Expandable Metallic Stents in the Palliative Treatment of Malignant Tracheobronchial Stenosis

대한망시선의학호|지 1998: 38 : 829 - 834

팽창성 금속스텐트를이용한악성 기관및 기관지협착의 보존적 치료l

박종웅 · 정규식· 김성민·이숭룡 · 김현숙· 허진도· 조영덕

목 적 : 악성 종양에 의한 기관 및 기관지협착으로 심한 호흡곤란을 호소하는 환자에서

팽창성 금속스텐트를삽업하여 그치료효과를알아보았다.

대상 및 방법 : 악성 기도협착이 발생한 7명의 환자에서 방사선 투시와 기관지경 유도하에 107~의 스텐트를 삽입하였다. 협착의 원인은 식도암 전이 5예， 기관에 발생한 선양낭포암의 수술후 재발 1예， 그리고 폐암 1예였다. 스텐트를 장치하기 이전의 악성 협착부위는 기관 (n=4), 좌측 주기관지 (n= l)， 기관과 좌측 주기관지 (n=l) ， 기관과 양측 주기관지 (n= l)였 다. 시술 전，후의 증상과 단순흉부촬영 (n= 7)， 기관지 내시경 (n=5) ， 폐기능 검사 (n=3) ， 그 리고 spirometry(n= 1)를 비교하였다.

결 과 :7명의 환자 모두 성공적으로 스텐트가 병변부위에 설치되었으며 스텐트 삽입후

호흡곤란의 증상이 즉시 호전되었다. 시술후의 단순흉부사진상스텐트는병변부위에 잘위 치되어 있었고 스텐트도 충분히 확장되어 있었으며， 기관지 내시경에서도 내경이 시술전과 비교해 현저히 증가되어 있었다. 폐기능검사상 강제 폐활량은 (FVC) 평균 1.39 L에서 2.12

L로 53%증가 하였고， 초당 강제 호기 폐활량은 (FEVl) 평균 1.05 L에서 1.64 L로 56% 증 가하였다. Spirometry어1 서 폐기류 (Peak flow veloci t y )는 시술전 46 L/min에서 200

L/min으로 증가하였다. 추적기간은 중앙값 67일 (41-1565일)이었다. 1 예에서 스텐트의 근 위부 이동이 관찰되었다. 1 예에서 스텐트 근위부에 종양의 성장에 의한 재협착이 발생하였 으며， 1 예에서는 스텐트내로의 종양의 성장에 의한 재협착이 발생하여 사망시까지 주기적 으로풍선 확장술을시행하였다.

결 론 · 악성 기도협착의 팽창성 금속 스텐트를 이용한 보존적 치료는 안전하고 환자의

증상을즉시 호전시킬 수 있는효과적인 방법이다.

팽 창성 금속 스텐트가 Gianturco에 의 해 고안된 이 래 혈관 계， 담도겨1. 위장관계 등의 협착이나 폐쇄의 치료에 널리 사용 되고 있다. 기관 및 기관지계에서는 1986년 Wallace 등(1)이 처음 Gianturco 스텐트를 사용한 이후 이에 대한 보고가 늘고 있으며 (2-11) ， 최근에는 Wallstent를 이용한 증례도 보고되 었다(1 2， 13).

국내에서는 송 등 (14) 에 의해 기관 및 기관지계에서 스텐트 를 이용한 실험적 연구 및 임상경험 2예가 보고된 이후， 주로 기관내 삽관혹은기관절개술후의 성문하협착이나결핵성 기 관지 협착 등의 양성협착에 대한 치료 경험이 보고되어 있다 (15,16).

저자들은 악성 종양에 의한 기관 및 기관지 협착을 가진 환자 에서 자가 팽창성 금속 스텐트를 삽업하여 치료한 경험을 보고 하고자한다.

l 고신의대 진단방사선과학교실

이 논문은 1998년 l월 21일 접수하여 1998년 3월 19일에 채택되었음.

대상및방법

1993년 6월부터 1995년 10월까지， 악성 종양에 의한 기도협 착으로 팽 창성 금속 스텐트를 삽입한 7명의 환자들을 대상으로 하였다. 연령은 35세에서 73세까지로 평균 56.4세였고 모두 남 자였다. 환자들은 모두 섬한 호흡곤란을 호소하여 산소 마스크 로 산소를 공급받고 있었으며 4명의 환자는 천명음이 들렸다.

기도협착의 원인은 식도암의 전이가 5예로 가장 많았고， 기 관에 발생한 선양낭포암 (adenoid cystic carcinoma) 의 수술 후 재발， 폐암이 각각 1예였다. 식도암 환자 5명중 3명은 식도 부분절제 및 위식도 문항술을， 2명은 방사선치료를 받았으며 이중 1명은 기관-식도 누공이 발생하여 식도에 Celastin tube

가 설치되어 있었다. 폐암 환자는 4차례의 화학요법을 받았었 다. 기관에 발생한선양냥포암환자는병변의 길이가너무걸어 완전히 제거할 수 없었으며 부분절제술 및 간단문합숲을 시행 - 829 -

박종웅 오1: 맹창성 금속 스텐트롤 이용한 악성 기관 및 기관지협칙의 보존적 치료

하였으나 42일 후 호흡곤란이 다시 발생하였다.7명의 환자에 게 10개의 스텐트를 삽업하였으며， 스텐트의 종류는 Wallstent (Schneider(Europe) AG, Switzerland)(n=6), modified Gi- anturco 스텐트(수호， 서울， 대한민국 )(n=3) ， 그리고 Strec- ker 스텐트(Meditech， Watertown, USA)(n= l)였다. 스텐트 의 삽입부위는 기관에만 설치한 경우가 4예， 좌측 주기관지에 설치한 경우가 1예， 기관과 좌측 주기관지에 각각 설치한 경우 가 l예， 기관에서 양측 주기관지에 걸쳐 두 개의 스텐트를 Y형 으로 설치한 경우가 l예였고， 1예에서는 기관에 설치한 스텐트 내로 종양의 성장에 의한 재협착부위에 부가적으로 설치한 경 우'3i 4(Table 1).

시술은 전례에서 lidocaine chloride로 인후두부위를 국소마 취 시킨 후 시행되었다. 방사선 투시 유도하에서 기관지경을 시 행하여 협착부위의 위치와 길이를 확인한 다음， 방사선비투과 성 표지자 (radioopaque marker) 를 이용하여 협착의 상，하부 위를 흉벽에 표시하였으며 기관지경을 통하여 유도철선 (guide

A B

C D

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wire) 이 협착부위를 지나도록 한 후 기관지경을 제거하였다.

Gianturco 스벤트의 경우， 12F 유도피포 (introducer sheath) (수호， 서울， 대한민국)를 유도철션을 따라 삽입하여 협착부위 를 지나 위치하도록한 후 팽창성 금속 스텐트를 압축하여 유도 피포내로 넣어 밀대 (pusher) 를 이용하여 원하는 위치까지 스 텐트를 밀어 넣였다. 스텐트가 적합한 부위에 위치된 것이 확인 되면 스텐트를 밀대로 고정한 후 유도피포를 빼내어 스텐트를 병변부위에 설치시키고 유도철선과 유도피포를 제거하였다.

Wallstent의 경우， 유도피포는 사용하지 않았으며 스텐트가 장 착된 도관을 유도철션을 따라 협착부위에 맞게 위치시킨 후， 스 텐트를 싸고있는 피막을 제거시키고 스텐트를 병변부위에 설치 한 다음 도관과 유도철션을 제거하였다. 특히 두 개의 Wallst- ent를 Y형으로 설치한 경우는 두 개의 유도철션을 각각 기관에 서 OJ:측 주기관지의 협착부위를 지나도록 한 후 각각의 유도철 선을 따라 스텐트가 장착된 도관을 병변부위에 동시에 위치시 키고 피막을 제거시켜 스텐트를 설치하였다. Strecker 스텐트

Fig. 1. A 73-year-이d man with eso- phageal cancer.

A. Lateral radiograph shows a seg- mental narrowing(arrows) of the di- stal trachea with retrotracheal mass (asterisk)

B. After deployment of Wallstent endoprosthesis(16 X 45mm), there is remarkable dilatation of the air col- umn.

c.

D. An increase in the airway diam- eter is seen after insertion of a ste- nt.

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의 경우， 역시 유도피포는 사용하지 않았으며 스텐트가 장착된 도관을 유도철션을 따라 협착부위에 위치시킨 후， 도관에 내재 된 풍션을 확장시켜 스텐트를 설치하였다. 사용된 스텐트의 직 경은 평균 14mm( 10 -18mm) 였고， 길이는 평균 56mm(20- 103mm) 였다.

시술 후 전례에서 퇴원전까지 주기적으로 단순흉부사진을 실 시하였다. 전례에서 술전 기관지경 검사를 시행하였으며 그 중 5예에서는 술후 평균 4 일째에 추적 기관지경 검사가 이루어졌 다. 또한 3예에서 술전과 술후 평균 2일째의 폐기능 검사가， 1

예에서 spirometry가 시행되었다. 기관지 확장에 대한 평가를 위해 술전과술후의 단순흉부사진과기관지경 검사상스텐트와 기도 내강의 확장정도를 비교하였고， 시술의 객관적인 평가를 위해 폐기능검사와 spirometry를 비교하였다. 또한 입원 차트 를참고하여 환자의 주관적인증상호전 여부를알아보았다.

결 과

되었으며 1명의 환자에서 시술 후 중등도의 기첨이 발생되었으 나곧호전되었고，그외 시술과직접 관련된 합병증은관찰되지 않았다. 스텐트 삽업 후 7명 모두 호흡곤란이 즉시 호전되어 산 소 마스크를 제거할 수 있었고 천명음이 발생하였던 4명에서도 모두천명음이 소실되었다.

시술후 시행한 단순흉부사진상 전례에서 스텐트가 병변부위 에 잘 위치되어 있었고 추적 사진에서 평균 5일에 스텐트가 원 래 직경의 90%이상 충분히 확장되어 있었으며 (Fig. 1A, B) , 시술후에 시행한기관지경 검사에서도 내경이 시술전과 비교하 여 현저히 증가되어 있었다 (Fig. 1C, D). 폐기능 검사에서 강 제 폐활량 (FVC)은 평균 1.39 L에서 2.12 L로 53% 증가하였 고， 초당 강제 호기 폐활량 (FEV l)은 평균 1.05 L에서 1.64 L 로 56% 증가하였으며 또한 1 예에서 시행된 Spirometry어l 서 폐기류(peak flow velocity) 가 시술전 46 L/min에서 시술후 200 L/min으로증가하여 모두폐기능이 향상되었다.

추적기간중 환자는 모두 사망하였으며 이들의 생존기간은 중 앙값 67일 (41-1565일)이었고 4명의 환자는 사망시까지 호흡 스텐트는 7명의 환자에서 모두 성공척으로 병변부위에 설치 곤란을호소하지 않았다.

Table 1. Results of Placement of Expandable Metallic Stents in Seven Patients with Malignant Tracheobronchial Strictures

Patient / Age / Sex Tumor Type Stricture Site Kinds of Stent Days of Survival

1/73/M Esophageal ca. T W 178

2/50/M Bronchogenic ca. RMB W+W 41

3/57/M Esophageal ca. T&LMB G+G 45

4/71 /M Esophageal ca. T

w

5/35/M Adenoid Cystic ca. T G+S 1565

6/51/M Esophageal ca. T W 84

7/58/M Esophageal ca. LMB

w

T=trachea, RMB=right main bronchus, LMB=left main broncus, W=Wall stent, G=Gianturco stent, S=Strecker stent

A B

Fig. 2. A 50-year-old man with primary lung cancer with stent migration

A. Two stents(lOX 103mm, lOX86mm) were deployed across the trachea and both main bronchi in inverted Y shape (arrowheads). Note the most proximal portion of the stents located just proximal to the tracheal bifurcation.

B. F이low-up radiograph obtained on 40days after stent insertion shows the left stent migrated cranially(arrowheads) Marked pneumonic consolidation is seen in right mid and lower lung fields.

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박종웅 오1: 맹창성 금속 스텐트를 이용한 악성 기관 및 기관지협착의 보존적 치료

A B

폐암에 의해 기관과 양측 기관지에 협착이 있었던 1예에서는 기관에서 양측 주기관지에 걸쳐 Y형으로 WaII stent를 삽입하 였다(Fig. 2A). 스텐트 삽업후 방사선 치료를 받던 중 시술 40 일째 좌측 스텐트가 근위부로 이동하였다(Fig.2B). 환자는 호 흡곤란이 재발되었으며 2일 후 갑자기 사망하였다. 식도암전이 로 인해 기관협착이 있어 WaII stent를 삽입했던 l예에서는 59 일 후 호흡곤란이 재발하였으며， 기관지경 검사에서 스텐트의 근위부에 종양의 성장( overgrowth) 으로 인한 협착이 발견되 었다. 재협착 부위에 풍선확장술을 시행하였으나 12일 후 중등 도의 호흡곤란이 다시 발생하였고환자는더 이상의 치료를거 부하고 퇴원하였다. 기관에 발생한 선양 낭포암의 수술후 재발 에 의한 기관협착이 있었던 환자는 Gianturco 스텐트를 삽업 하여 환자의 증상이 급격히 호전되었으나 31 일 후 스텐트내로 종양의 성 장에의 해 재협 착이 발생하였다. Strecker 스텐트를 재협착부위에 부가적으로 설치하였으나 (Fig. 3A) 50일후 다시 협착이 재발되었다 (Fig. 3B). 그 후 환자는 사망시 까지 주기 적으로 15회에 걸쳐 풍선 확장숨을 시행받았으며 스텐트 삽입 후 1565일에 종양의 진행으로 사망하였다.

고 찰

말기 암환자에 있어 악성 종양에 의한기도협착은심한호홉 곤란을 유발하여 환자들의 주된 사망원인이 된다. 그러나 이런 환자에서 수술적 방법에 의한 재건술은 대부분 불가능하며 방 사선 치료， 레이저 치료 등의 보존적 방법이 있으나 이 방법들 은 제한적이며 특히 응급상황에서는 효과적인 방법이 되지 못 한다. 팽창성 금속스텐트는악성종양에 의한기도협착에 효과 적인 보존적 치료방법으로 보고되어 있다 (4， 7， 8， 10， 13). 스텐 트 삽입은 조작이 간편하여 조기에 시술을 마칠 수 있는 장점이 있어 응급상황하에서도 시술이 가능하다 (7， 11-13). Sawada 등 (8) 은 악성 기도협착에 의한 심한 호흡곤란으로 기관 삽관에 의한 보조호홉요법을 받고 있던 환자에서도 스텐트 설치 후 기 관삽관을 제거할 수 있을 정도의 증상 호전을 보여 이 시술이 기도협착에 의해 급성 병색을 보이는 환자에서도 효과가 있다

Fig. 3. A 35-year-old man with re- current adenoid cystic carcinoma involving the trachea deveIoped se- vere dyspnea due to restenosis. A modified Gianturco stent(18 X 40m m) was inserted in the trachea. A second stent insertion was made.

A. Lateral radiograph shows a sec- ond Strecker stent(lO X 20mm) in- side the Gi-anturco stent

B. Brochoscopy performed two mo- nths foIIowing second stent place- ment shows the tumor ingrowth be- tween the wires of the stent(arro- wheads)

고 보고하였다. 저자들의 경우에서도 7예 모두 시술전 심한 호 흡곤란을 호소하였으나 사숭후 전예에서 현저한 증상의 호전을 보였고， 기관지 내시경상 기도내강이 현저히 증가된 것을 확인 할 수 있었으며 폐기능검사에서도 강제 폐활량과 초당 강제 호 기 폐활량의 증가를 보였마.

금속 스텐트 설치후 스텐트 철사는 기도 점막하에 이식 (im­ plantation) 되면서 섬모점막상피에 의해 포장된다(1， 8, 12, 16). 병변부위에서도 역시 스텐트 철사가 종양조직내로 이식되 면서 통시에 협착부위를 확장시킨다. Sawada 등 (8) 은 병변의 종류에 따라 스텐트의 이식되는 정도가다르며 종양에의한 압 박 (extrinsic compression) 에서보다 기도내 종양 (intralum­

inal tumor) 에서 그 정도가 성하며 따라서 기도내강의 확장정 도는 종양의 압박에 의한 협착에서 더 높다고 보고하였다. 즉 기도내 종양에서는 스텐트의 그물사이로 종양의 성장 (tumor ingrowth) 에 의한 재협착의 가능성이 높다. 이로인해 저자에 따라서는 금속 스텐트의 가장 적당한 적응증을 종양의 압박에 의한 기도협착으로 보고하고 있다 (4， 7， 11). 이와같이 금속 스 텐트설치술의 가장큰문제점이 스텐트내로종양의 성장에 의 한 재협착이다. Sawada 등 (8)은 14명의 환자중 2명에서 종양 의 성장에 의한 재협착이 생겼다고 보고하였고， Nomori 등 (7) 도 8명의 환자중 2명에서 재협착이 생겼으며 이들은 모두 기도 내 종양환자들이었다고 보고하였다. 그러나 이 보고들의 모든 환자에서 추적기간중 기관지경을 시행한 것이 아니므로 실제의 빈도는 더 높을 것으로 생각된다. 염증성 질환에 의한 기도협착 의 경우， 육아조직의 성장에 의한 재협착은 더욱 심하며 (7， 12, 15), 한 등(15)은 성문하 협착을 금속 스텐트로 치료한 4명의 환자 모두에서 육아종의 성장에 의한 재협착을 보고한 바 있다.

재협착이 생긴 경우，레이저 시술에 의한종양제거가일반적 으로 사용되는 방법이다(4， 8， 11,17). 스텐트내로의 종양의 성 장을 방지하기 위해 실리콘 고무로 도장한 금속 스텐트를 사용 한 보고가 있으나(18-2이 이는 기관지 분지부에는 사용할 수 없으며 또한 폐감염의 가능성이 높다 (7， 11). 저자들의 경우， 스 텐트 상부로 종양의 성장 (tumor overgrowth) 과 스텐트내로 종양의 성장에 의한 재협착이 각각 1예씩 있었다. 스텐트 상부

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로 종양이 성장한 경우 새로운 스텐트를 넣어 줄 수 있으며， 또 한 첫 시술시 길이가 긴 스텐트를 넣어줌으로써 이러한 합병증 을 예방할 수 있다. 스텐트내로의 종양의 성장에 의한 재협착이 생긴 환자에서는레이저 치료를권유하였으나환자가거부하였 다. 종양의 진행으로 인한 환자의 사망시까지 생존기간은 52개 월이였으며 이 기간동안 평균 3.57~월에 한 번씩 15회에 걸쳐 풍선확장술을 시행하여 부분적인 치료효과를 경험하였다. 따라 서 재협착이 생긴 경우 진행이 느린 종양 등의 제한적인 경우에 서는풍선확장술도보존적인 치료의 한방법으로생각된다.

기도질환에서 스텐트의 이통에 대한 보고는 많지 않다. Gia-

nturco 스텐트는 기관에 설치시 하방으로 이동하는 경향이 높

다고 보고되어 있으며 (4) ， Kitanosono 등 (21) 은 특히 상부기 관의 짧은 분지의 압박에 의한 협착에서 스텐트의 이동이 잘 생 긴다고 하였으며 그 기전도 함께 설명하였다. 저자들의 경우，

기관과 양측 주기관지에 걸쳐 Y형으로 Wallstent를 설치하였 던 환자에서 추적기간중 방사선 치료후 좌측 스텐트가 근위부 로 이동하였다. 단순흉부사진상 우측폐의 심한 경결소견 (con­

solidation) 이 관찰되었으며 환자는 2일 후 사망하였다 스텐트 가 병변부위에 설치되면 스텐트 철사가 종양조직내로 일부 이 식되면서 스텐트가 고정된다(2 1). 이 환자의 경우 기관 부위에 서 두 개의 스텐트가 평행하게 위치함으로 인해 스텐트가 병변 내로이식되는부분이 적고또한두스텐트철사사이에서 발생 할 수 있는 척력으로 인한 미끌럼으로 인해 스텐트를 고정시키 는 역할이 감소된 것과， 그리고 방사선 치료 후 종양의 크기가 감소된 것 등이 복합적으로 작용하여 스텐트 이동이 발생하였 다고 생각된다. 따라서 기도질환에서 Y형의 스텐트 설치는 스 텐트 이동의 가능성이 높으므로 피해야 될 것으로 생각된다.

기도에서 사용되는 스텐트의 종류는 Gianturco 스텐트와 Wallstent가 보고되어 었다. Sawada 등 (8) 은 Gianturco 스텐 트의 가장큰문제점을병변의 스텐트내로의 성장에 의한재협 착과 주기관지 이하부 기관지에 스텐트 설치의 어려움이라고 하였다. Rousseau 등(12) 은 Wallstent보다 Gianturco 스텐트 에서 스텐트 이동이나 분절 등의 합병증이 잘 얼어나며 그 빈도 를 30%로 보고하였다. Tan 등(13) 은 Wallstent가 병변부위에 정확하게 설치할 수 있고 스텐트가 비교적 유연하여 소기관지 에도 쉽게 삽입할 수 있다는 시술상의 장점과 함께 스멘트 이동 이나 재협착등과 같은 합병증의 빈도가 낮다고 보고하였으며，

Kitanosono 등 (21) 도 상부 기관 협착에서 스텐트 이동을 방지 하기 위 해 Wallstent를 사용할 것을 권유하였다. 저자들의 경 우 증례수가 작아 이들 스텐트의 성척을 직접 비교할 수는 없으 나 Wallstent가 시술이 훨씬 간단하고 편리하며 이런점은 특히 호흡곤란이 심한 환자에서는 중요한 장점으로 생각된다.

결론적으로 악성 기도협착의 팽창성 금속 스텐트를 이용한 보존적 치료법은 안전하고 환자의 증상을 즉시 호전시킬 수 있 는 효과적인 방법이다. 스텐트내로 종양이 성장하여 재협착이 발생한 경우 레이저 시술과 같은 보조 치료법이 병행되어야하 며 제한적인 경우에서 풍선확장술도 이용될 수 있을 것으로 생 각된다.

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Expandable Metallic Stents in the Palliative Treatment of Malignant Tracheo bronchial Stenosis

Jong Woong Park, M.D., Gyoo Sik Jung, M.D., Seong Min Kim, M.D.

Seung Ryong Lee^, M.D.^, Hyun Sook Kim^, M.D.

Jin Do Huh, M.D., Young Duk Joh, M.D.

1 Department of Radiology, Kosin Medical College, Pusan, Korea

Purpose: To report the outcome of using expandable metallic stent in the management of malig- nant tracheobronchial stenosis with dyspnea.

Materials and Methods: Under fluoroscopic and bronchoscopic guidance, seven patients with malignant airway stenosis were treated with ten expandable metallic stents. The cause of stenosis was metastasis from esophageal cancer in five patients, recurrent adenoid cystic carcinoma of the trachea in one, and primary lung cancer in one. The major sites of obstruction were the trachea in four patients, the left main bronchus in one, the trachea and left main bronchus in one, and the trachea and both bronchi in one. Chest radiography(n=7), bronchoscopy(n=5), pulmonary function test(PFT)(n = 3), and spirometry(n = 1) were performed before and after stent placement.

Results: In all seven patients, the stent was successfully placed at the lesion sites and dyspnea began to improve immediately. After the procedure, chest radiography and bronchoscopy showed an increase in airway diameter. After stent placement, forced vital capacity(FVC) and forced expira- tory volume in one second(FEV1) improved 53% and 56%, respectively. Peak flow velocity also changed from 46 L/min to 200 L/min. During median follow-up of 67 (41- 1565)days, one stent mi- gration occurred. In one patient, proximal tumor overgrowth occurred, and in one, tumor ingrowth was treated with balloon dilatation.

Conclusion : For in the palliative treatment of malignant tracheobronchial stenosis with dyspnea, placement of expandable metal steuts is safe and effective.

Index words: Bronchi, neoplasms

Bronchi, stenosis or obstruction Bronchi, interventional procedure Trachea, neoplasms

Stents and prosthesis

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