대한화상학회지 제 9 권 제 2 호 121 Journal of Korean Burn Society
Vol. 9, No. 2, 121-124, 2006
서 론
족부는 땅에 닿아 몸을 지탱하는 구조적 특성상 전기화 상 시 가장 흔하고 심각한 손상을 받는 부위 중 하나이며, 해부학적 특성상 체중을 지탱하고 보행에 중요한 역할을 하는 부위로 재건 시 감각, 견고성 그리고 만족할 만한 외관 을 고루 갖추어야 하는 부위로 수술적 재건 시 이에 대한 고찰이 필수적이다.1-3)
전기화상은 광범위한 조직의 괴사와 침범정도의 양상으 로 압궤손상에 비유되기도 한다. 주요혈관, 인대나 골 등 심 부 구조물 노출이 동반된 비교적 큰 연부조직의 결손이 있 는 경우에는 피판술을 이용한 재건이 가장 적합하다.4) 족관절 주변부 또는 근위 족배부의 결손을 재건하는 데 는 공여부 조직의 제한으로 인하여, 크기가 큰 경우에는 역 행성 도상 피판술 및 인조진피만으로는 만족할 만한 결과 를 얻기가 어려워 주로 유리피판술이 시행되었으나2,3,5) 광 범위하거나 다발적인 연부조직 결손이 있는 경우에는 공여 부 크기의 제한이 있어 한 개의 피판만으로는 재건이 어려 워 여러 개의 피판 이용이 필요하다.6,7)
저자들은 전기화상으로 인한 족부의 광범위하고 다발적 인 조직결손이 있는 환자에서 족부을 보존하고 그 기능과 외관을 유지하기 위해 족부에 전경골 동맥을 수혜부 주혈 관으로 하는 3개의 유리피판술과 1개의 역행성 도상 피판 술을 시도하여 만족스러운 재건을 경험한 증례가 있기에 이를 보고하는 바이다.
증 례
본 37세 남자 환자는 작업 중 22,900 V 전기화상을 수상 하여 우측 제2, 3, 4족지를 포함한 족배부와 족저부, 발뒷꿈 치, 발목 관절부에 광범위하고 다발적 연부조직 결손을 주 소로 내원하였다(Fig. 1). 혈관 조영술상 전경골동맥(anter- ior tibial artery)이 발목 관절부 결손 부위 상방 약 2 cm까 지만 주행하고 후경골동맥(posterior tibialis artery)은 정상
Use of Triple Bridge Free Flaps and Reverse Sural Island Flap to Reconstruct the Foot De- fect by Electrical Burn
Tae Buhm Goh, M.D., Jong Wook Lee, M.D., Jang Hyu Ko, M.D., Dong Kook Seo, M.D., Suk Joon Oh, M.D. and Young Chul Jang, M.D.
Department of Plastic & Reconstructive Surgery, College of Medi- cine, Hallym University, Seoul, Korea
Wide or multiple soft tissue defects may be necessary several flaps. Three free flaps and one island flap were simultaneously used to reconstruct a foot of patient who had multiple soft tissue defects by electrical injury. A 37-year-old male was admitted with 22,900 V electrical burn resulting in multiple soft tissue defects on the Rt. foot including 2, 3, 4th toes, heel and ankle. Two radial forearm and one anterolateral thigh flap were harvested. First, proximal pedicle of radial forearm flap was anastomosed to anterior tibial artery. Then, distal pedicle of the radial forearm flap was anastomosed to one side of the T-form pedicle of anterolateral thigh flap. Other side of the T-form pedicle was anastomosed to pedicle of other radial forearm flap. Rear part of ankle was covered with reverse sural island flap. We underwent simultaneously triple bridge free flaps and re- verse sural island flap for coverage multiple defects of foot.
A patient had limb salvage and early rehabilitation by one stage operation, ultimately satisfactory functional outcome.
(Journal of K orean B urn S ociety 2006;9:121-124) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ K ey W ords: Foot reconstruction, Free flap, Bridge flap, Conjoint
flap, Combined flap
Triple Bridge Free Flap과 Reverse Sural Island Flap을 시행한 족부 전기화상의 재건
고태범․이종욱ㆍ고장휴ㆍ서동국ㆍ오석준ㆍ장영철 한림대학교 의과대학 성형외과학교실
책임저자：이종욱, 서울시 영등포구 영등포동 94-200 ꂕ 150-020, 한림대학교 의과대학 성형외과학교실 Tel: 02-2639-5780, Fax: 02-2671-6122
E-mail: [email protected]
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적 혈행을 유지하는 것으로 확인되었다. 환자는 전신마취 하에서 우측 2, 3, 4족지를 절단하고 족배부 및 뒷꿈치, 발목 관절부 가피를 변연절제하였다(Fig. 2B). 주변 정상 조직의
희생 없이 재건을 위해 양측 전완부에서 요전완부피판(ra- dial forearm free flap, 8×12 cm, 8×12 cm)을 거상하고 좌측 대퇴부에서 혈관경을 T자형으로 하여 전외측 넓적다
Fig. 1. A 37-year-old male was ad- mitted with multiple soft tissue de- fects on the foot including the right 2, 3 and 4th toes, the heel and the ankle by work-related 22,900V elec- trical injury.
Fig. 2. Schema of triple bridge free flap using two radial forearm free flaps and one anterolateral thigh (ALT) free flap. Pedicle of ALT free flap designed T shape to connect pedicles of two radial forearm free flap. (A) Intraoperative view of debri- dement (B) and designed reverse sural island flap (C).
A B C
Anterior tibial artery Radial forearm flap
Radial forearm flap
Reverse sural island flap
"T" shaped pedicle ALT flap Anterior tibial
artery
Fig. 3. Follow-up view after posto- perative 6 months.
고태범 등：Triple Bridge Free Flap과 Reverse Sural Island Flap을 시행한 족부 전기화상의 재건 123
리 피판(anterolateral thigh free flap, 12×20 cm)을 거상하 였다. 먼저 우측 요전완부피판의 한쪽 혈관경을 전경골동 맥에 문합(anastomosis)하여 앞쪽 발목 관절부를 재건하고 피판 말단부의 다른 혈관경과 전외측 넓적다리 피판의 T자 형 혈관경의 한쪽을 문합하여 2, 3, 4족지의 절단부를 포함 한 족배부에서 족저부까지 재건하였다. T자형의 혈관경의 다른 한쪽은 좌측 요골 전완부 피판의 혈관경과 문합하여 발뒷꿈치의 결손을 재건하여 동시에 3개의 유리피판술을 시행하였다(Fig. 2A). 발목 뒤쪽의 아킬레스건 노출 부위와 양측 요전완부 피판의 공여부는 TerudermisⓇ를 사용하였 고 좌측 전외측 넓적다리 피판의 공여부는 일차 봉합하였 다. 술 후 2주 TerudermisⓇ를 사용하였던 발목관절 뒷부분 은 역행성 장딴지 도서형 피판술(reverse sural island flap) 을 사용하여 다시 재건하였고(Fig. 2C) 양측 전완부 공여부 는 부분층식피술을 시행하였다.
수혜된 피판 중 말단부(발꿈치)에 생착시킨 전완부요골 피판에서 초기 울혈상태가 지속되다가 수술 5일 후부터 울 혈과 부종이 점차 가라앉으며 피판의 소실 없이 잘 생존하 였다.
전경골동맥을 주혈관경(main pedicle)으로 연결된 3개의 유리피판과 역행성 장딴지 도서형 피판은 모두 부분 결손 없이 잘 생존하였다. 피판 공여부 또한 문제없이 잘 치유되 었다.
2번째 수술 16일 후부터 환자는 보행을 위한 재활을 시작 하였으며 6개월 경과관찰 결과 수술부위에 합병증은 관찰 되지 않았으며 발목 관절 운동 및 보행에 장애를 보이지 않았다.
고 찰
족부는 해부학적 특성상 보행에 중요한 역할을 하는 부 위로 견고한 피부조직과 충분한 연부조직으로 이루어져있 다. 따라서 족부의 연부조직 결손 시 충분한 연조직 보충과 내구력있는 피부를 제공해줄 수 있는 피부피판으로 재건하 는 것이 원칙이다. 족부에서 사용할 수 있는 국소피판이나 도상형피판은 공여부의 크기와 수혜부의 위치 및 혈관경의 길이제한으로 그 선택에 제한이 있다. 따라서 족부의 재건 에 있어 유리피부피판의 사용은 필수적이라 하겠다.
족부의 광범위하고 다발적인 조직결손의 치료에 있어 최 근 하나의 표준이 되고있는 유리피부피판을 이용한 수술적 치료는 피부이식술이나 여타의 보존적 치료법에 비해 단 한 번의 수술 후 빠른 재활을 시작할 수 있고, 재원기간을 단축시킬 수 있다. 충분한 연부조직의 보충과 내구력있는 피부의 보충, 풍부한 혈행으로 빠른 치유와 함께 감염에 대
한 치유에도 좋은 결과를 나타낸다.2-4) 더욱이 유리피판술 을 통해 족부의 절단 없이 하지의 기능 유지와 환자의 삶의 질을 보존할 수 있는 장점을 가진다. 족부의 결손부위를 해 부학적, 기능적, 외형적 특성을 고려하여 이에 적합한 피판 을 선택한다면 광범위하고 다발적인 족부의 조직결손의 재 건에 있어 여러 개의 유리피부피판의 사용은 가장 좋은 재 건방법으로 생각된다.
문헌 고찰상 광배근으로 얻을수 있는 피부근피판의 최대 크기는 9×22 cm이나8) 실질적으로 얻을 수 있는 크기는 이 보다 작으며, 피판을 넓게 거상할수록 변연부의 혈액공급 이 원활하지 않아 가장자리의 생착의 어려움이 있고, 공여 부의 장애가 클뿐만 아니라, 수혜부의 비대가 커5,9) 외관상 의 문제와 함께 보행에 필요한 신발을 제작하여야 하며 수 회의 피판 감축술을 해야하는 불편함이 있다.
족부 재건에 필요한 유리피부피판은 피판의 두께가 얇 고, 내구력이 좋으면서 가능한 크게 얻을 수 있고, 추가적으 로 수술 중 환자의 체위를 변화시키지 않고 얻을 수 있는 피판이 이상적이라 생각된다. 이에 저자들은 위에서 언급 한 기준에 따라 공여부로서 요전완부피판과 전외측 넓적다 리 천공지 피판을 선택하여 족부를 재건하였으며, 기타 천 공지 피판은 수술 중 환자의 체위 변경 및 두꺼운 지방층 포함 등을 이유로 제외되었다.
족부에 사이의 정상조직을 포함한 다발성의 심부결손이 있을 경우 피판의 디자인뿐만 아니라 혈관경의 다양한 디 자인으로 인근의 정상조직을 최대한 보존하면서, 한 개의 수혜부 주혈관에 여러 개의 유리피부피판술을 동시에 시행 하여 좋은 결과를 얻을 수 있었기에 이를 보고하고자 한다.
REFERENC ES
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