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목 적: 회전근 개 파열 봉합술 후 파열의 정도에 따른 통증, 운동 범위 및 운동 분율 회복 양상 및 그 경과를 파악하고자 하 였다
대상 및 방법: 2000년 7월부터 2003년 7월까지 회전근 개 파열에 대하여 수술적 봉합술을 시행 받은 61명의 환자를 대상으 로 파열의 정도에 따른 통증, 운동 범위 및 운동 분율의 회복 양상을 확인하였다. 소파열 및 중파열 환자(I군)는 29예, 대파 열 및 광범위 파열 환자(II군)는 32예였다. 통증의 평가는 야간, 휴식 및 운동시로 나누어서 관찰하였고, 운동 범위는 굴곡, 외회전, 내회전 범위를 측정하였으며, 견관절 운동 분율은 수술 후 2, 6, 12개월에 방사선학적으로 측정하였다. 최종 임상 적 결과는 ASES, SST, UCLA score로 평가하였다.
결 과: 견관절 평가지수를 이용한 최종 결과는 양군간에 차이가 없었다. 회복 양상은 야간통의 경우 운동 범위 및 운동 분 율의 회복과 다른 경향을 보였다. 1군의 경우 야간통이 초기에 빠른 회복 소견을 보였으며, 2군은 서서히 지속적으로 회복 되는 양상이었다. 운동 범위 및 운동 분율의 경우 양군 모두 비슷한 회복 양상을 보였다. 운동 분율은 1군 및 2군에서 각각 12개월 및 6개월에 건측과 차이 없는 회복 소견을 보였다.
결 론: 파열의 크기에 따라 야간통, 운동 범위 및 운동 분율의 회복 양상을 확인하고, 재활 운동시 이에 근거하여 견관절 운 동의 강도 및 빈도를 결정함으로써 정상적인 근육의 협조운동 및 기능 회복에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각되었다.
색인 단어: 회전근 개, 파열, 통증, 운동 범위, 운동 분율, 봉합술
Purpose: The purpose of this study was to evaluate the recovery patterns of pain and motion as well as final outcomes after rotator cuff repair according to tear size.
Materials and Methods: Sixty-one patients of rotator cuff repair (29 small to medium tear; group I, 32 large to massive tear; group II) through July 2000 to July 2003 were evaluated. Visual analogue scale (VAS) for pain, range of motion (ROM) and motion fraction (MF) between glenohumeral and scapulothoracic joint were checked serially 2, 6 and 12 months after operation. Final outcomes were accessed by ASES, SST, and UCLA score.
Results: Regardless of tear size, final outcomes were similar. But, recovery patterns of night pain were different from ROM and MF. In group I, night pain shown rapid initial recovery compared to more slow and gradual recovery pattern of group II. ROM and MF shown similar recovery patterns. MF recovery were gained after 12 months in group I, and 6 months in group II.
Conclusion: After careful evaluation of recovery patterns of pain, ROM and MF according to tear size, appropriate rehabilitation protocol could be applied to assist normal functional recovery.
Key Words: Rotator cuff, Tear, Pain, Range of motion, Motion fraction, Repair
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Catholic University of Daegu, Daegu, Korea
Chang-Hyuk Choi, M.D., Dong-Hwan Um, M.D., and Shin-Kun Kim, M.D.
Pain & Motion Recovery Patterns After Rotator Cuff Repair According to Tear Size
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회전근 개 파열 봉합술 후 파열의 정도에 따른 통증 및 운동 범위 회복 양상
최창혁ㆍ엄동환ㆍ김신근
대구가톨릭대학병원 정형외과
826 826 통신저자 : 김 신 근
대구광역시 남구 대명4동 3056-6 대구가톨릭대학병원 정형외과학교실 TEL: 053-650-4276∙FAX: 053-626-4272 E-mail: [email protected]
*본 논문의 요지는 2004년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
Address reprint requests to Shin-Kun Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Catholic University of Daegu, 3056-6 Daemyung 4-dong, Nam-gu, Daegu 750-718, Korea
Tel: +82.53-650-4276, Fax: +82.53-626-4272 E-mail: [email protected]
노인층 및 스포츠 활동의 증가에 따라 견관절 회전근 개 손상의 빈도가 증가하며, 관절경 및 자기공명영상 장 치의 이용으로 이러한 손상의 진단 및 치료가 용이하게 되었다. 많은 저자들이 회전근 개 손상 후 수술적 치료를 통하여 통증, 운동 범위 및 기능 회복에 좋은 결과를 보 고하고 있지만1,4,6,10,20)수술 후 시간 경과에 따른 회복 양 상에 대한 자료는 확인하기가 힘들었다. 견관절 질환을 치료한 뒤 결과를 평가하는데 있어서 이러한 요소들의 시 간 경과에 따른 변화를 알아봄으로써 재활 교육의 지침으 로 사용하고, 치료 방법에 따른 결과를 판단하는데 유용 하게 이용될 수 있을 것으로 생각하였다.
DeOrio와 Cofield5)가 회전근 개 파열의 크기에 따른 분류를 제시한 후 Iannotti 등13)은 회전근 개 파열 봉합 술 후 결과에 영향을 미치는 요소로 파열의 크기가 중요 하다고 보고하였으나, Ellman 등7)은 수술 전 파열의 크 기 및 증상이 있었던 기간이 수술 후 결과에 많은 영향을 미치지 않는다고 하였다. 이에 본 저자들은 견관절 회전 근 개 파열시 크기에 따른 통증 및 운동 범위, 운동 분율 의 회복 양상에 차이가 있는지 알아보고자 본 연구를 시 행하였다.
대상 및 방법
2000년 7월부터 2003년 7월까지 회전근 개 파열이 확인되어 수술적 치료를 받은 63예 중 견관절 불안정성 을 동반한 2예를 제외한, 해부학적 봉합술을 받은 61예의 환자를 대상으로 하였다. 파열 크기는 1 cm 이하인 경우 는 소범위, 1-3 cm의 경우 중범위, 3-5 cm 사이를 대 범위, 5 cm 이상을 광범위 파열로 분류하였으며, 소범위 및 중범위 파열을 I군(29예)으로, 대범위 및 광범위 파열 을 II군(32예)으로 대별하여 비교하였다5,9). 평균 연령은 각각 52.3세(범위, 37-68세) 및 57.5세(범위, 41-72세) 였으며(p>0.05), 성별은 I군은 남자 18예, 여자 11예였 고, II군은 남자 19예, 여자 13예였다. 수술 전 동통 및 운동 장애 등의 평균 이환 기간은 각각 14.5개월(범위, 1- 60개월) 및 13.7개월(범위, 0.5-120개월)이었으며, 증 상 악화 기간은 각각 평균 4.6개월, 4.2개월이었다. 발병 원인으로는 I군에서는 특별한 외상없이 발병한 경우가 15예(52%)로 가장 많았고, II군에서는 작은 외력에 의한 경우가 14예(43%)로 가장 많았으며 교통사고와 같은 큰 외력에 의한 손상이 9예(28%)였다.
수술 방법으로 관혈적 봉합술, 소절개를 이용한 봉합술 및 관절경적 봉합술을 I군에서는 각각 2예(7%), 16예(55
%) 및 11예(38%)에서 시행하였고, II군에서는 각각 6예 (19%), 24예(75%) 및 2예(6%)에서 시행하였다. 수술 후 평균 추시 기간은 I군은 평균 14.1개월(범위, 12-26개월) 이었고, II군은 14.3개월(범위, 13-46개월)이었다.
수술 전 검사한 운동 범위 중 견관절 굴곡은 I군의 132�
(범위, 45-180�)에 비해 II군에서 115�(범위, 10-170�) 로 보다 제한되어 있었고, 외회전은 각각 44.8�(범위, 25-90�), 37.2�(범위, 10-60�)였으며, 내회전은 각각 제1 요추(범위, 제9 흉추-대둔부) 및 제3 요추(범위, 제 10 흉추-대퇴부)로써 II군이 역시 제한된 운동 범위를 보 였다(p<0.05).
수술 후 동통의 평가는 수술 후 마취가 풀린 첫날 저녁 부터 주관적 시각 척도(visual analog scale, VAS)를 이용하여 야간통, 안정 및 운동시 통증으로 세분하여 연 속적으로 측정하였고, 운동 범위는 수술 1개월 후부터 견 관절 굴곡, 외회전, 내회전을 측정하였으며, 운동 분율은 견관절 거상 운동범위가 120�이상 회복되는 시점인 수술 후 2개월, 6개월 및 12개월에 단순 방사선 촬영을 시행하 여 측정한 최 등3)의 결과를 기준 프로토콜로 적용하였다.
임상적 평가는 ASES, simple shoulder test (SST), UCLA 견관절 평가지수를 이용하여 평가하였으며, 통계 적 처리는 SAS를 이용하였고 평균의 비교는 student’s t-test를 이용하였으며 회복 양상의 비교는 반복 측정이 요인 분석(repeated measurement two way anal- ysis)으로 분석하였다.
결 과
수술 전 야간통은 I군에서 7.8로서 II군의 6.6에 비해 심하였으며 수술 후 보다 빠른 회복 양상을 보였다. II군 의 경우 상대적으로 서서히 회복되는 양상이었으나, 지 속적인 회복 소견을 보여 수술 후 2개월 이후에는 I군에 비해 오히려 야간통이 경미하였다(p<0.05) (Fig. 1). 안 정시 통증은 수술 전 각각 6.1, 5.9으로써 두 그룹간에 차 이가 없었으며 시간이 지나면서 지속적으로 좋아지는 양 상이었고 회복 양상 또한 비슷한 경향을 보였다(p>0.05) (Fig. 2). 운동시 통증도 수술 전 각각 6.3, 6.7으로써 차 이가 없었으며, 두 그룹간이나 회복 양상에서는 차이가 없이 지속적으로 호전되었다(p>0.05) (Fig. 3).
운동 범위의 회복은 견관절 굴곡에서는 최초 두 그룹간 에 차이가 있었으나 시간이 지나면서 회복되어 수술 후 4개월에 비슷한 운동 범위의 회복 소견을 보였으며, 회복 양상에는 큰 차이를 보이지 않았다(p>0.05) (Fig. 4). 외 회전 운동 범위의 회복은 시간이 지남에 따라 비슷한 회 복 양상을 보였으나(p>0.05), 최종 추시상 II군에서는 수술 전과 마찬가지로 I군에 비해 제한된 운동 범위를 보 였다(p<0.05) (Fig. 5). 내회전 운동범위는 최초 두 그 룹 간에 차이가 있었으나 수술 후 6개월 이후 비슷한 회 복 정도를 보였으며, 회복 양상은 유의한 차이가 없었다 (p>0.05) (Fig. 6).
운동 분율의 회복에 있어서는 90�거상시에 I군에서는 2개월 및 6개월에 측정한 관절와 상완 관절의 운동이 건
측에 비해 감소되어 있었으나 1년에 측정한 운동 분율에 서는 반대편과 유의한 차이가 없었으며, II군에서는 2개 월에 측정한 운동 분율이 건측에 비해 감소되어 있었으나 6개월째부터 건측과 유의한 차이가 없는 회복 소견을 보 였다(p>0.05). 수술 후 1년에 두 그룹간의 환측을 비교 했을 때, II군에서 1.33으로, I군의 2.22보다 운동 분율 이 감소된 경향을 보였으나 통계학적으로는 유의한 차이 를 보이지 않았다(p>0.05). 완전 거상시 운동 분율은 수 술 후 2개월째부터 건측과 차이를 보이지 않았으며, 환측 의 두 그룹간에도 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05) (Table 1).
전체 증례에 대한 각 수술 방법에 따른 결과는 UCLA 평가지수상 관혈적 봉합술 31점, 소절개 봉합술 28점 및 Fig. 1.Night pain recovery pattern (repeated measurement
two way analysis).
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Initial 1 day 1 wk 2 wk 4 wk 6 wk 2 mo 4 mo 6 mo 1 yr GI 6.6 GII
7.8 8.2 7.6
5.8
4.9 4.5
3.3 3.4
2.6 2.7
2 1.7 1.7
0.7 1.1
1.4 1.7
2.3
0.9
Fig. 2.Resting pain recovery pattern (repeated measurement two way analysis).
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Initial 1 day 1 wk 2 wk 4 wk 6 wk 2 mo 4 mo 6 mo 1 yr GI GII 5.9
6.1 8.1
7.8
5.1
4.1 3.2
2.6 2.3 2
1.4 1.5
0.5 0.3
0.5 0.4
1.6 1.1
0.8 0.8
Fig. 3.Motion pain recovery pattern (repeated measurement two way analysis).
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Initial1 day 1 wk 2 wk 4 wk 6 wk 2 mo 4 mo 6 mo 1 yr FU GI GII 6.7
6.3 8.2
8.7
5.4 4.8 4.1
3.3
2.4 2.3 2.4
0.7 0.9 3.5
1.9
1.3 1.2
1.1 0.7
0.9
Fig. 4.Forward flexion recovery pattern (repeated measure- ment two way analysis).
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Initial 4 wk 6 wk 2 mo 4 mo 6 mo 1 yr FU GI GII 115
132
102 116
131 138
118
146
89
148
103
136 146
152 153
145
관절경적 봉합술 33점으로써 통계적으로 차이를 보이지 않았다(p>0.05). 각 군에 대한 UCLA 평가는 양호 이상 의 결과를 보인 경우가 I군에서 64%, II군에서 61%로 비 슷한 결과를 보여 주었지만, 개별 항목 중 근력에서는 I 군이 평균 4.4점, II군이 3.7점으로 유의한 차이를 보였
다.(p<0.05) (Fig. 7). ASES 임상적 평가 결과상 일상 생활 활동능력(activity of daily living)은 I군이 평균 24.6점이었고, II군은 평균 21.6점으로 유의한 차이를 보이지 않았으며, SST상 I군에서는 머리 위로 공 던지기 (Q10)와 반대편 어깨를 씻는 것(Q11)에 있어서 각각 17 예(59%) 및 15예(52%)가 가능하다고 하였으며, II군에 서는 머리 위로 공 던지기(9예, 28%)와 반대편 어깨를 씻 는 것(12예, 38%) 외에 3 kg 이상의 물건을 어깨 높이까 지 드는데(Q7) 있어 16예(50%)에서 가능하다고 하였다 (Fig. 8).
고 찰
회전근 개 파열을 수술적 치료 후 파열의 크기에 따른 Fig. 6.Internal rotation recovery pattern (repeated measure- ment two way analysis).
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Initial 4 wk 6 wk 2 mo 4 mo 6 mo 1 yr FU GI GII 15
13
16 15
14 13 14
14 13
12 16
12
Fig. 7.UCLA scoring.
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Pain Function Flexion Strength 만족도 G I G II
Fig. 8.Simple shoulder test (SST).
120
100
80
60
40
20
0
SST1 SST2 SST3 SST4 SST5 SST6 SST7 SST8 SST9 SST10 SST11 SST12 G I G II
2 mo.
90° Group I (lesion/normal) 1.31/2.41 1.33/2.16 2.22/2.01 p-value <0.05 <0.05 >0.05 Group II (lesion/normal) 0.91/1.60 1.08/1.70 1.33/1.80
p-value <0.05 >0.05 >0.05 Full Group I (lesion/normal) 1.06/1.21 1.04/1.16 1.12/1.09
p-value >0.05 >0.05 >0.05 Group II (lesion/normal) 0.79/1.06 0.85/1.10 1.08/1.01
p-value >0.05 >0.05 >0.05 Table 1.Motion fraction recovery at 90° abduction and full elevation
6 mo. 12 mo.
Fig. 5.External rotation recovery pattern (repeated measure- ment two way analysis).
60
50
40
30
20
10
0
Initial 4 wk 6 wk 2 mo 4 mo 6 mo 1 yr FU GI GII 37
45
21 31
28 32 39
44
36 35
52
44
49 51
40 44
8 8.1 7.9 7.9
4.6 4.4 4.4 3.7
4.8 4.9
89
96 92
78 78
64
50
39 57
28 75
64 78
68 82
75 64
50 96
71 96
85 89 89
기능의 차이에 대해서 Iannotti 등13)은 수술 전의 파열의 크기 정도와 수술 후 피로도, 근력, 수술 중 건의상태, 건 을 가동화시키기 힘든 정도, 이두근 장 두의 파열 정도가 비례하며, 이 요인들이 수술 후 기능 및 환자의 만족도, 전체 견관절 기능 점수에 영향을 준다고 하였고, Hat- trup9)는 소범위 및 중범위 파열 및 65세 이전에 치료를 시행한 환자에서 결과가 좋다고 하였으며, Hersch와 Sgaglione11)도 수술 전 증상의 기간, 연령, 근력, 파열의 크기가 예후를 알 수 있는 척도라고 주장하였으나, Ell- man 등7)은 수술 전 파열의 크기 및 증상이 있었던 기간 이 수술 후 결과에 많은 영향을 미치지 않는다고 하였고, Liu와 Baker15)도 파열의 크기는 봉합 후에 회전근 개가 본래의 모습으로 회복되는데 영향을 주는 중요한 인자이 기는 하지만 이러한 본래의 모습이 수술 후 기능적 결과 를 결정하지는 않는다고 주장하였다.
본 연구에서 ASES상 일상생활 활동능력은 I군이 평균 24.6점이었고, II군은 평균 21.6점으로 유의한 차이를 보이지 않았으며, UCLA score상에서도 양호이상의 결 과를 보인 경우가 I군에서 64%, II군에서 61%로 비슷한 결과를 보여 주어, 파열의 크기가 기능적 결과에 크게 영 향을 미치지 않는 것을 확인할 수 있었으나, UCLA score 상 근력에서 I군이 평균 4.4점, II군이 3.7점으로 유의한 차이를 보여주어 파열의 범위가 큰 경우가 작은 경우보다 근력이 감소될 수 있음을 알 수 있었다.
견관절 질환을 평가하는데 있어서, 통증은 가장 흔히 사용되는 수단이고 회복 과정과 관련성이 높다고 여겨지 나 객관화하고 계량화하는데에는 많은 어려움이 있어 주 관적 시각척도(VAS), numeric rating scale, descrip- tive pain scale, 또는 통증에 의해 사용한 약의 종류 및 용량 등의 방법으로 측정하고 있으나12,16) 일반적인 통증 척도는 통증의 특징적인 양상을 확인하기 힘든 경향이 있 어 본 연구에서는 야간통, 안정시 통증, 운동시 통증으로 나누어 측정하였다. 회전근 개 파열의 치료 후 대부분의 저자가 동통의 감소를 보고하였지만 회복 양상에 대한 자 료는 찾기 힘들어 본 연구에서는 이를 측정한 결과, 야간 통의 회복 양상은 I군에서 첫 4주 동안 통증의 회복이 비 교적 빠르고 그 이후 조금씩 향상되는 양상이었으며 II군 에서는 좀 더 서서히 지속적으로 회복되는 양상으로 수술 후 2개월 이후에는 I군과 비슷한 정도의 통증 회복 소견 을 볼 수 있었다. 안정시 통증은 처음에는 빠르게 회복되
고 이후 서서히 좋아지는 양상으로 두 그룹간에 유의한 차이가 없었으며, 운동시 통증은 안정시 통증과 마찬가 지로 두 그룹간의 차이는 보이지 않으며 야간통이나 안정 시 통증에 비해 초기에 회복이 지연되는 양상이었지만 지 속적인 회복 소견을 보였다.
견관절 운동 범위의 회복 양상은 수술 직후에는 통증 등 으로 인해 운동 범위가 감소하였으나, 수술 다음날부터 추 운동 및 수동적 거상운동을 시작하여 조기에 운동 범위를 회복시키고자 하였다. 수술 후 2개월에서 4개월 사이에 수술 전 운동 범위를 회복하였고 이후 점차적으로 좋아지 는 양상이었으며 두 그룹간의 회복 양상에 유의한 차이는 보이지 않았다. II군에서는 수술 전에 I군에 비해 모든 운 동 범위가 제한되어 있었으나 1년 이상 경과 후 견관절 굴 곡 및 내회전에는 차이를 보이지 않았고, 외회전에 있어 서는 여전히 제한되어 있는 소견을 보였다.
견관절의 병변 및 이에 대한 치료 후 경과 관찰은 주로 운동 영역의 회복과 기능 회복 여부에 주안점을 둔다. 그 러나 견관절의 전 운동 회복만을 관찰하여서는 관절와 상 완 관절과 견갑 흉곽 관절의 상대적인 이상 및 각각의 관 절 운동에 관여하는 정적 및 동적 구조물의 상태를 확인할 수가 없다. 따라서 견관절 운동시 전체 운동에 대해 각 관 절의 운동 분율을 확인함으로써 해당 관절의 이상 여부를 알 수 있으므로, 여러 학자들이 견관절 운동 분율 특히 대 부분의 운동을 담당하는 관절와 상완 관절과 견갑 흉곽 관 절의 운동비를 측정하여 보고하고 있다8,17-19). Inman14)은 상지의 외전운동은 처음 30�까지는 관절와 상완 관절에 서 이루어지고, 나머지 외전운동은 2:1의 비율로 관절와 상완 운동과 견갑 흉곽 운동에서 이루어진다고 하였으며 여러 학자들이 비슷한 결과를 보고하였다8,17). 최 등3)은 견 관절 90�거상시에는 약 2.5:1, 150�완전 외전시에는 1.5:
1정도의 운동 분율을 보고하였고, 운동 분율의 회복이 견 관절 기능회복을 객관적으로 확인해 줄 수 있는 자료가 될 수 있어, 재활운동시 운동 분율의 회복 정도에 근거하여 스포츠 활동 및 작업복귀 등을 결정하는데 유용하게 이용 될 수 있다고 하였다. 본 연구에서 운동 분율의 회복 양상 을 알아 본 결과, I군에서는 90�외전에서는 6개월 이후 관절와 상완 관절의 회복 양상을 확인할 수 있었고, II군 에서는 2개월째부터 건측과 비슷한 측정치를 보였는데, 이는 II군에서는 건측의 운동 분율이 2개월, 6개월, 1년 추시상 각각 1.6:1, 1.7:1 및 1.8:1로써 최 등2)이 보고한
정상 관절의 운동 분율 보다 감소하여 있어서, II군에서는 건측에도 퇴행성 변화로 인한 운동 분율의 감소가 있어 이러한 결과를 보인 것으로 생각되었다. 또한 두 그룹간 의 환측을 비교했을 때 1년 추시상 I군에서 2.22:1, II군 에서 1.33:1로서 파열 크기가 클수록 회복 정도가 작은 경 향이었으나 통계학적인 의미는 없었는데, 이는 모집단의 크기가 작은데 기인한 것으로 생각되어지며 추후 더 많은 증례의 관찰을 통해 의미 있는 결과를 볼 수 있을 것으로 기대되었다. 전 거상시에는 두 그룹 모두에서 2개월째부 터 반대편 견관절과 비슷한 정도의 회복 양상을 확인할 수 있었고, 이는 전 거상시, 90�거상위에 비해서 견관절 안 정을 위한 회전근 개와 견갑골 주위근육의 작용의 영향을 덜 받는 안정된 위치가 되기 때문일 것으로 생각되었다.
결 론
견관절 회전근 개의 파열을 수술적 치료시 파열의 크기 가 최종 임상적 결과에는 영향을 미치지 않았으나, II군 에서 I군에 비해 근력 약화 소견을 보였다. 재활 치료 중 파열의 크기에 따라 야간통의 회복 양상의 차이를 보였으 나, 휴식 및 운동시 통증, 운동 범위 및 운동 분율의 회복 은 비슷한 양상을 보였다. 따라서 재활 운동시 파열의 정 도에 따른 운동 방법의 차이를 둘 필요는 없으되, 파열의 정도에 따른 회복 단계에 따라 견관절 운동의 강도 및 빈 도를 결정함으로써 스포츠 및 작업 복귀 시점을 정하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각되었다.
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