대한소화기학회지 2008;51:34-39
접수: 2007년 8월 16일, 승인: 2007년 11월 11일 연락처: 김명환, 138-736, 서울시 송파구 풍납 2동 388-1
서울아산병원 소화기내과
Tel: (02) 3010-3183, Fax: (02) 485-5782 E-mail: mhkim@amc.seoul.kr
Correspondence to: Myung-Hwan Kim, M.D.
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medi- cine, Asan Medical Center, 388-1, Pungnap 2-dong, Songpa- gu, Seoul 138-736, Korea
Tel: +82-2-3010-3183, Fax: +82-2-485-5782 E-mail: mhkim@amc.seoul.kr
췌장 점액낭성종양 41예의 임상 및 조직 소견
울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실, 병리학교실*
김종철ㆍ김명환ㆍ이태윤ㆍ김지영ㆍ한정혜ㆍ박수정ㆍ이상수ㆍ서동완ㆍ장세진*ㆍ이성구
Clinicopathologic Review of 41 Cases of Pancreatic Mucinous Cystic Neoplasms
Jong Cheol Kim, M.D., Myung-Hwan Kim, M.D., Tae Yoon Lee, M.D., Ji Young Kim, M.D., Jeung Hye Han, M.D., Soo Jung Park, M.D., Sang Soo Lee, M.D., Dong Wan Seo, M.D.,
Sei Jin Jang, M.D.*, and Sung Koo Lee, M.D.
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: Intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN) and mucinous cystic neoplasms are included in mucin-producing pancreatic tumors. The reports about IPMN are not uncommon but those about the mucinous cystic neoplasms are relatively few. The aims of this study were to define the natural history of resected muci- nous cystic neoplasms of the pancreas and to identify the findings which suggest malignancy. Methods: The au- thors retrospectively evaluated the clinical outcomes of 41 patients with mucinous cystic neoplasms who were sur- gically resected at Asan Medical Center between 1995 and 2004. Results: Women (n=33) were more frequently affected than men (n=8). Thirty three patients (80.6%) had adenoma, 1 (2.4%) borderline malignancy, 1 (2.4%) carcinoma in situ, and 6 (14.6%) invasive mucinous cystadenocarcinoma. The most frequent symptom was ab- dominal pain (39%). About half of the enrolled patients were asymptomatic. Unilocular type (79%) was more fre- quent than the multilocular type (21%) on gross morphology. The tumor size of invasive mucinous cystic neo- polasms was larger than that of non-invasive mucinous cystic neoplalsms (p=0.01). Abdominal pain was more fre- quent in invasive mucinous cystic neoplasms (p=0.026). On gross morphology, mural nodules were detected in 4 of 6 patients with invasive mucinous cystic neoplasms. However, they were not detected in any patients with non-invasive mucinous cystic neoplasms. Recurrence developed in none of the 35 patients with non-invasive muci- nous cystic neoplasms, however 2 of the 6 patients with invasive mucinous cystic neoplasms died within 5 years.
Conclusions: Clinical predictors of invasive mucinous cystic neoplasms are suggested to be tumor size and ab- dominal pain. The prognosis of the non-invasive mucinous cystic neoplasms is excellent when curative resection is performed. (Korean J Gastroenterol 2008;51:34-39)
Key Words: Mucinous cystic neoplasm; Clinical features; Pancreas
김종철 외 9인. 췌장 점액낭성종양 41예의 임상 및 조직 소견 35
Table 1. Clinicopathologic Characteristics of 41 Patients with Mucinous Cystic Neoplasm
Non- invasive
(n=35)
Invasive (n=6)
Total (n=41)
p-value (non-inv asive vs.
invasive) Sex (M/F)
Age*
Location Head Body Tail Symptoms Incidental Abdominal pain Weight loss Tumor size (mm)*† Tumor type Unilocular Multilocular Mural nodule Tumor marker*
CEA (ng/mL) Ca19-9 (U/mL)
8/27 48.5±14.8
6 (14.6%) 11 (26.8%) 18 (43.9%)
23 (65.71%) 11 (31.4%) 1 (2.9%)
46.8±4.7
24 (68.6%) 11 (31.4%) 0 (0%)
2.6±0.2 30.0±8.0
0/6 49.7±15
1 (2.4%) 1 (2.4%) 4 (9.8%)
1 (16.7%) 5 (83.3%) 1 (16.7)
93.3±20.3
5 (83.3%) 1 (16.7%) 4 (66.7%)
3.0±0.5 41.6±21.2
8/33 48.6±14.7
7 (17.1%) 12 (29.3%) 22 (53.6%)
24 (58.5%) 16 (39%) 2 (4.9%)
53.6±5.5
29 (70.7%) 12 (29.3%) 4 (9.8%)
2.7±0.2 31.6±7.4
0.32 0.87 0.739
0.066 0.026 0.274
0.014 0.651
＜0.001
0.45 0.80
* mean±SD.
†pathologic finding.
서 론
췌장의 원발 낭성종양은 드물지만 최근 빈도가 점점 증가 하고 있는데 이는 진정한 발생 빈도의 증가라기 보다는 검진 목적으로 복부 초음파검사나 복부 전산화단층촬영의 사용이 증가하기 때문이다.1 췌장의 낭성 병변에는 단순 낭종에서부 터 전암 병변에 이르기까지 다양한 종류가 있다. 췌장의 낭 성종양은 다양한 종류만큼이나 감별진단이 어렵고 또한 예 후가 다양하므로 정확한 진단이 필요하다. 그 중 점액낭성종 양(mucinous cystic neoplasm)은 주로 중년여성에서 발생하는 전암 병변으로 췌장의 체부나 미부에 발생하고 전체 췌장 낭 성 병변의 약 10%로 췌장 종양의 약 1%를 차지한다.2,3 점액(mucin)을 생산하는 췌장의 낭성종양은 크게 점액낭 성종양과 췌관내유두점액종양(intraductal papillary mucinous neoplasm)으로 나눌 수 있으며, 췌관내유두점액종양에 관한 국내보고는 상당수 있으나, 상대적으로 점액낭성종양에 관 한 보고는 드문 편이다. 이번 연구에서는 그동안 국내에서 보고된 점액낭성종양에 관한 보고 중 가장 많은 증례(41예) 를 대상으로 췌장의 점액낭성종양의 임상 양상을 알아보고 또한 임상 및 조직 소견에서 침습 종양과 비침습 종양 간에 어떤 차이가 있는지 비교하고자 하였다.
대상 및 방법
1995년 1월부터 2004년 12월까지 서울아산병원에서 췌장 의 점액낭성종양으로 개복 수술을 시행 받고 조직검사로 확 진한 41예을 대상으로 하였다. 병리 진단에서 췌관내유두점 액종양과의 감별진단은 난소 간질(ovarian stroma)의 유무로 판단했으며, 비록 난소 간질이 관찰되지 않아도 종양과 췌 관과의 연결이 없고 육안 및 조직 소견에서 점액낭성종양에 합당하면 포함하였다.4,5 남자의 경우 난소 간질이 없었던 예가 6예였으며 내시경역행담췌관조영술이나 자기공명담췌 관조영술에서 췌관과의 연결이 없는 경우만 포함하였다.
환자의 증상, 수술방법, 병리, 검사실 소견, 장기생존율 등 을 후향적인 방법으로 조사하였으며 종양의 크기는 병리 육 안 소견으로 측정하였다. 방사선 검사로는 복부 전산화단층 촬영, 복부 초음파검사 및 내시경초음파검사, 내시경역행담 췌관조영술, 자기공명담췌관조영술 등을 이용하였다. 수술 은 췌장두부에 종양이 위치한 경우는 췌두부십이지장절제 술을, 체부 혹은 미부에 있는 경우는 원위부 췌장절제술을 시행하였다. 췌두부십이지장절제술의 대부분은 유문 보존 의 형태로 시행하였고 체부에서 발생한 1예에서는 부분절 제술을 시행하였다. 모든 환자에서 생존기간을 알 수 있었 고 추적관찰 결과는 의무기록조사와 전화상담으로 시행하 였다.
종양의 췌장 실질 침범 유무에 따라 침습 종양과 비침습 종양으로 구분하여6 두 군 간의 차이를 비교하였다. 비침습 종양에는 선종, 경계 종양, carcinoma in situ를 포함하였다.
모든 자료는 SPSS for Window 12.0 (SPSS, Inc, Chicago, Illinois, USA)를 이용하여 통계 분석을 시행하였다. 성별, 증 상, 종양의 유형, 벽재결절 유무의 차이는 Fisher's exact test 로 분석하였고 연령, 종양의 크기, 종양표지자의 차이는 Mann-Whitney U test를 이용하여 분석하였다. 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 이용하였으며 두 군 간의 차이는 log- rank test로 비교하였다. p값이 0.05 미만인 경우를 유의한 것 으로 보았다.
결 과
1. 임상 특징 및 조직 병리 소견
성별은 총 41예 중 여자가 33예, 남자가 8예였으며 평균 연령은 49세(범위, 21-79)였다. 병리 소견은 비침습 종양이 35예였고 침습 종양은 6예였다. 비침습 종양에는 선종 33예, 경계성 병변 1예, carcinoma in situ가 1예였다. 비침습 종양 과 침습 종양의 임상 특징 및 차이를 기술하였다(Table 1).
36 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 51, No. 1, 2008
Fig. 3. Abdominal CT findings of mucinous cystic neoplasm.
Round unilocular cyst is noted in the tail of pancreas.
Fig. 2. Distribution of tumor size. The mean size of invasive mucinous cystic neoplasm is larger than that of noninvasive mu- cinous cystic neoplasm.
Fig. 1. Gross pathology of mucinous cystic neoplasm. Round unilocular cystic lesion, filled with mucin is noted in the tail of pancreas.
Fig. 4. Postoperative survival curves for 41 cases. The postopera- tive 5-year survival rate is 100% for patients with noninvasive mucinous cystic neoplasm and 66.7% for patients with invasive mucinous cystic neoplasm.
증상으로는 무증상으로 우연히 발견된 예가 24예(58.5%) 로 가장 많았고 복통 16예(39%), 체중감소 2예(4.9%) 순이었 다. 황달이나 급성 췌장염이 동반된 예는 없었다. 종양의 가 장 흔한 위치는 미부로 22예(53.6%)였고 체부 12예(29.3%), 두부 7예(17.1%)였다. 낭종의 형태는 단방 29예(70.7%) (Fig.
1), 다방 12예(29.3%)로 단방이 많았다. 종양의 크기는 53.6±5.5 mm였다.
비침습 종양군의 평균연령은 48.5세였고 침습 종양군은 49.7세였으며 두 군 간의 차이는 없었다. 또한 종양의 위치, 낭종의 형태도 두 군 간에 차이가 없었다. 그러나 복통은 침 습 종양군에서 유의하게 많았으며(p=0.026), 종양의 크기도 비침습 종양이 46.8±4.7 mm, 침습 종양이 93.3±20.3 mm로
침습 종양이 비침습 종양보다 의미있게 컸다(p=0.014) (Fig.
2). 병리 소견에서 벽재결절(mural nodule)은 비침습 종양에서 는 관찰되지 않았으나 침습 종양에서는 6예 중 4예(66.7%)에 서 동반되어 침습 종양에서 유의하게 많았다(Table 1).
2. 방사선 및 내시경초음파검사 소견
총 39예에서 복부 전산화단층촬영을 시행하였고 단방 혹 은 다방의 낭성 병변으로 보였다(Fig. 3). 그 중 4예(9.8%)에 서 석회화가 동반되었다. 2예는 격벽(septum)에 석회화가 있 었으며 나머지 2예는 낭종벽에 석회화가 있었다. 1예는 비 동맥 침범이 있었고 원격전이 예는 없었다.
내시경초음파검사는 19예에서 시행하였고 모든 예가 대낭
Kim JC, et al. Clinicopathologic Review of 41 Cases of Pancreatic Mucinous Cystic Neoplasms 37
성(macrocystic) 유형이었다. 그 중 16예는 다방이었고 3예는 단방이었다. 단방인 3예는 모두 비침습 종양이었고 침습 종 양과 비침습 종양 간에 유형의 차이는 없었다. 벽재결절 유 무는 병리 소견과는 달리 비침습 종양 6예, 침습 종양 2예에 서 의심되었다. 침습 종양군에서는 2예에서만 내시경초음파 검사가 시행되었는데 모두 벽재결절이 있었다.
3. 혈청 종양표지자
혈청내 CEA는 비침습 종양 29예와 침습 종양 4예에서 시 행하였고 CA19-9은 비침습 종양 31예와 침습 종양 5예에서 시행하였다. CEA와 CA19-9은 비침습 종양군에서 각각 2.6 ng/mL (범위 1.0-4.9), 30.0 U/mL (범위 3.0-186.0)이었고 침습 종양군에서 3.0 ng/mL (범위 2.0-4.3), 41.6 U/mL (범위 4.0-102.0)로 두 군 간에 차이가 없었다(Table 1).
4. 수술방법
수술방법으로는 췌미부절제술이 32예, 유문보존췌두부십 이지장절제술이 6예, 췌두부십이지장절제술이 1예, 부분절 제술 1예, 췌아전절제술이 1예에서 시행되었고 수술과 관련 된 사망예는 없었으며 1예에서 합병증으로 복강내 농양이 발생하였으며 보존 치료로 회복되었다.
5. 추적관찰
평균 추적기간은 42개월(범위 6-116개월)이었다. 비침습 종양의 모든 예는 추적기간(범위 6-116개월) 중 생존하였으 며 침습 종양 6예 중 2예에서 6개월과 18개월째 각각 사망 하여 비침습 종양에서 생존율이 유의하게 높았다(Fig. 4). 1 예는 2개월째 국소 재발이 있었고 이에 대해 방사선 치료를 시행하였으나 치료와 연관된 패혈증으로 사망하였으며 다 른 1예는 진단 시 비동맥 침범이 있었던 예로 18개월째 복 강내 전이로 사망하였다. 이 두 예는 모두 처음 진단 당시 병리 검사에서 신경주위침범이 있었다. 비침습 종양에서는 추적기간 중 재발예가 없었다.
고 찰
점액낭성종양은 주로 40-50대 여성들에서 발생하는 전암 병변이다. 대부분 췌장의 체부나 미부에 발생하며 피막에 둘러쌓인 낭종으로 나타난다.2,3 점액낭성종양이 남성에서도 발생하는지에 관해서는 최근 논란의 여지가 있지만 보고된 연구들을 종합하면 여성에서 호발하지만 남성에서도 발생 한다.7-10 이번 연구에서도 여성에서 남성보다 4배 정도 더 많이 발생하였다. 문헌보고에 의하면 선종과 침습 종양사이 에는 주로 7-12세 정도의 연령차이가 있는 것으로 봐서6,11,12 선종이 침습 종양으로 진행되기 까지는 상당한 시간이 걸리
는 것으로 보인다. 그러나 이번 연구에서는 선종과 침습 종 양, 또 비침습 종양과 침습 종양 간에 평균연령의 차이는 없 었다. 이는 침습 종양 예의 빈도가 낮아서일 가능성이 높다.
췌관내유두점액종양은 주로 췌장 두부에 많이 발생하는데
반해,4,13,14 점액낭성종양은 90%이상이 체부나 미부에 발생
한다.12,15,16 이번 연구에서도 체부와 미부에 발생한 예가 전
체대상의 82.9%였다. 낭성종양의 크기는 대개 침습 종양에 서 비침습 종양보다 큰 양상으로 나타나고 종양의 크기가 50 mm 이하에서는 악성변화가 거의 관찰되지 않는다고 한
다.4,6,8 이번 연구에서도 종양의 평균크기는 비침습 종양이
46.8 mm, 침습 종양이 93.3 mm로 침습 종양에서 의미있게 더 크게 나타났으며 특히 침습 종양 6예 중 5예가 50 mm 이상이었다.
비침습 종양과 침습 종양을 수술전에 감별하기는 매우 어 렵지만 이번 연구에서는 종양의 크기, 벽재결절, 복통이 침 습 종양과 연관성이 있는 것으로 나타났다. 특히 벽재결절 은 총 4예에서 관찰되었는데 이는 모두 침습 종양이었고 비 침습 종양에서는 벽재결절이 없었다. 따라서 벽재결절이 있 을 경우 악성일 가능성이 매우 높다. 다른 보고들에서도 종 양의 크기나 벽재결절이 악성을 시사하는 중요한 인자들로 나타났으며 그 외에 나이나 증상 유무가 연관성이 있는 것 으로 나타났다.4,6,7
방사선 소견으로 복부 전산화단층촬영에서는 다방 혹은 단방의 큰 낭종으로 보이는데 내부에 벽재결절을 포함할 수 있으며 약 10%에서는 낭종벽을 따라서 혹은 내부 격막에 석회화를 동반할 수 있다.2,3,17,18 이번 연구에서는 41예 중 39 예에서 복부 전산화단층촬영을 시행하였고 그 중 4예(9.8%) 에서 석회화가 있었다. 2예는 격벽에 석회화가 있었으며 2 예는 낭종벽에 석회화가 있었다. 석회화가 있었던 예 중 1 예는 carcinoma in situ였고 3예는 선종으로 석회화의 유무와 악성과는 관계가 없었다. 점액낭성종양이 췌관내유두점액 종양과의 차이점 중 하나는 췌관과 낭종과의 연결이 없다는 것이다. 이번 연구에서도 내시경역행담췌관조영술을 시행 한 19예 중 낭종과 췌관과의 연결이 있었던 예는 1예도 없 었다.
내시경초음파검사는 췌장 낭성종양의 수술전 평가에 매 우 유용한 수단으로 대두되고 있다.19,20 점액낭성종양의 내 시경초음파 소견은 낭종벽에 둘러쌓인 원형 혹은 타원형의 저에코성 낭성종양으로 대부분은 대낭성이다.21 이번 연구 에서도 내시경초음파검사가 시행된 19예 모두 대낭성이었 다. 이번 연구에서 벽재결절의 유무판정에 있어서는 내시경 초음파검사와 병리 소견 사이에 차이가 있었는데, 내시경초 음파검사가 벽재결절에 관한한 위양성(false positive) 소견을 보일 수 있으므로 주의를 요한다.
점액낭성종양에서 혈청 종양표지자의 유용성에 관한 보
38 대한소화기학회지: 제51권 제1호, 2008
고는 매우 드문데11,22 혈청 CA 19-9이 장액낭성종양(serous cystic neoplasm)에서는 12%에서 정상보다 높았고 양성 점액 낭성종양에서는 21%에서, 악성 점액낭성종양에서는 70%가 정상보다 높다는 보고가 있다.11 그러나 이번 연구에서는 혈 청 CEA는 정상보다 높은 예가 없었고 CA 19-9은 7예(19%) 만 정상보다 높았으며 침습 종양과 비침습 종양 간에 차이 도 없었다.
이형성이 없는 점액낭성종양 60예 중 7%에서 수술 후 재 발이 있었다는 보고가 있다.16 그러나 이번 연구에서는 비침 습 종양 35예 중 수술 후 재발한 예는 1예도 없었으며 5년 생존율은 100%였다. 침습 종양 6예 중 2예는 사망하였고 4 예는 재발 없이 추적 관찰 중으로 5년 생존율은 66.7%였다.
다른 보고에서도 선종이나 비침습 종양은 수술 후 재발이 없어서 완전 절제된 선종의 경우 수술 후 추적 관찰이 불필 요 하다는 의견도 있다.4,6 이는 완전 절제 후에도 재발이 있 고 다른 부분에서 동시에 발생하기도 하는 췌관내유두점액 종양과는 다른 특징이다. 그러나 침습 종양일 경우는 비침 습 종양에 비해 재발 등 예후가 불량하므로 추적관찰이 필 요하다.4,6,14
결론으로, 췌장 점액낭성종양에서 임상적으로 침습 종양 을 예측할 수 있는 인자는 크기와 복통이었으며 비침습 종 양은 수술 후 재발이 없이 예후가 매우 좋으므로 적극적인 치료가 필요하다.
요 약
목적: 점액낭성종양은 최근 진단 예가 증가되고 있다. 이 번 연구에서는 점액낭성종양의 임상 특징들을 알아보고, 또 한 비침습 낭성종양과 침습 낭성종양의 임상 차이 및 수술 후 경과와 예후에 관해서 알아보고자 하였다. 대상 및 방 법: 1995년 1월부터 2004년 12월까지 서울아산병원에서 췌 장의 점액낭성종양으로 수술을 시행 받은 41예를 대상으로 환자의 증상, 수술방법, 병리, 검사실 소견, 장기생존율 등을 후향적인 방법으로 조사하였다. 결과: 병리 소견으로는 총 41예 중 선종이 33예, 경계 병변이 1예, carcinoma in situ가 1 예, 침습 종양이 6예였다. 여자가 남자보다 약 4배 많았으며 평균연령은 49세였다. 우연히 발견된 경우가 가장 많았고 증상으로는 복통이 16예로 가장 많았다. 종양의 가장 흔한 위치는 미부였다. 침습 종양과 비침습 종양 간에 의미 있는 차이를 보인 인자는 복통, 종양의 크기와 벽재결절이었다.
치료성적은 비침습 종양은 수술 후 추적관찰 기간 동안 모 두 생존하였고 침습 종양에서는 6예 중 2예에서 사망하였 다. 결론: 점액낭성종양에서 침습 종양을 시사하는 임상 인 자는 크기와 복통이다. 비침습 종양은 수술 후 예후가 매우 좋으므로 적극적인 치료가 요구되며 평균 42개월 추적 결과
재발예가 없었다.
색인단어: 점액낭성종양, 임상 특징, 예후
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