대한혈액학회지 : 제 38 권 제 3 호 2003년 □ 증 례 □
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다발성골수종의 경과 중 발생한 후종격동과 치은의 수외형질세포종 및 전격성 간부전증 1례
부산대학교 의과대학 내과학교실1, 진단검사의학교실2, 대동병원 내과3
김동욱
1․정경식
1․정종윤
1․최재철
2․김종한
3․신호진
1․정주섭
1․이은엽
2․조군제
1A Case of Extramedullary Plasmacytomas of Posterior Mediastinum, and Gingiva associated with Fulminant Hepatic Failure,
which Developed in the Course of Multiple Myeloma
Dong Uk Kim, M.D.1, Kung Shik Chung, M.D.1, Jong Yun Cheong, M.D.1, Jae Cheol Choi, M.D.2, Jong Han Kim, M.D.3, Ho Jin Shin, M.D.1 Joo Seop Chung, M.D.1, Eun Yup Lee, M.D.2, and Goon Jae Cho, M.D.1
Department of Internal Medicine1, Laboratory Medicine2, Pusan National University College of Medicine, Busan, Korea Department of Internal Medicine3, Dae-Dong Hospital, Busan, Korea
Multiple myeloma is usually restricted to bone marrow, but extramedullary involvement can occur in the form of plasmacytomas. Several cases of multiple myeloma which developed into mutiple extramedullary involvements have been reported. We report a case of extramedullary plasmacytomas of posterior mediastinum, and gingiva, which developed in the course of mutiple myeloma in a 57-year-old man. The patient progressed to fulminant hepatic failure resulting in rapid fatal outcome. (Korean J Hematol 2003;38:213～216)
Key Words : Multiple myeloma, Extramedullary plasmacytoma, Mediastinum, Gingiva, Hepatic failure
La1)
서 론
다발성골수종의 수외 침범으로 인한 형질세포종은 신 체의 어느 부위에서나 발생할 수 있고 침범부위에 따라 다양한 임상양상을 보일 수 있다. 수외 침범부위 중 종격 동에 침범한 경우가 외국에는 보고된 적이 있지만,1,2) 국 내에서는 아직 보고된 경우가 없다. 1995년 양성현 등3)에 의하면 국내의 다발성골수종 환자 517례 중 수외형질세포 종을 동반한 26례 가운데 종격동 침범은 한 례도 없다.
접수 : 2003년 3월 8일, 수정 : 2003년 8월 8일 승인 : 2003년 8월 8일
책임저자 : 조군제, 부산광역시 서구 아미동 1가 10 부산대학교 의과대학 내과학교실 Tel : 051)240-7225, Fax : 051)254-3127, E-mail : [email protected]
치은에 발생한 경우도 매우 드물며, 국내에서는 김종관 등4)과 이우정 등5)이 다발성골수종의 증거가 없이 치은에 발생한 수외형질세포종을 보고했지만, 본 증례에서처럼 다발성골수종의 수외 침범형태로는 발생한 경우가 없었 다. 저자들은 장기간 항암화학요법을 시행받던 다발성골 수종 환자에서, 종격동에 수외형질세포종이 발생하여 방 사선치료 중 치은에서도 수외형질세포종이 발생하며 갑작 스런 간부전으로 사망한 환자를 경험하였기에 문헌 고찰 과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자 : 장○길, 남자 57세
214 김동욱 외 8인 : 다발성골수종에서 발생한 수외형질세포종
Fig. 1. It shows the gingival mass at right maxillary sinus.
Fig. 2. Chest CT scanning shows 3.8×3.7×7.0cm sized mass at right posterior mediastinum with hypoattenuation area (A) and scanty amount of fluid collection in both pleural space (B).
주 소 : 2개월 간의 흉통과 전신쇠약감 및 상악 우측 구 치 부위의 치은 종창
현병력 : 환자는 2년전 IgG, kappa형의 M-단백을 분비 하는 다발성골수종 IIIA기로 진단받고 4주간격으로 4일간 cyclophosphamide 200mg/m2/day와 prednisolone 40 mg/m2/day으로 항암화학요법을 시행받고 지내던 중 내원 2개월 전부터 시작된 흉통을 주소로 내원하였다. 흉부 전 산화단층촬영과 흉강경 조직검사에서 종격동 내 형질세포 종으로 진단받고 7주간 60Gy의 예상선량으로 방사선치료 를 계획하고 퇴원하였다. 방사선치료 22일째 전신쇠약감과 상악 우측 구치 부위의 치은 종창을 주소로 다시 내원하였 다.
신체검사 : 내원당시 혈압 110/70mmHg, 맥박 분당 72 회, 체온 36.3℃였으며, 의식은 명료하였다. 결막은 창백 하였고 공막에 황달소견은 없었으며, 상악 우측 구치 부위 에 심한 치은 종창을 보였다(Fig. 1). 흉부청진에서 특이 사항 없었으며, 복부에서 간이 1횡지 만져졌고 압통은 없 었으며 비장은 만져지지 않았다.
검사소견 : 말초혈액검사에서 백혈구 8,600/mm3, 혈색 소 10.4g/dL, 혈소판 31,000/mm3였다. 혈청 생화학검사 에서 총단백 6.5g/dL, 알부민 1.9g/dL, AST 43IU/L, ALT 20IU/L, 총빌리루빈 1.72mg/dL, 직접빌리루빈 0.91mg/dL, alkaline phosphatase 202IU/L, LDH 499 IU/L, 칼슘 7.0mg/dL, 인 3.1mg/dL, 콜레스테롤 78 mg/dL, BUN 25mg/dL, 크레아티닌 0.8mg/dL였고, 혈 청 전해질은 Na 144mmol/L, K 3.1mmol/L, Cl 108 mmol/L였다. 혈청 단백전기영동검사에서 감마분획에 4.5 g/dL의 M-단백이 관찰되었으며 뇨 단백전기영동검사에서 도 8.0g/dL의 M-단백이 관찰되었다. 혈청 IgG 2,650 mg/dL, IgA 199mg/dL, IgM 13mg/dL였다. 혈청 β2- microglobulin은 1.8µg/mL였다. 혈청 B형간염바이러스 표면항원은 음성, B형간염바이러스 표면항체는 양성, C형 간염바이러스 항체는 음성이었다.
방사선소견 : 단순 흉부 X-선에서 종격동확장이 관찰되 었고, 흉부 전산화단층촬영에서 우측 후종격동에 3.8×3.7
×7.0cm의 연조직종괴가 있었으며 양측에 소량의 늑막삼 출이 관찰되었다(Fig. 2). 복부 전산화단층촬영에서 비장 종대 외에 명백한 림프절종대 및 간종대 등은 없었다. 골주 사 소견에서 양측 늑골, 흉골 및 제 5,6,9,11번째 흉추 및 제 2～4번째 요추에 열병소가 있었다.
골수도말 및 조직검사 : 세포충실도는 54%였으며, 미성 숙 형질세포가 11.5%로 증가되어 있었다.
조직학적소견 : 우측 후종격동종괴의 흉강경 조직검사 및 상악 우측 치은종괴의 절제조직검사에서 동일한 kappa 형의 형질세포종으로 확인되었다(Fig. 3).
치료 및 경과 : 환자는 다발성골수종과 함께 후종격동 및 치은에 다발성 형질세포종을 동반한 것으로 확인되어 방사 선치료를 중단하고 항암화학요법을 시행하려 하였으나, 입 원 7일째 섬망 및 지남력장애를 보이며 혈청 생화학검사에 서 AST 46IU/L, ALT 15IU/L, 총빌리루빈 4.25mg/dL,
A B
대한혈액학회지 : 제 38 권 제 3 호 2003년 215
Fig. 4. Necropsy of liver shows some degree of cholestasis (H & E, ×400).
Fig. 3. Biopsy of posterior mediastinal (A, H & E, ×100), and gingival (B, H & E, ×200) mass shows the diffuse pro- liferation of plasma cells.
직접빌리루빈 2.20mg/dL, alkaline phosphatase 199IU/
L, LDH 1,692IU/L였고, 혈액응고검사에서 프로트롬빈 시간 19.9초로 연장되었다. 환자의 복부 전산화단층촬영에 서는 이상이 없었으며, 입원 12일째 환자는 AST 72IU/L, ALT 15IU/L, 총빌리루빈 18.53mg/dL, 직접빌리루빈 10.49mg/dL, alkaline phosphatase 252IU/L, LDH 3,303IU/L까지 상승하며 전격성 간부전으로 사망하였다.
환자 사망 후 시행한 미세침 흡입 간 조직검사에서는 담즙정 체소견만 관찰되었다(Fig. 4).
고 안
다발성골수종에서 수외 조직의 침범은 부검시 70% 정도
에서 동반되며 이환기간이 길수록 수외 침범의 정도가 증 가한다.6,7) 다발성골수종의 수외 침범의 경우 림프절, 비 장, 간, 신장, 폐, 흉막, 흉벽 등이 흔히 침범되는 반면 에,8) 다발성골수종의 증거가 없는 원발성 수외형질세포종 은 85% 정도가 두경부에서 발견되는데, 주로 비강 전정, 상악동, 비인두, 편도 등이 침범되며, 드물게 안와, 피부, 치은에서도 관찰된다.9) 다발성골수종 환자 517례 중 수외 부위에 병발한 경우가 26례(5%)였으며, 그 병발 부위는 비강, 폐, 흉막, 중추신경계가 각각 4례, 흉벽 및 림프절 이 각각 3례, 그리고 간, 비장, 피부, 눈이 각각 2례로 보 고하였다.3) 본 증례에서는 종격동의 수외형질세포종과 동 반된 늑막삼출이 관찰되었으며 다발성골수종이 동반된 경 우에는 잘 침범하지 않는 치은에 형질세포종이 발견되었 다. 일반적으로 이렇게 다발성으로 여러 장기를 침범하는 경우 급격한 경과를 취한다.9)
다발성골수종의 종격동 침범에 동반된 늑막삼출은 매우 드물다.1,2) 늑막삼출의 경우, 주위 골조직이나 폐실질의 다발성 형질세포종이 늑막으로 파급되거나, 악성 형질세포 의 직접적인 착상 혹은 종격동 림프절종대에 의한 림프폐 쇄에 의해서 초래되는데,10) 본 증례에서는 종격동의 형질 세포종에 의한 림프절의 폐쇄가 원인으로 생각된다.
구강 내에서 잘 발생하는 위치는 치은, 구강저, 구개 등 으로 다발성골수종이 동반되지 않은 원발성 수외형질세포 종은 국내 보고가 있으나4,5) 본 예에서처럼 다발성골수종이 동반된 경우는 아직 보고된 바가 없다.
다발성골수종이 간을 침범하여 형질세포종을 형성한 경 우 대부분 무증상이고 간효소치 검사나 생화학검사에서 이 상소견을 동반하지 않는다.11,12) 국내에서는 거의 보고가 없으나, 국외에서는 다발성골수종 환자에서 간의 CD3＋
형질세포 침윤에 따른 간부전을 보고한 바 있다.13) 그 외 다발성골수종과 관련하여 단일클론성 면역글로불린이 여러 조직에 침착되어 발병하는 질환으로 유전분증, 골수종 관 련 세뇨관신증, 경쇄 또는 중쇄 침착 질환 등이 있다.14) 이 러한 질환들은 국내에서도 여러 차례 보고되었으나 간 침 범에 의한 전격성 간부전으로 인한 사망은 보고된 바 없고 국외에서도 소수 증례가 있을 뿐이다.15,16) 본 증례에서는 조직학적으로 담즙정체 소견만 관찰되었지만, 임상경과에 서 간종대는 보이지 않으면서 갑작스런 황달과 간기능검사 의 이상 소견을 보여 다발성골수종과 관련된 단일클론성 면역글로불린이 간에 침착하여 간부전을 야기한 것으로 추 정된다.
1996년 Sanal 등10)은 다발성골수종으로 장기간 항암화 학요법을 받고 있었음에도 불구하고 여러 장기에서 수외형 질세포종이 동시에 나타나고 혈청 LDH 수치가 증가하면서
A B
216 김동욱 외 8인 : 다발성골수종에서 발생한 수외형질세포종
갑작스럽게 병의 경과가 악화되는 환자를 보고하였다.
Takaya 등17)은 급격히 진행하는 다발성골수종 환자에서 여 러 장기에 골수종 세포들이 침착하며 혈청 중쇄 단백 수치 는 감소하면서 소변에서 Bence-Jones 단백 수치는 증가하 는 환자를 보고하였다. 본 증례와 여러 보고들을 종합해 보 면, 장기간 전신 항암화학요법을 받던 말기 다발성골수종 환자에서 다발성 수외형질세포종의 발생, 단일클론성 면역 글로불린(아밀로이드 물질, 중쇄 단백, 경쇄 단백 등)의 증가 및 혈청 LDH 수치 증가가 치명적인 경과와 관련이 있 을 것으로 생각되며, 장기간의 항암치료로 인하여 치료에 대한 내성을 지닌 클론들이 갑작스럽게 증식하여 이와 같 은 현상이 발생하였을 가능성을 생각해 볼 수 있다. 향후 이러한 가능성에 대한 연구와 함께 일반적인 항암화학요법 에도 불구하고 수외형질세포종이 발생하면서 환자 상태가 악화되는 경우 적절한 치료가 이루어질 수 있도록 하는 노 력이 필요하리라 생각된다.
요 약
다발성골수종은 일반적으로 골수에 국한되어 발생하지 만, 형질세포종의 형태로 수외 침범이 발생할 수 있으며, 현재까지 다발성으로 수외 침범이 발생한 경우가 몇몇 보 고된 바 있다. 저자들은 2년전 다발성골수종으로 진단받은 57세 남자에서 종격동과 치은에 수외형질세포종이 나타나 고, 갑작스럽게 간기능이 악화되어 간부전으로 사망한 1례 를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
참 고 문 헌
1) Pacheco A, Perpina A, Escribano L, Sanz I, Bellas C : Pleural effusion as first sign of extramedullary plasmacytoma. Chest 102:296-297, 1992
2) Moran CA, Suster S, Fishback NF, Koss MN : Extramedullary plasmacytomas presenting as me- diastinaal masses: Clinicopathologic study of two cases preceding the onset of multiple myeloma.
Mod Pathol 8:257-259, 1995
3) Yang SH, Kim TY, Kim BK, Koh YW, Kwak DS, Kim NK, Kim SY, Kim SH, Kim SR, Kim JS, Kim JK, Kim JS, Kim HJ, Kim HJ, Park MH, Park YS, Park JH, Park JW, Park HS, Pang YJ, Seo CI, Seo C, Sohn JW, Song HS, Shim YH, Yoon HJ, Lee KB, Lee SJ, Lee SN, Yim CY, Jang JS, Jung BC, Jung SI, Jung CH, Cho KJ, Cho KS, Cho HI, Choi IY, Choi JI, Hahn JS, Heo DS : A statistical study of multiple myeloma in Korea. Korean J Hematol 30:345-361, 1995
4) Kim JK, Kim MY, Chae JK, Cho KS : Case report of plasmacytoma on the gingiva. J Korean Acad Periodontol 9:103-108, 1979
5) Lee WJ, Kim GJ, Kim JK, Kim HJ, Cha IH : Pla- smacytoma of the gingiva : Case report and review of literature. J Korean Acad Maxillofac Plast Re- constr Surg 18:109-114, 1996
6) Pasmantier MW, Azar HA : Extraskeletal spread in multiple plasma cell myeloma : A review of 57 autopsied case. Cancer 23:167-174, 1969
7) Hayes DW, Bennett WA, Heck FJ : Extramedullary lesions in multiple myeloma : Review of literature and pathologic studies. Arch Pathol 53:262-272, 1952
8) Wiltshaw : The natural history of extramedullary plasmacytoma and its relation to solitary myeloma of bone and myelomatosis. Medicine 55:217-238, 1976
9) Sanal SM, Yaylaci M, Mangold KA, Pantazis CG : Extensive extramedullary disease in myeloma : An uncomm variant with features of poor prognosis and dedifferentiation. Cancer 77:1298-1302, 1996 10) Kintzer JS, Rosenaw EC, Kyle RA : Thoracic and
pulmonary abnormalities in multiple myeloma. Arch Intern Med 138:727-730, 1978
11) Demirhan B, Sokmensuer C, Karakayali H, Gungen Y, Dogan A, Haberal M : Primary extramedullary plasmacytoma of the liver. J Clin Pathol 50:74-76, 1997
12) Weichhold W, Labouyrie E, Merlio JP, Masson B, de Mascarel A : Primary extramedullary plasmacy- toma of the liver. A case report. Am J Surg Pathol 19:1197-1202, 1995
13) Yagci M, Sucak GT, Akyol G, Haznedar R : He- patic failure due to CD3＋ plasma cell infiltration of the liver in multiple myeloma. Acta Haematol 107:38-42, 2002
14) Kim K, Jang KY, Back SH, Kim KD, Bae SJ, Kim JS, Kim SE : A case of light chain deposition disease associated with renal amyloidosis. Korean J Nephrol 16:783-787, 1997
15) Ales NC, Daniels JT, Frizell ER, Koff JM, Kaplan KJ, Wortmann GW : Mutiple myeloma-associated amyloidosis manifesting as fulminent hepatic failure.
South Med 94:1036-1038, 2001
16) Michopoulos S, Petraki K, Petraki C, Dimopoulos MA : Light chain deposition disease of the liver without renal involvement in a patient with mutiple myeloma related to liver failure and rapid fetal outcome. Dig Dis Sci 47:730-734, 2002
17) Takaya N, Miyakoshi S, Kubo K, Muton Y, Endou Y : A fatal case of aggressive phase mutiple my- eloma with ileus and invasion into extramedullary organs. Rinsho Ketsueki 39:379-385, 1998
