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책임저자：김동희, 서울시 노원구 하계1동 280-1
139-711, 을지대학교 의과대학 을지병원 외과 Tel: 02-970-8243, Fax: 02-970-8227
E-mail: [email protected]
접수일：2007년 1월 7일, 게재승인일：2007년 5월 8일
급성 충수염으로 오인된 맹장 게실염의 치료
을지대학교 의과대학 을지병원 외과학교실 김민성ㆍ홍부환ㆍ김동희
Management of Cecal Diverticulitis That's Misdiagnosed as Acute Appendicitis
Min Sung Kim, M.D., Boo Hwan Hong, M.D. and Dong Hee Kim, M.D.
Purpose: Because of the difficulties in making the pre- operative diagnosis of diverticulitis, most patients with cecal diverticulitis have been operated on under the preoperative diagnosis of acute appendicitis. However, controversy about the treatment exists when physicians are confronted with a cecal diverticulitis. The purpose of this study is to investigate the proper treatment of cecal diverticulitis that’s mis- diagnosed as acute appendicitis.
Methods: We reviewed 58 cases of cecal diverticulitis that underwent emergency operation as acute appendicitis, ac- cording to classified option of treatment.
Results: Of the 58 patients (82.8%), 48 were treated by ap- pendectomy without manipulation of the cecal diverticulitis (conservative treatment, CT group), and 10 cases (17.2%) were treated by surgical resection (diverticulectomy or seg- mental resection of bowel) of the cecal diverticulitis (oper- ative treatment, OT group). The difference of demographic figures was not significant between the CT and OT groups (P＞0.05). However, the length of the postoperative hospital stay and the rate of complications were statistically superior for the CT group (mean hospital stay: 7.5±2.1 days; rate of complications: n=2/48; 4.2%) compared to the OT group (mean hospital stay: 14.0±7.5 days, rate of complication: n=
3/10; 30.0%) (P＜0.05). Moreover, the symptomatic relapse of the CT group was not statistically higher than that of the OT group (CT, n=8/48; 16.7% and OT, n=2/10; 20.0%)(P＞0.05).
Conclusion: Given the above clinical results, we could sug- gest that appendectomy with postoperative antibiotic therapy is an effective management strategy for cecal diverticulitis that’s misdiagnosed as acute appendicitis. (J Korean Surg Soc 2007;73:146-150)
Key Words: Cecum, Diverticulitis/surgery, Diverticulitis/ther- apy
중심 단어: 맹장, 게실염/수술, 게실염/치료
Department of Surgery, Eulji General Hospital, Eulji University College of Medicine, Seoul, Korea
서 론
응급실에 급성 복통을 주소로 내원한 환자 중 병력 및 이 학적 소견상 급성 충수염이 의심될 경우 치료의 원칙은 응 급 충수절제술을 시행하는 것이다. 최근 들어 응급실에서 도 복부 초음파 및 복부 단층 촬영과 같은 정밀검사의 시행 빈도가 증가함에 따라 오진율의 감소를 보이고 있으나 실 제 수술 소견상 충수염이 아닌 경우가 여전히 10∼20% 정 도 차지하고 있다.(1-4) 이 중 충수염으로 오인하기 쉬운 질 환 중 하나인 맹장 게실염은 절개범위 및 수술 시야에서 대장암과 같은 다른 대장 질환과의 감별진단이 어려워 적 절한 치료방법이 아직까지 논란이 되고 있다.
지금까지 보고된 충수절제술 중 발견된 맹장 게실염의 치료에 대하여 자연경과가 양호하고 합병증 발병이 흔하지 않으므로 충수절제술만 시행한 후 보조적 항생제 치료를 제안하는 경우와 반대로 맹장 게실염이 잠재적인 병발의 급성 악화를 일으킬 가능성이 높고 재발이 잘 되므로 회맹 부 절제술 등과 같은 적극적인 수술적 치료를 제안하는 경 우로 나뉘어져 있다.(5-8)
이에 저자들은 임상적으로 급성 충수염이 의심되어 응급 개복 수술을 시행받은 환자 중 맹장 게실염으로 진단된 환자 들의 임상적 특징들을 살펴보고 각각의 치료방법에 따른 합 병증 및 퇴원 후 추적 검사를 통하여 충수염으로 오인된 맹 장 게실염의 적절한 치료방법에 대하여 알아보고자 하였다.
방 법
2000년 1월부터 2005년 12월까지 6년간 을지대학교 을지 병원에서 급성충수염 진단하에 응급으로 개복수술을 시행
Table 1. Demographic characteristics of two different treatment groups (CT vs OT)
CT* group OT† group P value No. of patients (%) 48 (82.8) 10 (17.2)
Mean age 35.2±13.7 38.3±13.5 NS‡
(range) (11∼71) (15∼63)
Gender NS‡
Male (%) 28 (58.3) 4 (40) Female (%) 20 (41.7) 6 (60)
Comorbid disease (%) NS‡
HTN§ 5 (10.4) 1 (10)
COPD∥ 1 (2.1) 2 (20)
IHD¶ 1 (2.1) 0 (0)
*CT = conservative treatment; †OT = operative treatment; ‡NS
= not significant; §HTN = hypertension; ∥COPD = chronic ob- structive pulmonary disease; ¶IHD = ischemic heart disease.
Table 2. Clinical findings of two different treatment groups (CT vs OT)
CT* group OT† group P value
Nausea/Vomiting 5 (10.4) 2 (20.0) NS‡
Fever 6 (12.5) 3 (30.0) NS‡
Diarrhea 4 (8.3) 1 (10.0) NS‡
Mean WBC count 10,739.8±2,869 12,280.0±4,330 NS‡ (range) (6,700∼20,300) (7,100∼18,600)
*CT = conservative treatment; †OT = operative treatment; ‡NS
= not significant.
받은 4,857예 중 맹장 게실염으로 진단받은 환자 58예를 대 상으로 의무 기록지 분석을 통한 후향적 연구를 시행하였 다. 연구대상은 수술 전 병력 및 이학적 소견, 혈액 검사 또 는 초음파 검사를 통하여 급성 충수염 진단하에 일반적으 로 우측 하복부에 소 절개를 통한 응급 개복수술을 받은 경우로 제한하였으며 복강 내에 전반적인 병인 및 정도를 관찰할 수 있는 복강경 수술을 받은 환자와 수술 전 우측 대장 게실염이 강력히 의심되어 보존적 치료 중 악화되어 수술을 시행받은 맹장 게실염 환자는 제외시켰다. 맹장 게 실염의 진단적 근거 기준은 게실을 포함한 대장 절제를 시 행받은 경우 수술 후 병리 조직검사상 게실염으로 확진된 경우로 하였으며 수술 당시 충수절제술만 시행하고 보존적 항생제 치료를 받은 경우에는 퇴원 후 3주째에 바륨관장술 을 통하여 영상학적으로 게실의 존재가 확인된 경우만을 포함시켰으며 수술 시야상 맹장 게실염이 의심되어 보존적 치료를 받은 후 바륨관장술을 시행하였으나 게실이 발견되 지 않은 경우는 제외시켰다.
비교분석을 위해 치료방법에 따라 충수절제술만 시행하 고 배액관 등을 삽입한 후 항생제 치료를 받은 환자군을 보존적 치료군(conservative treatment, CT)으로, 충수절제술 과 함께 게실 절제술 혹은 회맹장 절제술 또는 우결장절제 술 등 맹장 게실에 대하여 절제술을 행했던 환자를 수술적 치료군(operative treatment, OT)으로 나누어서 성별 및 연령 분포, 임상증상, 입원기간 및 수술방법과 입원 기간 중 발생 한 합병증 여부 등을 비교하였으며 퇴원 후 전화 및 우편을 통한 설문지 조사를 통하여 본원에서 치료 후 우하복부 동 통의 재발이 있었는지 여부 및 만약 있었다면 몇 번이나 발생하였고 또한 이로 인하여 입원 치료 등을 받았는지 여 부 등을 알아보았다.
두 환자군 간의 통계 분석은 SPSS 12.0을 이용하여 chi- square Test를 사용하였고 P-value가 0.05 이하인 경우를 통 계적으로 유의한 것으로 평가하였다.
결 과
1) 환자의 성별, 연령 분포 및 수술 전 병력
맹장 게실염으로 진단된 58예 중 48예(82.8%)에서 충수 절제술만 시행한 후 항생제 투여 등 보존적 치료를 시행하 였으며 10예(17.2%)에서는 맹장 게실에 대하여 수술을 시 행하였다. 보존적 치료군의 경우 남자가 28예(58.3%), 여자 가 20예(41.7%)로 남녀 성비는 1.4：1로 남자가 많았으나 수술적 치료군의 경우 남자가 4예(40%), 여자가 6예(60%) 로 남녀 성비는 1：1.5로 여자가 좀 더 많았다. 평균 연령은 보존적 치료군의 경우 35.2±13.7세, 수술적 치료군의 경우 38.3±13.5세로 두 군 간의 성별 및 연령대별 분포는 통계적 으로 유의한 차이가 없었다(P＞0.05). 치료 결정 및 예후에 중요한 내과적 질병의 기왕력으로 고혈압, 만성 폐쇄성 폐
질환, 허혈성 심질환 등을 동반한 경우가 있었으나 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다(P＞0.05)(Table 1).
2) 임상 증상 및 검사 소견
모든 환자에서 우하복부 동통과 압통 소견이 공통적으로 보였으며 그밖의 임상 증상으로 오심 및 구토, 발열(액와부 체온 기준 37.5oC 이상), 설사 증상을 동반한 경우가 있었다.
수술 전 응급 검사 소견을 보면 백혈구 수치는 10,000/mm3 를 기준으로 하여 보존적 치료군에서는 평균 10,739.8±
2,869/mm3였으며 수술적 치료군에서는 12,280.0±4,330/mm3 로 백혈구 증가가 좀 더 많았으나 두 군 간의 수술 전 임상 증상 및 검사소견은 통계적으로 유의한 차이가 없었다 (Table 2).
3) 맹장 게실염의 치료방법
수술 중 발견된 맹장 게실의 치료는 보존적 치료군의 경 우 충수절제술만 시행한 경우가 17예(29.3%), 충수절제술을 시행한 후 맹장 게실 부위에 배액관을 삽입한 경우가 31예
Table 5. Recurrent attacks of two different treatment groups (CT vs OT)
CT* group OT† Group P value Mean F/U‡ duration 34.1±16.1 40.3±16.5 NS§
(month) (range) (10∼70) (17∼73)
No recurrence 40 (83.3) 8 (80.0)
Presence of recurrence 8 (16.7) 2 (20.0) NS§ 1 recurrence 3 (6.3) 0 (0)
2 recurrence 2 (4.2) 0 (0) 3+ recurrence 3 (6.3) 2 (20.0)
*CT = conservative treatment; †OT = operative treatment; ‡F/U
= follow up; §NS = not significant.
Table 4. Clinical results of two different treatment groups (CT vs OT)
CT* group OT† group P value
Mean OP time 33.0±17.9 102.5±35.8 0.001
(min) (range) (15∼110) (65∼165)
Mean hospital stay 7.5±2.1 14.0±7.5 0.001 (day) (range) (4∼16) (8∼33)
Complication rate 2 (4.2) 3 (30.0) 0.009 Wound infection 1 (2.1) 2 (20.0)
Adhesive ileus 0 (0) 1 (10.0) Reoperation 1 (2.1) 0 (0)
*CT = conservative treatment; †OT = operative treatment.
Table 3. Operation type of two different treatment groups (CT vs OT)
Operation type
CT* group 48 (82.8)
Appendectomy only 17 (29.3)
Appendectomy with drainage 31 (53.4)
OT† group 10 (17.2)
Diverticulectomy & appendectomy 1 (1.7) Cecectomy & appendectomy 2 (3.4)
Ileocecectomy 6 (10.3)
Rt. Hemicolectomy 1 (1.7)
Total 58 (100)
*CT = conservative treatment; †OT = operative treatment.
(53.4%) 있었다. 수술적 치료군의 경우 게실의 크기가 비교 적 크고 절제가 용이한 1예(1.7%)에서 게실 절제술을 시행 하였고 그 외의 경우 염증성 종괴를 형성하고 심한 유착으 로 종양과의 감별이 어려운 경우 맹장 부분 절제술 2예 (3.4%), 회맹장 절제술 6예(10.3%), 우결장절제술 1예(1.7%) 를 시행하였으나 게실 천공으로 인한 복강 내 농양을 형성 한 경우는 없었다(Table 3).
4) 임상 결과
평균 수술 시간은 보존적 치료군의 경우 33.0±17.9분, 수 술적 치료군의 경우 102.5±35.8분으로 게실에 대한 수술을 시행한 경우 수술 시간이 좀 더 오래 걸렸으며 수술 후 평 균 입원기간은 보존적 치료군의 경우 7.5±2.1일로 일주일 전후로 퇴원이 가능하였으나 수술적 치료군의 경우 14.0±
7.5일로 보존적 치료군보다 2배 이상 입원 기간이 길었다.
수술 시간 및 수술 후 평균 입원기간 모두에서 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P＜0.05). 또한 수술 후 발생한 합병증은 보존적 치료군의 경우 2예(4.2%)에서 발
생하였으며 창상 감염 1예(2.1%)와 보존적 치료를 하던 중 맹장 게실의 증상 악화로 우결장절제술을 시행한 경우 1예 (2.1%)가 있었다. 반면에 맹장 게실에 대한 수술을 시행한 10예의 경우 3예(30.0%)에서 합병증이 발생하였으며 그 중 1예(10.0%)에서 수술 후 유착으로 기계적 장폐색증이 발생 하였으나 보존적 치료로 회복되었다. 입원 기간 중 발생한 합병증 발생률 역시 수술적 치료군에서 통계적으로 유의하 게 높았다(P＜0.05)(Table 4).
5) 퇴원 후 추적 관찰
퇴원 후 전화 추적 및 설문지 조사는 2006년 10월부터 3 개월간 시행하였으며 전체 58예 중 12예에서 전화응답이 가능하였고 나머지 46예는 환자 및 가족의 설문지 응답을 받았다. 보존적 치료군의 경우 평균 추적 관찰 기간은 34.1±16.1개월이었고 48예 중 8예(16.7%)에서 우하복부 동 통의 증상 재발을 경험하여 외래 및 입원 치료를 받았으나 재수술을 받은 경우는 없었다. 반면에 수술적 치료군의 경 우 평균 추적 관찰 기간은 40.3±16.5개월이며 10예의 환자 중 2예(20.0%)에서 3회 이상의 반복적인 하복부 동통으로 외래 및 입원 치료를 받았으며 이 중 1예(10.0%)는 회장부 의 장염으로 내과적 치료를 받았고 나머지 1예(10.0%)는 바 륨관장술에서 좌측 에스상 결장에 동반된 게실염의 진단을 받았으나 보존적인 항생제 치료로 호전되었으며 수술은 받 지 않았다. 두 군 간의 치료 후 통증의 재발 및 이환율은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(P＞0.05)(Table 5).
고 찰
일반적으로 대장에서 발생하는 게실은 장의 점막 또는 점막하 조직이 어떠한 원인에 의해 근육층을 통하여 비정 상적으로 탈출하거나 장벽 전층이 당겨져서 생긴 소낭을 의미한다. 그 원인에 대해서는 아직 확실한 규명이 이루어 지지 않았으나 산업화와 더불어 발생 빈도가 계속 증가하
고 있는 추세이다.(9,10) 그런데 대장 게실의 호발 부위는 동서양 간에 차이가 있는데, 서구에서는 대장 게실염이 비 교적 흔한 질환으로 에스상 결장 및 좌측 결장에 주로 발생 하며 가성 게실이 대부분을 차지하고 나이가 들수록 증가 하는 퇴행성 질환으로 볼 수 있다.(11,12) 반면에 우리나라 를 포함한 동양권에서 주로 발생하는 맹장 및 우측 결장 게실염은 Poiter(13)의 보고에 의하면 주로 진성 게실 즉, 선 청성 게실로서 회맹부 근위부 1 cm와 원위부 2 cm 사이에 서 78% 정도 나타난다고 하였으며, 주로 맹장의 전벽과 측 벽에 생기는 경우가 많았고, 비교적 젊은 연령에 발생하는 특징을 보고하였다.
맹장 게실염의 임상 증상은 비특이적이어서 임상 증상만 으로는 급성 충수염과 감별하기는 매우 힘들다. 보고에 의 하면 70% 이상의 맹장 게실염의 진단은 급성 충수염 진단 하에 수술 중에 발견된다고 하였다.(14) 즉 응급실에서 우 하복부 통증을 주소로 내원한 급성 복증 환자에게 이학적 검사만으로 두 가지의 질환을 감별하기는 불가능하며 따라 서 복부 초음파나 복부 단층 촬영을 시행함에 따라 어느 정도 감별의 도움이 된다고 하지만 실제적으로 이러한 정 밀 검사를 시행할지의 여부가 중요한 점이라 할 수 있겠 다.(15,16) Anderson(17)에 의하면 그가 경험한 99예의 맹장 게실염 환자들 중 수술 전에 정확한 진단을 한 경우는 6예 (6%)에 불과하였으며 나머지는 전부 급성 충수염으로 오인 하였다고 보고하였다. 본 연구에서도 수술 전 이학적 검사 와 추가의 검사가 필요하다고 판단된 경우 복부 초음파 및 복부 단층 촬영을 하였으나 수술 전 맹장 게실염을 진단하 지 못하였다.
응급 개복 수술 중 맹장 게실염을 발견하게 되는 경우 현 재까지 많은 외과의들은 게실을 그대로 남겨두고 충수절제 술 후 항생제 치료만 하여도 충분하다는 의견이 지배적이 다. Oudenhoven 등(18)은 44예의 맹장 게실염 환자들을 후 향적으로 조사한 결과 41예(93.2%)에서 성공적으로 항생제 치료만으로 치유 가능하였으며 5예(11.4%)에서 재발성 통 증으로 치료 경험을 하였으나 이 중 2예(4.5%)에서만 수술 을 하였다고 보고하였다. 또한 Ngoi 등(19)도 맹장 게실염 환자에서 보존적 항생제 치료로 치유가 가능하였고 맹장 게실의 경우 양호한 경과를 가지고 있다고 보고하였다. 국 내에서도 오와 김(20)은 19예의 환자에서 맹장 게실을 그대 로 두고 충수 절제술만 시행한 후 항생제를 사용하는 방법 으로 치료한 결과 전부 완치되었으며, 5예에서만 경미한 합 병증이 발생하였다고 보고하였다. 반면에 Paul 등(21)은 16 예의 맹장 게실염 환자들 중 3예에서 게실을 남기고 충수절 제술만 시행하였는데 게실염 천공 및 복막염 증상이 계속 되어 결국 우결장절제술을 시행해야 했다고 상반된 결과를 보고하였다. 그 외에 Lane 등(7)은 완전히 병소를 절제해야 만 재발의 위험을 줄일 수 있다고 주장하였으며 Lo와 Chu(14)도 내과적 보존적 치료를 위해서 수술로서 치유가
가능한 질환을 남겨두는 것은 위험하다고 하였다.
본 연구에서는 수술 중 발견된 58예 중 48예(82.8%)에서 게실을 그대로 남겨두고 충수 절제술을 시행한 후 보존적 항생제 치료를 하였으나 오직 1예(2.1%)에서만 게실의 악 화로 지속적인 발열과 복통으로 재수술을 경험하여 게실에 대한 수술적 치료를 시행한 군보다 입원기간 및 합병증 발 생이 의미 있게 낮은 장점을 보여주어 맹장 게실의 양호한 경과를 보여주었다.
맹장 게실염의 수술 중 진단도 문제가 되어 Graham과 Ballantyne(9)에 의하면 맹장 게실의 정확한 진단은 60∼
70% 정도가 가능하다고 보고했다. 정확한 맹장 게실의 진 단을 위해서는 맹장을 후복막에서부터 충분히 박리하여 정 확히 게실의 돌출부를 확인해야 하지만 실제적으로 염증의 정도에 따라 박리가 쉽지 않으며 특히 충수 절제술을 시행 하기 위하여 우하복부의 작은 절개 부위를 통하여 맹장 게 실을 정확히 진단하기가 어려우며 따라서 천공 등으로 인 한 농양 형성이 없다면 충수 절제술만 시행하는 것이 효과 적이라고 보고하고 있다.(22)
퇴원 후 재발 여부를 보기 위하여 보존적 치료군의 경우 평균 34.1±16.1개월을 추적 관찰하였고 48예 중 8예(16.7%) 에서 통증의 재발로 치료를 경험하였지만 수술적 치료를 받은 경우는 없었으며 게실에 대한 대장 절제술을 시행한 후 발생한 장유착 및 기능성 위장관 질환의 발생으로 입원 치료를 받은 경우와 비교할 때 유의한 차이를 보이지 않아 역시 맹장 게실의 양호한 경과와 함께 보존적 치료가 효과 적임을 보여주고 있었다.
따라서 급성 충수염 진단하에 수술 중에 발견된 맹장 게 실의 경우 천공으로 인한 농양 형성 등 합병증이 없는 경우 는 충수절제술만 시행하고 항생제 치료 등 보존적 치료를 하 는 것이 우선적으로 선택할 수 있는 치료법으로 생각한다.
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