VOL. 7, NO. 2, 2008
Journal of The Korean Association of Pain Medicine 118
접수일 : 2008 년 4 월 22 일 , 게재승인일 : 2008 년 7 월 25 일 책임저자 : 권동락 , 경기도 성남시 분당구 야탑동 351
463-712, CHA 의과학대학교 분당차병원 재활의학과
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교통사고 후 요통의 원인으로 추정되는 추간판 내장증(Internal Disc Disruption) 1예
증례 보고
CHA 의과학대학교 재활의학교실
김민영ㆍ권동락ㆍ채유진ㆍ이재혁ㆍ박기철ㆍ이학일
Internal Disc Disruption Causing Low Back Pain after Traffic Accident
A Case Report
Min-Young Kim, M.D., Dong-Rak Kwon, M.D., Yu-Jin Chae, M.D., Jae-Hyuk Lee, M.D., Ki-Cheol Park, M.D. and Hak-Il Lee, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, CHA University College of Medicine, Seongnam, Korea
We experienced a patient who complains chronic low back pain not concordant with electrodiagnostic studies and MRI findings after traffic accident. In discography, we found the internal disc disruption which was concordant with low back pain. 42-year-old female had a traffic accident. She was thrown off the bus. She complained pain in low back and bilateral low extremities after the traffic accident. She also complained sitting intolerance. In MRI, there was a disc pro- trusion in the left posterolateral space of L5-S1 disc level.
Conventional therapies had no effect. After 1 year, she was examined through discography for further evaluation. In dis- cography, there was an internal disc disruption at L4-L5 level. We confirmed the lesion using CT immediately after discography. A provocation test was positive by injecting contrast medium. The intradiscal pressure was 15 pounds per square inch (psi) in L4-L5 disc level and 8 psi in L5-S1 disc level. After procedure, pain improved a little. (J Korean Assoc Pain Med 2008;7:118-121)
Key Words: Discography, Traffic accident, Internal disc dis- ruption
서 론
일반적으로 요통 및 하지 방사통이 추간판 탈출증이나
추간공 협착증에 의해서 발생할 수 있다는 것에 대해서는 1934년 Mixter와 Barr
7)가 보고한 이후로 논란의 여지가 없 다. 그러나 임상에서 전산화단층촬영이나 자기공명영상에 서 보이는 병변과 교통사고나 외부적 충격 이후에 환자가 호소하는 요통 및 지속적인 하지 방사통과 일치하지 않는 경우를 많이 접하게 된다.
추간판성 요통의 증상은 하부 요통과 함께 둔부나 대퇴 부로의 연관통이 동반되는 경우가 많으며
10)이러한 통증은 척추의 부하를 증가시키는 자세나 기침 등 추간판 내 압력 을 증가시키는 경우 악화되는 양상을 보인다.
10)이때 나타 나는 하지의 연관통은 신경학적 이상 소견이 동반되지 않 으며, 방사선학적 검사나 신경 생리학적 검사에서 신경근 압박의 증거가 없는 경우가 많다. 이와 관련하여 Crock
2)은 추간판 내장증(internal disc disruption, IDD)이란 개념을 소개하였고, 이를 퇴행 추간판 수핵 내의 화학적인 변화가 신경근증의 증상이 없이 요통과 하지의 통증을 유발하는 상태로 정의하였다.
추간판 내장증(Internal Disc Derangement)의 특징은 요 추의 심부 통증이 있으면서 휴식을 취해도 호전되지 않고 운동을 하거나 일을 하게 되면 증상이 더욱 악화되며, 일반 적인 CT나 MRI로는 진단이 불가능하고 오직 추간판조영 술(discography)에 의해서만 진단이 가능하다.
최근 임상에서 교통사고와의 인과관계로 자주 문제가 발 생하여 이 질환의 중요성이 대두되고 있다. 저자들은 교통 사고 후 만성적으로 요통 및 양측 하지 통증을 호소하지만 방사선 결과가 증상과 일치하지 않는 환자에서 추간판조영 술(discography)를 시행하였고 증상과 연관되는 추간판 내 장증(internal disc disruption)을 발견하여 보고하는 바이다.
증 례
42세 여자 환자가 2007년 7월 2일 타고 가던 버스가 갑
자기 급정거하면서 앞으로 튕겨나가는 교통사고를 당한 이
후로 요통 및 양측 하지의 통증과 저림을 호소하였다. 타병
원에서 통증에 대한 보존적 물리치료, 경락 등 한방치료를
받았으나 통증의 호전이 없어 2008년 6월 24일 본원 재활
김민영 외 5인: 교통사고 후 요통의 원인으로 추정되는 추간판 내장증(Internal Disc Disruption) 1예
대한임상통증학회지
119 Fig. 1. L-spine MRI of the patient, sagittal and axial view.
Fig. 2. The patient’s discography (L4-L5-S1 level): contrast leakage on the right and left side extra-neural foramina.
Fig. 3. The post discographic L-spine CT (L4-L5 level): concen- tric contrast filling along the outer margin of the disk.
의학과에 입원하였다. 입원 당시 환자의 통증은 오래 앉아 있을 수 없었으며, 걷거나 허리를 굽히는 동작 등 추간판 내 의 압력이 증가하는 자세에서 제 4요추, 제 5요추 부위와 양 측 엉덩이의 통증이 악화되고, 휴식을 취하면 완화되었다.
입원 당시 환자의 통증 점수는 VAS 9점으로 확인되었다.
이학적 검사에서 근력은 양측 하지에서 모두 정상이었고, 감각의 이상은 없었으며 심부건 반사도 정상이었다. 2008 년 6월 10일 타병원에서 시행한 요추부 자기공명영상에서 제 5 요추와 제 1 천추 사이의 추간판 돌출증이 좌측 후외 측으로 관찰되었다(Fig. 1).
환자는 입원 이후에도 추간판 돌출증에 대한 견인치료를 비롯한 지속적인 보존적인 치료에 대해서 증상의 호전이
없었다. 추간판 내장증(internal disc disruption)을 의심하여 2008년 7월 5일에 시행한 추간판조영술(discography)에서, 제 4 요추와 제 5 요추 사이의 추간판에서 섬유륜의 파열을 동반한 추간판 내장증이 발견되었다(Fig. 2).
시술 당시에 시행한 통증유발검사에서 양성반응을 보였 다. 시술 당시 관찰된 추간판 내장증(internal disc dis- ruption)을 재확인하기 위해, 추간판조영술 직후에 컴퓨터 단층촬영술(CT)를 시행하여 병변을 관찰하였다(Fig. 3). 시 술 당시 추간판 내 압력은 제 4 요추∼제 5 요추 사이는 15 psi, 제 5 요추∼제 1 천추 사이는 8 psi이었다(Fig. 4.).
조영제는 제 4 요추∼제 5 요추 사이에 3 cc, 제 5 요추∼제
1 천추 사이에 1.5 cc씩 주입하였고, 스테로이드(triamcino-
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Fig. 4. Automated pressure controlled discomanometry (APCD) system.
lone)는 각각 10 mg, 30 mg을 주입하였다.
시술 직후 환자의 통증은 약간 악화되는 듯하였으나 2∼
3일 이후에 곧 완화되었고, 2008년 7월 25일 퇴원할 당시에 는, 입원 당시와 비교하여 통증 점수는 VAS 4점으로 호전 을 보였다. 외래 추적 시 환자는 제 4요추, 제 5요추와 엉덩 이의 통증이 VAS 4점으로 완화되었으나 더 이상의 호전은 보이지 않았다.
고 찰
최근 해외 논문에서 신경근의 기계적인 압박 없이, 추간 판의 내핵이 경막외로 노출되면서 신경근의 기능적 장애가 발생할 수 있음이 보고되었다.
4,13)추간판 내장증(internal disc disruption)의 병리기전에 대해서는 아직까지 확실하게 밝혀지진 않았지만, 몇 가지 가설들이 있다. Olmarker 등
8)은 내핵이 axonal degeneration을 일으킨다고 보고하였다.
Kayama 등
5)은 내핵이 경막외로 노출되면 myelin의 부종 및 혈관내의 응고가 일어난다고 보고하였다. 또한, Macarron 등
6)은 백혈구들의 응집과 axon의 자발적 firing이 in vitro 상에서 관찰되었다고 보고하였다. 즉, 추간판 내장증은 추 간판이 변성이나 외상에 의해 추간판 내용물이 손상되면 추간판에서 변성된 단백질의 분해된 대사물이 형성되고, 이 물질이 척수강 내로 흘러 들어 면역계통의 염증 반응을 일으키게 되어 증상을 유발한다고 할 수 있다.
추간판 내장증 환자 진단은 MRI가 도움을 주기도 하지 만 추간판 조영술을 실시하여 통증 유발 정도 및 섬유륜 내부 파열 정도를 확인하는 것이 확진하는 방법이다.
12)추 간판 조영술은 섬유륜 내부의 파열 정도를 알 수 있으며, 조영제 주입 시 나타나는 통증의 유발 정도를 검사하는 방
법이다. 이 중 섬유륜 내부 파열 정도보다는 통증 유발양상 이 진단에 보다 중요하다. 시술 당시 병변이라고 추정되는 추간판에 조영제를 주입하면 병변 부위 추간판내 동정맥 신경섬유의 과민반응에 의해 통증이 유발되게 된다.
Derby 등
3)은 압력 조절 추간판조영술을 이용하여 추간 판을 유발통증이 발생하는 추간판 내의 압력에 따라 분류 하였다. 조영제를 개방압력보다 15∼50 psi (103.5∼344.7 Kpa) 높은 추간판 내 압력에서 6/10 이상의 일치하는 통증 이 발생하는 경우 기계적인 원인의 추간판으로 분류하였고 개방압력보다 15 psi 이하의 압력에서 통증이 유발되거나 1 ml 이하의 조영제 주입 시 외부 섬유륜에 도달하여 보이 면서 6/10 이상의 일치하는 통증이 발생하는 경우 화학적 인 원인의 추간판으로 분류하였다. 본 증례에서는 자동으 로 시간의 경과에 따라 조영제가 일정한 양이 주입되도록 제작된 압력계측검사기
11)를 통해 추간판 내 압력을 측정하 였다. 추간판 조영술은 파열형(ruptured type), 추간판 내 압 력은 제 4 요추∼제 5 요추 사이는 15 psi, 제 5 요추∼제 1 천추 사이는 8 psi이었고 평소 호소하는 통증 부위과 일 치하여 화학적인 원인의 추간판으로 분류하고 스테로이드 (triamcinolone)를 주입하였고 증상의 호전을 경험하였다.
추간판 내장증의 치료에는 보존적 치료(약물, 물리치료, 주사치료), 수술적 치료가 있다. Park 등
9)은 25명의 추간판 내장증 환자를 대상으로 추간판내열응고술(Intradiscal elec- trothermal therapy)을 시행 후 1년 경과 뒤 48%의 환자는 치료 결과에 만족을 나타내었고 나머지 44%는 수술적 치 료나 별 호전이 없었다고 보고하였다. 수술적 치료에는 추 간판 제거수술을 동반한 척추의 후방 또는 전방 유합 수술 등이 있다. Peng 등
1)은 42명의 추간판 내장증을 보인 환자 들에서 모두 수술적 치료를 하였고, 좋은 결과를 보였다고 보고하였다.
저자들은 일반적으로 시행하는 척추 영상 결과와 일치하 지 않는 지속적인 통증을 호소하는 환자에서 추간판 내장 증을 조기에 의심하여 추간판 조영술을 시도해 보는 것이 통증의 원인을 파악하고 치료 계획을 세우는 데에 도움이 될 것으로 판단한다.
참 고 문 헌
1. Baogan Peng, Wenwen Wu, Zhenzhou Li, Jidong Guo, Xiaoning Wang. Chemical radiculits. Pain 2007;127:11-6.
2. Crock HV. Internal disc disruption. A challenge to disc pro- lapsed fifty years on. Spine 1986;11:650-3.
3. Derby R, Howard MW, Grant JM, Lettice JJ, Van
Peteghem PK, Ryan DP. The ability of pressure-controlled
discography to predict surgical and nonsurgical outcomes.
김민영 외 5인: 교통사고 후 요통의 원인으로 추정되는 추간판 내장증(Internal Disc Disruption) 1예
대한임상통증학회지
