슬관절 재치환술 추시 결과
한양대학교 의과대학 정형외과학교실, 제일정형외과병원*
최충혁・강석근・이봉근・정현기*
= 국문초록=
목 적: 슬관절 재치환술의 결과와 이를 시행하게 된 원인에 따른 결과를 비교 분석하여 보고자 하였다.
대상 및 방법: 본원에서 시행한 슬관절 재치환술중 2년 이상 추시가 가능하였던 2 7례를 대상으로 미국 슬 관절학회의 임상적, 방사선학적 평가와 환자의 만족도를 평가하였다. 여자가 2 5명 남자가 1명이었으며, 골 관절염이 2 4례, 류마티스 관절염이 3례였다. 연령은 평균 6 5 . 6세( 5 2～7 7 )였고 추시기간은 평균 2년1 1개월 ( 2년~ 7년2개월)이었다. 슬관절 재치환술을 하게 된 원인으로는 골용해 및 대치물의 해리가 1 0례(37%), 폴 리에틸렌 삽입물의 마모가 1 0례(37%), 감염이 3례(11.1%), 강직이 3례(11.1%), 불안정성이 1례( 3 . 8 % ) 이었다.
결 과: 슬관절 재치환술의 추시결과상 슬관절 점수는 평균 8 4 . 7 ( 6 5～1 0 0 )점이었고, 기능점수는 평균 6 8 ( 1 5～1 0 0 )점이었다. 환자 만족도는 매우 만족이 1 1 ( 4 0 . 7 % )례, 대체로 만족이 5 ( 1 8 . 6 % )례, 호전이 8례 (29.6%), 변화 없음 3례( 1 1 . 1 % )이었다. 원인질환에 따른 재치환술의 결과는 차이가 없었고, 감염에 대하 여 2단계 재치환술을 이용한 치료결과도 우수하고 만족할 만 하였다. 재치환술의 3 7 %에선 단순히 폴리에틸 렌 삽입물의 교체만을 시행할 수 있었지만, 골용해와 대치물의 해리로 인해 모든 대치물을 재치환한 경우의 결과와 통계적으로 차이가 없었다.
결 론: 슬관절 재치환술의 결과는 일차 슬관절 전치환술만큼 좋지 않으나, 59.3%에서 결과에 대하여 만 족하며, 약 8 1 . 5 %에서 우수한 결과를 얻을 수 있었다. 하지만 폴리에틸렌 삽입물의 교체만 시행한 경우의 결과는 재재치환술의 필요성 여부와 결과에 대한 장기추시가 필요하리라 사료된다.
색인단어: 슬관절, 골용해, 해리, 감염, 강직, 불안정성, 슬관절 재치환술
Volume 16, Number 1, June 2004
서 론
슬관절 전치환술이 처음 시행된 후 인공 대치물의 디자인, 수술 기구와 술기의 발달로 인하여 단기 추 시에서의 실패율은 7 0 %3 3 )에서 1 %3 , 3 6 , 3 9 )
이하로 낮아 졌으며, 장기추시 결과도 90% 이상에서 대치물의 생존율이 보고9 , 2 0 )되고 있을 정도로 슬관절 전치환술 의 결과가 향상되었다. 그러나 많은 수는 아닐지라도 일차 슬관절 전치환술의 실패로 인해 재치환술이 시
행되는 경우에는 골용해와 대치물의 제거시 발생하는 골결손으로 인한 대치물의 안정적 고정이 어렵고, 연 부 조직의 손상과 이로 인한 불균형 등의 문제점으로 인해 재치환술은 일차 슬관절 전치환술에 비해 수술 에 어려운 점이 많고, 결과 또한 좋지 못하다고 알려
져 있다2 , 3 1 , 3 4 )
. 이에 본원에서 시행한 슬관절 재치환 술의 결과를 추시해 보고자 하였으며, 슬관절 재치환 술을 시행하게 된 원인에 따른 결과를 비교 분석하여 보고자 하였다.
Corresponding Author: Choong-Hyeok Choi, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Hanyang University Hospital,
#17 Haengdang-dong, Sungdong-gu, Seoul, 133-792, Korea
Tel : 02-2290-8483, Fax : 02-2299-3774, E-mail : [email protected]
연구 대상 및 방법
본원에서 시행한 슬관절 재치환술 4 5례 중 2년 이 상 추시가 가능하였던 2 7례를 대상으로 결과를 분석 하였다. 재치환술시 환자의 나이는 평균 6 5 . 6세( 5 2
～7 7 )로 여자가 2 5명 남자가 1명이었으며 이중 1명 은 양측 모두를 재치환한 경우였으며, 일차 슬관절 전치환술을 시행하였던 원인 질환은 골관절염이 2 4 례, 류마티스 관절염이 3례였다. 일차 슬관절 전치환 술에 사용되었던 대치물은 MG II 6례, PFC 5례, Omnifit 3례, Sigma 3례, AMK 2례, Ortholock 2례, Genesis 2례, AGC 1례 등으로 다양하였으나, 재치환술시에는 폴리에틸렌 삽입물의 교체만을 시행 한 1 0례와 술후 강직에 대한 유착 박리와 반흔 조직 의 제거만 시행한 3례를 제외한 1 4례 중 1 1례는 N e x g e n의 LCCK (Zimmer, Warsaw, USA), 3 례는 Scorpio (Osteonics, Allendale, USA)를 사용하였다. 대치물의 안정적 고정을 위해 1 4례에서 주대( s t e m )가 사용되었으며, 대퇴골 대치물과 경골 대치물 모두에 주대를 사용한 경우는 1 1례, 대퇴골 대치물에만 사용한 경우가 1례, 경골 대치물에만 사 용한 경우가 2례였다. 대퇴골 대치물에 사용한 주대 의 길이는 145 mm가 1 0례, 75 mm가 2례였고, 주 대의 지름은 평균 14.8 mm (13～1 6 )였다. 경골 대 치물에 사용한 주대의 길이는 145 mm가 9례, 75 m m가 4례였고, 주대의 지름은 평균 14.2 mm(10
～1 6 )였다. 골결손부에 금속 보강형 삽입물( b l o c k ) 을 사용한 경우가 1 2례로, 이중 대퇴골 대치물에 부 착한 경우는 1 2례로 두께는 평균 6.4 mm(5～1 0 )였 으며, 경골 대치물에 부착한 경우는 6례로 두께는 평 균 8.2 mm(5～1 5 )였다. 재치환술시 함유( c o n- tained) 골결손이 있었던 2례에서는 동종골 이식을 시행하였다. 폴리에틸렌 삽입물의 마모에 대하여 단 순히 폴리에틸렌 삽입물의 교체만 시행한 1 0례의 일 차 슬관절 전치환술에서 사용된 폴리에틸렌 삽입물의 두께는 평균 8.7 mm(8 mm:5례, 9 mm:2례, 10 m m : 2례, 1례:미상)였으나 교체시에 사용된 폴리에 틸렌 삽입물의 두께는 평균 11.3 mm(10～1 4 )로 증 가되었고, 이외에 새로운 대치물로 재치환술시 사용 한 폴리에틸렌 삽입물의 두께는 평균 14.3 mm(10
～2 0 )였다. 슬관절 재치환술을 하게 된 원인으로 골 용해 및 대치물의 해리가 1 0례(37%), 폴리에틸렌 삽입물의 마모가 1 0례(37%), 감염이 3례( 1 1 . 1 % ) , 강직이 3례(11.1%), 불안정성이 1례( 3 . 8 % )이었다.
재치환술후 추시 기간은 평균 2년 1 1개월( 2년～7년
2개월) 이었으며, 임상적 평가는 미국 슬관절 학회의 임상평가기준(clinical rating system)2 5 )을 적용하 여 평가하였으며, 슬관절 점수 및 기능점수가 8 5점 이상은 매우우수(excellent), 70점 이상에서 8 4점 이하를 우수(good), 60점 이상, 69점 이하를 양호 (fair), 60점 미만을 불량( p o o r )으로 구분하였고, 환자 만족도는“매우만족”, “대체로 만족”, “호전”,
“변화없음”의 4단계로 구분하여 평가하였다. 폴리에 틸렌 삽입물의 교체만 시행한 경우와 대치물을 완전 제거하고 재치환술을 시행한 경우의 비교분석, 그리 고 원인 질환에 따른 임상평가점수 및 환자만족도는 W i n d o w용 SPSS (version11.0;SPSS ,Chicago, I l l i n o i s )와 Mann-Whitney U 방법을 사용하여 비 교 분석하였다. 방사선학적 분석도 미국 슬관절 학회 의 방사선학적 평가법1 9 )을 사용하였으며, 재치환술 전, 재치환술 직후, 수술 1년 및 최종 추시시의 기립 전후방 사진과 측면사진, 슬개골 축면 사진상에서 대 퇴-경골간각의 변화를 측정하였고, 대치물의 위치는 슬관절 전후면 사진에서 대퇴골 대치물의 외반각(α) 과 경골 대치물의 내반각(β)을 측정하였고, 측면사진 에서는 대퇴골 대치물의 굴곡각(γ)과 경골 대치물의 후방 경사각(δ)을 측정하였다. 또한 골-시멘트 또는 골-대치물간의 접촉면 구역은 대퇴골 대치물의 측면 방사선 사진상 7구역, 경골 대치물의 전후면 방사선 사진상 7구역, 측면 방사선 사진상 3구역, 슬개골 대 치물에서는 슬개골 축면 사진상 5구역으로 나누어 각 구역의 방사선 투과성선의 폭을 0.5 mm 단위로 기입 하였고 각각의 수치를 합한 점수를 총 점수로 하여 4 점 이하이면 의미가 없는 것으로, 5점에서 9점 사이면 진행여부에 대한 지속적 추시가 필요한 것으로, 10점 이상이면 임상 증상과 관계없이 대치물 고정 실패의 가능성이 매우 큰 것으로 평가하였고 또한 방사선 투 과성선의 존재 여부와는 상관없이 대치물의 위치이동 이나 치우침이 관찰되면 고정 실패로 간주하였다.
결 과
최종 추시시 미국 슬관절 학회의 슬관절 점수는 평 균 8 4 . 7점 ( 5 2～ 1 0 0 )이었고, 매우우수 1 6례 (59.3%), 우수 6례(22.2%), 양호 4례(14.8%), 불 량 1례( 3 . 7 % )였다(Table 1). 기능점수는 평균 6 8 점( 1 5～100) 이었으며, 매우우수 8례(29.6%), 우수 5례(18.6%), 양호 6례(22.2%), 불량 8례( 2 9 . 6 % ) 였다(Table 2). 환자 만족도는 매우 만족이 1 1례 (40.7%), 대체로 만족이 5례(18.6%), 호전이 8례 (29.6%), 변화 없음 3례( 1 1 . 1 % )였다(Table 3).
최종 추시시 관절 운동 범위는 평균 1 0 6도( 6 0～1 3 0 ) 였으며, 8례( 2 9 . 6 % )에서 관절운동각은 9 0도 이하였 다. 방사선 사진상 대퇴-경골각은 술전 평균 외반 4 . 3도(내반 1 1도-외반 1 1도)에서 술 후에는 평균 외 반 5 . 7 (외반 2～1 0도)로 적절한 정렬을 유지하고 있 었다. 술전 전후면 방사선 사진상 대퇴골 대치물의 외반각(α)은 평균 9 7 . 7도( 9 2～105), 경골 대치물의 내반각(β)은 평균 8 5 . 7도( 7 7～93), 측면 사진상 대 퇴골 대치물의 굴곡각(γ)은 2 . 5 4도( 0～9), 경골 대 치물의 후방경사각(δ)은 8 2 . 8도( 5 5～90) 이었으며, 술 후 전후면 방사선 사진상 대퇴골 대치물의 외반각 (α)은 평균 9 6 . 9도( 5 4～99), 경골 대치물의 내반각 (β)은 평균 8 9 . 7 5도( 8 8～94), 측면 사진상 대퇴골 대치물의 굴곡각(γ)은 2 . 1 7도( 0～5), 경골 대치물의 후방경사각(δ)은 8 5도( 7 8～90) 이었다. 재치환 직후 와 최종 추시시의 방사선 사진을 비교하여 본 결과
대치물의 3도 이상의 위치 변화는 없었다. 또한 추시 방사선 사진상 방사선 투과성선이 보였던 경우는 5 례로, 2례는 측면 방사선 사진상 대퇴골 대치물의 제 1,2 구역에서, 1례는 측면 방사선 사진상 대퇴골 대 치물의 4구역에서, 1례는 전후면 방사선 사진상 경 골 대치물의 1,2,3,4 구역에서, 1례는 정면 방사선 사진상 경골 대치물의 제 1,2 구역에서 관찰되었으 나 전례에서 방사선 투과성선의 두께는 모두 1 mm 이하로 4점 이하였다.
1. 원인질환에 따른 분석
원인질환이 골관절염이었던 2 4례의 경우에 있어서 슬관절 점수는 평균 8 1 . 8점( 5 2～1 0 0 )으로 매우우수 1 5례(62.5%), 우수 6례(25%), 양호 2례( 8 . 3 % )례, 불량 1례(4.2%) 이었다. 기능 점수는 평균 6 7 . 3점 Table 1. Knee score results according to the reason for the revision
Cases(%)
Excellent Good Fair Poor Total
Osteolysis & Loosening 8(80%) 1(10%) 1(10%) 10례
Polyethylene Wear 5(50%) 2(20%) 3(30%) 10례
Infection 2(67%) 1(33%) 3례
Stiffness 1(33.3%) 1(33.3%) 1(33.3%) 3례
Instability 1(100%) 1례
Total 16(59.3%) 6(22.2%) 4(14.8%) 1(3.7%) 27례
Table 2. Function score results according to the reason for the revision
Cases(%)
Excellent Good Fair Poor Total
Osteolysis & Loosening 3(30%) 2(20%) 3(30%) 2(20%) 10례
Polyethylene Wear 3(30%) 2(20%) 1(10%) 4(40%) 10례
Infection 2(66%) 1(34%) 3례
Stiffness 1(33%) 1(33%) 1(33%) 3례
Instability 1(100%) 1례
Total 8(29.6%) 5(18.6%) 6(22.2%) 8(29.6%) 27례
Table 3. Satisfactory degrees according to the reason for the revision
Cases(%)
매우 만족 대체로만족 호전 변화없음 Total
Osteolysis & Loosening 3(30%) 3(30%) 3(30%) 1(10%) 10례
Polyethylene Wear 5(50%) 1(10%) 3(30%) 1(10%) 10례
Infection 3(100%) 3례
Stiffness 1(33%) 1(33%) 1(33%) 3례
Instability 1(100%) 1례
Total 11(40.7%) 5(18.6%) 8(29.6%) 3(11.1%) 27례
(1 5～1 0 0 )으로 매우우수 7례( 2 9 . 2 % )례, 우수 5례 (20.8%), 양호 4례(16.7%), 불량 8례( 3 3 . 3 % )였 다. 환자 만족도는 매우만족 1 0례(41.6%), 대체로 만족 4례(16.7%), 호전 7례(29.2%) 그리고 변화없 음 3례(12.5%) 였다. 또한 류마티스 관절염이 원인 질환이었던 3례의 경우에 있어서 슬관절 점수는 평균 8 0 . 7점( 6 7～1 0 0 )점으로 매우우수 1례, 우수 1례, 양 호 1례 이였으며 기능점수는 평균 8 0점( 6 0～9 0 )으로 매우우수 2례, 양호 1례 이었다. 환자 만족도는 매우 만족 1례, 대체로만족 1례, 호전 1례 이었다.
결과적으로 골관절염과 류마티스 관절염 환자에 대 한 재치환술의 결과는 Mann-Whitney U 방법을 사 용하여 비교 검증한 결과 슬관절 점수, 기능점수, 환 자만족도 모두 통계적으로 의미있는 차이는 없었다.
2. 일차 슬관절 전치환술의 실패원인에 따른 재치 환술의 결과 분석
1) 골용해와 대치물의 해리
골용해와 대치물의 해리가 원인으로 대퇴골과 경골 대치물을 제거하고 재치환술을 시행하였던 1 0례의 경우에 있어서 슬관절 점수는 평균 9 0점( 5 2～1 0 0 )이 었고, 매우우수 8례(80%), 우수 1례(10%), 불량 1 례( 1 0 % )였고(Table 1), 기능점수는 평균 7 2 . 5점 ( 5 5～1 0 0 )이었으며, 매우우수 3례(30%), 우수 2례 (20%), 양호 3례(30%), 불량 2례( 2 0 % )였다 (Table 2). 환자 만족도는 매우 만족이 3례( 3 0 % ) , 대체로 만족이 3례(30%), 호전이 3례(30%), 변화 없음 1례( 1 0 % )였다(Table 3). 술전 단순 방사선 사 진상 대퇴-경골각은 평균 내반 2도(내반 1 1도-외반 9도)에서 술 후에는 평균 외반 5 . 6도(외반 2도-외반 8도)의 적절한 정렬을 유지하고 있었다.
2) 폴리에틸렌 삽입물의 마모
폴리에틸렌 삽입물의 마모에 대하여 폴리에틸렌 삽 입물의 교체만 시행했던 1 0례의 경우 슬관절 점수는 평균 8 1 . 7점( 6 5～1 0 0 )이었고, 매우우수 5례( 5 0 % ) , 우수 2례( 2 0 % )례, 양호 3례( 3 0 % )였고(Table 1), 기능점수는 평균 5 9 . 5점( 1 5～9 0 )이었으며, 매우우수 3례(30%) 우수 2례(20%), 양호 1례(10%), 불량 4 례( 4 0 % )였다(Table 2). 환자 만족도는 매우 만족이 5례(50%), 대체로 만족 1례(10%), 호전 3례 (30%), 변화 없음 1례( 1 0 % )였다(Table 3). 술전 단순 방사선 사진상 대퇴- 경골각은 평균 외반 6 . 1도 (내반 4도-외반 1 1도)에서 술 후 평균 외반 6 . 1 (외 반 3도-외반1 0도)로 변화없이 유지되었다.
대치물을 제거하고 새로운 대치물로 재치환술을 시 행한 경우와 고정된 대치물을 유지한 채 폴리에틸렌 삽입물의 교체만 시행한 경우 Mann-Whitney U 방법을 사용하여 비교한 결과 슬관절 점수( p = 0 . 3 0 ) , 기능점수(p=0.24), 환자만족도 (p=0.65) 모두 통계 적으로 의미 있는 차이는 없었다.
3) 감염
감염이 재치환술의 원인이었던 경우는 3례였으며 모두 2단계 재치환술을 시행하였다. 최종 추시시까 지 감염이 재발된 경우는 없었으며, 슬관절 점수는 평균 8 3 . 3점( 7 0～90) 이었고, 매우우수 2례, 우수 1 례였고, 기능점수는 평균 8 6 . 7점( 6 0～1 0 0 )으로 매우 우수 2례, 양호 1례였다. 환자 만족도는 3례 모두 매우 만족이었다.
4) 강직
강직으로 재수술을 시행한 경우는 3례였다. 3례 모 두 반흔 조직과 비후된 활액막 조직이 대퇴골 대치물 과 경골 대치물 사이에 끼어 있었으며, 1례의 재수술 전 운동범위는 신전 3 0도 에서 굴곡 7 0도에서, 재치 환술 후 운동범위는 신전 5도에서 굴곡 1 2 5도, 최종 추시시는 신전 5도에서 굴곡 9 0도 였으며, 1례는 재 수술전 운동범위는 신전 3 0도, 굴곡 9 0도 였으나 재 수술 후 운동 범위는 신전 0도에서 굴곡 1 0 0도, 최 종 추시시는 신전 0도에서 굴곡 1 1 0도로 호전되었 다. 다른 1례는 술전 신전 2 0도 굴곡 6 0에서, 술 후 신전 1 0도 굴곡 9 5도, 최종 추시 신전 5도 굴곡 6 0 도였다. 최종 추시시 슬관절 점수는 평균 7 8점( 6 7～
9 3 )이었고, 기능점수는 6 5점( 5 5～80) 이었다. 각각 의 환자 만족도는 대체로 만족, 호전 그리고 변화없 음 이었다.
5) 불안정성
불안정성이 원인이었던 경우는 1례로 넘어지면서 발생한 후방십자 인대의 파열로 인한 전후방 불안정 성이 있었으며 후방십자인대 보존형을 후방십자인대 대치형 인공 슬관절로 전환하였으며, 최종 추시시 슬 관절 점수는 8 0점으로 우수였고, 기능점수는 5 0점으 로 불량 이었으며, 환자 만족도는 호전이었다.
고 찰
슬관절 재치환술의 임상적 성공률에 대한 결과는 3 0 %1 0 )에서 8 9 %2 4 )까지 다양한 보고가 있으나 각각의 보고마다 추시기간, 성공/실패 판정기준등이 차이가
있어 직접적인 비교는 어렵지만2 2 ), 모든 저자들은 재 치환술이 일차 슬관절 전치환술보다는 연부조직의 구 축과 골소실 그리고 인대균형 및 역학적 정렬을 유지 하는 데 기술적인 어려운 점이 있어 전체적인 결과가 일차 슬관절 전치환술보다는 좋지 않다는 점에는 이 견이 없다. 본 연구의 결과도 다른 연구자들의 보고 와 직접적인 비교는 제한점이 있지만, 슬관절 점수상 8 1 . 5 %의 우수이상의 결과 그리고 기능 점수상 4 8 . 2 %의 우수이상의 결과는 그동안 본교실에서 보 고하였던 일차 슬관절 전치환술의 결과인 9 8 ~ 1 0 0 % 우수이상의 결과1 4 , 1 5 )에 미치지 못하는 결과였다. 또 한 재치환술에 대한 환자의 만족도 5 9 . 3 %는 과거에 본교실에서 일차 슬관절 전치환술에 대한 환자들의 만족도 9 0 . 3 ~ 1 0 0 %의 만족도1 2 , 1 4 , 1 5 )에 비하면 매우 저조한 결과였다.
또한 재치환술후의 관절운동범위는 평균 1 0 6도였 으며, 더구나 2 9 . 6 %인 8례에서는 9 0도 이하의 관절 운동범위만을 회복할 수 있어 F r i e d m a n등2 1 )이 재치 환술 결과로 보고한 평균 1 0 0도의 굴곡각도, 그리고 2 4 %에서는 9 0도이상의 굴곡을 얻지 못하였다는 보 고와는 유사하였지만, 본 교실에서 일차 슬관절 전치 환술의 결과를 5년이상 추시한 중장기 추시결과1 1 , 1 3 - 1 5 )
로 보고한 평균 1 1 4 ~ 1 2 5도의 관절운동범위 보다는 1 0 ~ 2 0도 감소된 저조한 결과를 나타내었다. 이와 같이 슬관절 재치환술의 결과는 일차 슬관절 전치환 술에 미치지는 못하지만, 81.5%이상에서 우수이상 의 결과는 실제로 동통, 관절운동범위, 관절의 안정 성의 증진을 통한 기능의 향상을 이루는 것은 확실하 다고 사료된다.
골용해와 대치물의 해리로 인해 재치환술을 시행하 는 경우 항상 해결해야 할 문제가 골결손이다. 관절 선의 회복을 위한 골결손의 치료로는 골시멘트만 사 용하는 경우2 9 ) 또는 시멘트와 금속나사를 사용하는
경우3 2 ), 자가골 이식1 , 4 , 2 3 ), 동종골 이식과1 6 , 3 0 , 3 5 )금속보
강 삽입물6 )을 사용하여 치료하는 방법이 있다.
Brooks 등8 )은 금속보강 삽입물을 사용하는 것이 골 시멘트나 금속나사를 같이 사용한 경우보다 생체 역 학적으로 우수하며, 경골 대치물에 70 mm의 주대 를 사용한 경우 체중 부하시 3 0 %의 하중을 감소 시 킬 수 있다고 보고하였으며, Whiteside등3 8 )도 골결 손부에 동종골 이식과 대치물에 주대를 사용하여 성 공적으로 골결손을 치료하였다고 보고하면서, 대치물 에 주대를 사용하는 것은 대치물의 정렬과 고정이 단 단하게 되는 장점이 있다고 하였다. Whaley등3 7 )은 3 8례의 재치환술에서 시멘트를 사용하여 주대를 고 정하여 1 0년 추시상 9 6 . 7 %에서 대치물의 생존을 보
고하면서 시멘트를 사용하는 것이 대치물의 조기 안 정에 좋으며 쉽게 고정할 수 있고, 항생제 전달이 좋 으며 주대끝의 동통을 감소 시킬 수 있는 장점을 주 장하였으나, Elia와 L o t k e1 7 )는 응력방패 현상으로 인한 골의 흡수를 막고 대치물의 제거를 쉽게 하기 위해서는 주대에 시멘트 고정을 하지 않는 것을 주장 하기도 하였다. 본 교실에서는 조기 체중부하와 운동 을 위하여 골결손이 심한 경우에 있어서 금속보강 삽 입물과 시멘트를 사용하지 않은 주대를 대치물에 사 용하였다.
Modular 형태의 폴리에틸렌 삽입물의 사용목적은 슬관절 전치환술시 최종 폴리에틸렌 삽입물 결정전까 지 임시 폴리에틸렌 삽입물로 유지하여 완전한 인대 균형을 추구하기 위한 것과 폴리에틸렌 삽입물의 손 상시 손쉽게 폴리에틸렌 삽입물만을 교체할 수 있을 것이라는 이론하에 사용하고 있으며, 실제로 K n i g h t등2 7 )은 1 8례의 재치환술 중 1 4례는 폴리에틸 렌 삽입물의 교체만 시행한 후 평균 2 4개월 추시상 7 3 %에서 우수, 20%에서 양호, 7%에서 불량한 결 과를 보고하였고, Engh등1 8 )은 폴리에틸렌의 삽입물 만 교체한 4 8례중 평균 5 4개월 추시시에 1 7 %에서만 실패하였으며 7 5 %에서 우수이상의 결과를 얻었다고 보고한 바 있다. 하지만 B e r t등7 )은 6 2례의 재치환술 중 5 5례인 8 8 . 7 %의 경우에서 폴리에틸렌 삽입물의 손상 뿐만 아니라 이미 대퇴골 및 경골 대치물에 손 상이 있어 폴리에틸렌 삽입물만 교체하지는 못하였다 고 보고하면서 비교적 간단한 폴리에틸렌 삽입물의 교체만을 하기 위해서는 조기 진단이 필요하다고 보 고한 바 있다. 본 연구에서도 2 7례의 재치환술중 1 0 례에서 폴리에틸렌 삽입물의 교체를 시행할 수 있었 지만, 환자의 만족도는 대퇴골 및 경골 대치물 모두 를 교체한 경우와 유사하고,통계적 차이는 없으나 임 상결과는 대치물을 교체한 경우보다도 좋지 않아, 이 는 폴리에틸렌 삽입물의 손상을 초래한 원인을 근치 하지 못하고 단순히 폴리에틸렌 삽입물만 교체한 이 유로 초래된 것이 아닌가 추정할 수 있었지만, 대치 물 제거시 초래되는 골결손등을 감수하면서도 안정적 으로 고정되어 있는 대치물을 치환하여 폴리에틸렌 삽입물이 손상의 원인을 치료해야 하는지 혹은 대치 물을 유지하고 단순히 폴리에틸렌 삽입물만을 교체하 여 시간을 얻는 것이 좋을 것인지는 좀 더 많은 예의 장기추시가 필요하리라 생각되었다.
감염에 대한 재치환술의 결과에 대하여 J a c o b s등
2 6 )은 5 5 %에서 우수이상의 결과를 보고한 바 있으며,
2단계 재치환술을 이용한 재치환술로 L o n n e r등2 8 )은 8 3 %에서 성공적인 결과를 얻었다고 보고한 바 있
다. 또한 B a r r a c k등5 )은 감염이 원인인 경우와 비감 염성 원인으로 인한 재치환술의 결과를 비교한 연구 에서 감염에 의한 경우가 슬관절 점수와 기능 점수 모두가 비 감염성 재치환술에 비해 낮으며 관절 운동 범위도 적지만 환자의 만족도는 비슷하다고 보고 한 바 있다. 그러나 본 연구에서는 슬관절 점수는 다른 원인으로 재치환술을 시행한 경우와 유사하며, 기능 점수는 오히려 높은 결과를 얻을 수 있었고, 만족도 면에서도 모두 매우만족의 결과를 얻었다. 이는 대상 수가 적어서 초래된 결과일 수도 있겠지만, 2단계에 걸친 재치환술로 감염이 완전히 제거되어 성공적인 재치환술이 이루어진 경우에는 감염이 원인이어도 우 수한 결과를 얻을 수 있다고 사료되었다.
강직으로 인해 재수술이 시행된 경우 관절운동범위 의 향상이 신전범위가 호전됨에 따라 다소 기능적인 위치로 전환되어서 기능 점수는 다른 원인에 의해 재 치환술이 필요했던 경우와 유사한 결과를 나타내었으 나 최대굴곡각도는 크게 향상되지 않아 슬관절 점수 는 다른 원인의 재치환술의 결과보다 저조하였다. 또 한 환자의 만족도는 굴곡각도에 영향을 많이 받는 경 향을 보여 주었다.
불안정성으로 인해 재치환술이 시술된 경우는 후방 십자인대 보존형 슬관절 전치환술후 외상으로 인한 후방십자인대 파열에 대하여 후방십자인대 대치형으 로 재치환술을 시행한 경우였지만 술후 기능은 불량 하였고 환자도 술전에 비해 호전만 되었다는 양호 혹 은 불량의 결과를 초래하였다.
결 론
슬관절 재치환술 후 추시결과는 일차 슬관절 전치 환술의 결과 만큼 좋지 않았으나, 슬관절 점수상 8 1 . 5 %에서 우수이상의 결과를 얻을 수 있었으며, 환자의 5 9 . 3 %에서 만족을 얻을 수 있었다. 골관절 염이나 류마티스 관절염등의 원인질환에 따른 재치환 술의 결과는 차이가 없었으며, 감염에 대한 치료로는 2단계 재치환술로 감염이 완전히 치료된 경우에는 비감염성 원인의 재치환술과 같은 정도의 우수하고 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. 슬관절 재치환 술이 필요했던 2 7례중 1 0례인 3 7 %는 단순히 폴리에 틸렌 삽입물의 교체만을 시행할 수 있었지만, 골용해 와 대치물의 해리로 모든 대치물을 제거하고 새로운 대치물로 재치환한 경우와 단순히 폴리에틸렌 삽입물 의 교체만 시행한 경우의 추시결과는 통계적으로 차 이가 없었다. 하지만 장기적인 장단점에 대하여는 장 기적인 추시가 필요하리라 사료된다.
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─ Abstract ─
The Results of Revision Total Knee Replacement Arthroplasty
Choong-Hyeok Choi, M.D., Suk-Keun Kang, M.D., Bong-Keun Lee, M.D., Hyun-Kee Chung, M.D.*
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Hanyang University and Cheil Orthopaedic Hospital*, Seoul, Korea
Purpose: To evaluate the results of revision total knee replacement arthroplasty (TKRA) and compare those outcomes according to the reasons for the revision TKRA.
Materials and Methods: We reviewed the results of 27 revision TKRAs followed at a minimum of 2 year after revision surgery with American Knee Society clinical and radiological rating system and satis- faction survey. There were 25 females and 1 male with the average age of 65.6 years (52～77). The origi- nal diagnosis was osteoarthritis in 24 cases and rheumatoid arthritis in 3 cases in the study group. The patients were followed for 2 year to 7 years 2 months (average 2 year 11 months). The reasons for revi- sion TKRA were osteolysis and loosening in 10 knees (37%), polyethylene wear in 10 knees (37%), infection in 3 knees (11.1%), stiffness in 3 knees (11.1%) and instability in 1 knee (3.8%).
Results: The knee score was average 84.7 (65～100) and function score was 68 (15～100) at final fol- low-up examination. The patients expressed, 11 knees (40.7%) were as very satisfactory knee, 5 knees (18.6%) as satisfactory knee, 8 knees (29.6%) as improved knee and 3 knees (11.1%) as got no change on their knees. There was no stastistically difference on the result from the original diseases and we got a good to excellent results for the infected TKRA with 2 staged revision TKRA. Isolated exchange of the tibial polyethylene insert performed in 10 knees (29%), but there was no statistical significance in the results between isolated polyethylene exchange and revision TKRA with new prosthesis.
Conclusion: Although we can get 59.3% of the patients’ satisfaction and 81.5% of good to excellent results, the overall outcomes of revision TKRA were not as good as primary TKRA. This study clearly does not support the premise that isolated polyethylene exchange is favorable for the long-term results.
Key Words: Knee, Osteolysis, Loosening, Infection, Stiffness, Instability, Revision
