승모판

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승모판 부전증에 대한 외과적 치료

연세대학교 의과대학 심장혈관병원 심장혈관외과학교실

장 병 철

Mitral Valve Reconstruction for Mitral Regurgitation

Byung-Chul Chang, MD

Division of Cardiovascular Surgery, Yonsei Cardiovascular Center, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

승모판 부전증에 대한 외과적 치료

1970년대에 많이 개발되어 발전된 인공판막으로 심 장판막질환의 수술이 주로 판막대치수술에 치중되었으나 1980년 Carpentier¹⁾가 승모판부전증에 대한 적극적인 수술을 시도하고 여러 수술 방법들을 소개한 이후 승모 판 성형수술에 대한 관심이 많아지게 되었다. 승모판성 형수술은 대치수술과 비교할 때, 수술 후 정상심장으로

돌아갈 수 있으며, 동반된 심방세동 등 부정맥으로 인 하여 항응고제 복용이 필요한 경우라도 판막이식수술환 자에 비해 항응고제의 용량을 감소할 수 있어서 항응고 제 복용에 따른 혈전색전증이나 출혈성 합병증의 빈도 가 매우 낮다고 할 수 있다. 특히 최근에는 판막성형수 술의 성공율이 향상되어 승모판부전증 수술 시 성형수술 이 가능하고 수술위험이 1% 이하인 경우 증상이 없는 환자에서도 심초음파검사 결과 좌심실구출율이 60% 이 하이며, 좌심실수축기말 내경이 45 mm 이상이면 수술 을 권장하고 있다.²⁾ 이러한 이유로 승모판성형수술의 증

례는 급격히 증가하고 있으며, 상대적으로 판막대치수술 은 줄어들고 있다.³⁾ 우리나라에서는 1990년대 이후 승 모판부전증의 증례가 급격히 증가되고 있으며, 수술 결 과의 향상과 함께 판막 성형수술 환자수는 증가하고 판 막대치수술의 증례는 매우 감소하고 있다. 이제는 순수 한 승모판부전증은 95%이상에서 성형수술이 가능하며 우리나라에서 보고된 승모판부전증의 성형수술 결과도 세계 수준이라 할 수 있다.^4-6) 최근 승모판부전증 환자 에서 성형술의 빈도가 증가됨에 따라 수술 증례가 많아 지고 있으며, 이러한 추세로 인하여 진단 및 치료에 대 한 여러 논문들이 많이 보고되고 있다.⁷⁾⁸⁾ 이번 순환기 에 게재된 진 등⁷⁾의 보고에서는 전체 승모판부전증 환자 48례 중 29례(약 56%)에서 판막대치수술을 하여 승모 판부전에 대한 판막대치수술의 빈도가 너무 많은 것으로 생각된다. 김 등⁸⁾의 보고에서는 승모판부전증 환자의 전 체 수가 표기되어 있지 않아 전체 승모판부전 환자 중 몇 %가 성형수술을 받았는지 알 수 없는 아쉬움이 있다.

그러나 이 논문들에 연구된 수술환자가 과거 약 5~10년 동안 이루어진 것을 생각하면 근래에는 보다 많은 성형 수술을 시행했을 것으로 생각된다.

이번 논문에 게재된 2편의 승모판성형수술의 수술 결과는 구미에서 발표한 논문에 비해 적은 환자수 임에 도 불구하고 수술 결과가 구미 수준에 도달하는 우수한 결과를 보고하였다. 또한 약 4년의 중기 성적도 양호하 여 재수술을 하지 않을 가능성이 약 93%로, 우리나라 p1240

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교신저자：박병림, 570-749 전북 익산시 신용동 344-2 원광대학교 의과대학 생리학교실

전화：(0653) 850-6773・전송：(0653) 842-6373 E-mail：[email protected]

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에서도 승모판부전증은 NYHA functional class I 이라 도 심장이 확장된다면 수술을 권유할 수 있는 수준에 도 달하였다고 생각된다.

2개 논문에서 발표한 승모판부전의 원인에 따른 분류 를 보면 진 등⁷⁾은 40례 중 28례가 비특이성이나 점액 성 변성질환에 의한 승모판 부전인데 반하여, 김 등⁸⁾의 경우 수술환자 34례 중 12례가 비특이성 변성 질환이며, 선천성이 9례로 구미나 다른 보고와 달리 선천성을 포 함시켰다. 선천성 질환 중 특히 방실중격결손증은 방실 판막의 선천적 기형으로 오랜 기간 판막부전증이 있는 경우 판막의 변성이 많이 발생되어 성형수술이 매우 어 려우며 수술 후에도 재발의 가능성이 많다. 류마티성 판 막질환도 이미 판막의 심한 변성에 따른 승모판부전증 이기 때문에 판막성형수술 후에도 재발될 확률이 높다.

류마티성의 경우 승모판막 성형술의 장기 결과가 판막대 치수술에 비해 통계적으로 유의한 장점이 없는 것으로 보고되어 있다.⁹⁾ 그러나 일부의 환자에서는 분명한 장 점이 있다고 생각되기에 적극적으로 성형수술을 하는 것 이 바람직하며, 성형술이 대치술에 비해 매우 탁월한 환 자대상을 연구하는 것도 중요한 연구로 생각된다. 이번 순환기에 게재된 두 논문은 류마티성 판막부전증의 판막 성형수술 후 매우 양호한 결과를 보고하였다. 진 등⁷⁾의 환자들 중 정도 4로 악화되어 재수술로 판막대치수술을 받은 환자는 William syndrome 1례와 류마티성 1례로 수술 예후가 좋지 않다고 예측할 수 있는 환자들이다.

특히 승모판부전이 수술 후에도 정도 2이상으로 심한 환 자는 34례 중 8례로 비교적 많은 편이나, 이들 환자 중 선천성이 5례, 류마티성이 2례로 이들을 제외하면 변성 질환에 따른 승모판부전증으로 수술한 경우 약 4년간 재수술을 한 환자는 약 5%로(24례 중 1례) 매우 양호 한 결과를 나타내는 것으로 추측할 수 있다. 그러나 전 체적으로 볼 때 수술 후 승모판부전의 정도가 2 이상인 환자 수가 8례인 것은 많은 숫자로 그 원인을 분석할 필요가 있다고 생각된다. 김 등⁸⁾의 결과는 판막대치수 술의 빈도가 많아 비교에 어려움이 있으나 판막성형수 술 후 승모판부전으로 재수술을 한 환자는 없어 판막성 형수술 결과가 매우 우수한 것으로 생각된다.

2개의 논문에서 승모판성형수술에 대한 수술기법은 현 재 알려진 가능한 수술 방법들을 이용하여 한 환자에서 도 많은 수기를 적용하여 성형수술을 하였다. 그러나 진 등⁷⁾의 경우 승모판륜성형수술 환자수는 전체환자 34례

중 29례이며, 이중에도 승모판링(miral ring)을 사용한 환자 수는 24례로 승모판륜성형수술에 좀더 세심한 노 력을 기울여야 할 것으로 생각된다. 특히 사용된 승모판 링의 크기가 31 mm 이상인 것이 Carpentier ring이 9 례 중 8례, Duran ring이 15례 중 13례로 우리나라 환 자의 체구에 비해 큰 링을 사용하여 부전증의 정도가 약 간 심한 것이 아닌가 하는 생각을 할 수 있다. 또한 사 용한 승모판링의 종류에 따른 수술 후 승모판부전의 정 도를 비교하였는데, 이론적으로는 유연성이 있는 Du- ran ring을 사용하는 경우 좌심실의 심저부에 위치한 승 모판륜의 운동을 제한하지 않기 때문에 고정된 링인 Ca- rpentier ring에 비해 좌심실기능이 향상될 가능성이 있 을 것으로 예측할 수 있다.¹⁰⁾ 그러나 진 등⁷⁾이 발표한 연구는 이 두 가지 승모판링에 대한 전향적인 연구가 아 니며, 환자선택 시에 맹검선택을 하지 않았고, 대상 환자 수가 작기에 두 가지 승모판 링에 대하여 어떤 결론을 맺기에는 이르다고 볼 수 있다. 저자는 1995년 이후 전 향적으로 승모판부전이 있는 환자 약 141례를 대상으로 하여 수술 시 이 두 가지의 승모판 링을 맹검선택하여 수술 후에 약 5년간 장기결과를 비교한 결과 수술 후 판막부전증이 재발되거나, 좌심실기능 회복에 차이가 없 는 것을 알 수 있었다. 그러나 저자의 연구 결과, 수술 후 조기에는 유연성이 있는 Duran ring이 승모판부전 의 발생이 약간 많을 가능성이 있는 것으로 생각되어 장기간 연구가 필요할 것으로 생각된다.⁶⁾¹⁰⁾

두 논문에서 모두 순수한 승모판부전증의 수술 결과 는 매우 우수하며, 비교적 많은 논문을 참조하여 최근 향 상된 승모판부전증의 판막성형술에 대해 잘 고찰해 주었 다. 향후 승모판 부전증 환자에서 조기에 수술을 한다면 판막성형술의 결과가 더욱 향상될 것으로 기대된다. 특 히 아직도 우리나라에 많은 류마티성 승모판부전의 판막 성형술에 대해 많은 노력을 하였다고 생각된다.

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