationsplayed an importantrolein decision ofmedicalinsurance managementsystem in theperiod ofcompleteincorporation and financialstability and in agreementofincorporation by thetripartitecommission.Italsoplayed the mostimportantrolein decision-making from decision ofmedicalinsurancesystem tothepassofincorporatedlaw.

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제 제

제 제 1 1 1 1 장 장 장 장 서 서 서 서 론 론 론 론

제

제 제 1 1 1절 절 절 연 연 연구 구 구의 의 의 목 목 목적 적 적

현대 사회의 가장 큰 특징 중 하나는 국가가 국민의 복지에 대하여 책임을 지며 이 를 위해 다양한 복지정책 프로그램을 개발하고 있다는 것이다.우리나라도 이러한 추세 에서 벗어나지 않아 해방 후 구호 사업의 일환으로서 복지정책이 시작되었다.우리나라 의 복지정책은 체제변화와 더불어 다양한 모습으로 전개되어 왔으며,그 가운데 사회복 지 정책의 핵심이라 할 수 있는 의료보험정책도 1963년에 도입되어 지난 40년간 급격 한 사회의 변동 과정과 함께 변화되어 왔다.

의료보험제도는 1977년 시작부터 조합관리방식으로 운영되다가,1989년 전국민의료보 험실시를 앞두고 국회에서 통합관리방식으로 운영하기로 하여 변화를 보이는가 싶더니, 결국은 대통령이 국회에서 제정한 통합관리법안에 대하여 거부권을 행사함으로써 여전 히 조합관리방식으로 유지되었다.당시 여소야대의 1989년 국회에서는 통합관리방식의 전국민의료보험제도를 시행하려고 법안을 마련하였는데,대통령은 이를 거부하고 1977 년부터 시행되어 온 조합관리방식으로 전국민의료보험을 실시하기로 하였던 것이다.

조합관리방식의 의료보험제도는 1997년까지 20년간 시행되었다.그러다가 1997년 12 월 새로이 ‘국민의료보험법’이 제정되어 1998년 10월부터 직장의료보험을 제외하고 지 역의료보험조합과 공무원 및 사립학교교직원 의료보험관리공단을 통합하는 부분통합관 리방식으로 시행되었다.20년만에 정책의 변화가 일어난 것이다.당시에는 김영삼 정부 의 급속한 의료보험 급여확대정책으로 의료보험재정상황이 악화되어 이 문제를 해결할 방법이 모색되고 있었던 상황이었는데,재정문제의 해결방안을 의료보험조합의 통폐합 에서 찾으려고 하였던 것이다.물론 의료보험재정문제에 대한 해결방안이 조직의 통폐 합에 있었던 것만은 아니지만 논의의 중심은 조직 통폐합문제에 있었다.

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그리고 곧이어,여야간의 정권교체가 일어난 후,부분통합 의료보험을 시행한지 2개월 만인 1998년 12월에 ‘국민건강보험법’이 통과됨으로써 2000년부터는 직장의료보험조합 을 포함한 완전한 의료보험통합을 실시하게 되었다.조직과 재정을 완전 통합하는 것 이 아니라 우선 조직만 통합하고,직장의료보헙조합 재정은 2000년까지 분리한다는 내 용의 국민건강보험법 개정방침이 결정되었다.

본 연구는 의료보험 통합일원화 정책결정 과정에서 참여자들의 역할과 정치적 환경 요인과 사회․경제적 환경요인의 흐름을 분석함으로써 사회복지정책이 결정되고 전환 되는 과정을 설명하는 것을 목적으로 한다.

특히 정책이 결정되는 과정에서 정책환경인 정치적,사회․경제적 환경은 어떤 영향 을 미치는지,또한 정책 참여자들의 역할이 정책결정에 미치는 영향은 어느 정도 인지 를 분석하는 것도 본 연구의 관심사항이다.이러한 맥락에서 본 연구는 의료보험이 초 기에 1963년 12월 16일 법률 제1623호로 제정 공포된 후 지금까지 40여 년 동안 시기 에 따라 변화하면서 의료보험 제도의 시행을 둘러싼 논쟁은 왜 조합관리방식,통합관 리방식의 관리운영제도에 초점이 맞추어진 것인지,그리고 어떤 과정을 거쳐서 의료보 험 제도가 통합관리방식으로 변하였는지 연구하고자 한다.이러한 맥락에서 이 논문의 연구목적은 첫째,1980년대 초반에 있었던 의료보험 통합논의과정을 살펴보고,이후 1988년 농어촌 의료보험 실시와 1989년 7월 전 국민 의료보험 확대 실시에 맞추어 촉 발된 의료보험 통합 논쟁,그리고 1998년 10월의 구민의료보험관리공단 출범과정,2000 년 7월에 출범한 국민건강보험공단의 형성 과정을 분석하는데 있다.둘째,이러한 정책 변화 과정에 나타난 정책 참여자들을 연구하고 그들이 어떤 환경에서 정책에 영향을 미쳤는가를 살펴보고자 한다.특히 본 연구에서 정책환경요인,정치적환경요인과 사 회․경제적 환경에 따른 영향들이 의료보험 정책 결정 환경으로 작용하고 있음을 살펴 보고,정책 참여자들의 역할이 정책 결정에 어떤 영향을 미치는가에 관한 참여자 역할 을 분석하는 것을 또 하나의 연구목적으로 한다.

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제

제 제 2 2 2절 절 절 연 연 연구 구 구의 의 의 범 범 범위 위 위 및 및 및 방 방 방법 법 법

본 연구는 각 정부별 의료보험정책 결정과정에 대한 비교 연구이다.기존의 사회복 지정책에 관한 연구들은 D.Easton의 체제 모형에 입각해 정책결정에 영향을 미친 주 요한 변수들을 추출하는데 주목하는 정책결정요인 연구와 정책의제형성 단계에서부터 정책의 채택․결정에 이르기까지의 과정을 단계론적으로 접근하는 정책결정과정 연구 로 구분될 수 있다.그러나 특정한 정책의 산출과정은 정책결정요인,즉 정책환경 변수 와 더불어 정책결정과정에 경쟁적으로 참여하는 주체들의 다양한 전략적 행위와 연합 형성 활동이 상호작용한 결과이다.본 연구에서는 연구대상 사례에 해당하는 각 정부 별 의료보험 정책결정과정 전반에 대한 전체적 맥락을 조망하면서도 각 국면마다 나타 나는 주요 참여자들의 미시적이고 동태적인 역학관계 변화과정을 포착하기 위해 선행 연구검토를 토대로 정책결정과정을 분석하고자 한다.

본 연구는 이와 같은 연구를 수행하기 위해 기존의 관련 문헌을 중심으로 자료를 수 집하고 이를 분석함으로써 연구방법을 택한다.이를 위해,각종 통계자료,회의록,정부 문서 및 보도 자료,성명서,발표문,기자회견문,그리고 각종 연구 논문,학술지 논문 등의 자료를 중심으로 한 문헌 연구에 의존한다.또한 본 연구 대상의 연구 범위는 본 격적인 통합일원화 논의와 함께 통합법안 통과 후 대통령의 거부권이 행사된 노태우 정부와 국민의료보험법제정으로 부분적 통합이 이루어진 김영삼 정부,그리고 국민건 강보험법 제정으로 의료보험의 완전 통합이 이루어지게 된 김대중 정부의 정책결정 과 정을 연구 대상으로 한다.

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제 제 제

제 2 2 2 2 장 장 장 장 이론적 이론적 이론적 이론적 배경 배경 배경 배경

제

제 제 1 1 1절 절 절 정 정 정책 책 책결 결 결정 정 정요 요 요인 인 인론 론 론 1

1

1. . .정 정 정책 책 책결 결 결정 정 정에 에 에 관 관 관한 한 한 제 제 제 이 이 이론 론 론

정책결정을 보는 관점은 크게 두 가지로 구분할 수 있다.하나는 정책결정을 설정된 정책목표를 가장 잘 이룰 수 있는 정책수단을 선택하는 기술적인 결정으로 보는 것이 며,다른 하나는 서로 대립되는 다양한 이해관계와 선호를 가진 사람들에 의해 이루어 지는 정치적 결정으로 보는 것이다.전자는 정책결정은 권력적 요소가 배제된 합리적 이고 분석적인 노력의 산물로서 일정한 정책목표를 달성하는 최선의 정책대안을 탐색 하고 선택하는데 필요한 전문성에 따라 정책의 내용이 결정된다고 보는 것이다.반면 후자는 정책결정을 정책참여자들의 정치적인 개입의 산물로 보는 것으로서 정치적인 자원 또는 권력의 크기에 따라 우월한 정치권력을 가진 참여자의 의도대로 정책의 내 용이 결정된다고 본다.정부의 정책결정의 대부분은 다양한 이해관계자들의 상호조정 에 의해서 이루어진다는 점에서 본질적으로 정치적 결정이다.정책결정이 정책과정에 참여하는 참여자들 간에 그들이 가진 정치적 자원을 바탕으로 한 상호작용에 의해 이 루어진다고 보는 몇 가지 정책결정모형을 권력모형이라고 통칭하고 있다.¹⁾

본 연구에서는 정책결정모형 중 정부별 의료보험 변동과 관련하여 정책결정에 참여 하는 참여자들이 특정 소수에 국한되고 이들에 의해 국가의 정책이 좌우됐다는 점과 이후 소수의 지배집단에 집중되지 않고 이해관계집단의 영향력이 폭넓게 작용했다는 점에서 엘리트론,다원주의론,코포라티즘 이 세 가지 이론을 살펴보고자 한다.

1) 정정길, 『정책학원론』 (서울 : 대명출판사, 2001), pp.208~209.

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1 1

1)))엘엘엘리리리트트트 이이이론론론(((eeellliiitttiiisssmmm)))

엘리트 이론에서 엘리트란 사회적으로 많이 알려져 있고 중요한 사회적 지위를 점하 고 있으며 정책결정에 많은 영향을 미치는 존재이다.정책결정과정에서 통치 엘리트는 대중에 비해 더욱 중요한 의미를 가진다.마르크스주의는 정책의 선택과 변화가 특정 한 사회계층에 의해 지배를 유지하도록 보장하는 것이라고 주장하는 많은 엘리트 이론 들에 대한 이론적 기초를 제공하고 있다.엘리트 이론들은 사회의 특정계급과 상위정 책 형성 주체들 사이의 연결이 매우 밀접한 것으로 보고,사회 안의 극소수 엘리트층 에 국가권력이 집중되어 있다고 보는 시각이다.²⁾이 이론에 의하면 한 사회의 엘리트 정치문화가 그들의 인지적․규범적 성향이 그 사회의 통치방식과 체제성 그리고 패턴 에 결정적 영향을 미치게 된다.

Mills는 권력엘리트란 정치엘리트,경제엘리트,군부엘리트의 세부분이 서로 중복되 어 구성되었으며 이들은 대중의 운명을 결정하고,인도할 수 있는 강력한 힘을 가졌다 고 설명하고 있다.그러한 엘리트 집단들은 그들의 이익이 존재하지 않는 한 어떠한 변화도 원치 않는다고 주장한다.공공정책에 관하여 국가 엘리트이론이 함축하고 있는 것은 국민이나 대중이 욕구나 행동을 통하여 공공정책 형성에 참여하는 것이 아니라 지배 엘리트가 공공정책을 결정하고 관료와 행정가들은 단지 지배 엘리트의 결정을 집 행하는데 불과하다는 것이다.

엘리트론자들은 권력과 정책결정 과정의 영향력에 대한 다원론적 견해가 잘못되었다 고 결론짓고,다음과 같이 주장하고 있다.

첫째,정치적 엘리트는 단지 실제로 정책에 영향을 미치는 경제계층의 구성원들에게 만 열려있다.분명히 몇 나라에서는 엘리트가 군대를 포함하여 극소수이며,이는 몇몇 라틴아메리카와 아프리카의 나라에서 잘 알려진 유형이다.

둘째,이익집단이라고 해서 모두 동등한 세력을 갖는 것은 아니다.그들은 각각 서로 다른 정도의 자원을 지배하고 있으며,그런 불평등으로 인해 그들이 미칠 수 있는 영

2) 미국사회에서 엘리트이론의 대가인 C. W. Mills는 「Power Elite」에서 거대한 세 가지 제도, 즉 기업, 군 부 및 정치 엘리트가 권력적 삼두마차(troika)를 구성하여 미국사회를 공고하게 지배하고 있다는 이론을 주 장한다.

- vi - 향력의 정도는 다양하다.

셋째,다원주의 이론은 정부의 정책과정에 중점을 두지만 국가행위의 영역 밖에서 경제적 지배력을 행사하는 초국적 회사나 국제조직과 같은 권력을 경시한다.초국적 회사는 국가의 경계를 넘어서 활동하고 있으며,투자를 없애는 방법을 무기로 하여 정 부에 상당한 압력을 가할 수 있다.이상과 같은 이론을 바탕으로 Dye는 엘리트이론의 정책에 대해서 가치있는 의미를 다음과 같이 세 가지로 제시하고 있다.

첫째,대중보다는 엘리트의 이해관계를 반영한다.정책은 대중의 이해관계를 반영하 기보다는 엘리트의 이해를 반영한다.따라서 변화나 개혁은 엘리트가 가치나 이해를 다시 정의할 때에만 가능하다.그러나 이것이 반드시 대중의 복지에 반 한다는 것을 의미하는 것은 아니다.

둘째,엘리트와 대중관계에서 대중이 엘리트에 영향을 미치는 것이 아니라 엘리트가 대중에 영향을 미친다고 본다.따라서 선거나 정당은 상징적 가치일 뿐,정책의 결정이 나 정책대안의 제시에 있어 대중이 실질적으로 영향을 미칠 수 있는 것은 아니다.

셋째,엘리트의 공통적 합의와 사회유지에서 엘리트는 사회체제의 근간을 이루는 규 범에 대해 일정한 합의를 가지고 있으며,사회체제의 유지와 기본적인 ‘경기규칙’에 동 의를 하고 있다.사회의 안정성과 유지는 이러한 합의에 달려 있으며,정책대안도 이 합의의 한도 내에 있을 때에만 고려의 대상이 된다.³⁾

엘리트론은 비엘리트인 민중을 소극적 피해자로 인식할 뿐 사회발전의 역학관계에서 그 역할을 완전히 배제시키고 있다는 점과 엘리트집단의 사회적 배경과 인적유대를 강 조함으로써 국가권력의 성격이 객관적인 경제․사회구조에 의해서가 아니라 엘리트집 단 구성원들의 성격에 의해 좌우되게 하는 주관주의적 편향성을 노정시키고 있다.

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2)))다다다원원원주주주의의의이이이론론론(((pppllluuurrraaallliiisssmmm)))

다원주의 이론은 자유주의적 이론에 따라 개인의 권리를 강조하고,권력분산에 따른 집단의 다양성을 주장하고 있다.즉 어떤 한 집단이 전체권력을 갖고 있지 않다는 것

3) Dye, T.R, Understanding Public Policy, 5th ed, Enlewood Cliffs: Prentice-Hall Inc, 1984.

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이다.한 사회 내에는 여러 집단이 존재하고 이들은 정치의 핵심이 되며,어떤 목적을 달성하기 위하여 상호견제와 균형을 이루고 있다고 보았다.집단의 이익을 가진 개인 들은 자신들의 이익을 주장하면서 공식적․비공식적으로 뭉쳐서 정부에 압력을 행사하 게 된다.정부제도나 정부와 관련된 어떤 것에 대해 자기 것을 주장하게 될 때,정치적 이라고 평가할 수 있다.결국,개인들의 집합인 집단들은 공공정책에 영향을 미치기 위 해 상호투쟁을 하게 되며,그 결과 형성된 공공정책은 집단투쟁에 의해 균형에 도달한 것이라 하겠다.이 균형은 이익집단들의 상대적 영향력을 행사하는 집단이 원하는 방 향으로 움직이게 된다는 것이다.Adam Smith의 자유경쟁 시장원리에 그 철학적 기반 을 둔 다원주의 이론에 따르면,국가권력이란 사회 안에서 자기이익을 관철하기 위하 여 존재하는 다양한 집단들에 의해 분산적으로 소유되어 있으며,이들 이익집단들이 주어진 정치적 게임 룰의 범위 안에서 경쟁을 벌이며 타협해 낸 하나의 산물로써 국가 정책을 인식한다.여기에서 국가란 이들 집단의 경쟁을 중재하고 이 과정 속에서 게임 룰의 준수여부를 심판하는 중립적 중재자 내지는 심판관의 위치에 불과하다.다원주의 사회에서는 다양한 이익의 조정․규합을 위해 최대한의 효과보다는 최소한의 만족 수 준에서 합의를 이루려는 경향이 뚜렷하다.⁴⁾다원론의 핵심은 집단과 엘리트의 경쟁으 로 압축된다.국민은 집단을 매개로 그들의 이익을 정치과정에 반영하고 엘리트간의 경쟁구도를 통하여 그 이익이 수렴된다고 보는 것이다.따라서 공공정책의 일원인 공 공의료도 정치적 투쟁의 산물이며,그 규모는 사회 내에서의 계급적 세력의 분포에 따 라 결정된다는 것이다.

다원주의 이론은 자유민주주의 안에서 다음과 같은 특징을 가지고 있다.

첫째,정책결정에 대한 개인의 영향력 및 의견표명은 기본적으로 선거권과 자유발언 권에 의해 보호된다.이를 위하여 선거,로비,여러 유형의 압력단체활동,그리고 정치 적으로 자유로운 대중매체를 통해 정부의 정책에 영향을 줄 수 있다.

둘째,개개인은 정치적 활동을 위한 이익집단이나 협회를 구성할 수 있으며,이러한 참여를 통해 직접적인 정치적 반대의사를 표현할 수 있다.

4) 김형렬, 『정책결정론』 (서울 : 대영문화사, 1997), p.115.

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셋째,국가는 단일한 엘리트의 의견만을 반영하는 것이 아니라 대립하는 사회적,경 제적 이익 사이에서 중재하는 역할을 수행한다.즉,국가는 어떤 특정한 계층이나 집단 의 이익을 옹호하지 않고 특정한 이익에 대해 어떤 뚜렷한 편견을 보이지 않는다.이 견해에 따르면 정책결정은 이익집단 상호간에 경쟁과 상대적인 영향력의 차이에 따라 이루어지는 것이다.

다원주의 이론이 가지고 있는 본질적인 약점은 국가가 중립적인 위치에서 있기 보다 는 오히려 강력한 이익집단에 종속될 수 있다는 것과,불평등한 사회구조 속에서는 기 존의 질서에 의한 불평등이 정당화된다는 것이다.따라서 정책결정의 측면에서는 보다 강력한 이익집단의 이해를 반영하는 결정이 이루어지기 쉽고,이는 대체로 혁신적이기 보다는 보수적이며,기존의 이해관계어서 크게 벗어나지 않는 방향으로 정책결정이 이 루어지기 쉽다는 것을 뜻한다.⁵⁾

다원주의가 체계적이고 일관적인 내용을 가진 것은 아니지만 일반적으로 다원주의는 엘리트를 중심으로 정책과정을 지배하는 지배집단이 존재하는 것이 아니라 정책과정에 영향을 주는 힘은 각종 이익집단 내지는 잠재집단 등 제 사회세력에 널리 분산되어 있 다는 것을 핵심적인 내용으로 하고 있다.그리고 각종 이익집단은 정책과정에 거의 동 등하게 접근하여 영향력을 미칠 수 있고 설령 이익집단이 가진 자원의 종류나 규모에 따라 다르다고 하더라도 정부 내외에는 특수이익이 지배하는 것을 방지하는 제약이 존 재하고 있다고 본다.한편 정부의 역할은 매우 소극적이어서 이익집단들과의 합의와 조정을 중시하는 가운데 정책이 결정된다고 보는 것이다.그러나 그와 같은 다원주의 의 주장은 몇 가지 요소를 고려하지 않은 결함을 보이고 있다는 주장에 대응해서 다원 주의의 내용을 다소 수정한 이론을 제시하고 있는데,이것이 소위 수정다원주의 내지 는 신 다원주의이다.⁶⁾

다원주의에 의한 비판은 몇 가지로 요약될 수 있다.첫째,다원주의는 집단의 중요성 을 지나치게 강조하고 있다는 점이다.둘째,다원주의자들은 이데올로기가 관찰될 수

5) 이상이, “의약분업 정책결정과정에 관한 연구” (행정학박사학위논문, 경희대학교 , 2000), pp.14-15.

6) 정정길, 『정책학원론』 (서울 : 대명출판사, 1998), pp.223-224.

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없는 속성을 가지고 있다는 이유로 정책과정에서의 이데올로기 역할을 고려하지 못하 고 있다는 점이다.셋째,다원주의자들은 정부에 가해지는 외적인 환경이나 구조적인 제약,예컨대 세계적인 경제환경의 변화가 정책에 미치는 요인 등을 고려하지 못하고 있다.넷째,잠재적 집단이나 정부내 부처간의 균형으로 특수이익이 지배하지 못할 것 으로 보는 다원주의의 견해도 의문의 여지가 있다.

신 다원주의는 정부가 중립적 조정자가 아닐 수 있음을 인정한다.정부는 기업의 이 익에 더욱 반응적이며 불평등 구조를 심화시켜 왔다고 본다.그리고 이익집단의 투입 활동에 정부가 수동적으로 반응한다는 고전적 다원주의론과는 달리 전문화된 체제를 갖추고 능동적으로 기능하는 정부관을 보인다.현재의 민주주의를 외적요인보다는 전 문적 국가관료들간의 내적 견제,정부 기구의 분화 등의 내적 요인에서 주로 구한다.

신 다원주의는 불평등 구조의 심화를 방지하기 위해서 구조적 개혁이 필요하다는 점은 인정한다.즉,현재의 다두제 국가는 부분적으로는 선거경쟁,이익집단의 로비,의회의 견제 등에 의해서 통제되지만,한편으로는 기업의 이익에 더욱 민감하고 차별적으로 반응할 수밖에 없는 상황에 있다고 본다.이 신다원주의 이론은 국가가 이익집단의 투 입활동에 능동적으로 반응하고 개입하는 것을 볼 때는 국가중심주의 이론인 코포라티 즘과 유사한 점을 발견할 수 있는 특징이 있다.

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3)))코코코포포포라라라티티티즘즘즘(((cccooorrrpppooorrraaatttiiisssmmm)))

코포라티즘은 정책결정과정에 있어서 국가가 능동적이고 적극적인 주도권을 행사하 는 점을 특징으로 하고 있다.국가는 국가 전체의 이익 확대와 사회질서 유지를 위해 국가가 적극적으로 사회에 개입하는 것을 중시하는 입장이다.이때 정책이란 국가가 사회를 일정한 방향으로 유도하기 위하여 의도적으로 사회집단과 개인의 이익 및 가치 를 통제 조정하는 수단을 의미한다.

국가중심론적 입장에서는 국가 그리고 국가행위자는 그들 스스로의 관심과 이익을 가지고 있으며,특정 상황 하에서는 이러한 관심이익을 정책으로 전환할 능력인 자율 성을 가진다고 본다.Rimlinger는 국가가 때로는 시민사회의 강력한 요구에 반하여서

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라도 자신의 선호를 관철시킬 수 있다고 했다.이러한 국가 자율성과 국가 중심적 설 명에 따라 복지정책 참여자들의 역할을 관찰하는 경우 행정부 및 국회의원들의 관심 (이익)이 무엇이며 자신의 관심(이익)을 추구할 수 있는 영향력의 크기 등에 특히 주 목해 볼 필요가 있다.국가주의 이론은 국가의 자율적 기능이 사회정책의 형성에 미치 는 영향이 크다고 보고 국가가 주도적으로 정책을 수립해 가는 점을 강조한다.

복지정책은 본질적으로 자본계층으로부터 노동계층으로 자원이전이 되기 때문에 노 동계급에 대한 자본계급의 일련의 양보조치로 볼 수 있는데,예를 들면 국가는 선거 등의 시기에는 복지정책을 수립하는데 있어 자본계급의 반대를 무릎 쓰고서라도 복지 정책을 추진하는 예가 많다.Skocpol과 Orloff는 위와 같은 관점에서 다음과 같은 가설 을 내세우고 있다.

첫째,사회복지정책은 산업화 요인에 기초할 뿐만 아니라 국가의 형성과 정치의 조 직화에 기초한다.

둘째,사회보장의 발달과 사회진출의 증대는 국가의 의사와 직결되어 있다.

셋째,국가는 사회집단과의 관계에 있어서도 그 집단의 요구에 답하기도 하지만 집 단의 요구에 앞서 직접적인 영향력을 행사하는 능동적인 행위자이다.

국가주의 이론의 주창자들은 미국과 영국의 사회정책을 비교해 보았을 때,19세기 말,20세기 초 미국의 사회정책이 지체된 이유를 연방국가의 조직이 영국에 비해 뒤떨 어진데에서 찾고 있다.또한 사회복지정책의 형성과정에 있어서 코포라티즘적인 설명 은 Spalding(1980)의 사회정책의 도입기에 있어서는 국가의 주도적 역할이 중요하다는 사실을 강조한 멕시코 사회보장연구나,Rimlignger(1971)의 독일 비스마르크 사회보장 제 도입에 대한 연구,또는 Malloy(1979)의 브라질 사회보장정책연구 등이 있다.⁷⁾

위의 3가지 일반적인 정책결정과정을 설명하는 이론 중에서 본 연구는 국민들이 어 떤 특정 이해관계집단을 매개로 그들의 이익을 정치과정에 반영하고 엘리트간의 경쟁 구도를 통해 그 집단의 이익이 수렴된다고 본다.

7) 현외성, 『한국과 일본의 노인복지정책 형성과정』 (서울 : 유풍출판사, 1994), p.33.

- xi - 사회복지

정 책 결정이론

정책의 개념정의 정 책 형 성 과정의 특징

정부의 기 능

주 요 참여자

관 련 학 자

엘리트론

사회란 엘리트집단을 정점으로 한 피라밋 구조로 이루어져 있 다. 정책이란 엘리트로부터 대중 에게 일방집행될 뿐 엘리트에 대 한 대중들의 요구와 비판은 수용 되지 않는다.

정책 엘리트의 견해가 정책으로 반영되어 대중에게

전달․형성됨.

(상부 하달식)

엘 리 트 이 익 에

봉 사

엘 리 트 (전 문 가,

행정관료, 군 인)

D e r t h i c , G. Mosca, V.P

다원주의론

정책이란 개인과 집단의 이익대 결과 갈등을 정부가 공정하고 종 합적인 입장에서 저장한 결과로 서의 균형을 의미

사회에 존재하는 개인과 집단들 사이에 힘의 균형

으로서 자유롭게 정책이 형성됨

조 정 자 심 판 자 수 동 자

시민사회 단 체, 행정관료, 기 업 가,

군 인

Ham&Hill Joseph Hoffernan Eckstein Mesa-Lag o

코포라티즘

정책이란 국가가 사회를 일정한 방향으로 유도하기 위하여 의도 적으로 사회집단과 개인의 이익 및 가치관을 통제조정하는 수단 이다

국가조직체가 정책형성의 주도권을 가짐

국 가 의 적 극 적 주 도 적 개 입, 능 동 자

국가조직

Spalding Rimlinger Malloy

<표 2-1> 사회복지정책 결정이론의 요약

과거 우리나라 의료보험정책의 경우 다원론의 입장을 받아들여 정책결정과정을 설명 할 경우 설득력이 약했던 것이 사실이다.의료보험정책 결정과정에서도 일부 시기에서 대통령의 강한 영향력을 보여주고 있고,또한 정책결정이 소수의 권력 엘리트나 지배집 단에 귀속되어 있었던 것은 사실이라 하겠다.그러나 각 시기를 거쳐 오면서 의료보험 정책 결정과정은 이해관계집단의 다원화와 실질적 정책과정 참여가 이루어지게 되었다.

2 2

2. . .선 선 선행 행 행연 연 연구 구 구 검 검 검토 토 토

기존의 한국 사회복지정책 연구는 정책결정에 영향을 미치는 정치적 혹은 사회․경 제적 요인의 분석에 초점을 맞춘 정책결정요인 연구와 정책결정 참여자들의 역할 혹은

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정책결정구조를 중심으로 정치체제 내의 동향(dynamics)을 분석하는 정책결정과정 연 구로 나누어진다.

우선 정책결정요인과 관련하는 연구들은 경제성장,산업화,도시화,노령화 등의 요 인들이 의료보험을 포함한 사회복지정책이 산출에 중요한 독립변수로 작용했다고 주장 한다.⁸⁾

정치적 요인의 중요성을 강조하는 기존의 연구들은 사회․경제적 요인들에 대한 정 치적 요인의 우위를 주장한다는 점에서는 공통점을 갖는다.그러나 각 연구들이 강조 하는 정치적 요인들은 접근의 시각에 따라 다소 차이가 있다.

우선 국가 중심적 시각에서 국가의 자율성과 사회보장정책 지출 추이와의 관계를 파 악하는 연구가 있다.이들은 국가의 사회복지서비스 공급자라는 역할에 주목해 한국의 경우 국가의 자율성이 강할수록 복지지출 수준이 낮아지고,반면에 국가의 자율성이 약화되면 사회복지지출 수준이 높아진다고 설명한다.

한편 사회복지정책이 산출되는 제도적 틀로서의 정치체계의 성격을 강조하는 다수의 연구들이 있다.이러한 연구들은 공통적으로 권위주의체제에서는 사회복지정책과 관련 한 사회적 요구 또는 이해관계집단들의 영향력이 약한 데 반해,민주주의체제에서는 사회적 요구에 대한 정치권의 반응이 탄력적이라는 점에서 차이가 있다는 결론을 제시 했다.⁹⁾

한국의 사회복지정책의 정책결정요인 연구들은 대체로 계량적 기법을 동원한 분석 방법상의 엄밀성이라는 강점을 가진다.그러나 이러한 연구들은 정량적 분석이 여의치 않은 정치적 변수를 연구의 틀 내에서 포괄하지 못함으로써 정책결정과정의 고유한 역 동성에 의해 정책내용이 굴절되어 온 측면을 부각시키지 못했다는 한계를 지닌다.

이에 따라 정책의제 설정에서부터 정책대안의 결정에 이르기까지 각 단계를 세부적 으로 고찰하려는 정책결정과정 연구의 중요성이 새롭게 부각된다.한국의 사회복지정 책결정과정에 관한 대다수 연구들은 변수중심의 접근보다는 단일한 혹은 복수의 구체 8) 이희선, “한국 복지정책과 기본적 욕구의 결정요인에 관한 연구: 시계열 분석을 중심으로” 『한국 행정학

보』, 제5권 제4호 (1992.2), pp.159~181.

9) 서봉섭, “한국 정치체제의 정당성과 복지정책의 변화” 행정학박사학위논문, 고려대학교 ,1996), p.23.

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적 정책결정 사례들에 대한 사례중심적 접근을 취하는 경향이 강하다.이러한 연구들 은 정책결정과정의 각 단계에서 공식,비공식을 망라한 주요 참여자들이 수행하는 역 할과 이들간의 상호관계 분석에 초점을 맞춘다.한국 의료보험 정책결정과정에 대한 연구들의 내용과 한계를 검토해 보면 다음과 같다.

먼저,정부의 역할에 초점을 맞춘 연구들 가운데에는 사회복지정책의 형성원인으로 서의 국가 엘리트,특히 행정부 내 소수관료의 역할을 강조한 연구가 있다.예를 들면 손준규(1981)의 박사학위 논문이다.또한 역대정권의 사회복지정책결정과정에 대한 통 시적 비교분석을 통해 참여자들의 영향력간에 나타나는 우월 양상을 드러낸 연구도 있 다 이런 연구는 손명세(1989)의 박사학위 논문을 들 수 있다..그러나 이와 같은 연구 들은 엘리트의 역할을 강조한 나머지 어떠한 구조적 맥락 속에서 엘리트의 의지가 사 회복지정책결정에 반영될 수 있는지에 대해서는 충분하게 설명하지 못하고 있다.즉 환경적 측면을 간과하는 한계를 보여주고 있다.

둘째,다원주의적 시각에 입각하여 한국의료보험을 분석한 연구는 오을임(1987)의 박 사학위 논문이다.이 연구는 정책결정과정에서 이해관계집단들의 이익표출 활동과 이 해관계의 대립을 보여 주는 등 정책결정과정의 동태적인 역학관계를 설명함으로써 정 책결정이 어떻게 이루어지는지에 대한 미시적 분석을 가능하게 해준다.그러나 각 집 단간의 이익표출활동 및 이익표출 능력간의 차이 발생을 설명하지 못하고 있으며,국 가의 중립성을 바탕으로 하는 다원주의 이론이 분석 당시 한국의 권위주의적인 정치체 계에 적용가능한지에 대해서도 검토해 볼 필요가 있다.

셋째,정치․경제학적 접근을 통해 의료보험 정책의 결정요인과 계급적 성격을 규명 한 연구도 있다.김록호(1989),김연명(1989),김종덕(1986)의 연구가 그러하다.이러한 연구는 계급투쟁의 요구가 국가정책에 일방적으로 매개됨으로써 사회정책의 주체로서 국가의 역할을 설명하지 못한다.즉 계급과 국가간에 존재하는 복잡한 조직이나 제도 적 현실을 외면하고 있는 것이다.이로 인하여 정책결정과정에서 어느 집단의 주장이 국가에 받아들여졌는가의 여부만을 분석하고 각 집단의 영향력이 어떤 메카니즘 속에 서 차별적으로 구조화되고 있는지를 분석하지 못하고 있다.

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넷째,네오 마르크스주의 국가이론에 ‘상대적 자율성’개념과 네오 베베리언 국가이 론의 ‘정책 자율성’개념을 원용해 한국의 의료보험정책을 분석한 박정호(1996)의 연구 가 있다.이와 비슷한 맥락에서 국가조합주의적 관점을 원용해 의료보험정책을 분석한 김순양(1995),진재문(1994)의 연구가 있다.

먼저 전자의 연구는 국가가 상대적 자율성을 누린다는 전제에 입각해 정책결정과정 에서의 국가의 자율적 주도능력을 강조하고 있으나,국가부문이 정책결정과정과 관련 된 사회부문의 집단적 이익을 어떠한 형태로 구조화 시키는가에 대한 설명을 제시하지 못하고 있다.

후자의 연구는 국가가 어떤 형태로 각 이해관계집단들을 배제하고 융합해 가는지를 분석함으로써,국가와 정책참여자들의 역동적 구조를 이해할 수 있는 단초를 제공했다 는데 의의가 있다.그러나 후자의 접근 역시 사회경제적 변화와 위기에 대한 관료적 권위주의의 반응과 연관되어 있음으로 인해서 사회경제적 변화의 원인과 기능의 연구 까지는 포괄하고 있지 못하며,국가부문의 구체적인 의도와 이해관계를 분석하지 못한 다는 한계를 갖는다고 볼 수 있다.

마지막으로 의료보험을 포함한 한국의 사회복지정책 전반에 대한 계량적 접근을 시 도한 연구,예를 들면 손명세(1989),김행범(1998)의 연구이다.특히 손명세의 연구는 제3공화국 시기부터 제6공화국 시기에 이르기까지 의료보험정책결정에 직․간접적으로 참여하거나 관여했던 조직과 조직의 구성원들간의 정보교환을 사회구조 분석방법인 연 결망 분석(networkanalysis)과 다차원 축적기법(multidemensionalscaling)을 활용하여 계량화함으로써 의료보험정책과정에 영향을 미친 조직들을 규명하고,이들 조직사이의 연결망을 경험적으로 밝히려는 시도였다.

이상에서 살펴본 바와 같이 한국의 의료보험정책을 포함한 사회복지제도 전반의 결 정과정에 대한 연구들은 이익집단론,조합주의,정책과정론,정치경제론,국가론 등 다 양한 이론적 자원에 입각해 비교적 양산되어 왔다고 할 수 있다.그러나 전반적으로 의료보험 제도형성이나 정책결정과정 등에 비해 미시적인 영역에 속하는 제도의 형태 를 둘러싼 집단의 이해관계를 규명하는 연구문헌은 상대적으로 소수에 불과하며,이와

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같은 작업을 수행하기 위한 이론적 틀을 적용하고 개발하려는 시도는 아직 취약한 실 정이다.

결론적으로 기존의 연구들이 갖는 성과와 한계들을 고려할 때,한국의 사회복지정책 결정과정에 관한 추후 연구들은 정책과정 전반의 전체적인 맥락을 체제론적으로 조망 하면서도 동시에 정책결정과정의 각 단계에서 나타나는 참여자들의 역동성을 포착할 수 있는 보다 적실성 있는 이론틀의 개발과 적용에 더욱 진지하게 천착할 필요가 있다.

제

제 제 2 2 2절 절 절 정 정 정책 책 책환 환 환경 경 경요 요 요인 인 인

D.Easton의 정치체제(PoliticalSystem)이론은 정책결정이 환경적 압력에 의해서 직․간접으로 영향을 받게 됨을 강조한다.본 연구에서는 이러한 환경적 요인을 정치 적 요인 및 사회․경제적 요인으로 나누고자 한다.일반적으로 사회복지정책의 결정에 영향을 주는 정치적 요인으로는 해당 정치체제의 성격,그리고 정당체계의 특징,임박 한 주요선거의 유무 등이 고려되어야 한다.

해당 정치체제의 성격은 정권이 정당성의 제고 수단으로 사회복지정책을 적극적으로 활용하려는 유인을 갖는가와 관련되어 중요한 의미를 가질 수 있다.또한 각 정당들은 대외적으로 표방한 정강과 정책을 원내의 입법과정에서 실현하고자 한다는 점에서 주 요 원내 정당들간의 경쟁구도 및 세력관계는 의심의 여지없이 사회복지정책의 결정과 정에서 중요한 의미를 갖는 환경요인이라고 할 수 있다.또한 주요선거가 임박해 있을 수록 각 정당들은 정책의 결과가 광범위한 효력을 미치는 특정 정책들에 대한 여론의 동향에 민감한 반응을 보인다.이 경우에 주요 정당이나 의원들은 공식적인 정강․정 책이나 당론에 기속되기 보다는 오히려 다수의 여론에 더 민감해지며,특정정책과 관 련된 이해당사자 가운데 어느 집단이나 계층이 다수를 형성하는가에 더 주목한다.따 라서 다수의 여론이나 지지가 공식적인 입장과 배치될 때 이를 수정․변경하거나 최소 한 사회 제 집단의 요구에 정면으로 배치되는 정책을 적극적으로 추진하기를 꺼려하게 된다.일부 연구자는 이러한 정치적 환경을 정치문화라는 관점에서 정치체제의 특성

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자체를 구성하는 내부적 요인으로 취급되기도 한다.¹⁰⁾그러나 본 논문에서는 정책결정 과정에 영향을 미침으로써 정책결정자의 행위를 제한 또는 조장하는 독립적인 요소로 적극적으로 간주하도록 하겠다.

모든 정책결정은 가치의 권위적 배분과정인 정치적 과정을 거친다.그러므로 사회복 지정책의 결정과정에서도 사회․경제적 요인과 더불어 정치적 요인은 중요한 영향을 미칠 수 밖에 없다.Jennings는 사회복지정책 결정과정의 역동적 상호관계에 주목함으 로써 사회 내에 위치하는 잠재적 복지 수혜계층의 요구 표출과 그 반작용으로서의 정 치적 대응이라는 관점에서 이를 고찰할 것을 제안했다.¹¹⁾즉,사회․경제적 요인들만 을 고려할 경우 사회복지정책의 연구가 단선적인 인과론에 빠질 수 있으므로,정책결 정과정상에 존재하는 다양한 변형의 가능성을 고려해 주요한 정치적 요인들을 분석의 범주에 포괄함으로써 사회복지정책 결정과정의 동태적 성격을 강조하는 이론적 기반 을 제공할 수 있다는 입장인 것이다.

정치적 요인의 영향력을 강조하는 학자들은 지나치게 사회중심적 변수를 강조할 경 우 정책결정의 각 국면에서 나타나는 다양한 정치적 참여자들의 전략과 연합 형성에 따라 상이한 정책적 결과가 산출될 가능성을 간과할 수 있다고 주장한다.¹²⁾이러한 견 해들에 따르면 정책결정과정은 기본적으로 주요 정치참여자들의 정치적 목적과 연관 되므로,사회복지에 대한 사회적 수요가 존재하고 이에 대한 요구들이 표출되더라도 이러한 요구들은 정치적 요인들에 의해 굴절되거나 변형될 수 있다.

McPherson과 Midgley(1989)의 연구는 경제발전 수준이 낮고,사회적 조직화가 미흡 10) 이홍윤, "사회복지정책 결정과정 참여자의 역할에 관한 연구" (행정학박사학위논문, 성균관대학교, 2000),

p.19.

11) Jennings, E.T. "Civil Turmoil and the Growth of Welfare Roles; A Comparative State Policy Analysis". Policy Studies Journal. Vol.7,no4.1979.

12) 말로이는 브라질의 사례 연구를 통해 국가가 이익집단들의 압력에 수동적으로 반응하는 소극적 존재가 아 니라, 복지정책결정과정에서 항상 주도권을 장악하는 적극적 존재이며, 자신의 정치적 목표 달성을 위해 복 지정책을 수단으로 활용할 수도 있음을 강조하고 있다. James M. Malloy, 「The Politics of Socurity in Brasil,」 (Pittsburgh University of Pittsburgh Press, 1979. 히긴스 역시정부가 복지정책을 추진하는 시 기는 사회적 요구를 수용하지 않을 경우 기존 질서가 위협받게 된다고 판단되는 시점이었다고 주장하면서, 복지정책의 주목적은 인도주의나 생활안정의 실현을 위해서가 아니라 사회안정과 질서유지 또는 사회통제를 효과적으로 달성하는데 있다고 강조했다. Joan Higgins, 「The Poverty Business,」 (Oxford: Basil Blackwell & Martin Robertson, 1978), p.15.

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한 제3세계에서의 사회복지정책은,경제발전과 병행하거나,사회․경제적 요구의 표출 에 대한 반응의 차원에서 도입된 것이 아니라는 점을 입증해 준다.이들은 제3세계의 사회복지정책이 정치적 요인들에 의해 기획되고 추진된 경우가 빈번하다고 주장하면 서,사회복지정책결정에서 정치적 요인의 일차적인 인과적 중요성을 강조했다.그러므 로 정치적 요인 강조론은 사회복지정책 결정과정에서의 정치적 성격과 주요 정책결정 참여자들의 자율성을 강조하는 견해로 볼 수 있다.이와 같은 정치적 요인 강조론은 사회복지정책 결정과정의 동태적 성격을 설명하는 주요한 이론적 기반을 제공한다.사 회복지정책 결정에 관한 주요한 정치적 요인으로는 해당 정치체제의 성격과 정당간의 경쟁정도,그리고 정치적 필요성으로서의 선거 등이 주요하게 고려될 수 있다.

사회복지정책 결정은 정치체제의 성격에 따라 영향을 받는다.사회복지정책에 대한 사회적 수요의 표출 양상은 정치체제가 권위주의이냐 민주주의이냐에 따라 크게 달라 진다.권위주의 체제하에서는 사회복지정책이 사회부문의 요구와 압력에 대한 수용의 맥락이 아니라 취약한 정당성의 확보라는 정치적 목적의 수단으로 도입될 가능성이 크 다는 것이다.

반면에,사회적 요구의 표출이 비교적 자유로운 다원화된 민주주의 정치체제에서는 복지정책에 대한 사회적 수요가 직접적으로 표출되는 경향을 띠며,이에 따라 사회복 지정책의 내용도 사회의 요구를 반영할 것일 가능성이 크다.

민주주의 체제하에서는 정당간 경쟁구도의 양태 역시 사회복지정책결정의 주요한 정 치적 요인으로 고려되어야 한다.제한된 민주주의적 제도들이 시행되는 곳에서조차 합 법적 권력창출과정으로서의 선거라는 정치적 일정은 중요한 변수이다.이에 따라 각 정당들은 선거가 임박하면 경쟁적으로 유권자들에게 사회복지 공약을 제시하거나,정 책결정과정에서 잠재적 사회복지 수혜계층의 요구를 반영하려고 시도한다.정당간 경 쟁이 활성화된 국가에서는 지배적 정당이 존재하는 국가보다 유권자를 의식한 복지 경 쟁이 그만큼 높을 것이라는 점을 예상할 수 있다.

선거주기는 사회복지정책과 관련된 또 하나의 정치적 요인으로서 주목받아 왔다.선 거결과에 따라 정치권력의 분포가 결정되는 민주주의 정치체제하에서는 선거 승리가

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정치인들에게 가장 중요한 관심사임에 틀림없다.정치권력이 선거주기에 맞추어 경제 정책들을 조정할 가능성은 비교적 일찍부터 많은 연구자들에 의해 주목되어 왔다.이 러한 경향은 경험적으로 입증된 바 있으며,이른바 '정치적 경기순환론¹³⁾'으로 정립되 고 있다.

서구사회의 정책결정은 선거와는 달리 지역주의,정실주의 등의 정치문화가 유권자 들의 투표 성향에 더 강하게 작용하는 제3세계 지역에도 정치적 경기순환이라는 가정 이 보편적으로 적용될 수 있는가에 대해서는 이론이 있을 수 있다.그러나 정책경쟁의 풍토가 활성화되지 않은 제3세계 국가들마다 견해의 차이를 보이고 있다.

산업화가 진전됨에 따라 나타난 직접적 변화는 노동계층의 증대이며,이에 따라 실 업보험,연금제도,산업재해보험,의료보험 등과 관련된 사회적 요구들이 증대되었다.

또한 산업화는 필연적으로 산업 부문에서의 변화 뿐만 아니라 사회 전반에 걸친 다양 한 변화를 수반한다.도시화는 대규모 인구 밀집 공간을 창출함으로써 과거와는 다른 새로운 생활환경 문제들을 야기시켰으며,이러한 문제들의 해결 또한 사회복지정책 차 원에서 정부의 공적책임으로 전환되었다.

산업화의 진전에 따른 인구변화도 사회복지정책의 확대에 영향을 미쳤다.과거 한 세기 동안의 급격한 의료기술 발전은 사회경제적 발전수준의 차이에도 불구하고 전반 적인 노인인구 비율의 증가를 뜻한다.따라서 노령화 추세 또한 사회복지정책에 대한 수요를 창출하게 되며,이를 해결하기 위한 정부의 사회복지비 지출을 증대시켰다.¹⁴⁾

그러나 사회․경제적 요인의 변화에 따른 사회복지수요가 곧바로 정책문제의 구체화 로 이어지는 것은 아니다.즉,사회복지에 대한 잠재적 수요가 자동적으로 정책으로 전 환되지는 않는다.사회복지에 대한 잠재적 수요가 정책쟁점으로 전환되고,정책의제로 채택되기 위해서는 사회복지정책에 대한 사회적 수요를 충족시킬 수 있는 경제적 여건 이 충족되어야 하며,그러한 잠재적 수요를 정책 이슈화하기 위한 사회적 요구가 조직 13) 정치적 경기순환론에 관한 연구는 William D. Nordhaus, "The Political Business Cycle," 「Review of

Economic Studies,」 vol.42(1975), pp.169-190; 이은국, "공공선택과 정치순환주기이론," [연세행정논총], 제20권 (1995), p.179-199.

14) Harold L. Wilensky, [The Welfare State and Equality: Structural and Ideological Roots of Public Expenditure,] (Berkeley: University of California Press, 1975), p.24.

- xix - 적 또는 비조직적으로 표출되어야 한다.

경제발전 수준은 국가나 지역별 혹은 정책문제의 성격에 따라 다소간 차별적 효과를 가질 수 있으나 역시 사회복지정책 결정의 중요한 변수로 작용할 수 있다.즉 정부,기 업,개인 등 경제주체들의 부담 능력은 사회적 수요와 요구가 사회복지정책으로 수렴 되는 데에서 매개변수의 역할을 담당할 수 있다.경제적으로 낙후된 제3세계 사회에서 는 이례적으로 사회복지를 둘러싼 사회적 수요나 요구가 폭발하더라도 정책의 추진에 소요되는 경제적 재원 부족이라는 장벽에 부딪치게 된다.¹⁵⁾

다음으로 사회복지정책의 결정이 성공하기 위해서는 사회복지정책의 잠재적 수혜자 계층에 개인적 혹은 집단적 수준에서의 다양한 요구 표출이 있어야 한다.이들이 잠재 적 복지현안을 정책쟁점으로 부각시키지 않을 경우 정책의 합법화 이전 단계인 정책문 제의 구체화 단계나 의제형성 단계에서 좌초될 가능성이 크다.사회복지정책을 입안, 추진하는 경우도 있으나 사회적 요인의 영향을 강조하는 연구자들은 아래로부터의 사 회복지정책 도입보다는 위로부터의 사회적 요구 표출을 중시한다.¹⁶⁾

다양한 사회복지 수요들 가운데에서의 정책적 우선순위 결정도 사회부문 내의 특정 한 잠재적 복지 수혜계층의 영향력 행사 정도에 달려 있다.즉 특정한 사회복지 정책에 이해를 가진 다양한 이해관계집단들의 연합형성 능력,자원동원 및 활용능력이 정책문 제간의 우선순위를 좌우한다고 볼 수 있다.

그러나 한 가지 언급해 두어야 할 것은 위에서 언급한 사회․경제적 요인들의 변동 은 적어도 한 세대가 필요할 만큼 정치적 요인들에 비해 비교적 장구한 시간이 소요된 다는 점이 감안되어야 한다는 사실이다.본 연구와 같이 시간적 범위가 길지 않은 통 시적 비교연구의 경우에 일반적인 사회적․경제적 요인의 변화가 의료보험 정책결정의 결과에 차별적인 영향을 미칠 만큼의 의미 있는 변화가 진행되지는 않았을 것으로 판 15) Robey and R. Jenkins가 1958년부터 1977년까지 미국정부의 복지지출과 1인당 국민소득의 상관관계를

분석해 양자간의 관계가 지속적이고 안정적인 관계로 나타나고 있음을 보여준 것은 복지정책 결정과 관련한 독립변수로서의 경제수준의 중요성을 보여주는 것이다.J.S. Robey and R. Jenkins, "The Economic Basis of State Politics: A Longitudinal Analysis," 「Social Science Quarterly,」 vol.63 (september, 1982), pp.566-571.

16) 60여개국을 대상으로 한 Wilensky의 교차체계 분석은 노동운동의 규모가 크고, 조직화 및 참여의 정도가 강할수록 해당 국가의 공공복지 지출 규모가 증대함을 보여주고 있다. Wilensky, op.cit , pp.52∼69.

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단된다.물론 경우에 따라서는 특정 국가나 지역에서 급격한 정치적,사회․경제적 변 화가 단기간 내에 압축적으로 발생할 수도 있다.

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1. . .정 정 정치 치 치적 적 적 환 환 환경 경 경요 요 요인 인 인

모든 정책결정은 정치적 과정이란 측면을 거치게 되어 있으므로,사회복지 정책의 제정이나 개정에 있어서도 사회․경제적 요인보다 정치적 요인이 더 중요한 영향을 미 치게 됨을 강조하는 입장이 있다.즉,정책결정과정이 기본적으로 주요 정치참여자들의 정치적 목적과 깊은 관련을 맺고 있음을 강조하며 사회복지정책과 관련된 사회적 수요 와 요구의 표출이 있더라도 그것이 정치적 요인에 의해 억제․축소․왜곡되거나 증 폭․과장․축소․확대될 수 있음을 뜻하는 것이다.

정치체제의 권력집중정도,권위주의적 성향의 정도,민간의 참여정도가 얼마나 구조 화되어 있는가가 중요하며,정책결정자들의 가장 큰 관심사인 정치적 사건이 큰 영향 을 미친다.

민주주의 체제 하에서 정당간의 경쟁이 치열하면 치열할수록 사회복지정책의 사회적 수요를 정책 쟁점화 할 가능성이 높아지고 사회복지정책의 제정 또는 개정이 활발하게 이루어진다.또한 사회복지정책에 있어서 각 정당들은 특히 집권당의 경우 선거주기에 맞추어 유권자들에게 복지혜택을 제공해 줄 수 있는 정책들을 추진하거나 입안할 가능성 이 높다.

Lindblom은 다원주의적 민주정치의 특징을 가지고 있는 영․미정치체계에서의 정책 결정과정을 분석하였다.그는 정책 자체가 수많은 힘들의 영향을 받을 뿐만 아니라 그 평가도 대단히 어렵기 때문에 정책을 과정별로 분석하여 연구하기보다는 정책에 미치 는 ‘정치적 영향’에 초점을 두고 연구하여야 한다고 주장하였다.또한 정책결정의 효과 성,즉 정책이 얼마나 합리적으로 결정되는가?정책결정에 있어서 효과를 높이기 위해 서는 어떻게 해야 하는가에 대한 측면과 민중통제에 부응한 정책결정 즉,누가 실제로 정책을 만드는가?정책은 실제로 엘리트에 의해 만들어지는가?보통 시민들의 정책에

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많은 영향을 주고 있는가?라는 측면에서 정책결정과정을 분석하였다.즉,정책결정과 정을 ‘분석과 정치’라는 두 개의 개념을 축으로 하여 정책결정과정의 현실을 분석하고 있는데,정책결정과정에서 정부의 공식적 계획,정부 이외의 대학 및 연구기관,이해관 계집단의 연구결과의 형태로 ‘정책분석’이 이루어지고 있지만,객관적인 사실에 근거한 합리적인 분석적 정책결정은 정치가 개입될 수밖에 없음을 지적하고 있다.¹⁷⁾그러나 사회적 불평등의 심화로 인해 정당성의 위기가 발생하게 되며,사회복지정책의 필요성 이 제기되어도 고도경제 성장전략으로 위기를 대체하기 때문에 경제정책이 정치체계 위기극복전략으로 채택된다.따라서 이러한 사회적 불평등의 확산이 위기극복전략으로 서 사회복지정책의 채택으로 연결되기 위해서는 사회세력의 성장이 필수적이라고 할 수 있는데 사회세력이 미발달되어 있고 그들의 조직적 투쟁이 미약하다면 정치체제가 용이하게 억압적 수단에 의해 지배를 강화할 수 있기 때문이다.¹⁸⁾결국 실질적인 정책 이 선택되는 시점은 사회의 저항세력이 정치세력의 억압적 능력을 어느 정도 넘어서는 때일 것이다.

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2. . .사 사 사회 회 회․ ․ ․경 경 경제 제 제적 적 적 환 환 환경 경 경요 요 요인 인 인

사회적 환경은 사회복지정책에 많은 영향을 미친다.산업화 초기에는 노동력의 착취 와 일정수준의 노동력 공급을 위한 최소한의 산업복지에서 시작되었고,그후 산업화의 진전에 따라 주민욕구의 다원화와 이해관계의 다양성 그리고 조직생활의 증가 등으로 정치적으로는 정당간의 경쟁을 촉진시키며,주민들이 산업화 이전에 비해 개화됨으로 써 사회복지와 공공서비스에 대한 수요가 변화하게 된다고 할 수 있다.

20세기 이후에는 노동운동에 있어서 사용자에 대한 요구보다는 국가에 대한 요구가 한층 강렬해지는 추세에 있다.이때 이러한 사회적 요인이 복지정책결정에 있어서 중 요한 변수로 작용하기 위해서는 복지정책의 잠재적 수혜자 층이 자신들의 요구를 다양한

17) Lindblom, C, The policy-making Process(2nd ed.) (Englewood Cliffs; Prentice-Hall, 1980.)

18) Hirshman, Alber O, “The Turn to Authoritarianism in Latin American and the Search for its Economic Determinants,‘ in "David Collier(eds)」 New Authoritarianism in Latin American.