전기 화상의 사인 분석

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전기 화상의 사인 분석

한일병원 일반외과

전 욱․김 현 철

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책임저자：전 욱, 서울시 도봉구 쌍문동 388-1, 우편번호: 132-030, 한일병원 일반외과 Tel: 02-901-3039, Fax: 02-901-3032, E-mail: [email protected]

Investigation of Deaths Related to Electrical Burns

Wook Chun, M.D. and Hyun Chul Kim, M.D.

Department of Surgery, Hanil Hospital, Seoul, Korea

Backgrounds and Methods: Electrical injuries are unique with respect to very high rates of short- and long-term morbidity, but low mortality rates. Over a 5-year period from Jan. 1, 1996 to Dec. 31, 2000, 734 patients (508 high-tension injuries) were admitted with acute electrical burns to Burn Center of Hanil hospital. We performed a retrospective analysis of the clinical spectrum and the causes of death for any suggestions to reduce the mortality rate.

Results: There were 16 deaths secondary to associated injuries, AMI, ARF, ARDS and over- whelming sepsis. All the victims were men and injured by high tension currency. The mortality rate was 2.2% (3.1% in high-tension injuries). Twenty five of 734 patient had more than 50% TBSA burn. Fourteen of 16 deaths had more than 50% TBSA burn (56.0% mortality rate in overall 25 patients of massive burns).

There were 3 deaths secondary to associated injuries of skull fracture with ICH, spinal shock due to C 6, 7 fracture-dislocation and anoxic brain damage on the 2nd, 8th and 23th day respectively.

One patient died by AMI on the eighth day. Four patients of ARDS caused by pneumonia, renal dysfunction with hypoalbuminemia, pulmonary edema and inhalation injuries died on the 6th, 9th, 10th and 8th day respectively. Five patients developed clinically and microbiologically proven septicaemia. Four of 5 deaths were too serious to receive escharectomy and died on the 31th, 32th, 29th and 33th day. One died on the 106th day after receiving the skin graft.

Conclusions: To reduce the mortality rate:

1) All means of emergency resuscitation after electric shock should be done at the filed of accident. The wide variety of injuries necessitates individualization in treatment.

2) The routine cardiac monitoring should be individualized based on history of loss of con- sciousness, documentation of an arrythmia, or an abnormal EKG or cardiac enzyme on arrival.

3) The early intensive prevention of renal failure should be instituted based on forced fluid

resuscitation and supply of alkaline solutions, mannitol to avoid myoglobin damge. It is advisable

to use the myoglobin clearance rate as a predictor of ARF in evaluating patients with rhabdomyolysis.

서 론

사회가 발달해 갈수록 전기의 사용은 그만큼 많 아지고 있다. 일순간이라도 전기가 없다면 사회 전 체가 붕괴되고 말 것이다. 이만큼 전기는 바로 우 리 주변에 있으면서 생활의 필수품으로 여겨지고 있다. 그러나 가정이나 사업장에서 안전 수칙을 무 시한 채 너무나 안이하게 전기를 취급함으로서 생 기는 감전은 영구적 신경 장애, 절단 등의 심각한 후유증을 만들고 심하면 사망에 이르게 된다.

사고 당시 전기 쇼크로 병원에 도착하기 전에 현장에서 곧바로 사망할 수도 있다. 고압 교류 전 류에 접촉하면 반복되는 근육의 수축과 이완으로 골절이 생길 수 있고, 감전 순간 튕겨져나가 추락 이나 추돌 같은 이차성 기계적 손상으로 사망할 수도 있다.

수상 초기에는 횡문근 융해(rhabdo- myolysis)로 생성된 마이오그로빈(myoglobin; 이하 MGB라 함)으로 급성 신부전증을 일으킬 수 있고, 수액 요법 시행 중에는 성인성 호흡 곤란 증후군 (adult respiratory distress syndrome; 이하 ARDS라 함)이 합병되어 사망할 수도 있다.

전기 화상의 특징 중의 하나인 심부 조직 손상은 발견되지 않 은 채 있다가 괴사되어 패혈증의 원인이 되기도 한다.

이처럼 독특한 병태 생리(pathophysiology)를 가지고 있는 전기 화상은 절단이 45∼71%에서 이 루어지고 장-단기 이환율은 높지만 이에 비해 사 망률은 2.1∼21.7%로 비교적 다양하게 보고되고 있다.

저자들은 최근 5년간 한일병원 화상센터에서 치 료를 받다가 사망한 전기 화상 환자 16명의 사인 을 분석하여 문제점을 파악해 보고자 하였다.

대상 및 방법

저자들은 1996년 1월 1일부터 2000년 12월 31일 까지 5년간 본원에서 퇴원한 전기 화상 환자 734 명중 사망한 환자 16명의 혈액 검사, 방사선 검사 및 치료, 경과 과정 등을 면밀히 분석하여 보았다.

환자가 본원에 도착(전원) 즉시 혈액 검사(CBC, SGOT, SGPT, CPK, CK-MB, LDH, BUN, Creatinine, Troponin I, 혈중 MGB 및 전해질), 동맥혈 가스 검 사, 소변 검사(pH, MGB) 및 심전도 검사를 한 후 에 곧바로 수액 요법을 시작했다. 이들 중 일반적 인 검사는 3∼4일 간격으로 시행하고 정상 범위로 돌아오면 1주 간격으로 추적 검사를 시행했다. 특 히 혈중 Creatinine, MGB, CPK, CK-MB, LDH, 뇨- MGB이 증가되었으면 정상화될 때까지 매일 추적 검사하는 것을 기본으로 하였다. 특히 중환인 경우 에는 흉부 X-선 촬영을 매 2∼3일 간격으로 시행 하였다.

수액 요법은 원칙적으로 경정맥 카테터를 통하 여 수시로 중심 정맥압을 측정해 가면서 balanced lactated Linger 용액으로 Parkland formula에 따라 첫 24시간 동안은 4 ml/kg/% TBSA burn부터 시작 하면서 소변량을 1∼1.5 ml/kg 이상, 맥박＜120/분, Hct=42 유지함을 기준으로 수액량을 조절했다. 화 상 범위가 50%를 넘어, 첫 24시간 내에 투여되는 4) The intensive care with fluid resuscitation and closer hemodynamic, pulmonary monitoring of victims can prevent the pulmonary complications developing to ARDS.

5) The late septic complications can be reduced by early excision of the burn eschar and necrotic muscle, quantitative wound biopsies to monitor the bacterial flora and a temporary coverage of open wounds.

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Key Words: Death, Electrical burns

수액량이 10,000 ml 이상 필요할 때에는 hypertonic saline 용액 요법(Normal saline에 NaCl 100 mEq와 sodium bicarbonate 20 mEq를 혼합하여 사용)을 시 행하면서 소변량을 관찰하였다. 수상 후 24시간이 지난 후, 어느 정도 말초 혈관의 투과성이 회복되 었다고 추정되면 알부민을 투여하였다. 동맥혈 가 스 검사와 소변 검사에서 환자가 대사성 산증 (metabolic acidosis)의 상태에 있으면, 일단 소변량 이 확보된 후에 sodium bicarbonate를 추가하여 빠 른 시간 내에 교정하도록 노력하였다. 사지에 말초 순환 장애가 의심되거나, 혈청-, 뇨-MGB이 검출되 거나 아니면 소변 색깔로 myoglobinuria가 의심되 면 곧바로 mannitol은 투여하였다. Mannitol은 25∼

50 g/day을 적어도 3∼4일간, 혈청 MGB이 정상화 될 때까지 쓰기도 하였다.

수액 요법을 시작하면서 수․족부에서 부종이 심 하여 맥박을 촉지할 수 없는 경우에는 hand Doppler 로 듣거나 Plethysmography (Imexlab 9,000: Pressure Cuff Instrument - arterial mode)로 수․족부의 맥파 (wave)를 Pressure Cuff Recording (이하 PCR라 함) 으로 측정했다. 혈액 순환 부전이 의심스러운 경우 에는 곧바로 화상 부위를 포함한 그 근위부에로 가피 절개 또는 근막 절개술을 (확대)시행했다. 그 후 PCR 변화가 있으면 적어도 매주 간격으로 맥파 를 추적, 기록했다.

환자의 상태가 어느 정도 안정되면 가능한 한 곧바로

Tc-stannous Pyrophosphate Scintigraphy (이하 PYP scan라 함)을 시행하여 숨겨진 근육 손 상이 있는가를 동정하도록 했다.

국소 치료는 Potadine 연고나 Sulfamylon연고로 매일 시행했다. 그러면서 환자 상태가 허락된다면 2∼3일부터 조기에 국소, 전신 마취로 괴사 조직 절제를 시작하였다. 가피 절제술은 화상 범위가 넓 은 환자들에게서는 2∼3회에 걸쳐 시행하였으며 되도록 출혈을 줄이기 위해 전기 소작기나 Nd：

YAG laser로 시행하였다. 건이 노출된 경우는 양수 막을 항생제 처리 후 드레싱하였다. 그후 전신 상 태가 나아지면 2∼3주 이내에는 노출된 창상을 피 부 이식, 피판 등으로 덮는 것을 원칙으로 했다. 이

미 석탄화되었거나 치료 도중 사지 생존 가능성이 없는 경우에는 환자의 전신 상태를 감안하여 조기 에 절단을 시행함을 원칙으로 했다. 피판이나 절단 을 해야 할 경우에는 혈관 촬영이나 Duplex로 혈 류 상태를 파악했다.

본원의 경우, 혈청 MGB은 EIA로, 뇨 MGB은 Ammonium sulfate test의 방법으로 검출하였다. 저 자들은 급성 신부전을 혈청 크레아티닌이 평상시 보다 2 mg/dL 이상 증가하거나, 5.0 mg/dL 이상으 로 48시간 이상 지속되어 있는 상태에 있으면서, 적절한 수액 요법을 함에도 감뇨증(oliguria)이 지 속될 때로 정의하였다. ARDS의 진단 기준은 흉부 X선 검사에서 양쪽 폐에 미만성 침윤(diffuse bilat- eral infiltrate)을 보이고, PaO

/FiO

비가 200 이하, PCWP가 18 mmHg 이하이면서 산소 섭취 부전 (impaired oxygenation)을 나타낼 때로 하였다. 임상 적으로 비정상적인 체온, 빈맥, 빈호흡, 정상 범위 를 벗어난 백혈구 수치와 심각한 장기 부전을 보 일 때 또는 균주 검사에서 확인된 경우를 패혈증 으로 정의하였다.

결 과

본원에 입원하여 치료를 받고 퇴원한 전기 화상 환자 734명 중 사망한 환자는 16명으로 사망률은 2.2%였다. 전체 환자 734명 중 화상 범위가 체표 면적의 50% 이상인 환자는 25명(3.4%)이었고 그 중 14명이 사망하였다. 따라서 50% 이상의 화상 환자 사망률은 56.0%이다. 희생자들은 모두 남자 로, 전기 작업 중에 고압에 감전되었다. 전체 734 명 중 고압 손상은 508명(69.2%)이었고, 이들 중 대절단을 받은 환자는 16.5%인 84명이었는데 사망 자 16명은 고압 손상 환자의 3.1%에 해당되었다.

각 증례의 역학적 소견, 검사 결과, 임상 경과 및 합병증, 사인은 Table 1, 2와 같다.

임상 검사 중 뇨-MGB, 혈청-MGB, SGOT, SGPT, CPK, LDH, CK-MB는 입원 기간 중 가장 높았던 수치를 기록하였고 EKG는 입원 당시의 소견이다.

증 례 1: 송○○(SDH, 34세, 22,900 volt, 60%).

양측 손이 고압선에 닿으면서 함께 흉, 복부에 섬 광 화상을 입고 2시간 후에 입원하였다. 감전 후 전신주에서 떨어져 두개골 골절과 함께 두개강내 출혈이 있었다. 입원 치료 도중 2일째에 사망하였다.

증 례 2: 최○○(CYM, 43세, 15,000 volt, 50%).

양측 수부에서 족부로 나가는 직접 접촉 화상과 상 하지에 동반된 섬광 화상을 입고 전신주에서 떨어졌다. 수상 21시간 후에 본원에 전원되었을 때 에는 경추 6, 7번간 골절 및 탈골의 동반 손상이 있 었다. 환자는 척수 쇼크로 수상 8일째에 사망하였다.

증 례 3: 주○○(JMS, 24세, 22,900 volt, 5%). 양 측 족부에서 좌측 대퇴부로 나가는 직접 접촉 화 상을 입으면서 추락하여 약 20분간 호흡 부전 상 태에 있었다. 수상 5일 후에 전원되었을 때에 심전 도는 ST depression의 소견을 보였고, 이미 뇌 손상 (anoxic brain damage)이 있었다. 입원 후 계속 인공 호흡기를 사용하였으나 제 13일째에 우측 폐에 폐 렴이 병발하여 제 23일째에 호흡 부전증으로 사망

하였다. 요붕증의 소견도 함께 있었다.

증 례 4: 구○○(KBK, 53세, 22,900 volt, 70%).

우측 수부와 흉부 전면에 직접 접촉 화상과 우측 액와부, 흉부에 섬광에 의한 화상을 입고 2시간 후 에 입원하였다. 입원 당시 CK-MB는 74.2 ng/dL였 고 심전도는 정상이었다. 그 후 추적한 CK-MB는 647.52 ng/dL까지 올랐다가 수상 후 8일째에 급성 심근 경색으로 사망하였다.

증 례 5: 김○○(KIJ, 33세, 11,400 volt, 60%). 양 측 수부가 고압선에 닿아서 직접 접촉 화상과 흉, 복부 전면을 중심으로 섬광 화상을 입고 수분간 의 식 소실과 뇌진탕의 소견을 가지고 9시간 후에 전원 되었다. 제 3병일에 혈청 크레아티닌이 4.6 mg/dL로 증가되면서 빈뇨증이 발생하였으며 다음날 폐부종 이 동반되어 인공 호흡기를 사용하였으나 8일째에 사망하였다. 전형적인 급성 신부전의 임상 증상을 보였으며 사망 당시 혈청 크레아티닌은 9.1 mg/dL 이었다.

Table 1. Patient profile: Findings of Epidemiology, Myoglobin, EKG

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Age Time Extent Death Urine U-MGBΔ S-MGBΔ EKG

Case Name Type Voltage Input Output

(yr) (hr) (%) (day) color (ng/ml) (ng/ml) (on arrival)

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2 CYM flash 43 21 15 K 50 B.hands B.feet 8 red - 1,676 NSR

3 JMS direct 24 120 22.9 K 5 B.feet L.thigh 23 red - 1,000↑ ST depression 4 KBK flash 53 2 22.9 K 70 R.hand Ant.chest 8 red 47 1,000↑ NSR 5 KIJ flash 33 9 11.4 K 60 B.hands Ant.chest 8 red - 1,000↑ NSR

6 KYK direct 64 30 22.9 K 70 Scalp Ant.chest 8 red - 1,000↑ NSR

7 KHB arc 45 11 22.9 K 30 R.hand L.thigh 24 normal - 1,000↑ I-RBBB 8 BSD flash 19 5 22.9 K 80 R.hand L.thigh 6 red - 316 S.tachycardia 9 WWC arc 37 2 22.9 K 90 B.hands Whole body 9 normal - 325 Ant.hemiblock 10 NSK direct 40 9 22.9 K 95 R.hand L.hand 10 normal - 352 Arrhythmia 11 SDS flash 54 6 22.9 K 60 unknown Ant.chest 8 red - 40.3 NSR 12 CMS flash 25 7 22.9 K 90 B.hands Whole body 31 normal - 1,000↑ S.tachycardia 13 KYW flash 36 9 22.9 K 50 R.forearm L.leg 32 red - 1,000↑ S.tachycardia 14 YSM flash 35 8 22.9 K 80 R.arm B.thigh 29 red 44,900 8,790 S.tachycardia

15 LW direct 35 4 22.9 K 85 L.hand R.foot 33 red - 1,000↑ NSR

16 KTI direct 25 2 22.9 K 60 L.arm B.feet 106 red - 1,000↑ S.tachycardia ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Δ: maximum value during admission, S-MGB: serum myoglobin; normal ＜75 ng/ml, U-MGB: urine Myoglobin, - = negative in urine Myoglobin, L=Left, R=Right, B=Both, I-RBBB=Incomplete RBBB

증 례 6: 고○○(KYK, 64세, 22,900 volt, 70%).

두피부, 양측 전완부에 직접 접촉 화상과 안면부, 흉,복부의 전체에 화염 화상을 입고 30시간 후에 전원되었다. 전원 당시 이미 혈청 크레아티닌이 3.5 mg/dL이었다. 뇨 MGB은 검출되지 않았으나 혈청 MGB은 고도로 상승되어 있었다. PCR에서 맥파를 추적할 수가 없어 전원 즉시 양쪽 전완부 에서 근막 절개를 시행하고 수액 요법을 시행하였 으나 신 기능이 회복되지 못하고 폐렴이 겹쳐 수 상 제 8일에 사망하였다.

증 례 7: 김○○(KHB, 45세, 22,900 volt, 30%).

우측 수부와 좌측 대퇴부에 전기 접촉 화상의 반 흔과 함께 우측 수간부와 좌측 슬관절을 중심으로 arc 화상의 소견을 보였다. 수상 후 11시간만에 본원

에 전원되었다. 당시 혈청 크레아티닌이 1.8 mg/dL, CK-MB와 혈청 SGOT, SGPT가 크게 증가되어 있 었으며 심전도는 incomplete RBBB와 심근 경색이 의심되는 상태였다. 제 2일째에 혈청 크레아티닌 이 4.1 mg/dL로 증가하였다. 6일째부터 혈액 여과 기(hemofiltration)를 사용하였다. 하지만 결국 많은 수혈과 함께 폐부종, 폐렴이 병발하여 제 24일에 사망하였다.

증 례 8: 박○○(PSD, 19세, 22,900 volt, 80%). 노 출된 전선을 우측 손으로 만지다가 좌측 태퇴부로 나가는 직접 접촉 화상과 함께 동반된 섬광 화상 으로 두,경부를 제외한 전신에 화상을 입고 수 분 간 의식이 소실되었다. 수상 5시간 후에 내원한 당 시부터 호흡 기능 저하의 소견이 있으면서 의식이

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SGOTΔ SGPTΔ CPKΔ LDHΔ CK-MBΔ Wound Cause

Case Name CX

(mg/dl) (mg/dl) (unit/L) (unit/L) (ng/dl) culture of death

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1 SDH 101 22 10,527 436 400 Skull Fx ICH

2 CYM 78 29 3,263 349 207 C6,7 F/D NG Spinal shock

3 JMS 4,108 2,793 8,568 1,861 301 PN, DI P.a, S.a Brain damage

4 KBK 522 170 13,398 642 647.5 NG AMI

5 KIJ 1,370 565 92,220 4,091 734 PE NG ARF

6 KYK 446 119 54,682 2,738 610 PN NG ARF

7 KHB 3,412 2,186 100,000↑ 4,465 3,424 PE NG ARF

8 BSD 248 47 848 42 14 PN NG ARDS

9 WWC 158 46 643 215 33 HAL NG ARDS

10 NSK 235 18 782 196 11 HAL NG ARDS

11 SDS 364 89 342 124 4 INH.I NG ARDS

12 CMS 417 224 2,325 7,406 9,317 P.a, S.a PN, sepsis

13 KYW 694 134 12,867 450 465 PE S.e, P.a, K PN, sepsis

14 YSM 253 472 2,490 364 17 ARF P.a, S.a PN, sepsis

15 LW 711 346 21,678 847 240 ARDS G.D Ent. PN, sepsis

16 KTI 161 150 11,948 460 224 HAL P.a, S.a Sepsis

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Normal ranges of enzymes: SGOT: ＜40 mg/dl, SGPT: ＜40 mg/dl, CPK: 22∼268 unit/L, LDH: 91∼180 unit/L, CK-MB: 0.5∼3.2 ng/ml

Wound culture: K=Klebsiella, P.a=Pseunomonas aeruginosa, S.a=Staphylococcus aureus, S.e=Staphylococcus epidermidis, G.D Ent.=grup D Enterococcus, NG=No growth, Cx=Complications, Fx=Fracture, F/D=Fracture and dislocation, ICH=Intracranial hemorrhage, PN=Pneumonia, PE=Pulmonary edema, INH.I=Inhalation injuries, HAL=

Hypoalbuminemeia, DI=Diadetes insipidus

명료하지 않아 곧바로 인공 호흡기를 부착하였다.

수상 2일부터 흉부 X-선 촬영에서 양쪽 폐에 미만 성 침윤을 나타냈으며 폐렴이 동반되어 제 6일에 ARDS로 사망하였다.

증 례 9: 우○○(WWC, 37세, 22,900 volt, 90%).

양측 수지간과 액와부에는 arc 화상을, 전신에는 섬광 화상을 입고 사고 2시간 후에 입원하였다. 입 원 초기부터 저 알부민증이 나타났다. 수상 5일째 에 갑자기 호흡 곤란이 나타났고 양측 폐에 미만 성 침윤과 폐 부종의 소견을 보여 인공 호흡기를 사용하였으나, 9일째에 ARDS로 사망하였다. 신장 기능은 사망할 때까지 유지되었다.

증 례 10: 노○○(NSK, 40세, 22,900 volt, 95%).

우측 수부에서 좌측 수부로 나가는 접촉 화상과 함께 전신에 화염 화상을 입고 9시간 후에 전원되 었다. 제 3일에 신 기능 저하 및 저 알부민 혈증, ARDS 소견을 보여 인공 호흡기 치료를 하였으나 ARDS로 제 10일에 사망하였다.

증 례 11: 신○○(SDS, 54세, 22,900 volt, 60%).

흉부 전면을 중점적으로 섬광 화상과 화염 화상을 수상하고 6시간 후에 전원되었다. 흡입 손상(inhala- tion injury)이 함께 있어서 입원 즉시 인공 호흡기 를 부착하였다. 제 2일부터 뇨 MGB은 검출되지는 않았으나 혈청 MGB은 경도로 올라 있었고 신 기 능 저하와 ARDS 소견을 보였다. 결국 제 8일에 ARDS로 사망하였다.

증 례 12: 정○○(CMS, 25세, 22,900 volt, 90%).

양 손이 고압선에 직접 접촉되면서 전신에 섬광 화상을 입고 7시간 후에 본원에 전원되었다. 치료 도중 24일째에 혈소판 감소를 보이며 폐렴의 소견 을 보이다가 31일째에 패혈증에 의한 다발성 장기 부전으로 사망하였다.

증 례 13: 김○○(KYW, 36세, 22,900 volt, 50%).

우측 전완부에 입구를, 좌측 하퇴부에 출구를 가지 는 접촉 화상과 함께 우측 상지와 흉, 복부 전면에 섬광 화상을 입고 9시간 후에 전원되었다. 입원 초 기에 폐 부종, 신 기능 저하의 소견이 병발하여 집 중적인 치료를 하는 동안 가피 절제술의 시기를 놓쳐 32일째에 폐렴을 동반한 패혈증으로 사망하

였다.

증례 14: 육○○(YSM, 35세, 22,900 volt, 80%).

우측 상완부와 양측 대퇴부에 직접 접촉 화상과 전신에 섬광 화상을 입고 8시간 후에 전원되었다.

초기부터 신 기능 저하 및 폐 부종의 소견을 보였 으나 치료에 반응을 보이다가 폐렴을 동반한 패혈 증으로 29일째에 사망하였다.

증례 15: 이○○(LW, 35세, 22,900 volt, 85%). 좌 측 수부와 우측 족부에 직접 접촉 화상을 입으면 서 전신에 섬광 화상이 동반되었다. 수상 4시간 후 에 전원되었을 때에는 호흡과 신 기능이 저하되어 있었다. 곧바로 인공 호흡기를 사용하였으나 호흡 기를 제거하지 못하고 가피 절제의 수술 시기도 놓쳐 결국 수상 33일째에 폐렴에 의한 패혈증으로 사망하였다.

증 례 16: 권○○(KTI, 25세, 22,900 volt, 60%).

좌측 상완부에서 양측 족부로 나가는 직접 접촉 화상과 흉, 복부의 전면, 회음부, 음경부에 화염 화 상을 입고 수상 2시간 후에 입원하였다. 수상 후 16일에 시행한 PYP scan에서 숨겨진 괴사 조직은 없었다. 화상 부위가 넓어 수차례에 걸쳐 가피 절 제를 시행하고 수상 후 96일째에 3번째 피부 이식 을 하였다. 수술 후 폐렴이 동반된 패혈증으로 수 상 후 106일째에 사망하였다. 환자는 고 영양 요법 을 동시에 시행하였으나 영양 실조의 소견을 보이 면서, 지속적으로 열이 있었다. 객담, 혈액 세균 배 양 검사에 Pseudomonas가 검출되었다.

종합해 보면, 이차적 손상이 원인이 된 경우가 3

명이었다. 두개골 골절과 두개강내 출혈로 2일째

에, 경추 골절과 탈골에 의한 척수 쇼크로 8일째

에, 그리고 이미 뇌 손상으로 전원되어 23일째에

호흡 부전으로 사망한 것이다. 심근 경색증으로 8

일째에 사망한 경우가 1명 있었다. 급성 신부전증

3명이 사망하였는데 이중 2명은 8일째에 나머지 1

명은 24일째에 사망하였다. ARDS로는 모두 4명이

사망하였다. 각각 폐렴으로 6일째에, 폐 부종으로

9일째에, 신 기능 저하와 저 알부민증으로 10일째

에 그리고 흡입 손상이 원인이 되어 8일째에 사망

한 것이었다. 패혈증으로는 5명이 사망하였다. 4명

은 전신 상태가 불량하여 가피 절제를 시행하지 못한 경우로 각각 31일, 32일, 29일, 33째에 사망하 였다. 나머지 1명은 가피 절제 및 피부 이식을 한 후, 수상 106일째에 사망한 경우이다.

고 찰

전류는 감전되는 순간 입구에서 출구를 향하여 가장 가까운 거리를 택하여, 가장 저항이 낮은 조 직을 따라 흐르게 된다. 일반적으로 조직 저항이 낮고 수분과 전해질을 많이 포함하고 있는 혈관, 신경을 따라 흐르다가 조직 저항이 큰 근육, 인대, 골 조직에 심한 열 손상을 준다.

저압 손상과 고 압 손상의 기준은 1,000 volt를 기준으로 하고 있 다. 전기 화상은 직접 접촉 화상(direct, contact injury), 직접 접촉 없이도 신체를 가로지르는 arc에 의해 강력한 열 손상을 받는 arc 화상, 전선의 합선 등으로 생긴 섬광(flash)에 노출되거나 옷 등에 불 이 붙어서 생기는 화염 화상(flame injury)으로 분

류된다.

직접 접촉 화상이나 arc 화상의 강력한

열 에너지로 수상 당시 이미 석탄화된 화상의 입, 출구나 혈관계 손상으로 피부와 근육에 심한 손상 을 받아 미이라화된 사지는 절단할 수밖에 없다.

고압 손상 후 대 절단은 45∼71%에서 이루어지고

있다.

절단 이외에 백내장이나 말초-척추 신경

손상 등으로 영구적인 장애를 가져오기도 한다.

이러한 높은 이환율에 비해 사망률은 2.1∼21.7%

로 비교적 적게 보고되고 있다.

저자들의 경우, 전체 전기 화상 환자 734명 중 대절단을 받은 환자는 84명으로 절단율은 11.4%였 고 사망 환자는 16명으로 사망률은 2.2%였다. 조 사 대상이 되었던 734명 중 고압 손상 환자는 69.2%인 508명이었다. 대절단이나 사망 환자는 모 두 고압 손상의 경우였다. 그래서 대절단은 고압 손상 환자의 16.5%에서, 사망은 3.1%에서 있었던 셈이다. 전체 734명 중 화상 범위가 50% 이상인 경우는 25명(3.4%)이었는데 그중 14명이 사망하여 50% 이상 화상 환자의 사망률은 56.0%였다.

전기 shock에 의해서 사고 현장에서 곧바로 사

망하는 경우도 있다. 전류가 두부, 흉부를 통과할 때에 연수(medulla)에 있는 호흡 중추의 기능을 억 제시키고, 흉벽이나 횡격막에 강직성 수축을 일으 켜 호흡 근육에 오랫동안 마비가 일어나면서 호흡 정지를 일으킬 수 있다. 한편 심장에서는 서맥이 생기면서 미주 신경 발작에 의해 부정맥이나 심실 세동(ventricular fibrillation)이 생기게 되어 심폐 기 능 정지가 일어난다. 그러므로 현장에서 즉각적인 심폐 소생술을 시행하여야 구명을 할 수 있다. 특 히 수부-수부 감전(수평 감전)은 수부-족부 감전(수 직 감전)보다 심실 세동이 더 생기기 쉽다.

고압 교류 전류에 접촉하면 감전되는 순간, 의식 소실과 함께 반복되는 근육의 수축, 이완의 강력한 근육 경련에 의해 골절이 생길 수 있고, 감전 순간 튕겨 져 나가 추락이나 추돌 같은 이차성 기계적 손상 으로 사망할 수도 있다.

저자들은 이차성 손상이 원인이 되는 두개골 골 절, 두개강내 출혈로 2일째에(증례 1), 척수 쇼크로 8일째에(증례 2), 뇌사 상태에 빠져(증례 3) 결국은 23일째에 호흡 부전증으로 사망한 3예를 경험하였 고 현장에서의 즉각적인 소생술의 중요성을 느꼈다.

주로 가정에서 발생되는 저압 손상에서도 심각

한 심장 손상이 발생할 수 있는데 이는 근육의 강

직성 수축으로 환자가 ‘정지(freeze)’ 상태로 되어

전원에 접촉하는 시간이 길어지게 됨으로써 심장

에 심각한 손상을 주기 때문이다. 고압 손상을 받

고 심실 세동 없이 병원까지 이송된 후에는 심각

한 심장 문제를 가지고 있는 경우는 드물다.

하

지만 부정맥이 16.6%에 나타나고 심근 경색증이

발생할 수 있다는 보고도 있다. 그래서 수상 후 적

어도 3일 동안은 혈청 CK-MB isoenzyme, Troponin-

I의 활동성과 심전도, 동맥혈 가스 검사를 추적해

야 한다.

Purdue, Hunt등은 입원 당시에 정상적

인 심전도의 소견을 보인 경우에는 부정맥에 의한

심각한 심장 문제는 생기지 않으나, 의식 소실이

있었거나 부정맥의 과거력이 있는 환자, 그리고 심

전도에 이상이 있다면 정상으로 될 때까지 심장

기능 감시(cardiac monotoring)를 할 것을 권유하였

다.

그리고 Guinard등은 고압 손상으로 심전도에

이상이 있다면 4∼48개월 후에도 심장에 이상이 올 수 있으므로 퇴원 후에도 심장 T1 201 scinti- graphy나 심초음파로 지속적인 검사를 할 필요가 있다고 하였다.

저자들의 경우 대부분의 사망 환자들은 증례 4 처럼 흉부 전면을 포함한 50% 이상의 중증 화상이 었다. 증례처럼 심장 손상이 의심될 때 심초음파를 시행하지 못하고 CK-MB, Troponin-I, 혈액 검사와 심전도(limb lead)만을 이용하여 환자를 감시하다 가는 불행한 결과를 가져올 수 있다. 흉부에 화상 이 있더라도 적극적으로 심초음파 등으로 심장 기 능 감시를 할 필요가 있다고 생각된다.

감전으로 횡문근 융해가 일어나게 되면 SGOP, SGPT, CPK, LDH, CK-MB, MGB 등이 특징적으로 증가하게 된다. 특히 MGB은 급성 신부전의 요인 이 된다. 소량의 MGB은 신장을 통해 곧바로 배설 되기 때문에 감지할 수 없다. 그러나 250μg/mL 이 상 다량의 MGB은 소변 색깔을 붉게 만든다. 만일 환자가 탈수, 저혈압 및 대사성 산증에 있다면 MGB은 신 세뇨관에 침전하여 폐색을 일으키면서 세뇨관 내압을 상승시켜 사구체 여과율(GFR)이 감 소하게 되어 결국은 급성 신부전이 발생하게 된다.

급성 신부전의 다른 하나의 원인은 감전 때에 발 생한 inorganic iron, 산소 유리기(oxygen derived free radical)들이 세포막에 지질 과산화(lipid peroxidation) 를 일으켜 신장의 근위 세뇨관 외피 세포를 직접 적으로 손상시킨다는 것이다.

한편, 말초 순환 장애가 있어서 감압을 위해 근막 절개를 하게 되 면 허혈-재관류 손상이 올 수가 있다. 이때에 다량 의 산소 유리기가 순환계로 들어오게 된다. 생체계 내에서 유리기에 의한 손상은 대부분 히드록실 유 리기(hydroxyl radical)에 의해서 일어난다. Mannitol 은 이 히드록실 유리기를 제거하는 것으로 알려져 있다. 그리고 화상 부위는 수상 후 제 1∼3일까지 는 비교적 무균 상태이므로 aminoglycoside계의 신 독성이 있는 약제는 되도록 사용을 자제하고 사용 해야 할 때에는 반드시 용량을 줄이는 것이 신장 기능 저하를 막는 방법의 하나이다. 일단 신부전이 생기게 되면 혈액 투석이나 hemofiltration을 하더라

도 사망률이 59% 정도에 이르므로 예방이 무엇보 다 중요하다고 할 수 있다.

전기 화상에서는 급성 신부전을 예방하기 위해 쇼크 시기에 시간당 소변량을 100 ml/hr 정도 유지 시킬 수 있도록 수액량을 조절한다. 소변량이 유지 되면 이 시기에 sodium bicarbonate를 투여하여 혈 중 pH를 정상화시키며 소변 pH를 7.0 이상으로 유 지시키도록 한다. 소변량이 유지되지 않은 상태에 서 초기에 너무 많은 양의 sodium bicarbonate를 사 용하면 손상된 근육에 지속적으로 calcium salts가 침착될 수도 있다. 전체 투여 수액량을 줄이기 위 해서 hypertonic sodium 용액을 쓰기도 한다. 소변 량이 적다면 mannitol (15∼20 gm in bolus)이나 dopa- mine (2∼5μg/kg/min)을 사용한다. 그러나 환상 이 뇨제(loop diuretics; furosemide)는 급성 신부전의 예 방에 크게 도움은 되지 않고 이론적으로 소변을 산성화할 수 있으므로 이의 사용은 중심 정맥압이 증가되어 있으면서 폐부종이 있을 때에만 신중하 게 선택해야 된다.

혈중 MGB이 높다고 항상 급성 신부전이 오는 것은 아니다. 혈중 MGB의 농도는 높고 소변의 MGB 농도가 낮은 것은 신 세뇨관에서 여과된 MGB을 충분히 대사시키지 못하고 있다는 의미이 고 신부전이 될 가능성이 높은 것을 의미한다. 특 히 혈중 MGB이 400μg/L을 넘으면서 MGB 제거율 (myoglobin clearance rate)이 4 mL/min 이하면 급성 신부전으로 진행될 위험이 높다. 이 MGB 제거율 은 횡문근 융해가 있는 환자에서 향후 신부전으로 까지 진행할 것인가를 미리 예견할 수 있는 하나 의 지표이다.

그러므로 중증 전기 화상 환자에 서는 이 MGB 제거율을 Creatinine 제거율(CCr)과 함 께 필수적으로 지속적으로 검사하는 것이 좋겠다.

저자들은 중증 환자들에서 중심 정맥압을 측정 하면서 거의 대부분 치료 초기부터 mannitol을 사 용하고 있다. 급성 신부전으로 사망한 3명 중 2명 (증례 5, 6)에서는 제 8일째에 나머지 1명(증례 7) 은 hemofiltration을 하였으나 24일째에 사망하였다.

본원의 경우, 혈청 MGB은 EIA로, 뇨 MGB은

Ammonium sulfate test의 방법으로 검출하였다. 대

부분에서 뇨 MGB은 음성으로 나타나 MGB 제거 율을 구하지 못했다. 아마도 검사 방법에 의한 오 류로 생각되어 EIA를 이용한 정량 방법으로 전환 을 모색하고 있다.

Teixidor등에 의하면 화상에 의한 폐 합병증으로 는 폐렴, ARDS, 폐 울혈, 늑막 삼출, 무기폐, 폐 색 전증 등이 있다. 입원 화상 환자의 31.8%에서 폐합 병증이 생겼고 사망 환자의 75%가 폐 합병증이 그 원인이 되었다. 폐 합병증으로 사망한 환자의 평균 화상 범위는 47.8%였다. 폐렴은 수상 후 평균 14일 째에 생겼다.

ARDS의 정의에 의하면 PaO

/FiO

의 비는 200 이하이고 PCWP＜18 mmHg, 흉부 X-선 검사에서 는 폐의 간질 체액(interstitial fluid) 증가에 의해 양 쪽 폐에 미만성 침윤을 보이는 것이다. ARDS는 패혈증이나 폐렴, 흡인, DIC, 혈전 색전증, 산소 중 독, 흡입 손상 등에 의해 이차적으로 발생한다.

이는 흡입 손상이나 화상 부위가 넓을수록 생기기 쉽다. 일반적으로 화상 후 적어도 7일 이내에 발생 하고 10일 이내에 사망한다. 흡입 손상에 의한 ARDS는 더욱더 빨리 생기고 또 그 진행도 빠르

다.

ARDS의 임상 증상으로는 고질적인 저산소

증, 폐 탄성(pulmonary compliance)의 점진적 감소 로 호흡 곤란, 빈호흡을 보이게 된다. 이는 폐 말초 혈관 내피 세포의 세포막 투과성 증가로 혈관내 체액과 단백질이 간질과 폐포에로 유출되어 발생 한다. 이때에 백혈구가 제일 강력한 매개물질이며 산소 유리기, 아라키돈 산 대사산물(arachidonic acid metabolites), 단백 분해 효소(protease) 등도 기여를 한다. 패혈증과 같은 동반 질환이 해결되지 않으면 혈관내 혈전 형성, 간질 섬유화, 폐포내 유리질막 (hyaline membrane)이 침착되어 결국 55∼85% 정도 에서 사망하게 된다.

수액 요법을 할 때에 30%

이상의 화상은 수상 8시간 후에 교질 용액을 투여 하여 교질 삼투압 저하를 막아주는 것이 발생을 줄일 수 있다.

일단 발생하면 적절한 인공 호흡 관리(low tidal volume, pressure-limited mechanical ven- tilation with permissive hypercapnia)를 해야 ARDS 의 사망률을 낮출 수 있다고 한다.

저자들의 ARDS로 사망한 증례 8∼11의 4명은 각각 80%, 90%, 95%, 60%의 광범위 화상을 가진 중증의 환자들이었다. 곧바로 인공 호흡기를 이용 한 호흡 관리를 하였으나 증례 8은 폐렴이 있으면 서 6일째에, 증례 9는 폐부종이 있으면서 9일째에, 증례 10은 신 기능 저하와 저 알부민 혈증을 동반 하면서 10일째에, 그리고 증례 11은 흡입 손상이 원인이 되어 8일째에 사망하였다.

Bang등에 의하면 전기 화상의 28.2%에서 임상적 으로나 균주 배양으로 확인된 패혈증의 소견을 나 타냈다. 화염 화상이 동반된 경우에는 패혈증에 합 병되기가 쉽다. 패혈증은 수상 3일째부터 생길 수 도 있고 대개는 2주 이내에 병발한다. 특히 6∼10 일 사이에 가장 잘 나타난다. 화상을 입은 표면 상 처를 통하여 균주가 혈중으로 흡수된다고 알려져 있으므로 조기에 원인이 되면 균 주를 동정하는 것이 무엇보다도 중요하다.

수상 제 1∼3일까지 는 화상 부위는 비교적 무균 상태이나 Strepto- coccus haemolyticus가 제 1일에 동정될 수 있다. 제 3일이 지나면 그람 양성-음성 균주, 특히 Pseu- domonas가 상처 부위를 침범하기 시작한다. 화상 범위가 클수록 더욱 균주가 동정되기 쉬운데, 그람 양성 Staphylococcus aureus는 가장 빨리 침범되는 균주이다. 그 다음으로 Pseudomonas가 창궐하기 쉽고 이어서 Klebsiella나 E. coli도 재빨리 침범하 게 된다. 특히 Pseudomonas는 여러 항생제에 내성 을 쉽게 만든다. 화상 상처에서 시행한 균주 배양 검사는 균주가 잘 자라지 않는 경우도 있고, 혈액 균주 배양은 2, 3주가 지난 후에야 쉽게 나타나기 때문에 조기에 조직 균주 배양 검사를 하는 것이 가장 빨리 균주를 확인할 수 있는 유익한 방법이 다.

전기 화상에서는 신체가 하나의 전도체가 되므 로 전류가 흐르는 동안에 생기는 열에 의해 직접 접촉한 피부 뿐만 아니라 내부 장기도 직접적으로 손상을 준다. 그래서 겉으로 보이는 상처보다 더 깊은 부위에 심한 조직 괴사가 숨겨져 있어서 사 망 요인의 하나인 패혈증의 요인이 되기도 한다.

이러한 숨겨진 조직 손상 등은 최근에는 PYP scan

으로 쉽게 찾을 수 있다.

이러한 숨겨진 손상 조 직이나, 이미 미이라화 되어버린 전기 손상의 입, 출구나 조직 괴사가 심해서 회생의 가능성이 없는 사지는 조기에 절단하는 것이 패혈증을 줄이는 방 법의 하나이다.

한편 Hussmann등은 조기 가피 절개, 절단을 권장하면서 2일 이내에 가피 절제술 을 시행하고, 심한 심부 조직의 괴사가 오기 전에 괴사된 수지부 혹은 사지는 7∼14일 사이에 절단 하는 것이 감염에 의한 패혈증을 예방할 수 있고 또 MGB에 의한 급성 신부전을 줄일 수 있다고 하 였다. 하지만 가피 절제를 해야 할 부위가 체표 면 적의 30% 이상이라면 환자의 전신 상태와 마취의 위험성을 생각하면서 수 차례에 걸쳐 조금씩 시행 하는 것이 안전하다.

이처럼, 면밀한 임상적 관찰을 하면서 감염의 요 인이 되는 균주를 빨리 발견하여 적절한 항생제와 동시에 영양 요법을 시행하면서 숨겨진 괴사 조직 을 조기에 발견하여 제거하고, 이미 회생 가능성이 없는 사지는 절단을 하고, 노출된 화상 상처를 조 기에 피부 이식 등으로 덮어주는 것이 패혈증의 요인을 제거하여 사망을 줄이는 방법이 된다.

저자들은 숨겨진 조직 괴사가 폐혈증의 원인이 되어 사망한 경우는 없었으나 광범위하게 가피 절 제를 한 후에 자주 패혈증으로 빠지는 경우를 경 험하였다. 광범위하게 가피를 절제할 때에는 가능 한한 출혈량을 줄이고 마취 시간을 짧게 하는 것 이 좋겠다. 그래서 저자들은 전기 소작기(Bovie)나 레이저(Nd：YAG laser)를 사용하여 되도록 신선한 경계를 가질 수 있도록 죽은 조직이라면 피부 전 층을 포함하여 필요하면 근육층까지 절제하도록 노력한다.

저자들은 굳이 사망 원인을 폐렴(증례 12)과 패 혈증으로 나누지 않았다. 이유는 패혈증은 대부분 상처를 통한 감염으로 발생되며 일부는 폐렴을 통 해서도 발생하는데 이러한 전신적 감염 반응 증후 군(systemic inflammatory response syndrome: SIRS) 은 바로 다발성 장기 부전(MOF)으로 이어지기 때 문이다.

따라서 폐렴, 폐 부종, 신부전, 패혈증은 대부분 거의 동시에 발생하게 되고 그 치료 방법

도 차이가 없다. 일반적으로 사망률은 50% 이상으 로 보고되고 있다.

저자들의 경우 사망 원인이 패 혈증인 경우는 5명이었다. 4명은 집중 치료를 받는 동안 가피 절제의 기회를 놓치고 전신 상태가 불 량하여 패혈증으로 이어진 경우로 31일, 32일, 29 일, 33째에 사망하였다. 나머지 1명은 조기 가피 절제 후 3차례의 피부 이식, 고영양 요법 등의 집 중 치료에도 불구하고 폐렴과 Pseudomonas 균혈증 으로 수상 106일째에 사망한 경우이다.

결 론

저자들은 1996년 1월 1일부터 2000년 12월 31일 까지 5년간 본원에서 퇴원한 전기 화상 환자 734 명중 사망한 환자 16명의 임상 검사와 치료, 경과 과정 등을 분석하였다. 전체 734명중 사망한 환자 16명은 모두 남자로 고압에 감전되었다. 전체 환자 에 대한 사망률은 2.2%였고, 고압 손상 환자(508 명)에 대해서는 3.1%였다. 사망 16명 중 14명은 50% 이상의 화상이었다. 이 14명의 50% 이상 화 상 환자 25명에 대한 사망률은 56.0%이었다.

전체 16명의 사망 원인은 이차적 손상이 3명, 심 근 경색증 1명, 급성 신부전증 3명, ARDS 4명 그 리고 패혈증이 5명이었다. 이차적 손상의 3명은 두 개골 골절과 두개강내 출혈, 척수 쇼크, 뇌 손상으 로 각각 2, 8, 23일째에 사망하였다. 심근 경색증의 1명은 8일째에 사망하였다. 급성 신부전증의 3명 은 8일째에 2명, 나머지는 24일째에 사망하였다.

ARDS로 사망한 4명은 각각 페렴, 신기능 저하와 저 알부민증, 폐 부종, 흡입 손상이 원인이 되어 각 각 6, 9, 10, 8일째에 사망하였다. 패혈증의 5명중 가피 절제를 시행하지 못한 4명은 각각 31, 32, 29, 33일째에 사망하였고, 가피 절제와 피부 이식을 받 은 나머지 1명은 106일째에 사망하였다.

전기 화상의 사망률을 줄이기 위해서는 첫째, 전

기 쇼크에 의한 호흡 부전으로 생기는 합병증이나

현장 사망을 줄이기 위해 사고 현장에서 구급법을

시행할 수 있도록 근로자에게 기본적인 교육을 실

시함이 좋겠다. 둘째, 사고 당시 의식 소실이 있었

거나 부정맥의 과거력이 있는 환자, 입원 당시 cardiac enzyme, 심전도 소견에 이상이 있을 때에는 반드시 심장 기능을 계속 추적 관찰해야 한다. 셋 째, MGB에 의한 신부전 예방을 위해 적절한 수액 요법과 mannitol, sodium bicarbonate을 수액 요법 초기부터 사용하여 대사성 산증을 막아야 한다. 그 리고 MGB 제거율을 구하여 급선 신부전증의 가능 성을 미리 예측할 필요가 있다. 넷째, ARDS는 흔 히 수상 후 7일 이내에 발생하므로 수액 요법 과 정에서 폐부종이나 폐렴 같은 다른 폐 합병증이 생기지 않도록 철저한 수액 투여량, 호흡 관리를 해야 한다. 다섯째로, 패혈증의 원인이 되는 괴사 조직은 조기에 발견하여 제거하고, 조직 배양 검사 를 하여 패혈증의 원인이 되는 균주를 조기에 동 정하여 감수성 있는 항생제를 사용하는 것이 패혈 증의 빈도를 줄일 수 있다. 마지막으로, 적절한 수 액 요법과 호흡 관리로 조기 사망 요인인 급성 신 부전증이나 ARDS를 극복하였더라도 중증 환자의 후기 사망 요인은 화상 부위의 감염으로 시작되는 패혈증이므로 특히 전신 상태가 불량한 환자에서 는 조기에 가피 절제술을 시행하여 악순환의 고리 를 끊어야 한다.

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