완전 분할췌의 부췌관에서 발생한 췌관내 유두 점액종양

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대한소화기학회지 2009;54:337-341 DOI: 10.4166/kjg.2009.54.5.337

접수: 2009년 3월 5일, 승인: 2009년 4월 26일

연락처: 박주상, 463-774, 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2

분당제생병원 소화기내과

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Department of Internal Medicine, Bundang Jesaeng General Hospital, 255-2, Seohyeon-dong, Bundang-gu, Seongnam 463- 774, Korea

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완전 분할췌의 부췌관에서 발생한 췌관내 유두 점액종양 1예

분당제생병원 내과

김미진ㆍ박주상ㆍ조준형ㆍ차치운ㆍ오윤정

A Case of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm Arising from Santorini’s Duct in a Patient with Complete Type of Pancreas Divisum

Mi Jin Kim, M.D., Ju Sang Park, M.D., Jun Hyung Cho, M.D., Chi Woon Cha, M.D., and Yun Jung Oh, M.D.

Department of Internal Medicine, Bundang Jesaeng General Hospital, Seongnam, Korea

There have been an increasing number of reports of intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMNs) of the pancreas since its first report by Ohhasi et al. in 1982. Most IPMNs arise from Wirsung’s duct or its branches, whereas IPMNs arising from Santorini’s duct are rare. Pancreas divisum is a common congenital anatomical anomaly characterized by the lack of fusion of the ventral and dorsal parts of the pancreas during the eighth week of fetal development. Although clinical significance of pancreas divisum has been the subject of debate for many years, there seems to be little doubt that in certain patients there is a causal relation between pancreas di- visum and pancreatitis. Also, it is occasionally accompanied by a pancreatic tumor. Herein, we report a case of IPMN arising from Santorini’s duct in patient with complete type of pancreas divisum. (Korean J Gastroenterol

2009;54:337-341)

Key Words: Intraductal papillary mucinous neoplasm; Santorini’s duct; Pancreas divisum

서 론

췌관내 유두상 점액종양(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)은 1982년 Ohhashi 등¹이 다량의 점액에 의한 췌관의 충만결손 및 열린 유두 개구부로부터 분비되는 점액 등 특징적인 십이지장경 소견을 보이는 4예를 보고한 이래 일본에서뿐 아니라 전 세계적으로 보고가 증가되고 있다. 국 내에서도 질병에 대한 인식의 확산과 진단 기술의 발달로 다 수의 예가 보고되었는데, 대부분의 IPMN은 주췌관(Wirsung’s duct)에서 생기고 부췌관(Santorini’s duct)에서 생기는 예는 드물어 국외에서 15예가 보고되었고,^2-5 국내에서는 3예만이

보고되었다.^6-8

분할췌는 췌장의 선천 해부학적인 변형 중 가장 흔한 것 으로, 대부분의 분할췌 환자는 일생 동안 무증상이나 일부 환자에서 급성 재발성 췌장염, 만성췌장염, 만성 복통이 나 타난다.⁹ 또한 췌장암이나 IPMN 등 췌장 종양을 동반하기 도 하는데, 현재까지 분할췌와 IPMN이 동반된 경우는 국외 에서 15예가 있고,^10-12 국내에서는 2예만이 보고되었다.^6,7 특 히 국내 보고된 증례 모두는 불완전 분할췌와 동반된 경우 였고 그중 1예는 주췌관 없는 분할췌의 아형에서 발생한 경 우였다.

최근 저자들은 완전 분할췌 환자의 부췌관에서 발생한

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Fig. 1. Abdomen CT findings taken 5 months ago (A) and 2nd admission (B). It showed a lobulated cystic mass (arrow) in the un- cinate process of the pancreas, about 1.7 cm in diameter. There was no interval change in mass size 5 months later. The pancreatic pa- renchyma was atrophic, suggestive of chronic pancreatitis.

IPMN 1예를 경험하였으며, 이 같은 경우는 아직까지 국내 에서 보고된 바가 없어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

79세 여자 환자가 2일간의 우상복부 통증을 주소로 내원 하였다. 과거력에서 환자는 30여 년 전부터 간헐적인 상복 부 통증이 있어왔고 수년 전에도 같은 증상으로 타 병원에 입원하여 췌장염 진단을 받은 기왕력이 있었다. 내원 5개월 전에는 급성 담석 담낭염 및 총수담관 담석에 의한 담관염 으로 인한 패혈증 쇼크로 경피경간 담낭배액술 및 복강경 담낭절제술을 시행 받은 바 있으며 당시 총수담관 담석은 자연배출 됨으로써 담관염은 저절로 호전되었다. 그 당시 복부 CT에서 췌장의 위축 및 석회화 소견을 보여 만성 췌 장염을 진단 받았다. 또한 췌장의 구상돌기에 약 1.7 cm 크 기의 낭성 병변이 발견되어 IPMN이 의심되었으나 외과에 서 추가검사 없이 퇴원하였으며 그 후 더 이상 추적관찰 되 지 않았다. 그 외에 고혈압과 만성 폐쇄 폐질환, 뇌졸중의 과거력과 10갑년의 흡연력이 있었으나 음주력은 없었다.

내원 당시 신체검사에서 혈압은 90/60 mmHg, 맥박 84회/

분, 호흡 20회/분, 체온 36.0^oC였고 급성 병색을 보였으며, 공막에 황달이 관찰되었다. 복부 진찰에서 상복부 압통을 보이는 것 외에 흉부와 사지 진찰에서 이상 소견은 없었다.

말초혈액검사에서 백혈구 27,000/mm³, 혈색소 11.7 g/dL, 혈 소판 291,000/mm³였고, 혈청생화학검사에서 AST/ALT 69/75 IU/L, 총 빌리루빈 5.8 mg/dL, 알칼리 포스파타제 1,216 IU/L, 아밀라아제 30 IU/L, 리파아제 86 IU/L였다. 종양 표지 자 검사에서 CEA 1.20 ng/mL, CA 19-9 71.91 U/mL였다.

5개월 전 입원 당시 복부 CT에서 췌장의 전반적인 위축 및 석회화 소견이 보였고 췌장의 구상돌기에 약 1.7 cm 크 기의 분엽형 마진을 가진 낭성 종양이 관찰되었는데(Fig.

1A), 금번 입원 시 복부 CT에는 총수담관의 경미한 확장 및 조영 증강 이외에 이전 CT에서 관찰되었던 췌장 두부 구상 돌기의 종양 크기와 모양의 변화가 관찰되지 않았다(Fig.

1B). 내시경역행췌담관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 시 십이지장경 소견에서 정상인 주 유두에 비해 점액이 다량 분비되는 열린 부유두가 관찰되었 다(Fig. 2). 주유두의 개구부를 통한 담관 조영술에서 총담관 이 확장되어 있었으나 담관 내 음영결손은 관찰되지 않았 다. 풍선 도관을 이용해 담관 내부를 훑어내렸을 때 담석은 배출되지 않았고 총담관 원위부에 양성 협착이 의심되어 내 시경적 유두괄약근절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)을 시행하였다. 주유두부를 통한 췌관 조영술에서 복측 췌관이 짧고 가늘며 수지상으로 췌장 두부에 국한되어 있었다(Fig.

3A). 부유두부를 통한 췌관 조영술에서 배측 췌관에 점액 물질에 의한 충만 결손이 관찰되며 부췌관 분지에 조영제가 무정형으로 차들어가는 낭성 종양이 관찰되었다(Fig. 3B).

췌장실질이 조영될 정도로 강한 압력으로 조영제를 주입하 였을 때에도 주췌관과 부췌관 간의 연결이 없어 완전 분할 췌로 진단하였다. 췌장의 MRI 및 자기공명췌담관조영술 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)에서 췌 장두부의 구상돌기에 보여지는 낭성 종양 내부에 벽 결절 (mural nodule)이나 격벽은 관찰되지 않았고 췌관의 확장도 없었다(Fig. 4).

이상으로, 환자의 금번 증상은 내원 당시 자연 배출된 총 담관 담석에 의한 급성 담관염으로 추정되며 ERCP 시행 당

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김미진 외 4인. 분할췌의 부췌관에서 발생한 췌관내 유두 점액종양 339

Fig. 2. Duodenoscopic findings.

(A) The minor papilla showed a patulous orifice and a lot of mucin is secreted from the papillary orifice. (B) Normal major papilla distal to the patulous minor papilla.

Fig. 3. ERCP findings. (A) ERP via the major papilla showed short ventral pancreatic duct and no communication between Wirsung’s duct and dorsal pancreatic duct consistent with complete type of pancreas divisum. (B) ERP via the minor papilla demonstrated fi- lling defects (arrowheads) due to mucin in Santorini’s duct. It also showed the communication between the cystic neoplasm (arrow) and Santorini’s duct.

ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERP, endoscopic retrograde pancreatography.

Fig. 4. MRI and MRCP findings.

(A) T2 weighted axial image showed cystic neoplasm (arrow) of the pancreatic head. (B) MRCP demonstrated the cystic neoplasm (arrow) originating from Santori- ni’s duct (arrowheads).

MRCP, magnetic resonance chol- angiopancreaticography.

시에는 빠져나가 발견되지 않았으나 만성 췌장염과 연관된 총담관 원위부의 양성 협착 가능성도 배제할 수 없어 유두 괄약근절개술을 시행하였다. 또한 CT, ERCP, MRCP 등의 영상 기법을 통해 완전형 분할췌의 부췌관에서 발생한 분지 췌관형 IPMN이 동반되어 있음을 진단하였다. 환자는 유두

괄약근절개술 및 내과 치료 후 담관염 증상 및 간기능 검사 소견이 호전되었다. 환자의 IPMN은 증상이 없고 크기가 1.7 cm로 작으며 벽 결절이나 격벽 등 악성을 시사하는 소견 등 이 관찰되지 않았고 5개월 후 추적 CT에서 크기 변화가 없 어 수술 치료의 적응증에 해당되지 않았다. 더군다나 환자

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가 고령이고 심한 만성 폐쇄 폐질환 및 뇌졸중을 동반하는 등 전신상태도 불량하여 수술의 위험도까지 높아 IPMN에 대해서는 추적관찰하기로 하고 퇴원하였으며 현재까지 증 상의 재발은 없는 상태이다.

고 찰

IPMN은 췌관 내에 유두 모양 증식을 보이는 점액 분비 상피 세포 종양으로, 많은 점액을 분비하여 주췌관 또는 분 지 체관을 막아 췌관이 점차 확장되어 낭종을 형성하는 질 환이다. 60-70대 남성에서 호발하며, 흔한 임상 증상은 상복 부 동통, 피로, 체중감소 등이 있다. 국내 보고에 따르면 IPMN의 유병률은 0.1%로 추정되며,¹³ 최근에는 검진 목적 의 복부 초음파나 CT 시행 결과 우연히 발견되는 경우도 늘고 있다.

IPMN은 발생 위치와 췌관 침범 범위에 따라 주췌관만 침 범한 주췌관형 IPMN, 분지췌관만 침범한 분지췌관형 IPMN, 주췌관과 분지췌관을 모두 침범한 혼합형 IPMN으로 분류 한다.¹⁴ 병리학적으로 과형성에서부터 선종, 선암종에 이르 기까지 다양한 소견을 보이나 악성종양의 전구병변으로 생 각되어 과거에는 진단 당시 가능한 수술을 치료의 원칙으로 하였다. 그러나 호발 연령이 60대 이상의 노인이며 동반된 다른 질환에 의해 수술의 위험도가 높고 기대수명이 길지 않은데 비해 췌전절제술과 같이 합병증 발생 가능성이 높은 수술을 받아야 하는 문제가 있다. 따라서 절제 여부를 각각 의 아형 및 임상 방사선 소견을 바탕으로 악성도를 고려하 여 결정하게 된다. 주췌관형과 분지췌관형 IPMN의 악성도 는 보고자마다 다양하나 수술로 조직 진단이 이루어진 경우 주췌관형에서 57-92%, 분지췌관형에서 6-46%로 보고되고 있다.¹⁵ 최근 여러 연구에서 일부 IPMN, 특히 분지췌관형 IPMN의 경우는 주췌관형에 비해 과형성이나 선종 등의 양 성 병변이 많고 장기간의 추적관찰에서도 변화를 보이지 않 아 수술을 시행하지 않고 정기적인 방사선 검사를 시행하면 서 경과를 관찰할 수 있음이 보고되었다.¹⁴ 따라서 양성을 시사하는 소견, 즉 분지췌관형 IPMN으로서 크기가 30 mm 이하이고, 무증상이며, 주췌관이 확장되어 있지 않고, 종양 내부에 벽 결절이 없는 경우에는 수술보다 정기적인 방사선 검사를 하면서 경과관찰을 하는 것이 권유된다.¹⁵

부췌관에서 기원한 분지췌관형 IPMN의 경우는 보고가 드물어 임상 양상이나 치료 방침, 예후에 관해서 알려진 바 가 거의 없다. 국내에서 보고된 부췌관 또는 부췌관 분지에 서 기원한 IPMN 증례들을 보면, 3예 중 1예에서 악성 소견 을 보였고, 외국 문헌에 보고된 15예 중 11예에서 악성으로 나타나,^2-4 주췌관형 IPMN과 비슷한 정도의 악성도를 보였 다. 또한 이들 증례 중 부췌관의 분지췌관에서 발생한 경우

는 5예였으며, 이들 중 3예가 악성으로 일반적인 분지췌관 형 IPMN보다 높은 악성률을 보였다. 따라서 부췌관의 분지 에서 발생한 IPMN은 양호한 임상경과를 취하는 일반적인 분지췌관형 IPMN과는 치료 방침 수립 및 예후 평가에 있어 서 다르게 고려되어야 할 것으로 생각한다. 이번 증례의 경 우도 부췌관의 분지에서 IPMN이 발생한 경우로 수술 등 적 극적인 치료가 필요할 수 있는 상황이나 IPMN의 크기가 1.7 cm로서 5개월간 크기 변화가 없고 이로 인한 증상도 없 으며 내부에 벽 결절이나 격벽 등의 악성을 시사하는 소견 을 보이지 않을 뿐만 아니라, 환자가 고령이고 고혈압과 만 성 폐쇄 폐질환, 뇌졸중의 과거력으로 인해 전신 상태가 불 량하여 수술의 위험도까지 높아 수술보다는 정기적인 추적 검사를 하기로 하였다.

분할췌는 태생 2개월에 복측 췌관과 배측 췌관이 융합되 지 않아 짧고 얇은 복측 췌관이 주유두로, 길고 굵은 배측 췌관이 개구부가 작은 부유두를 통해 배출된다. 빈도는 서 양의 ERCP 시 3-7%, 부검 시 9% 정도로 알려져 있으며, 우 리나라의 경우 1999년 다기관 연구에서 0.49%로 보고된 바 있다.¹⁶ 몇 가지 분할췌의 변이형이 존재하며 췌관 조영술에 서 복측 췌관과 배측 췌관이 가는 분지를 통해 연결될 때를 불완전형(incomplete type) 분할췌라 하고, 두 관 사이의 연 결이 전혀 없을 때를 완전형(complete type) 분할췌라 한다.

불완전 분할췌는 서양에서 분할췌의 10% 정도로 보고된 반 면, 우리나라의 경우 분할췌의 약 50%로 보고되었는데,¹⁶ 이 는 일본에서의 빈도와 유사하다.¹⁷ 완전형 분할췌와 불완전 형 분할췌는 증상 발생률, 임상양상과 내시경 치료 성적 간 에 차이는 없는 것으로 알려져 있다.¹⁸

분할췌의 대부분은 일생동안 무증상이나 일부 환자에서 급성 재발성 췌장염, 만성췌장염, 만성 복통이 나타나는데 이는 배측 췌관의 부유두 개구부가 많은 췌액을 배출하기에 는 상대적으로 좁거나 또는 협착으로 인한 췌액의 부적절한 배액으로 설명되고 있다.⁹ 이번 증례는 Santorini 관에서 기 원하는 분지췌관형 IPMN과 완전형 분할췌가 동반된 경우 로, IPMN의 경우 췌관 내 점액의 과도한 분비로 인한 췌관 압의 상승과 관련하여 일부 환자에서 췌장염을 일으키며 대 부분 급성 췌장염보다는 만성 췌장염을 보인다고 하는데,⁸ 이번 환자의 경우 30년 이상의 장기간 동안 만성적인 상복 부 통증을 호소해 왔으나 영상 검사에서 췌관의 확장은 매 우 경미하였던 것으로 미루어보아 IPMN보다는 분할췌와 관련하여 만성 복통 및 만성 췌장염이 병발한 것으로 생각 한다.

이외에도 분할췌와 동반되는 질환으로 담낭 담석, 담관 낭종, 간내 담관 담석, 담낭 용종 및 총수담관 담석 등이 있 으며,¹⁹ 최근 분할췌와 췌장 내 발생하는 종양과의 연관성에 대한 연구에서 췌장암 및 IPMN의 빈도가 증가하는 것으로

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Kim MJ, et al. IPMN Arising from Santorini’s Duct of Pancreas Divisum 341

보고되었는데, 부유두의 상대적 협착에 따른 장기간의 췌관 폐쇄가 발암기전의 주요한 인자로 생각한다.¹² 분할췌와 관 련한 췌장암을 보고한 증례들을 보면, 절제된 췌장의 표본 에서 종양 주변으로 췌관 및 소엽간 섬유화를 보여 암 발생 이전에 분할췌와 관련한 만성 췌장염이 선행하였음을 알 수

있다.^12,20 하지만 분할췌와 IPMN과의 원인적 연관성은 이제

까지 확실하게 밝혀진 바가 없다.

이번 증례는 완전형 분할췌 환자에서 영상 기법을 통해 부췌관에서 기원한 분지췌관형 IPMN을 진단한 예로서 현 재까지 보고된 바가 드물며 국내에서는 최초 보고이다. 향 후 더 많은 증례 고찰과 문헌 보고를 통하여 부췌관에서 발 생한 분지췌관형 IPMN의 임상 및 병리 특성, 치료 및 예후 등에 대한 연구가 필요할 것이며, 아울러 분할췌와 관련된 췌장의 종양 발생, 특히 IPMN과의 원인적인 연관성에 대한 조사도 필요할 것으로 생각한다.

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