대한소화기학회지 2009;53:53-56
접수: 2008년 7월 16일, 승인: 2008년 10월 6일
연락처: 김형길, 400-711, 인천시 중구 신흥동 3가 7-206 인하대학교병원 소화기내과
Tel: (032) 890-2545, Fax: (032) 890-2549 E-mail: [email protected]
Correspondence to: Hyung Gil Kim, M.D.
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medi- cine, Inha University Hospital, 7-206, Sinheung-dong 3-ga, Jung-gu, Incheon 400-711, Korea
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직장암과 장결핵을 동반한 환자에서 Rifampicin으로 인한 위막 대장염 1예
인하대학교 의과대학 내과학교실
최용준ㆍ김형길ㆍ최윤아ㆍ주우철ㆍ손동욱ㆍ김철현ㆍ신용운ㆍ김영수
A Case of Pseudomembranous Colitis Associated with Rifampicin Therapy in a Patient with Rectal Cancer and Gastrointestinal Tuberculosis
Yong Jun Choi, M.D., Hyung Gil Kim, M.D., Yun Ah Choi, M.D., Woo Chul Joo, M.D., Dong Wook Son, M.D., Chul Hyun Kim, M.D.,
Yong Woon Shin, M.D., and Young Soo Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea
Pseudomembranous colitis (PMC) is known to be associated with the administration of antibiotics which alter nor- mal gastrointestinal flora and allow overgrowth of Clostridium difficile. Most cases of rifampicin-induced PMC are seen in patients with pulmonary tuberculosis, but not with gastrointestinal tuberculosis. We report a case of PMC associated with rifampicin therapy in a patient with gastrointestinal tuberculosis. A 65-year-old female patient with rectal cancer and gastrointestinal tuberculosis was admitted due to abdominal pain and diarrhea. She was treated with anti-tuberculosis agents containing rifampicin. On colonoscopic examination, mucoid exudates and yellowish plaque lesions were observed. Anti-tuberculosis agents were stopped, and the patient was treated with metro- nidazole. Symptoms were relieved and did not recur when all the anti-tuberculosis agents except rifampicin were started again. When a patient complains of abdominal pain or diarrhea while taking rifampicin, the physician should consider the possibility of rifampicin-associated PMC. (Korean J Gastroenterol 2009;53:53-56)
Key Words: Gastrointestinal tuberculosis; Rectal cancer; Rifampicin; Pseudomembranous colitis
서 론
위막성 대장염은 광범위 항생제를 사용함에 따라 발생할 수 있는 중요하고 위중한 합병증 중의 하나이다. 광범위 항 생제에 의해 정상적으로 상주하는 장내 세균이 억제되고, 이로 인해 독소를 생성하는 Clostridium difficile이 과증식된 다. Rifampicin으로 인한 위막 대장염은 1980년 Lancet에 Fournier 등1이 처음으로 보고한 이래 전 세계적으로 드물게
보고되었고, 국내에는 몇 예가 보고되었다. 그러나 rifampi- cin으로 인한 위막 대장염의 경우, 대부분 활동 폐결핵에서 발생한 사례들이 보고되었으나 장결핵에서 rifampicin을 사 용하면서 발생한 예는 보고되지 않았다. 저자들은 대장내시 경검사에서 직장암과 장결핵을 진단받고 직장암 수술 후 항 결핵제를 투여하면서 발생한 위막 대장염 1예를 문헌고찰 과 함께 보고한다.
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Fig. 1. Colonoscopy at initial admission. Up to anal verge 60 cm, it shows multiple patches of yellowish flat type.
Fig. 2. Pathologic finding of colnoscopic biopsy (initial admis- sion) (H&E stain, ×400). Pathologic findings are consistent with pseudomembranous colitis.
Fig. 3. Colonoscopy of 3 months later. Sigmoidoscopic finding shows no evidence of pseudomembranous colitis in the entire colon.
Fig. 4. Pathologic finding of colonoscopic biopsy (3 months lat- er) (H&E stain, ×400). It shows nonspecific mild lymphoplasma- cytic infiltration.
증 례
66세 여자 환자가 10일 전부터 시작한 복통과 수양 설사 를 주소로 내원하였다. 환자는 2년 전 당뇨와 고혈압을 진 단받고 경구 혈당 강하제와 칼슘 길항제를 복용하고 있었고 2개월 전 본원에서 시행한 대장내시경검사에서 직장암과 장결핵을 진단받았다. 1개월 전 저위 전방 절제술을 시행 받았고, 항결핵제로 isoniazid 300 mg, rifampicin 450 mg, ethambutol 800 mg, pyrazinamide 1,500 mg을 2개월 전 진단 당시부터 복용하고 있었다. 가족력은 특이 소견 없었다. 신 체검사에서 급성 병색을 보였고 좌하복부 압통과 반발통이 있었으며, 장음은 항진되어 있었다. 내원 당시 혈압 130/70 mmHg, 맥박수 60회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.7oC였다. 말 초혈액검사에서 백혈구 8,500/mm3 (중성구 85%, 림프구
6.5%), 혈색소 12.0 g/dL, 혈소판 204,000/mm3이었고, BUN 11.8 mg/dL, creatinine 0.7 mg/dL, AST 16 IU/L, ALT 12 IU/L, 총 빌리루빈 0.3 mg/dL, 알부민 3.9 g/dL이었다. 대변배양검 사는 음성이었고, Clostridium difficile (C. difficile)에 대한 독 소 검사는 양성이었다. 흉부단순촬영과 복부단순촬영에서 특이 소견은 보이지 않았다. 대장내시경검사에서 직장암으 로 저위 전방 절제술을 받은 흔적이 있었고, 항문 직상방부 터 60 cm에 이르기까지 황백색의 평탄한 위막이 관찰되었 다(Fig. 1). 조직검사에서는 화산 모양의 삼출물이 보였고, 이는 위막 대장염에 합당한 소견이었다(Fig. 2).
환자는 위막 대장염으로 진단하여 복용하고 있던 iso- niazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamide를 모두 중단하고 metronidazole 500 mg을 하루에 세 번 10일간 경구 복용한
최용준 외 7인. Rifampicin으로 인한 위막 대장염 1예 55
후 증상이 호전되었다. 하지만 metronidazole 복용을 중단한 지 1주 후 증상이 재발하여 다시 metronidazole을 2주 추가 복용하였다. 증상이 호전되다가 2주 후 재발하여 2주간 metronidazole을 더 복용하였다. 이후 증상 재발은 더 이상 없었으며, rifampicin 중단한 지 3개월 후 시행한 대장내시경 검사에서 이전에 보이던 위막은 거의 보이지 않았고, 조직 검사에서도 위막 대장염이 호전된 소견을 보였다(Fig. 3, 4).
현재는 rifampicin을 제외한 isoniazid 300 mg, ethambutol 800 mg, pyrazinamide 1,500 mg로 구성된 항결핵제를 4개월째 복 용하고 있으며, rifampicin을 복용하였을 때 발생했던 설사나 복통의 증상은 없는 상태이다.
고 찰
위막성 대장염은 광범위 항생제 사용으로 인해 정상세균 총이 억제되고 C. difficile의 과증식으로 인하여 발생하는 질 병이다. 대부분의 항생제가 위막 대장염을 일으킬 수 있으 나 주로 cephalosporin, ampicillin, clindamycin 등 광범위 항생 제에 의해 발생한다.2 항생제와 관련된 위막성 대장염의 위 험인자로는 고령, 면역 저하 상태, 장기간의 입원, 정상세균 총을 억제할 수 있는 약물 복용 또는 수술을 받은 경우 등 이 있다.3 Rifampicin으로 인한 위막 대장염은 1980년 처음으 로 보고되었고,1 이후로도 전 세계적으로 드물게 보고되고
있다.1,3-10 항결핵제로 사용하는 약물 중 isoniazid, etham-
butol은 대부분 정상세균총에 크게 영향을 미치지 못하는 것으로 알려져 있다.3 그러나 rifampicin은 보다 넓은 항균력 을 가지고 있으며, 오랫동안 사용할 경우 정상세균총을 억 제하고 내성을 가지는 균주들이 발생하여 위막 대장염을 유 발할 수 있다.11 또한 현재까지 rifampicin 이외의 다른 항결 핵제로 인한 위막 대장염 발생은 보고된 바가 없다. 이번 증 례에서도 rifampicin을 포함한 항결핵제를 사용한 후 위막 대장염이 발생하였고 이후 rifampicin을 제외한 항결핵제를 다시 복용하기 시작하였으나 더 이상의 위막 대장염 재발은 일어나지 않은 것으로 보아 rifampicin과 관련이 있을 것으 로 생각한다.
위막 대장염은 주로 수양성 설사를 동반하게 되고, 그 외 에도 심한 복통, 발열, 백혈구 증가증 등이 나타날 수 있다.
Rifampicin과 관련된 위막 대장염의 경우 평균 잠복기간이 4 주 정도였다.3 이번 증례에서는 rifampicin을 포함한 항결핵 제를 약 한 달간 복용한 후 수양 설사, 복통을 호소하며 병 원으로 내원하였다. 수술 시 사용한 항생제에 의해서 위막 대장염이 생겼을 가능성도 배제할 수 없으나, 일반적으로 항생제에 의한 위막 대장염의 경우 10일 내로 증상이 발생 하지만 이번 증례에서는 수술 후 1주간만 항생제를 사용하 였고, 항생제를 중단한 지 1주 후 발생하였다. 또한 수술 후
사용한 항생제 중 정주 metronidazole이 포함되어 있다는 점 등을 볼 때 수술 시 사용한 항생제보다는 rifampicin에 의해 발생하였을 가능성이 높을 것으로 생각한다.
위막 대장염의 치료는 우선 원인 항생제를 중단하고 수액 공급 등 보존 치료를 하는 것으로 대부분 회복되나 심한 경 우 독성 거대 결장, 대장 천공 등 심각한 합병증이 발생하고 심지어는 사망에 이를 수도 있다.12 Rifampicin으로 인한 위 막 대장염일 경우 심하지 않은 경우에는 rifampicin을 중단 하고 유산균이 함유된 약을 복용하는 등 정상세균총의 회복 을 돕는 것만으로도 치료가 되기도 하지만,3 일반적인 경우 10일 동안 경구로 metronidazole 500 mg을 하루 세 번 복용 하거나 250 mg을 하루 네 번 복용한다.13 Metronidazole을 경 구 복용하기 힘든 경우에는 경정맥을 통해 주입할 수도 있 으나 경구 복용보다 효과가 떨어진다. Vancomycin은 중증의 기저질환 혹은 metronidazole에 효과가 없을 경우 경구로 사 용할 수도 있으나 가격이 더 비싸고, vancomycin 내성 장구 균의 발생 위험 등으로 인하여 일차 약제는 경구 metro- nidazole을 사용한다. 20-25%의 환자에서는 metronidazole을 중단한 후 다시 증상이 발현할 수 있으나 이 경우 주로 metronidazole에 대한 내성과는 관련이 없으므로 다시 한 번 metronidazole을 사용할 수 있다.14 많게는 6차례까지 재발하 여 metronidazole을 사용한 보고도 있다.14 Metronidazole을 충 분히 사용하였음에도 증상이 호전되지 않거나 재발하는 경 우 vancomycin 125-500 mg을 하루에 네 번 10일간 복용한 다.13 하지만 metronidazole이나 vancomycin에 대한 내성을 보이는 균주들이 자랄 수 있고 이로 인해 위막 대장염이 재 발할 수 있으므로 주의가 필요하다.15-18 이번 증례의 경우 위막 대장염을 진단한 이후 경구 metronidazole 500 mg 하루 세 번 10일간 복용하였고, 이후 증상이 호전되었다. Metro- nidazole 복용을 중단하고 일주일 후 증상이 재발하여 2주 가량 경구 metronidazole을 더 사용하였고, 이후 증상이 호전 되었다가 다시 2주 후 재발하여 2주 동안 경구 metroni- dazole을 더 복용하였다. Rifampicin에 의한 위막 대장염을 고려하여 이후로는 rifampicin을 제외한 isoniazid, ethambutol, pyrazinamide으로 항결핵제를 시작하였고, 더 이상의 복통이 나 수양 설사는 일어나지 않았다.
현재까지 드물게 보고되었던 rifampicin으로 인한 위막 대 장염은 모두 활동 폐결핵 환자에서 발생한 증례가 보고되었 다. 또한 기존에 보고되었던 증례들은 기저 질환으로 소화 기 계통의 결핵 또는 암을 진단받은 적이 없었다. 이번 증례 와 같이 직장암과 장결핵을 동반한 환자에서 rifampicin을 사용한 후 발생한 증례는 처음이며 직장암으로 인해 수술을 받아 대장의 해부학적인 구조 변화가 있었고 장결핵으로 인 해 기존의 대장 염증성 질환이 있었으므로 장내 정상 세균 총의 변화 및 rifampicin으로 인한 위막 대장염에 더 취약할
56 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 53, No. 1, 2009
가능성이 높다.
기존의 소화기 계통의 악성 종양, 수술로 인한 대장의 해 부학적 구조 변화, 대장 염증성 질환(장결핵) 등이 있는 환 자들과 기존의 대장질환 없이 폐결핵 치료를 위해 rifam- picin을 복용한 환자들 간 위막 대장염의 발병률 및 임상양 상, 치료 경과 차이 등에 대해서는 추후 더 많은 증례보고 및 연구가 필요할 것으로 생각한다. 또한 대장의 악성 종양, 염증성 장질환 등이 있는 환자에서 항결핵제를 복용하고 있 는 경우 설사, 복통, 발열 등의 증상이 발생한다면 rifampicin 에 의한 위막 대장염을 꼭 고려하여야 하고, 이럴 경우 rifampicin을 제외한 항결핵제가 필요할 것으로 생각한다.
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