Vol. 56, No. 5, May, 1999
책임저자 ：박진우, 충북 청주시 흥덕구 개신동 산 48, 360-763, 충북대학교병원 외과, Tel: 0431-269-6033
*현재 ：충북대학교 의과대학 외과학교실 조교수
#현재 ：인제대학교 서울백병원 중앙의료원장, 한국위암센터 원장 접수일 ：1997년 5월 28일, 게재승인일 ：1998년 10월 15일
비장 절제 위암 환자의 수술 전후의 T-림프구 아형 변화에 대한 연구
서울대학교 의과대학 외과학교실
박 진 우 * ・양 한 광 ・김 진 복#
= Abstract =
Pre- and Post-operative T-cell Subset Study on the Splenectomized Gastric Cancer Patients
Jin-Woo Park, M.D.*, Han-Kwang Yang, M.D. and Jin-Pok Kim, M.D., Hon FACS# Department of Surgery, College of Medicine, Seoul National University
Background : In gastric cancer surgery, a splenectomy might enhance the radicality of the operation, but, on the other hand, it can alter the immune status of the patients. In the immunological aspect, many studies suggest that a splenectomy is therapeutically effective for stage IV gastric cancer and that the spleen must be preserved for stage I or II disease. However, a splenectomy for stage III gastric cancer is controversial. The purpose of this study was to evaluate the effect of splenectomy on the immune status of stage III gastric cancer patients.
Methods: From 1989 to 1995, a splenectomy was done in 76 patients with stage III gastric cancer at the Department of Surgery, College of Medicine, Seoul National University. From the patients treated during this period, we selected 18 patients for a splenectomy group and 18 patients for a non-splenectomy group. T-lymphocyte subset studies were performed pre- and post-operatively in all of these patients.
Postoperative PHA stimulation lymphocyte cultures were performed in 10 patients of the splenectomy group and all of the patients in the non-splenectomy group. The postoperative studies were performed at around 2 years after the operations.
Results: In the splenectomy group, the ratio of T4 (helper cell)/T8 (suppressor cell) was significantly decreased after the operation; this may be due to a decrease in the proportion of T4. In the non- splenectomy group, the proportion of T3 was increased significantly after the operation; this may be due to an increase in the proportion of T8. The results of the PHA stimulation lymphocyte cultures did not show significant differences between the 2 groups.
Conclusions: In stage III gastric cancer, a splenectomy may be detrimental because the effect of the reduction in the proportion of T4 can be somewhat higher than that of T8. Thus, a splenectomy in stage III gastric cancer might lower the patient's postoperative immune status.
Key Words: Splenectomy, Gastric cancer, T-lymphocyte subset
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서 론
진행 위암의 수술적 치료의 일환으로 시행되는 비장 절제는 전이된 비문부 림프절을 곽청하여 환 자의 생존율을 높이려는 시도로 이루어지고 있다.
그러나 비장이 많은 수의 림프구를 포함하는 면역 기관의 하나로 비장 절제에 따른 환자의 면역 상태 의 변화가 동반되므로, 비장 절제의 생존율에 대한 영향은 수술의 근치성의 확대와 아울러 수술후의 면역 상태의 변화를 모두 반영하게 될 것이다.
비장은 여러 종류의 면역 세포를 포함하며 독특 한 구조를 가지고 있어, 간과 함께 식세포 작용의 주요 장소이며, 항체 형성의 주요 장기이다. 비장의 식세포 작용과 체액성 면역에 대한 작용은 비교적 잘 알려져 있으나, 세포성 면역에 대하여는 아직 많 은 연구를 필요로 한다.
Hellstrom등이 보고한 바와 같이 암에 대한 인체 의 면역 반응은 주로 세포성 면역 반응이 관여하는 것으로 알려져 있어,9 ) 위암 환자의 비장 절제에 따 른 면역 기능의 변화가 생존율에 미치는 영향 역시 비장의 세포성 면역에 대한 영향의 측면에서 이해 되어야 할 것이다.
비장이 위암 환자의 세포성 면역에 미치는 영향 은 주로 T 림프구의 아형의 변화와 관련되어 연구 보고되었는데, 이에 따르면 위암의 초기에는 상대적 으로 help/inducer T cell의 백분율이 높다가, 병기가 진행될수록 suppressor/cytotoxic T cell의 백분율이 증 가된다고 한다. 특히 제 4기의 위암에서는 suppres- sor T cell의 백분율이 증가하여, 비장 절제를 함으 로써 면역학적으로도 항암 효과를 증진시킬 수 있 을 것으로 생각되고 있다.16 ,2 1,2 6 )
많은 보고에서 제 1, 2기 위암에서는 비장 절제를 시행하지 말아야 한다는데 의견의 일치가 있으며, 제 4기에는 비장에 의한 면역 억제작용이 크므로 비장 절제를 하는 것이 면역학적으로도 효과가 있 다고 보고하고 있다. 그러나 제 3기의 위암에서 비 장 절제의 효과에 관하여는 보고자에 따라 상반된 견해를 보이고 있다.
이에 저자등은 위암 환자의 수술시 비장 절제가 환자의 술 후 면역학적 기능에 미치는 영향을 알아 보기 위한 연구의 일환으로, 면역학적 측면에서 비
장 절제의 필요성에 대한 논란의 여지가 있는 UICC 위암 병기 제 3기의 위암 환자를 대상으로, 비장 절 제가 T-림프구 아형의 구성에 어떤 영향을 주는가를 알아보고자 본 연구를 계획하였다.
연 구 대 상 및 방 법 1) 비 장 절 제 군 과 비 장 비 절 제 군 의 선 정
1989년 1월부터 1995년 12월까지 서울대학교병원 일반외과에서 시행된 위암 수술에서 비장 절제가 시행된 환자는 모두 12 1명이었다. 이 중 UICC 위암 병기의 제 3기에 속하는 환자는 76명으로, 이들 중 수술 전 T 림프구 아형 검사를 실시하였고, 외래 추 적 진료 중 수술 후 검사가 가능했던 18명의 환자 를 비장 절제군으로 삼았다. 비장 절제군의 위암병 기는 T3N1M0 5예, T2N2M0 4예, T3N2M0 9예였다.
비장 비절제군(non-splenectomy group)은 같은 기간 에 UICC 위암 병기의 제 3기로 비장 절제를 하지 않은 환자로, 수술 전 T 림프구 아형 검사를 실시하 였고, 외래 추적 진료 중 수술 후 검사가 가능했던 18명의 환자로 하였는데, 이들의 위암병기는 T3N1M0 4예, T2N2M0 5예, T4N0M0 1예, T3N2M0 8예였다.
대상 환자의 남녀 비는 두 군에서 모두 12：6으 로 같았고, 연령 분포는 비장 절제군이 55.1 6.5세, 비장 비절제군이 50.4 11.6세였다. 수술 후 검사의 시기는 비장 절제군이 술 후 23.5 5.2개월이었고, 비장 비절제군이 23.8 4.9개월로 두 군 사이에 유 의한 차이는 없었다. 위절제의 범위는 비장 절제군 에서 위전절제술이 13예, 위아전절제술이 5예였고, 비 장 비절제군에서는 위전절제술이 11예, 위아전절제
Table 1. General comparisons between groups Splenectomy Non-splenectomy
Group Group
No. of Patients 18 18 Male：Female 12：6 12：6 Mean age (yr) 55.1 6.5 50.4 11.6 Time interval (month) 23.5 5.2 23.8 4.9
RSG：TG 5：13 7： 11
(Mean±SD)
*Time interval: between operation and postoperative studies
*RSG: radical subtotal gastrectomy, TG: total gastrectomy
술이 7예였다(Table 1).
2) T-림 프 구 아 형 검 사 (T-cell subset)
수술 전 검사는 수술을 위하여 입원하여 수술이 시행되기 전까지의 수일 이내에 이루어졌으며, 수술 후 검사는 외래 추적 진료시 술후의 경과 기간이 2 년 전후이고, 검사일 현재 재발의 증거가 없고, 감 염의 증거가 없었던 환자(WBC＜ 10,000/mm3)를 대상 으로 하였다.
대상 환자 모두에서 검사일 오전에 말초 혈액을 EDTA tube에 1 ml 이상 채취하여 실온에서 보관하 고, 6시간 이내에 면역 형광 염색을 시행하였으며, 동일한 혈액으로 CBC 검사(WBC count, Lymphocyte
%)를 시행하여, 그 결과를 림프구 아형의 절대수 산 출에 이용하였다. Tube는 직사광선을 피하고, 검사 는 실온(20～25oC)에서 시행하였다.
단세포군 항체는 Simultest IMK-Lymphocyte Kit (Reagent A=CD45/CD14 (Leuco GATE): leukocyte, mo- nocyte/Reagent B=control/Reagnt C=CD3/CD19 (Leu-4/
12): T, B cells/Reagent D=CD3/CD4 (Leu-4/3a): T4 (helper/ inducer T)/Reagent E=CD3/CD8 (Leu-4/2a): T8 (suppressor/cytotoxic T)/Reagent F=CD3/CD 16 CD56 (Leu-4/ 11c 19): NK/ Reagent G=10x lysing solutoin) 를 이용하였는데, 각각 20 μL씩 tube에 담고, 새로 운 tip을 이용하여 잘 혼합시킨 전혈을 100 μL씩 각각의 tube에 넣은 뒤, 3초간 vortex하고, 실온에서 15～30분간 incubation하였다. 1x lysing solution 2 mL를 첨가하여, 실온 암소에서 10～12분간 incubation 한 뒤, 300x g에 5분간 원심 분리(8 inch, 1120 rpm) 하였다. 상층액을 흡입하고 tube에 약 50 μL 정도 남 긴 뒤, 여기 남아 있는 cell pellet을 vortex 하여 재부 유시키고, 0.1% sodium azide를 포함한 PBS 2 mL를 가하였다. 다시 상층액을 흡입하고 tube에 약 50 μL 정도 남긴 뒤, cell pellet을 vortex하여 재부유시키 고, 1% paraformaldehyde 0.5 mL를 가하여 3초간 vortex 하여 세포가 고정액과 잘 혼합된 것을 확인하였다.
FACScan 기기와 simulSET software를 이용하여, flow cytometry로 분석하였다.
3) Mitogen 자극 림프구 배양(Lymphocytic culture)
수술 후 T 림프구 아형 검사와 동일한 시기에 PHA를 mitogen으로 한 림프구 배양이 시행되었는데,
비장 절제군중 10명, 비장 비절제군 전체에서 검사 가 시행되었다. 검사는 비슷한 연령의 수술받은 적 이 없는 건강한 사람 3명을 정상 대조군으로 시행 하였다. 검체는 300 units의 Heparin으로 처리된 50 mL Falcon 시험관에 15～20 mL를 채혈한 뒤, 400x g (1,500 rpm)에서 5～ 10분 동안 원침하여 Buffy coat 층을 분리하였다. 림프구 분리를 위하여, IMDM 20 mL에 Buffy coat 층을 넣고 잘 혼합한 뒤, Ficoll- paque 12 mL를 피펫을 사용하여 원추형 시험관의 바닥에 천천히 넣고, 400x g에서 30분간 원침하고 단핵구 층을 Pasteur 피펫으로 조심스럽게 취하여 IMDM으로 3회 세척하였다(1회 세척: 2,500 rpm 10 분, 2회 세척: 1,500 rpm 10분, 3회 세척: 1,500 rpm 8～ 10분). IMDM으로 1.33 106/mL되게 세포수를 조 정한 뒤, 96 well "U"형 microplate에 각 well 당 40%
FCS-IMDM 50 μL와 세포 부유액 150 μL를 넣었 다. mitogen을 가하지 않은 대조 well과 100 μg/ml 농도의 PHA 20 μL를 분주한 well을 37oC, 5% CO2, humidified incubator에서 72시간 배양한 후, 1 μCi/25 μL/well의 3H-Thymidine을 넣고 6시간 동안 배양하 였다. Harvester를 이용하여 glass fiber filter에 세포를 회수하고, disc를 dry oven에서 완전히 건조시킨 뒤, minivial에 담고, scintillation fluid를 Repipette를 이용 하여 각 vial에 2 mL씩 분주하였다. Minivial을 mac- rovial에 넣고 Packard scintillation counter에 각각 1분 동안 측정하여 cpm 값을 얻었다.
4) 통 계 적 방 법
비장 절제군과 비장 비절제군에서 각각 수술 전 후의 T-림프구 아형의 변화의 결과를 비교하였고, 두군 각각에서 수술전후의 검사 결과를 비교하였다.
통계적 방법으로는 전자의 경우 Wilcoxon signed rank test를 후자의 경우 Wilcoxon rank sum test를 이용하 였으며, 유의성 검정은 p value 0.05 이하로 하였다.
결 과
1) 수 술 전 후 의 T-림 프 구 아 형 의 변 화
수술전의 T-림프구 아형의 백분율과 절대수(ab- solute cell count, aT)는 비장 절제군과 비장 비절제 군에서 유의한 차이를 보이지 않았고, 수술 후에도 두 군 사이에 유의한 변화는 없었다.
수술 후 검사 결과를 수술 전 검사 결과에서 뺀 차이를 두 군에서 비교하였을 때, T3의 경우 비장 절제군에 비해 비장 비절제군이 유의한 증가 경향 을 보였고, T4의 경우 비장 절제군이 비장 비절제군 에 비해 유의한 감소 경향을 보였다. 그외 수술전후 의 T8, T4/T8 비율과 T 림프구 아형의 절대수는 두 군간에 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2, Fig. 1).
비장 절제군의 수술 전과 수술 후를 비교해 보면, T3, T4, T8의 백분율은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며, 림프구의 절대수도 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러나 T4/T8의 비율은 수술 전 1.84 0.61에서 수술 후 1.53 0.49로 통계적으로 유 의하게 감소하였다(Fig. 1).
비장 비절제군의 경우 수술 전과 수술 후를 비교 할 때, T4, T8, T4/T8 비율은 유의한 변화를 보이지
않았으며, 림프구의 절대수도 유의한 변화를 보이지 않았다. 그러나 T3의 백분율이 62.94 8.19%에서 66.94
7.48%로 유의하게 증가하였다(Fig. 1).
2) Mitogen 자 극 림 프 구 배 양 (Mitogen stimulated lymphocyte culture)
비장 절제군중 10명의 환자와 비장 비절제군 전 체 환자에서 술후 PHA 자극 림프구 배양 결과를 얻을 수 있었다. Mitogen 자극 림프구 배양의 결과 는 환자와 정상 대조군 3명의 림프구 반응과 함께 cpm 및 S.I (stimualtion index)로 보고되는데, S.I.는 Table 2. Results of T-cell subset study
Splenectomy group Non-splenectomy group
preop. postop. periop. changes preop. postop. periop. changes
T3 65.56 7.9 1% 61.28 11.13% 4.28 10.52% 62.94 8.19% 66.94 7.48% 4.00 6.82%
T4 4 1.33 8.98% 36.67 9.30% 4.67 11.95% 36.56 7.25% 37.89 8.53% 1.33 5.56%
T8 24.50 8.31% 24.61 4.54% 0.11 8.84% 24.39 6.20% 27.11 6.48% 2.72 5.45%
T4/T8 1.84 0.61 1.53 0.49 0.32 0.76 1.61 0.58 1.52 0.69 0.09 0.48 aT3 1189 513/μl 1190 332/μl 1 584/μl 1289 566/μl 1254 389/μl 35 483/μl aT4 764 386/μl 709 2 17/μl 55 4 11/μl 757 386/μl 70 1 2 17/μl 56 291/μl aT8 429 180/μl 480 141/μl 5 1 238/μl 476 207/μl 5 14 196/μl 38 234/μl
* T3/T4/T8: %, aT3/aT4/aT8: cell count, T4/T8: ratio (Mean SD)
Fig. 1. Postoperative changes in T-cell subset. T3,T4,T8:
%, aT3,aT4,aT8: cell count, T4/T8: ratio *statis- tically significant
Fig. 2. Postoperative PHA stimulation lymphocyte cul- ture. S: splenectomy group, NS: non-splenectomy group *S.I. (Stimulation Index)=culture with PHA 100 μg/ml(cpm)/culture without PHA (cpm)
**Mean S.I. (M.S.I.): mean of S.I. of 3 normal controls ***Relative S.I.=patient's S.I./ M.S.I.
100
mitogen을 가한 자극 배양의 cpm을 mitogen을 가하 지 않은 대조 배양의 cpm으로 나눈 수치이다.
비장 절제군에서, 환자군과 정상 대조군의 cpm 측 정치는 각각, mitogen을 가하지 않은 대조 배양에서, 752 846, 1594 2403였으며, PHA 100 μg/ml 농도 에서의 자극 배양에서는 48469 46428, 74239 56830였다. 비장 비절제군에서, 환자군과 정상 대조 군의 cpm 측정치는 각각, mitogen을 가하지 않은 대 조 배양에서, 48469 46428, 74239 56830였으며, PHA 100 μg/ml 농도에서의 자극 배양에서는 52236 22 186, 68911 28832였다.
개인별 검사 결과를 비교 평가하기 위하여, PHA 100 μg/ml 농도에서의 자극 배양과 자극을 가하지 않은 대조 배양을 기준으로, 정상 대조군 3명의 S.I.
의 평균을 구하고 이를 100%로 볼 때의 환자의 S.I.
의 상대적 비율을 구하였다. 비장 절제군의 경우, 정상 대조군에 대한 S.I.의 상대적 비율이 94.47 47.59%였고, 비장 비절제군의 경우 152.50 140.64%
였다. 그러나 두 군간에 S.I.의 상대적 비율이 통계 적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(Fig. 2).
고 찰
위암 수술 중 비장을 절제하는 경우는 췌장 미부 나 비장에 직접 암의 침윤이 있는 경우와 비장 동 맥과 비문부의 임파선 전이가 있는 경우, 그리고 수 술 중 비장 손상에 의한 경우 등이 있다. 이러한 비 장 절제가 환자의 생존율에 미치는 영향에 관하여 는 아직도 논의의 여지가 많으며, 어떤 경우에 비장 절제가 환자의 생존율을 높여 줄 것인가 하는 비장 절제의 적응증에 대한 견해도 보고자에 따라 차이 를 보인다. 진행 위암의 수술적 치료의 일환으로 시 행되는 비장 절제는 전이된 비문부 림프절을 곽청 하여 환자의 생존율을 높이려는 시도로 이루어지고 있다. 그러나 비장이 많은 수의 림프구를 포함하는 면역기관의 하나로, 비장 절제에 따른 환자의 면역 상태의 변화가 동반되므로, 비장 절제의 생존율에 대한 영향은 수술의 근치성의 확대와 아울러 수술 후의 면역 상태의 변화를 모두 반영하게 될 것이다.
생존율 분석을 통한 비장 절제 효과의 비교는 많 은 보고가 있는데, 대부분의 보고에서 제 1, 2기 위 암에서는 비장 절제를 시행하지 말아야 한다는데
의견의 일치가 있으며, 제 4기에는 비장에 의한 면 역 억제작용이 크므로 비장 절제를 하는 것이 면역 학적으로도 효과가 있다고 보고하고 있다. 그러나 제 3기의 위암에서 비장 절제의 효과에 관하여는 보고자에 따라 상반된 견해를 보이고 있다. 즉 비장 절제가 생존율을 향상시켜 준다는 보고2 5 ,2 8)와 오히 려 생존율의 저하를 초래한다는 보고,1,2 2 , 18 ,19 ) 그리고 생존율과는 무관하다는 보고15 ,3 0 ) 등으로 비장 절제 의 유용성에 관하여는 아직 논의의 여지가 많이 남 아있다.
위암 환자에서 비장 절제에 따른 변화된 종양-숙 주간의 상관 관계를 알 수 있는 결정적인 면역학적 인 접근이 사실상 없으므로, 생존율의 차이만이 현 재로써는 그 결과를 알아보는 가장 결정적인 방법 이다. 그러나 비장이 전체 림프군(lymphatic mass)의 25% 정도를 차지한다는 사실을14 ) 고려 할 때 위암 환자의 면역 상태에 어떤 형태이든 영향을 주게 될 것이며, 이러한 변화된 면역 상태가 환자의 예후에도 영향을 줄 것이라고 생각하는 것이 타당할 것이다.
비장은 분당 전체 혈액의 5% 정도가 통과하여, 혈액을 통하여 전달되는 항원에 대한 정보와 면역 체계가 만나는 중요한 장소로 여겨진다. 또한 비장 은 여러 종류의 면역 세포를 포함하며, 독특한 구조 를 가지고 있어, 간과 함께 식세포 작용의 주요 장 소이며, 항체 형성의 주요 장기이다. 비장은 식세포 에 의한 항체의 포식 작용을 돕는 opsonin의 생성과, 식세포의 이동과 활성을 증진시키는 tuftsin의 생성 에 중요한 역할을 하며, 비장 식세포는 간의 거대 식세포와 함께 보체의 생성에도 중요한 역할을 한 다. 또한 혈액을 통한 항원의 노출시, 초기에 생성 되는 IgM에 특이적인 항체의 생성 장소이고, TI-2형 (thymus-independent antigens, type 2)의 항체에 대한 면역 반응에 깊이 관여한다. TI-2형 항원은 대개 polysaccharide로 Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Neisseria meningitides 등의 캡슐의 항원 성분이다. 비장의 식세포 작용과 체액성 면역에 대 한 기능은 비교적 잘 알려져 있으나, 세포성 면역에 대한 기능의 이해는 아직 많은 연구를 필요로 하고 있다.
암에 대한 인체의 면역 반응은 주로 세포성 면역 반응이 관여하는 것으로 알려져 있는데,9 ) 악성 종양 환자의 면역기능 특히 세포성 면역 기능의 저하는
널리 알려져 있으며, 병기가 진행할수록 면역 기능 이 저하되는 것으로 보고된다.2 ～ 5 ,1 1, 13 ) 따라서 비장 절제 위암 환자의 생존율 변화 역시 비장의 세포성 면역에 대한 영향의 측면에서도 검토되어야 할 것 이다.
암의 면역에 있어 비장의 역할은 아직 논의의 여 지가 많으며, 비장의 면역 억제 기능 역시 논의의 여지가 많다. 암 환자에서의 비장의 면역학적 역할 은 Nordlund등2 0 )과 Hull등10 )에 의해 면역 조절과 면 역 감시의 잠재적 기능을 통한 항암 효과의 가능성 이 제시된 이후 이를 뒷받침하는 여러 보고들이 있 어왔다. 즉, 암에 대한 비장의 면역학적 작용이 활 성화된 killer cell의 전구 세포를 저장하는 저장고 역할을 통한다거나,6 ) IL-2 생성 능력의 증강을 통한 cytokine therapy의 가능성이 제시되었다.2 3 ) 실제 비 장 절제 후에 T 림프구의 절대수가 증가하지만 T 림프구의 백분율은 감소하고, 상대적으로 OKT4의 분율이 더 감소하여 OKT4/OKT8의 비가 감소한다는 보고를 통하여 T 림프구의 세포독성 기능이 약화되 고 종양세포와 병원체에 대한 저항력이 약해지며 면역 증강제에 대한 반응도 약화된다고 보고된다.8) Falk등이 25예의 위암 환자에서 절제한 비장을 조사 한 결과, CD4+ T cell 즉 helper/suppression inducer T cells이 유의하게 감소되어 있음을 발견하고, 이를 암에 의한 전신 면역 상태의 저하로 설명하면서, 아 마도 암과 연관된 cytokines에 의해 중재될 것이라 설명한 것도 같은 맥락에서 파악될 수 있다.7 )
반대로 비장이 항암 작용을 오히려 저해하는 역 할을 수행한다는 보고들도 많다. 즉 실험적으로 blocking factor나 특정 suppressor T cell에 의해 비장 이 면역 억제 효과를 나타나며,12 , 17 ) Suppressor T cell 의 성숙이 비장에서 이루어지고,2 6 ～ 2 8 ) 양성 질환에 비해 위암환자에서 spleen cells의 concanavalin-A에 의한 supppressor cell의 활성이 유의하게 높게 나타 나며, 위암 환자의 비장과 전이된 림프 배출로의 림 프절에서 suppressor/cytotoxic T cells이 증가되어 있 어, 진행 위암에서 비장이 면역 억제 작용을 할 것 이라 추정하였다.
이러한 비장의 면역학적 역할에 대한 이견은 사 용된 면역학적 방법과 대상이 된 환자의 병기의 차 이에 기인하는 것으로 생각된다.7 ,2 4 ,2 9 )
따라서, 접종 된 종양의 양 또는 위암의 병기와 비장의 면역학적
역할의 관계를 규명하려는 많은 연구가 시도되었다.
이러한 연구의 결과, 접종된 종양의 양이 많은 경우 에는 비장의 항암 작용이 효과적이지 못하나, 종양 의 양이 적은 경우에는 중요한 역할을 하며,2 2 ) 비장 은 초기에는 helper/inducer T cell을 유리하여 어느 정도 항암 효과를 보이지만, 병이 진행되면 sup- pressor T cell이 높게 나타나 CD4 /CD8 비율이 점차 감소하고,2 1) 환자 serum의 immunosuppressive activity 역시 병기가 높아질수록 증가하는 결과를 보여주었다.
종양 생장시 주요한 splenic effector cell이 변화하 는데, 동물실험을 통하여 중등도의 종양 생장시 대 부분의 splenic effector cell이 T 림프구이고, NK cell 이 일부 관여하며, 말기에는 주로 suppressor macro- phage와 suppressor T lymphocyte가 주로 증가되는 것 이 관찰되었고,6 ) 이러한 사실은 환자의 비장혈을 채 취하여 조사한 보고에서도 검정되었다.4 ) 이들은 보 고를 통하여 비장 절제는 말기의 암에서 효과가 있 다고 주장하였다.
이상의 고찰에서 보듯이, 위암 환자에서 비장의 면역학적인 상태는 위암의 병기가 낮을수록, helper/
inducer T cell의 비율이 높고, 위암 병기가 높아지면 suppressor/cytotoxic T cell의 비율이 증가된 상태가 된다. 따라서 위암이 진행하여 종양의 양이 증가되 면 비장은 suppressor/cytotoxic T cell의 증가로 효과 적인 항암 작용을 하지 못하며, 오히려 면역 억제를 유도하여 환자의 예후에 나쁜 영향을 초래할 것이 라 추정할 수 있다. 그러나 위암 병기의 어느 시기 를 기점으로 비장의 면역학적인 상태가 항암 작용 에 이롭고, 해로운가는 단정하기 매우 힘들다. 대부 분의 보고에서 제 4기 위암에서의 비장 절제는 면 역학적으로도 이로운 점이 있으나, 제 1, 2기의 위 암에서는 환자의 예후에 나쁜 영향을 주거나 영향 이 거의 없다는데 의견의 일치가 있으나, 비교적 초 기인 제 1, 2기의 위암과 말기인 제 4기의 위암 사 이에 과도기적인 단계의 제 3기 위암에서는 이견이 많다.
본 연구의 결과에서도 비장 절제군에서 T4/T8의 비율이 통계적으로 유의하게 감소하였는데 이는 T8 의 백분율이 수술전후, 각각 24.50 8.30%, 24.61 4.54%로 큰 변화가 없는 반면, T4의 경우, 통계적으 로 유의하지는 않았으나, 수술 전 4 1.33 8.98%에서
수술 후 36.67 9.30%로 감소한데서 기인하는 것으 로 생각된다. 비장 비절제군의 경우, 수술 후 T3의 백분율이 62.94 8.19%에서 66.94 7.48%로 유의하 게 증가하였는데, 이는 T4의 백분율은 큰 변화가 없 었던 반면, T8의 백분율이 술 전 24.39 6.20%에서 술 후 27.11 6.48%로 증가한데 기인한 것으로 생각 된다. 술 후 T 림프구의 기능적 검사의 일환으로 시 행한 PHA 자극 림프구 배양의 결과, 두 군에서 통 계적으로 유의한 차이는 없었다.
이런 결과에서, 제 3기의 위암에서는 비장 절제를 시행하지 않은 군에 비해, 비장 절제를 한 군에서, T8 세포의 비율이 증가되는 것이 상대적으로 줄지 만, T4 세포의 비율의 감소가 더 커서 T4/T8 비율의 감소가 더 뚜렷이 나타났다. 따라서 제 4기 위암에 서의 비장의 역할이 주로 T8 세포의 증가로 인한 면역억제 효과로 생각할 때, 비장 절제를 함으로써 면역학적인 항암 효과를 기대할 수 있다는 것과 달 리, 제 3기 위암의 경우 T8 세포의 감소보다 T4 세 포의 감소가 주로 일어나므로 면역학적인 항암 효 과의 기대는 어려울 것으로 생각되며 오히려 면역 상태의 저하를 초래할 가능성이 있는 것으로 생각 된다.
본 연구의 대상 환자 수가 비교적 적고, 비교할 수 있는 면역학적 검사 결과가 수술 전후의 T 림프 구 아형 검사와 수술후의 PHA 자극 림프구 배양으 로 제한되어 있다는 점에서 전체 세포성 면역의 상 태를 평가하기에는 아직 부족한 것이 사실이다. 따 라서, 향후 보다 많은 환자를 대상으로, 비장 절제 의 세포 면역에 대한 영향을 평가할 수 있는 보다 다양한 면역학적 검사를 통한 전향적 연구가 시행 되어야 할 것으로 생각된다.
결 론
본 연구에서 UICC 병기 제 3기의 위암 환자에서 비장 절제를 시행한 경우, T-림프구 아형의 변화 중 T4의 비율이 수술 후 감소하는 경향이었고, T4/T8의 비율이 수술 후 수술 전에 비해 유의하게 낮아졌으 며, 비장 절제를 시행하지 않은 비장 비절제군에서 는 T3의 백분율이 유의하게 증가하였는데, 특히 T8 의 백분율이 증가하였다. 이런 결과에서, 제 3기의 위암에서는 비장 절제를 시행하지 않은 군에 비해,
비장 절제를 한 군에서, T8 세포의 비율이 증가되는 것이 상대적으로 줄지만, T4 세포의 비율의 감소가 더 커서 T4/T8 비율의 감소가 더 뚜렷하게 나타났 다. 술 후 시행한 PHA 자극 림프구 배양의 결과는 두 군에서 유의한 차이를 보이지 않았다. 따라서 말 기의 진행 위암에서의 비장의 역할이 주로 T8 세포 의 증가로 인한 면역억제 효과로 생각할 때, 비장 절제를 함으로써 면역학적인 항암 효과를 기대할 수 있다는 것과 달리, 제 3기 위암의 경우 T8 세포 의 감소보다는 T4 세포의 감소가 주로 일어나므로 면역학적인 항암 효과의 기대는 어려울 것으로 생 각되며 오히려 면역 상태의 저하를 초래할 것으로 생각된다.
REFERENCES
1) 김성철 , 김선회 , 배성한, 박재갑 , 김진복 : 위암과 비장 절제 . 대한암학회지 2 1(1): 74, 1989
2)김진복, 유인협, 박재갑 : 위암 환자에서의 세포성 면역 능력에 관한 연구 . 대한외과학회지 19: 1, 1977 3)김진복, 유인협 : 위암의 진행과 면역성의 변화 . 대한외
과학회지 20(3): 195, 1978
4)정민 , 김진복 : 장기 생존 위암환자의 면역 상태의 변화 . 대한암학회지 23(2): 247, 1991
5) 조덕연 , 성인환 , 이헌영, 김삼용 , 신영태 , 노흥규, 이복 희 , 송재화 , 김용한 : 각종 악성 종양질환에서의 세포성 면역에 대한 연구 -말초 혈액 T-임파구 아형 분포 및 지 연형 과민반응에 대한 검색 . 대한내과학회잡지 33(3):
292, 1987
6) Akiyoshi T, Koba F, Arinaga S, Tsuji H: Activated killer cell activity of spleen cells from patients with gastric carcinoma. J Clin Lab Immunol 23: 199, 1987 7) Falk S, Seipelt G, Muller H, Stutte HJ: Immunohis- tochemical assessment of splenic lymphocyte and ma- crophage subpopulations in patients with gastric cancer. Cancer 64: 1646, 1989
8) Ferrante A, Drew PA, Kiroff GK, Aola Z: Peripheral blood leukocyte subpopulations in patients splenec- tomized for trauma. Clin Exp Immunol 70: 158, 1987 9) Hellstrom I, Hellstrom KF: Cell mediated immune reactions to tumor antigens with particular emphasis on immunity to human neoplasms. Cancer 34: 1461, 1974
10) Hull CC, Galloway P, Gordon N, Gerson SL, Hawkins N, Stellato TA: Splenectomy and induction of murine?
cancer. Arch Surg 123: 462, 1988
11) Kim JP, Kwon OJ, Oh ST, Yang HK: Results of surgery on 6589 gastric cancer patients and immuno- chemosurgery as the best treatment of advanced gas- tric cancer. Ann Surg 216(3): 269, 1992
12) Klein WJ: Effect of spleen cells on cytotoxicity by immune lymp node cells: Cell mediated immune suppression (? enhancement) in vitro. J Immunol 109:
5 1, 1972
13) Leskowitz HS, Phillipino L, Hemrich G, Graham JB:
Immune response in patients with cancer. Cancer 10:
1103, 1957
14) Llende M, Santiago-Delpin EA, Lavergne J: Immuno- biological sequences of splenectomy: A review. J Surg Res 40: 85, 1986
15) Maruyama K, Kitaoka H, Hirata K, Okayabashi K, Kikuchi S: Is combined resection necessary for no.10 and no.11 lymph node dissection in radical gas- trectomy? Syokakigeka 7: 1509, 1984
16) Matsumoto K: Changes in immunological fucntion of spleen in rats implanted with N-Methyl-N' -nitro-N- nitrosoguanidine-induced gastric cancer. J Jpn Surg Soc 95(7): 448, 1994
17) Meyer JD, Argyris BF, Meyer JA: Splenectomy, suppressor cell activity, and survival in tumor bearing rats. J Surg Res 29: 527, 1980
18) Miwa H, Koiima K, Ono F, Kobayashi T, Tsurumi T, Hatosaki A, Iijima T, Orita K: Effects of splenec- tomy and immunotherapy on advanced gastric cancer associated with total gastrectomy. Jpn J Surg 13: 20,
1983
19) Miwa H, Orita K: Splenectomy for cancer therapy.
Rinsyo To Kenkyu 60: 29 13, 1983
20) Nordlund JJ, Gershon RK: Splenic regulation of the clinical appearence of small tumors. J Immunol 114:
1486, 1975
2 1) Qiu D: Effect of the spleen on immune state in pa- tients with gastric cancer. Chinese Medical J 72(6):
334, 1992
22) Sugimachi K, Kodama Y, Okamura K, Shraishi M, Kuwano H, Iguchi K: Splenectomy in total gastrec- tomy. Syujutu 36: 337, 1982
23) Takagi H, Okuno K, Nakamura T, Kokudo S, Iwasa Z, Yasutomi M: Induction of tumoricidal effectors from the tumor-bearer's splenocytes and the prospects of their utilization for the adoptive immunotherapy. J Jpn Soc Cancer Ther 2 1: 72 1, 1986
24) Takahashi M, Fujimoto S, Takai M, Ohno K, Endoh F, Masuda Y, Obata G: Two-color flow cytometric analysis of splenic lymphocyte subpopulations in patients with gastric cancer. Jpn J Surg 22: 35, 1992 25) Takahashi M: Effect of splenectomy in the operation for gastric cancer on the immunological status. Gan No Rinsyo 25: 1059, 1979
26) Toge T, Kameda A, Yamada H, Seto Y, Aratani K, Fujita T, Hattori T: Role of the spleen on suppression in esophageal and gastric cancer Jpn J Surg 16: 330, 1986
27) Toge T, Seto Y, Kuroi Y, Yamada H, Aratani K, Fu- jita T, Yanagawa E, Hattori T: Relationship of dis- tribution of Leu-2+ cells with suppressor cell ac- tivities in the spleen and lymph nodes from gastric cancer. Jpn J Surg 17: 72, 1987
28) Toge T, Seto Y, Yanagawa E, Hattori T: Effect of splenectomy on the prognosis in gastric cancer pa- tients. Syokakigeka 9: 1887, 1989
29) Yamagishi H, Pellis NR, Kahan BD: Effect of sple- nectomy upon tumor growth; charaterization of splen- ic tumor enhancing cell in vivo. Surgery 87: 655, 1980
30) Yoshino K, Kumai K, Asanuma S, Ishibiki H: Is the splenectomy in the operation for gastric carcinoma useful or harmful to survival? Rinsyogeka 39: 1539,
1984
