Treatment and Prognostic Factors for Traumatic Liver Injury

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서 론

간장은 복부 외상 시에 흔히 손상받는 장기 중 하나로 알 려져 있다. 최근 복부 전산화단층촬영술의 발달로 간 손상 의 진단은 더욱 정확해졌다. 과거에는 외상성 간 손상에 대 해 수술적 요법이 주로 선택되었으나, Karp 등(1)이 소아에 서 비수술적 치료가 외상성 간 손상 환자들에게도 적용이 가능하다는 보고 이후 최근 외상성 간 손상 환자에서 비수 술적 치료의 범위는 증가되고 있다. 전통적으로 비수술적 치료의 적응 기준은 혈역동학적 안정성, 정상적인 의식 상 태, 복막 자극 증상과 같은 개복술의 적응증이 없을 것, 낮 은 단계의 간 손상, 2 단위 이하의 수혈량 등으로 알려져 있다. 그러나 최근 Pachter와 Hofstetter(2)는 전통적 적응 기 준에서 보다 넓게 확대하여 혈역동학적으로 안정적이며, 개복을 필요로 하는 복부내 동반 장기 손상이 없을 때, 환자 의 집중 관리가 가능한 집중 치료실이 있으면서 언제든지 응급 수술을 할 수 있는 여건이 갖추어져 있을 때, 비수술적 치료를 적용할 수 있다고 하였다. 각각의 치료 방법에 따라 치료를 시행했을 때, 환자들의 합병증과 사망에 관계된 인 자들에 대해 분석하는 것이 치료에 도움을 줄 것으로 사료 된다. 그러므로 본 연구에서는 외상성 간 손상 환자들을 대 상으로 임상적 자료를 바탕하여 치료 방침에 따른 예후 인 자에 대해 조사 분석하였다.

외상성 간손상 환자의 치료 방법에 따른 예후 인자

동국대학교 의과대학 외과학교실

배정민․김낙희․이현규․전규하․전봉춘․배종대․정호근․정기훈․정병욱․배성한

책임저자：정병욱, 경북 경주시 석장동 1090-1 ꂕ 780-714, 동국대학교 경주병원 외과 Tel: 054-770-8219, Fax: 054-770-8218 E-mail: [email protected]

접수일：2003년 12월 23일, 게재승인일：2004년 3월 22일 본 논문은 2003년 추계 외과 학술 대회에서 포스터 발표되었음.

본 연구는 동국대학교 논문게재비 지원으로 이루어졌음.

Treatment and Prognostic Factors for Traumat- ic Liver Injury

Jung Min Bae, Nak Hi Kim, Hyun Kyu Lee, Kyu Ha Jeon, Bong Choon Jeon, Jong Dae Bae, Ho Keun Jung, Ki Hoon Jung, Byung Wook Jung and Sung Han Bae Purpose: Due to its size and locatin, the liver is frequently injured in abdominal trauma. Recently, nonoperative management for liver injuries has been extended due to the develop- ment CT imaging, intensive care units, and their equipment and techniques. Herein, patients with traumatic liver injury were analyzed to evaluate its treatment and prognostic factors.

Methods: From 2001, January to 2003, July, 65 patients at our facility were confirmed to have traumatic liver injury. The operative or nonoperative managements were decided on the basis of the systolic blood pressure if no peritoneal irritation sign was noted. If the systolic blood pressure was stable, or recovered to within the normal range following hydration and transfusion at the emergency room, patients were managed nonoperatively. Hemodynamically unstable patients were managed operatively. The data were analysed using the SPSS program (Chi-squared tests and logistic regression analyses).

Results: 48 patients were treated nonoperatively, with 3 mor- talities. The overall mortality rate was 15.8%, but only 6.4%

in the nonoperative management group, compared to 67%

in operative management group. In a Multivariate analysis the systolic blood pressure was found to be a reliable factor in traumatic liver injury and the mentality and ISS (injury severity score) reliable in finding complications in the nonoperative management group. The mentality was found statistically reliable for determining mortality in the operative management group, with the exception for the systolic blood

pressure.

Conclusion: The systolic blood pressure was an important indicator when considering the treatment plan in traumatic liver injury. An extensive study will be required that incor- porates both nonoperative and operative management groups. (J Korean Surg Soc 2004;66:490-495)

Key Words: Traumatic liver injury, Systolic blood pressure, Nonoperative management

중심 단어: 외상성 간손상, 수축기 혈압, 비 수술적 치료

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방 법

2000년 1월부터 2003년 7월까지 동국대학교 경주병원에 서 복부 전산화단층촬영으로 외상성 간 손상이 진단된 환 자 57명을 대상으로 의무 기록을 중심으로 후향적으로 조 사하였다. 각각의 환자들에서 연령, 성별, 의식 상태, 수축 기 혈압, 맥박, 수액 투여 후 수축기 혈압의 안정성, 간 손상 단계, 혈복강 유무, 수혈량, ISS (injury severity score), 합병 증 등을 조사하여 통계학적 처리를 하였다. 비수술적 치료 의 적응 기준은 응급실 내원 당시 수축기 혈압이 안정되어 있거나, 불안정하더라도 수액 투여로 혈압이 안정화되었을 때이며, 비수술적 치료 도중이라도 혈압이 불안정할 경우 에는 즉시 수술을 시행하였다.

통계학적 처리는 SPSS 프로그램을 이용하여 Chi-squire test로 검증하였고, P값이 0.05 미만인 경우를 유의성이 있 는 것으로 판정하였고 다변량 분석은 로지스틱 회귀 분석 을 이용했다.

결 과

1) 대상 환자의 특성

57명의 환자 중 남성은 40명, 여성은 17명이었다. 외상의 원인은 모두 교통 사고였다. 평균 연령은 34세였으며 남녀 모두 20대에 환자가 많은 경향을 나타내었으며 그 후 점차 감소하는 경향을 보였다.

2) 대상 환자의 임상 소견 및 검사 결과

내원 당시 의식 상태가 기민한 경우가 42예(74%), 기면 상태가 11예(19%), 혼미 상태가 2예(4.5%), 혼수 상태가 2예 (4.5%)였다. 이들 중 뇌출혈 등의 기질적 병변이 있었던 경 우는 7예(12%)였다. 내원 시 수축기 혈압이 80 mmHg 이하 인 경우를 불안정 상태로 분류했으며, 이에 따라 안정한 경 우는 40예(70%), 불안정한 경우는 17예(30%)였으며, 17예 중 수액 투여로 안정화된 환자는 7예였다(Fig. 1). 수액 투여 시에 전체 환자의 분당 투여 수액량은 평균 10 cc이며, 초기 혈압이 안정한 환자에서 분당 투여 수액량은 평균 9 cc, 초

기 혈압이 불안정한 환자는 분당 투여 수액량이 평균 14 cc 로 안정한 환자보다 투여 수액량이 많은 것으로 보이나 통 계학적으로 유의하지는 않았다(P=0.116).

초기 맥박의 경우 분당 100회 이상을 빈맥으로 간주하여 57예 중 44예(77%)가 안정한 상태였고 13예(23%)는 불안정 했다. 수축기 혈압과 맥박이 모두 불안정한 환자는 10예 (18%)였고, 빈맥인 경우는 3예(5%)였으며 이들 모두 생존 하였다. 그리고 수축기 혈압이 불안정했으나 빈맥이 있었 던 환자는 7예(12%)였다.

간 손상 단계는 1994년 Moore 등(3)에 의한 간 손상 분류 를 기준으로 하여 분류하였다. 57예 중 1단계는 4예(7%), 2 단계는 12예(21%), 3단계 19예(33%), 4단계 18예(32%), 5단 계는 4예(7%)였다. 이 중 5단계의 환자 4예 중 2예는 수술적 치료를 받았으며, 2예는 비수술적 치료를 시행하여, 비수술 적 치료를 시행한 2예는 모두 생존했으나, 수술적 치료를 시행한 2예는 모두 사망하였다.

혈복강의 경우 복부 전산화단층촬영에서 대장 주위 구형 에 수액 저류가 유의하게 관찰된 경우를 혈복강으로 간주 하였으며, 이에 따라 29예(51%)는 혈복강이 존재하였고, 28 예(49%)는 유의할 만한 혈복강이 존재하지는 않았다.

수혈량은 1 pint에서 9 pint까지 다양했으나, 2 pint 이상 수혈받은 환자는 13예(23%)였다.

ISS의 경우 최저 6점에서 최고 59점까지 다양했고, 전체 환자들의 평균은 26.1점이었다. 비수술적 치료를 받은 환자 들의 평균 점수는 23.6점이었으며, 수술을 시행한 환자들의 평균 점수는 43.7점이었다.

합병증의 경우 15예(26%)에서 발생했으며, 각각 흉막 삼 출 12예, 급성 신부전 2예, 담액 누출 2예, 세균성 폐렴 1예 였고, 합병증이 발생한 15예 중 4예(27%)가 사망하였다.

3) 대상 환자의 치료 방법의 결정

환자들의 임상적 자료를 기초로, 초기에 비수술적 치료 로 결정한 환자는 50예(88%)였다. 그러나 이 중 2예는 중환 자실에서 수축기 혈압이 불안정해져 즉시 수술적 치료를 시행했으며, 모두 생존하였다. 마지막까지 비수술적 치료를 받았던 환자는 48예(84%)이며, 이 중 3예는 사망하였는데, 이 중 2예는 두개강내 출혈로, 나머지 1예는 다발성 외상에 의한 장기적인 다발성 장기 부전으로 외상 후 45일째에 사 망하였다.

내원 당시 혈압이 불안정했던 17예(30%)중 수액 투여 후 안정화된 환자 10예를 제외한 7예와 중환자실에서 혈압이 불안정해진 환자 2예를 합쳐 수술적 치료를 받은 환자는 9예였다. 이들 중 3예가 생존하였고, 6예는 사망했는데, 술 후 3일 이내에 계속되는 출혈로 사망하였다.

4) 대상 환자들의 자료 분석

전체 외상성 간손상 환자들에서 합병증과 관계된 요인들 Fig. 1. Patient’s systolic blood pressure and management.

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은 단변량 분석에서 의식 상태, 수축기 혈압, 맥박, 수혈량, ISS 등이었고 다변량 분석에서는 의식 상태, 수축기 혈압, ISS이었다. 이들 환자에서 사망과의 통계학적 유의성을 가 진 인자는 단변량 분석에서 의식 상태, 수축기 혈압, 맥박, 수혈량, ISS, 간손상 단계, 혈복증 등이 있으나, 다변량 분석 에서는 수축기 혈압만이 유의하였다(P＜0.05)(Table 1, 2).

5) 비수술적 치료를 시행한 환자들의 자료 분석 비수술적 치료를 시행받은 환자들의 단변량 분석에서 합 병증에 관계된 요인은 의식 상태와 ISS 정도가 통계학적으 로 유의하였다(P＜0.05). 이들 두 가지 인자는 다변량 분석 에서도 합병증과의 관계가 유의했다(P＜0.05)(Table 3). 비 수술적 치료를 시행받은 환자들에서 사망한 환자 수는 매 우 적어 통계적 의의를 기술하기 힘드나 수치상으로는 수 혈량(P=0.038)과 합병증(P=0.043)이 유의한 결과를 나타내 었다.

비수술적 치료를 시행한 환자들의 평균 중환자실 입원 기간은 5.2일이었다. 일반 병실에서의 기간은 7일에서부터 많게는 200여일이 넘는 경우도 있었다. 평균 비위관 유치일

은 4.2일이었고, 도뇨관 유치일은 6.8일이었다. 식이 시작일 은 외상 후 평균 6.5일이었다.

외상성 간손상 병변의 변화 여부를 판단하기 위한 추가 복부 전산화단층촬영은 외상 후 14일에 시행하였다. 추가 복부 전산화단층촬영의 결과에서 기존의 간내 열상과 혈종 의 소실 범위는 25% 정도 호전된 환자가 9예(16%), 50% 정 도 소실된 환자가 24예(42%)였다. 혈복강의 경우 모든 환자 들이 거의 대부분 소실되고 없었다.

6) 수술적 치료를 시행한 환자들의 자료 분석 전체 환자 중에 수술적 치료를 시행한 환자는 9예(16%) 이며, 이들 중 3예가 생존했으며, 초기에 혈압이 불안정하 여 수술로 결정된 환자 7예 중에는 1예만이 생존하였다. 나 머지 2예는 비수술적 치료 도중 혈압이 불안정하여 수술적 치료로 전환한 환자였다. 수술 방법은 gauze packing이 5예, 간열상 수복이 4예였다. 이 중 gauze packing 2예와 간열상 수복에서 1예가 생존하였다. 사망 원인은 계속되는 출혈이 었다. 수술적 치료를 시행한 환자들에서 수술 전 사망과 관 계된 예후 인자는 의식 상태였다(Table 4).

Table 1. Analysis of factors for complication in all patient with traumatic liver injury

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analysis analysis

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Mentality 0.013 0.013*

Systolic blood pressure 0.037 0.034*

Pulse rate 0.039 NS

Transfusion amount 0.039 NS

ISS 0.001 0.017*

Liver injury grade 0.112 NS

Hemoperitoneum 0.123 NS

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Table 2. Analysis of factors for mortality in all patient with traumatic liver injury

analysis analysis

Mentality 0.001 NS

Systolic blood pressure 0.002 0.008*

Pulse rate 0.001 NS

ISS 0.003 NS

Table 3. Analysis of factors for complication in cases of conser- vetive management

analysis analysis

Mentality 0.007 0.007*

Systolic blood pressure 0.384 NS

Pulse rate 1.000 NS

ISS 0.005 0.007*

Table 4. Analysis of factors for mortality in cases of operative management

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Factors P-value

Mentality 0.048*

Systolic blood pressure 0.333

Pulse rate 0.333

Transfusion amount 0.973

ISS 0.333

Liver injury grade 0.983

Hemoperitoneum 0.333

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고 찰

간은 복부 장기 중에 외상으로 인해 손상을 받는 흔한 장 기 중의 하나다. 최근 복부 전산화단층촬영술의 발달로 간 손상의 진단은 더욱 정확해졌다. 외상으로 응급실에 내원 한 환자들의 응급 혈액 검사에서 간 효소치의 증가는 외상 성 간 손상을 의심하게 하며, 복부 전산화단층촬영의 적응 증이 된다. 그러나 간 효소치의 증가가 모두 간 손상을 동반 하지는 않는다. 본 연구에서도 간 효소치가 증가한 128예의 환자 중에 간 손상이 확인된 환자는 57예(44.5%)였다. 남녀 비는 사회적 활동도가 높은 남자가 40예로 70%를 차지하고 있으며 연령면에서는 20대가 20예로 35%를 차지하고 있다.

사회적 활동도가 높을수록 더 많은 외상을 당하고 있음을 알 수 있다.

과거에는 외상성 간 손상에 대해 수술적 치료가 주로 선 택되었으나, Karp 등(1)이 소아에서 비수술적 치료가 외상 성 간 손상 환자들에게도 적용이 가능하다는 연구 이후, 최 근 외상성 간 손상 환자에서 비수술적 치료의 범위는 증가 되고 있다. 전통적으로 비수술적 치료의 적응 기준은 혈역 동학적 안정성, 정상적인 의식 상태, 복막 자극 증상과 같은 개복술의 적응증이 없을 것, 낮은 단계의 간손상, 2 pint 이 하의 수혈량 등으로 알려져 있다. 그러나 최근 들어 Pachter 와 Hofstetter(2)는 전통적 적응 기준에서 보다 넓게 확대하 여 혈역동학적으로 안정적이며, 개복을 필요로 하는 복부 내 동반 장기 손상이 없을 때, 환자의 집중 관리가 가능한 집중 치료실이 있으면서 언제든지 응급 수술을 시행할 수 있는 여건이 갖추어져 있을 때 비수술적 치료를 할 수 있다 고 하였다. 본 연구에서는 혈역동학적인 안정성을 수축기 혈압으로 판단하였다. 맥박의 경우 혈압과 일치하지 않는 경우도 존재할 수 있으며, 맥박은 심인성 요인과 통증 등 여러 가지 요인으로 빈맥이 올 수 있으므로 환자의 치료 방침의 결정 기준으로 판단하기에는 부적합하다고 사료된 다. Gregory 등(4)도 맥박의 경우 외상 후에 빈맥이 없다고 해서 실혈이 없다고 판단할 수 없고, 외상 후 빈맥이 저혈압 에 신뢰할 징후가 아니라고 하였다. 본 연구에서도 혈압이 불안정한 환자 중 맥박이 안정적인 환자는 7예였으며, 혈압 이 안정적이나 맥박만 불안정한 경우도 3예였다.

응급실에 내원 당시 수축기 혈압은 여러 가지 요인으로 불안정할 수 있는데 수액 투여 후 수축기 혈압이 지속적으 로 안정화되면 혈역동학적으로 안정하다고 판단하여 비수 술적 치료를 시행하였다. 응급실 내원 시에 수축기 혈압이 불안정한 환자들의 수액 투여량은 평균 14 cc였으며 수축기 혈압이 안정한 환자들의 수액 투여량은 평균 9 cc였다. 전 체 외상성 간 손상 환자들의 분당 수액 투여량은 평균 10 cc였다. 대부분의 외과 의사들은 응급실에서 쇼크 환자들을 진료할 때 수액량을 늘리기 마련이다. 그러나 본 조사에서

는 혈역동학적으로 안정한 환자들과 불안정한 환자들 사이 의 분당 수액 투여량에서 통계학적으로 유의하지 않았다(P

＞0.05). 이는 외상 환자에게서 외과 의사들이 수액 투여를 충분히 하는 경향을 나타내었다고 볼 수 있다. 이처럼 불안 정했던 혈압이 수액 투여로 안정화된 이유는 외상 후 응급 실에 내원할 때까지 실혈을 수액 투여와 수혈로 보충하고, 응급실에서 외부 상처의 실혈을 지혈하고, 혈복강과 혈흉 및 두개강내 출혈이 지속적이지 않고 지혈이 되었기 때문 으로 사료된다. Goan 등(5)과 Croce 등(6)도 초기에 불안정 한 수축기 혈압을 가진 환자들을 수액 투여와 수혈로 수축 기 혈압을 안정화시킨 후 비수술적 치료를 시행하였을 때 성공률을 80%에서 90%로 보고하고 있다.

비수술적 치료의 기준으로 복부 전산화단층촬영의 결과 에 따른 간 손상 단계를 가지고 판단하는 것은 부적합하다 고 여러 저자들은 말하는데, 이는 1994년 Moore 등(3)이 발 표한 간 손상 분류 기준에 따라 외과 의사가 정확한 분류를 하기 어렵고, 단계를 나눈다 하더라도 혈역동학적으로 안 정적이면 비수술적 치료를 할 수 있다고 알려져 있기 때문 이다. 또한 합병증이나 사망률이 간 손상 단계와 그리 밀접 한 통계학적 유의성이 없기 때문이다. 대개 3단계 이하의 손상은 비수술적 치료의 성공률이 95% 이상이며, 4, 5 단계 는 75%에서 80%까지 보고하고 있다. 본 연구에서도 5단계 이상의 환자들 중에 비수술적 치료로 성공한 경우가 50%를 보였다. 국내에서도 이 등(7)이 외상성 간 손상 환자의 치료 방법에 대한 연구에 따르면 간 손상 단계가 낮더라도 혈역 동학적으로 불안정해질 수 있으므로 주의하라고 하였으며, 반대로 간 손상 단계가 높더라도 혈역동학적으로 안정적이 면 비수술적 치료가 가능하다고 하였다.

논란이 되는 수술 치료의 기준은 혈복증과의 관계이다.

최근에는 혈복증의 양에 관계없이 지속적인 출혈의 증거가 수술적 치료의 적응이 된다고 여러 저자들은 주장하고 있 다. 그러나 Feliciano와 Rozycki(8)는 간장과 비장 및 골반강 내의 많은 출혈은 비수술적 치료의 금기라고 주장하기도 하였다. 일시적인 복부 전산화단층촬영만으로 복강 안에 존재하는 출혈의 양을 판단하기에는 어렵고, 지속적인 출 혈을 하는지에 대해서도 확인하기 어렵다. 따라서 Feliciano 와 Rozycki(8), Ochsner(9)도 복부 전산화단층촬영 시에 조영 제의 유출 등의 소견이 보이면 수술을 고려하라고 하였다.

또한 Sriussadaporn 등(10)은 수술적 치료를 시행한 환자든 비수술적 치료를 시행한 환자든 조영제의 유출이 관찰되거 나, 혈관 손상이 의심되면 혈관 조영술을 시행하여 색전술 을 시도하는 것이 생존율을 높일 수 있다고 하였다. 본 연구 에서도 혈복증은 단변량 분석에서는 사망률과 유의하였으 나(P＜0.05), 다변량 분석에서는 유의하지 않았다(P＞0.05).

합병증에서도 혈복증은 통계학적 유의성을 보이지 않았다 (P＞0.05).

수혈량이 절대적인 수술적 치료의 적응 기준이 될 수 없

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있을 수 있으며, 다만 이 등(7)은 수혈의 부작용과 지속적인 출혈을 간과할 수 있으므로 수술적 치료의 고려 대상이 될 수 있다고 하였다. 그러나 본 연구에서 비수술적 치료를 시 행받은 환자 중 2 pint 이상의 수혈을 받은 환자수가 6예 있으며, 수혈 부작용은 보이지 않았다. 이 경우에 수혈의 원 인이 복부인지 아니면 다른 외상에 의해서인지, 특히 지속 적인 출혈이 간과되지는 않는지를 면밀히 검토해야 할 것 이다.

본 연구에서는 대상 환자들에서 모두 ISS를 기록하였는 데, ISS는 머리와 목, 얼굴, 흉부, 복부 및 골반, 사지 등으로 나누어 외상의 정도에 따라 1점부터 5점까지 기록할 수 있 으며, 그 중 높은 3부분의 점수를 각각 제곱하여 합한 값이 다. 비수술적 치료를 시행한 환자들의 평균 점수가 23.6점 으로 수술을 시행한 환자들의 평균 점수인 43.7점보다 낮았 고 이는 통계학적으로도 유의하였다(P=0.034). Claridge, Young(11)도 개복술을 시행한 환자와 개복술을 시행하지 않은 환자 사이의 ISS의 차이가 유의하다고 하였다. ISS는 비록 외상성 간 손상 환자들의 치료 방법의 결정에는 영향 을 미치지 않으나, 전체 외상성 간 손상 환자와 비수술적 치료를 시행받은 환자들에서 합병증의 발생과 밀접한 통계 학적 유의성을 보였다(P＜0.05). 따라서 외과 의사들은 번 거롭지만 ISS를 측정하는 것이 환자들의 합병증 발생에 대 한 세심한 진료를 할 수 있으리라 사료되며, 특히 외상 환자 들의 경우 신경외과, 흉부외과, 정형외과, 성형외과 등 환자 들이 동시에 가질 수 있는 문제들에 대해서도 주의를 놓치 지 말아야 할 것으로 생각된다.

전체 간 손상 환자들의 합병증에 대한 인자들을 분석한 결과 단변량 분석에서는 의식 상태, 수축기 혈압, 맥박, 수 혈량, ISS 등이 합병증의 발생과 관계가 있었으나, 이들을 가지고 다변량 분석을 한 결과 의식 상태, 수축기 혈압, ISS 가 유의하였다(P＜0.05). 사망에는 의식 상태, 수축기 혈압, 맥박, 수혈량, ISS, 혈복강, 간 손상 단계 등이 단변량 분석 에서 유의했으나(P＜0.05), 다변량 분석 결과 수축기 혈압 만이 유일하게 통계학적으로 유의하였다(P＜0.05). 여러 저 자들이 외상성 간 손상 환자에서 중요한 예후 인자로 수축 기 혈압을 제시했는데, 국내에서도 민 등(12)이 중요한 예 후 인자로 수축기 혈압과 수술할 경우 동반 장기 손상을 제시했다. 따라서 외상성 간 손상 환자들의 치료 방법의 결 정에 있어 혈압이 혈역동학적 안정성의 평가에 가장 중요 하다고 생각되며, 혈압이 안정할 때에는 비수술적 치료를 고려해야 할 것으로 사료된다. 또한, 초기에 저혈압이었다 하더라도 수액 투여 후에 수축기 혈압이 안정화되었다면 역시 비수술적 치료를 먼저 고려해야 할 것으로 생각된다.

이는 앞에서 기술한 대로 Goan 등(5)과 Croce 등(6)도 초기 저혈압이 수액 투여로 안정화되면 비수술적 치료를 시행하 자고 주장하고 있다.

비수술적 치료를 시행한 후에 혈압이 불안정해지면 즉각 수술적 치료를 시행해야 하며, 다만 지속적으로 혈압이 안 정화되면 향후 합병증의 발생에 주의해야 하는데, 다변량 분석결과 의식 상태와 ISS가 합병증 발생에 통계학적으로 유의하므로 특별한 주의를 기울일 필요가 있다고 생각된 다.

외상성 간손상 환자들의 비수술적 치료 시에 중환자실에 서의 집중 관리 기간에 대한 적절한 결과를 도출하기는 본 조사로는 어렵다. 다만 평균 중환자실 입원 기간이 5.2일이 며, 식이 시작일이 6.5일이므로 추후 더 많은 연구로서 적절 한 중환자실 입원 기간과 식이 시작에 대한 결과를 도출할 필요가 있다고 사료된다.

외상성 간손상이 확인된 후 14일째에 변화 양상을 보기 위해 복부 전산화단층촬영을 시행하여, 대부분의 비수술적 치료를 받은 환자에게서 25%에서 50%까지 호전된 결과를 얻었다. 그러나 완전히 병변이 소실될 때까지 걸리는 기간 을 얻을 수는 없었는데, 다만 외상 후 14일째에 변화 양상을 확인 후 25%에서 50% 이상 호전되었다면 추후에 다시 복 부 전산화단층촬영을 시행할 필요는 없을 것으로 사료된 다.

수술적 치료 시에는 수술 전에 사망과 관계된 요인으로 의식 상태가 유의했다. 그러나 수술적 치료를 시행한 환자 들은 이미 수축기 혈압이 불안정한 상태였으므로 의식 상 태는 독립적인 인자가 아니라, 종속적인 인자로서 수축기 혈압이 불안정할 경우 의식 상태마저 좋지 않으면 예후가 좋지 않다고 생각할 수 있다.

전체적으로 볼 때 외상성 간 손상 환자라 하더라도 비수 술적 치료를 시행한 환자와 수술적 치료를 시행한 환자들 사이의 사망률 차이가 많이 나고 수술에 따른 합병증 등의 요인으로 예후가 매우 다르다. 본 연구에서도 전체 외상성 간 손상 환자의 사망률은 15.8%이나 비수술적 치료를 시행 한 환자에서는 6.4%이며, 수술적 치료를 시행한 환자에서 는 67%였다. 이처럼 수술적 치료를 시행한 환자에서 사망 률이 높은 이유는 수술까지 지연된 시간, 술자의 미숙함, 수 술장에서의 부적절한 술기, 대량 출혈, 동반 장기 손상, 수 술 후 합병증 등 많은 이유가 있을 수 있다. 그러나 수술 전에 이들 요인을 결정지을 수 없으므로 수술 전 예후 인자 가 불량할 시에는 수술 전후에 더 많은 주의가 필요하리라 생각된다.

따라서 외상성 간 손상 환자들에서는 비수술적 치료를 시행하는 환자와 수술적 치료를 시행하는 환자 사이의 구 분된 연구가 필요하다고 생각된다.

결 론

외상성 간 손상 환자의 경우 응급실 내원 시에 복막 자극 증상과 같은 수술 적응증이 없으면 의식 상태, 수혈량, 간

(6)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 손상 단계 등과 같은 조건에 관계없이 수축기 혈압이 안정

적이거나, 불안정하더라도 수액 투여와 수혈로 수축기 혈 압이 안정화되면 비수술적 치료를 고려할 수 있다고 생각 된다. 그러나 중환자실에서 집중 관리 중에 혈압이 불안정 해지면 즉시 수술적 치료를 고려해야 하며, 의식 상태와 ISS 등을 고려하여 합병증의 발생에도 주의를 기울여야 할 것이다. 외상성 간 손상 환자에서 비수술적 치료와 수술적 치료를 시행할 때 두 집단 간의 사망률에 차이가 많으므로 두 집단을 구분하여 연구해야 한다고 생각되며, 여러 기관 에서 추후 더 많은 환자에서 적용하여 그 결과를 분석할 필요가 있을 것으로 사료된다.

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