Secondary Renal Cell Carcinoma in a Child Treated for Germ Cell Tumor

대한소아혈액종양학회지

제 11 권 제 1 호 2004 86

가톨릭대학교 의과대학 ¹소아과학교실, ²비뇨기과학교실, ³임상병리학교실

남찬희¹․이현승¹․최상림¹․정승연¹․강진한¹․서홍진²․김경미³․정대철¹․김학기¹

Secondary Renal Cell Carcinoma in a Child Treated for Germ Cell Tumor

, Hyun Seung Lee, M.D.

, Sang Rhim Choi, M.D.

Seung Youn Chung, M.D.¹

, Jin Han Kang, M.D.

, Hong Jin Suh, M.D.

, Dae Chul Jeong, M.D.

and Hack Ki Kim, M.D.

Departments of

Pediatrics,

Urology,

Pathology, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea

Advances for the treatment of childhood cancer in several decades have remarkably improved long-term survival. Anticancer therapy is capable of causing a variety of delayed toxicities including secondary malignant neoplasm. Therefore close follow-up for secondary malignant neoplasm is important for surviving patients from cancer. Renal cell carcinoma is a rare tumor in childhood and has been reported previously to occur after treatment of a few solid tumors, including neuroblastoma. This report represents the first documented case of renal cell carcinoma arising as a secondary malignant neoplasm in a pediatric patient who previously was treated for germ cell tumor. (Korean J Pediatr Hematol Oncol 2004;11:86～91)

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Key Words: Renal cell carcinoma, Germ cell tumor, Secondary malignant neoplasm

책임저자：정대철, 인천시 부평구 부평 6동 665번지 성모자애병원 소아과, 403-720

Tel: 032-510-5687, Fax: 032-503-9724 E-mail: dcjeong@olmh.cuk.ac.kr

서 론

최근 소아종양의 향상된 치료성과는 현대의학 이 가장 성공한 예 중의 하나이다. 이러한 치료성 과는 장기생존율을 획기적으로 향상시켰으나, 이 와 함께 종양 치료 후 나타나는 다양한 후기 합병 증의 발생이 증가하게 되었다. 종양 치료 후 발생 하는 후기 합병증 중에서 특히 이차성 악성 종양 (secondary malignant neoplasm)에 대한 추적검사가 중요하다. 원발성 종양을 치료한 후 장기 생존한

환아의 약 5～10%에서 이차 악성 종양이 발생하 여, 정상 소아에서 새로이 종양이 발생될 확률보 다 높은 것으로 알려져 있다

. 진단기술과 치료의 발전으로 소아종양환자들의 장기생존 가능성이 높아짐에 따라, 종양 치료 후 이차성 악성 종양의 진단이 점차 많아질 것으로 예상된다.

전체 소아종양의 0.1～0.3%를 차지하는 신세포

암은 10세 이전의 소아에 매우 드문 악성종양으

로 연장아에서도 드물게 보고되었다

. 특히 이차

성으로 발생된 신세포암은 그 빈도가 매우 적어

지금까지 신경모세포종, 급성골수성백혈병 등의

치료 후 이차성 악성 종양으로 진단된 신세포암

이 보고되었다

. 저자들은 소아에서 아직까지 보

고된 예가 없는 악성배아세포종(malignant germ

Fig. 1. The initial abdominal CT demonstrates right abdominal mass with internal necrosis. An ovoid mass containing diverse tissues including fat density, solid portion, and calcification is shown.

cell tumor)의 치료 후 이차성으로 발생한 신세포 암 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하 고자 한다.

증 례

환 아: 이 OO, 8개월, 남아 주 소: 2주간의 고열

출생력: 환아는 41주 4일 출생한 만삭아로 출생 체중 3.79 kg이었으며, 출생 당시 오른쪽 고환이 촉지되지 않았으나, 다른 특별한 문제는 없었다.

가족력: 특이사항 없음.

과거력: 특이사항 없음.

현병력: 내원 2주 전부터 간헐적인 40°C에 이르 는 고열 있었고, 내원 3일 전부터는 보채며 복부 팽만이 나타나 입원하였다.

진찰소견: 입원 당시 맥박수 150회/분, 호흡수 38회/분, 체온 38°C이었고, 체중 10 kg (75～90 백 분위수), 안면은 창백하였고 인후발적이 있었다.

복부팽만이 있었고 간, 비종대 없이 우측복부에 종괴가 촉지되었으며, 환아 우측 고환은 촉지되지 않았다.

검사소견: 입원 직후 시행한 혈액검사에서 혈색 소 8.2 g/dL, 백혈구 35,000/μL, 혈소판 718,000/μL 이었고, BUN 8.2 mg/dL, creatinine 0.3 mg/dL였고 뇨검사는 특이소견이 없었다. 철 23μg/dL, TIBC 300μg/dL이었고, α-fetoprotein은 2,339 ng/ mL로 현저하게 증가되어 있었으며 β-HCG는 2.7 mIU/L 로 정상이었다.

방사선검사: 복부 초음파와 전산화단층촬영에 서, 주변과의 경계가 분명하고 내부에 괴사와 석 회화를 보이는 7×4.5×8 cm 크기의 종괴가 우측 하복부에서 확인되었다(Fig. 1). 종괴 주위로 소량 의 체액이 고여 있었으나, 주위 림프절비대나 주 위 장기와의 유착과 같은 소견은 없었다.

수술소견: 종괴는 복강 내에 위치하였으며 종괴 의 경부가 반시계 방향으로 감돈되어 있었다. 복 막 후는 부종이 심하였으며 방광과 함께 염증변 화가 심하였고 종괴는 완전히 절제되었다.

병리검사: 병리검사에서 종괴는 광범위한 괴사 가 동반되어 있었고 내부에 출혈성 경색과 연골 성분이 관찰되었다. 주위 림프절로의 전이는 없었 으며, 혈관의 절제면에서는 종양의 침범이 관찰되 지 않았다. 면역조직화학검사에서 조직은 α-feto- protein과 cytokeratin, EMA에는 양성이었고 β- HCG에는 음성이었다. 병리조직은 teratocarcino- ma로 병기는 1기에 합당한 소견이었다(Fig. 2).

경과 및 치료: 수술 후 α-fetoprotein은 8.0 ng/

mL으로 감소하였고, cisplatin, vincristine, bleomy- cin 등의 항암제로 한달 간격으로 2회 화학요법을 시행하였다. 주기적으로 외래추적검사 예정이었 으나 보호자가 방문하지 않았다. 그러나 수술 2년 후 시행한 복부 전산화단층촬영에서 종양의 재발 소견은 나타나지 않았다.

그 후, 추적검사를 하지 않은 환아가 수술 6년 후, 다시 본원을 내원하였다.

주 소: 2일간의 복통과 구토

현병력: 6년 전 수술 및 화학 치료 후 특별한 이 상 소견없이 건강히 지내던 중 내원 3일 전부터 전신적으로 발생한 심한 담마진으로 피부과에 입 원 치료하던 중 복통과 구토가 발생하여 전과되 었다.

진찰소견: 입원 당시 혈압은 110/60 mmHg, 맥

Fig. 2. Histologic findings of this patient, shows teratocarcinoma (H & E stain, ×100). Focally, there are skin appen- dages with keratinizing squamous epithelium. The solid, poorly differentiated tumor area is nectotic.

Fig. 3. Abdominal CT scan demonstrates a well defined solid mass with rupture showing on the left upper pole of left kidney, on the follow up visit at 6 years of age.

박수 100회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37°C이었고 체중 24.5 kg (50 백분위수), 키 124 cm (50～75백 분위수)이었다. 흉부청진에서 특이소견은 없었으 며 복부 팽만은 없었고, 장음은 약간 증가되어있 었다. 배꼽주위의 약간의 압통이 있었으나 반발통 은 없었고 종괴도 촉지되지 않았다.

검사소견: 입원 후 시행한 혈액검사에서 혈색소 12.8 g/dL, 백혈구 9,300/μL, 혈소판 239,000/μL이 었고, BUN 14.4 mg/dL, creatinine 0.6 mg/dL이었으 며 뇨검사는 정상이었다. α-fetoprotein은 2.43 ng/

mL으로 정상소견 보였다. 24시간 소변 vanillym- andelic acid (VMA)와 homovanillic acid (HVA)도 정상이었다.

방사선검사: 복부 초음파검사와 전산화단층촬 영에서 좌측신장의 상부에 종괴가 6×5 cm 크기 로 관찰되었고, 소수의 대동맥주위 림프절에서 석 회화와 괴사소견이 관찰되었으며 신장과의 경계 가 비교적 명확하였다(Fig. 3). 흉부 전산화단층촬 영과 골스캔 검사에서 전이소견은 없었다.

수술소견: 환아는 근치적 좌신 절제술 및 주변 림프절 절제술을 시행받았다. 좌신과 상부의 6×6

×5.5 cm 크기의 종괴와 주변 지방조직, 부신조직

을 함께 절제하였다. 좌신문 주위에 2개의 림프절 비대소견이 관찰되어 절제하였다. 그 외의 부위로 의 전이소견은 보이지 않았다.

병리검사: 수술 후 시행한 병리검사에서 신장주

변의 지방 및 동측 부신으로 종양이 침윤된 소견

은 없었다. 신문에 2개의 석회화를 동반한 림프절

의 침범을 보였다. 종괴는 과립세포형(granular cell

type) 신세포암이었다(Fig. 4). 면역조직화학검사에

Fig. 4. Histologic findings of this patient, shows granular type tumor (H & E stain, ×100). The tumor cells are composed of mainly clear cell type and focally granular cell type. The tumor is arranged in an alveolar pattern and the stroma contained rich vascularity.

서 조직은 EMA, cytokeratin, HMB45, vimentin에 음성이었다. 절제된 혈관의 절제면에서는 종양의 침범이 관찰되지 않았다. 종양의 병기는 검사 및 병리 소견으로 T

N

M

로4기에 합당하였다.

경과 및 치료: 수술 한달 후 인터루킨-2 (IL-2)를 1주에 5일간 피하 주사하였고 저혈압이나 부정맥, 고빌리루빈혈증, 혈소판감소증, 신독성 등의 부작 용은 나타나지 않았다. 8주에 걸쳐 IL-2치료 후 별다른 이상 소견없이 현재 외래 추적관찰 중이다.

고 찰

향상된 소아 암의 완치율은 여러 종류의 화학 약물을 함께 사용하는 복합화학요법과 방사선요 법의 발전에 의하여 이루어졌다. 종양치료 후 이 차성 악성 종양의 발생빈도가 5～10%로 알려져 있으나

이러한 결과는 소아종양의 장기 생존율 이 현재와 비교하여 현저히 낮은 과거의 자료를 포함하고 있다. 화학요법 후 후기 합병증으로 나 타나는 이차성 악성 종양의 빈도는 시간이 경과 함에 따라 증가하게 되고 소아 종양 환아들의 장

기생존 가능성이 높아짐에 따라, 종양 치료 후 나 타나는 이차성 악성 종양의 발생이 점차 증가할 것으로 예상되어진다. Hodgkin림프종, 망막아세포 종, 급성림프구성백혈병 등의 치료 후 이차성 악 성 종양이 잘 발생하는 것으로 알려져 있다

. 본 환아는 악성배아세포종 1기 진단 후 수술과 2차 례의 화학요법 후 악성배아세포종의 재발이나 전 이 없이 건강하게 지냈으나 수술 6년 후 복통과 구토를 주소로 내원하여 새로운 악성종양인 신세 포암으로 진단되었다.

전체 소아종양의 0.1～0.3%를 차지하는 신세포

암은 10세 이전의 소아에 매우 드문 악성종양으

로 연장아에서도 매우 드물게 보고되었다

. 성인

의 신세포암 발생의 위험인자로는 흡연, 비만과

고혈압이며, 방사선조사를 비롯한 그 외의 인자들

은 확실하지 않다. 그러나 성인에서와 달리 소아

에서는 발생빈도가 너무 낮기 때문에 이러한 위

험인자에 대한 연구가 불가능하다. 특히, 이차성

으로 발생된 신세포암은 그 빈도가 매우 적어 원

인에 대한 연구가 거의 불가능하다. 유방, 피부,

방광, 뇌 종양과 같은 여러 고형암의 치료 후 이

차성 악성 종양으로 신세포암이 발생한 것으로 알려져 있으며, 신경모세포종 치료 후 발생한 신 세포암은 소아와 젊은 성인에서 10례 가량 보고 되었다. 그 외에 급성단구성백혈병의 조혈모이식 후, 비Hodgkin 림프종, 만성림프구성백혈병, 만성 골수성백혈병의 치료 후 이차성 악성 종양으로 신세포암이 발생하였으나 악성배아세포종의 치료 후 발생한 소아 신세포암은 보고된 예가 없었다.

이차성 악성 종양의 발생에 관여하는 인자로는 처음 발생한 원발성 종양의 종류, 유전적 인자, 방사선조사, 화학요법, 조혈모세포이식 등이 있 다. 화학요법 약물중 cyclophosphamide가 방광의 이행세포암(transitional cell carcinoma)을 야기할 수 있고, 알킬화 약물이 급성골수성백혈병을 유발 할 수 있다

. 환아에게 vincristine, bleomycin, cis- platine으로 화학요법을 시행하였으며, vincristine, bleomycin과 연관된 이차성 악성 종양의 발생은 보고된 바가 없다. 근래에는 여러 약물을 함께 사 용하여 복합화학요법을 시행하므로 화학요법 후 이차 악성 종양이 발생한 경우 각각의 약물과 이 차 악성 종양과의 인과관계를 밝히는데 어려움이 있다. 그러나, 이러한 복합화학요법이 이차 악성 종양의 발생에 중요한 역할을 한다고 생각되어진 다

. 이차성 악성 종양으로 발생한 신세포암의 경 우 대부분의 환아가 원발성 종양에 대해서 방사 선 치료를 받았으며, 방사선 치료가 신세포암의 발생과 관련이 있을 것으로 보고되었다

. 그러나, 본 증례는 방사선치료를 받지 않아 이차 악성 종 양의 중요한 원인으로 생각되어지는 방사선치료 에 의한 발생은 배제할 수 있다. 화학요법 후 나 타나는 이차성 악성 종양으로는 주로 중추신경계 종양, 갑상선 종양, 골육종, 급성골수성백혈병, 흑 색종 등이 보고되었다

.

신세포암의 치료는 수술적인 신장의 완전적출 이다. 소아에서의 적절한 용량 및 기간이 정립되 어있지는 않으나, 최근들어 인터페론-알파(interfe- ron-α, IFN-α)와 인터루킨-2(interleukin-2, IL-2)를 이용한 면역치료가 시도되고 있다. IL-2는 종양세 포에 직접적인 영향을 주지는 않으나 림프구를

활성화하여 종양세포의 제거를 유발하여 치료효 과를 나타내게 된다

. 소아 종양 환아는 치료 종결 후 이차성 악성 종양 발생을 고려하여 주기 적인 추적관찰이 필요하다.

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