VOLUME 12, NUMBER 4, December 2007
Immediate Full-Thickness Nail Bed Graft with Various Skin Flaps for the Acute Nail Bed Defects of Fingertip Injuries
Se Kwan Oh, M.D.
1, Yong Jig Lee, M.D.,
Young Keun Lee, M.D., Sang Hyun Woo, M.D., Ph.D.
Mokpo Jung-Ang Hospital, Mokpo, Korea1
Woo's Institute for Hand Surgery & Reconstructive Microsurgery, Gangnam Hospital, Daegu, Korea
Purpose: We would like to report the effects of imme- diate full-thickness nail bed grafting in acute nail bed defects of fingertip injuries.
Materials and Methods: From December 2003 to March 2007, 44 patients, who had acute nail bed defects in fingertip injuries, presented exposed distal phalangeal bone. The full-thickness nail bed grafts were obtained from injured amputees. The average size of graft was 15 mm
2(6~64 mm
2). Also for covering soft tissue defects of fingertip, the authors performed cross-finger flaps in 20 cases, volar V-Y advancement flap in 17 cases, and 7 cases of thenar flaps. The operations were performed within almost 12 hours after the injury. Mean follow-up period was 13.8 months. Final follow-up and evaluation were done in 26 patients on the both functional and cos- metic aspects.
Results: In final follow-up, there were excellent in 16 cases, good in 8 cases and fair in 2 cases. There were mild or moderate hyperesthesia in 17 cases, cold intoler- ances in 4 cases, mild hypersensitiveness in 2 cases, but
most of them had little impairment in their habitual works.
Conclusion: The immediate full-thickness nail bed graft with flap surgery is a feasible and useful method to get cosmetically functional nails after acute nail bed defect of fingertip injuries.
Key Words: Acute fingertip injury, Full-thickness nail bed graft
서 론
일상 생활이나 산업 재해에서 흔히 발생하는 수지 말단의 손상 중 조갑상(nail bed) 손상이 동반되는 경 우에는 조갑상의 마멸, 혹은 탈락으로 인해 손톱의 발 육 부전이나 변형을 초래하게 된다. 손톱의 반 이상 말단의 수지 절단(fingertip amputation)된 경우 재 접합술이 미용적 및 기능적으로 가장 좋은 방법이지만, 기술적으로 어려운 면이 있다. 항상 재접합술이 가능하 지는 않으며, 수지 길이를 유지하기 위해서는 피판술을 해야 하고, 대개의 경우 나중에 남겨지는 손톱이 매우 작고 미용적으로 만족할 만할 결과를 얻기 힘들다.
이때 버려지는 절단편(stump)의 조직들 중 피부나 조갑상이 비교적 건강한 경우에는 급성 손상의 치료에 유용하게 사용될 수 있다1. 저자들은 조갑상 손상을 동 반한 급성 수지 말단 손상에 대해서 피판술과 함께 절 단편에서 얻은 전층 조갑상(full-thickness nail bed)을 이식하여 얻은 결과를 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
지난 2003년 12월에서 2007년 3월까지 본 수부센 터에 내원한 조갑상의 마멸 혹은 결손을 동반한 수지
즉
즉시 시 전 전층 층 조 조갑 갑상 상 이 이식 식과 과 다 다양 양한 한 피 피판 판을 을 이 이용 용한 한 급
급성 성 수 수지 지 조 조갑 갑상 상 결 결손 손의 의 재 재건 건
목포 중앙병원, 대구 강남병원‘우상현’수부외과 및 미세재건수술센터1 오세관1∙이용직∙이영근∙우상현
통신저자: 우우 상상 현현
대구광역시 동구 방촌동 919-5
대구 강남병원‘우상현’수부외과 및 미세재건수술센터 TEL: 053-980-9030, FAX: 053-980-9043 E-mail: [email protected]
말단 손상 환자 중 접합술이나 복합 조직 이식술이 불 가능할 것으로 판단되는 환자를 대상으로 하였다. 이 중 절단편에서 비교적 건강한 조갑상을 얻을 수 있었 던 44예에서 피판술과 동시에 전층 조갑상 이식술을 시행하였다. 수술 시기는 급성 손상 후 하루 이내에 수술하는 것을 원칙으로 하였고, 평균 12.4시간 (2~18시간)에 수술을 시행하였다. 수지 말단의 수장 부 연부 조직 결손은 V-Y 전진 피판술(V-Y advance- ment flap), 교차 수지 피판술(cross-finger flap), 무지구 피판술(thenar flap) 등으로 피복을 하였다.
총 44예 중 26예에서 최종 추시(follow-up)가 가능하 였으며, 남자는 18명, 여자는 8명이었다, 환자의 나이 는 평균 27.6세(16~45세)였으며, 평균 추시 기간은 약 13.8개월(5~35개월)이었다. 수상 원인으로는 압 궤 손상이 25예, 절단 손상이 14예, 결출(avulsion) 손상이 5예였다.
2. 수술 방법
조갑상의 결손에 대해서 손상된 수지 말단의 창상 변연을 절제한 후 절단편의 조갑상을 떼어 내어 전층 조갑상 이식술을 시행하였다(Table 1). 먼저 노출된 원위지골 윗면의 골 표면에 K-강선이나 주사기 침으 로 여러 개의 구멍을 내어 이식된 조갑상으로 혈류 공
급이 가능하도록 하고(Fig. 1), 결손 부위에 채취한 전층 조갑상을 결손의 폭과 길이에 맞게 이식하여 6-0 chromic catgut으로 고정하였다. 이식한 전층 조갑 상과 원위지골 사이 공간에 혈종이 생기는 것을 막아 생착률을 높이기 위해, 빠져 나온 손톱이나 인공 손톱 (artificial nail plate)을 조갑 주름(nail fold)으로 밀어 넣은 후 이식한 전층 조갑상이 압박되도록 4-0 monofilament nylon으로 단단히 고정하였다. 이후 수지 말단 부위의 연부 조직 결손을 다양한 피판술을 이용하여 피복하였다. 이때, 디자인한 피판에 절개한 후, 봉합 시 수지 말단 부위의 조갑상과 만나는 부위 에 최대한 긴장이 가해지지 않은 상태에서 피판의 원 위부를 먼저 인공 손톱에 봉합을 하였다. 교차 수지 피판이나 무지구 피판의 경우 술 후 2주에 피판 분리 술을 시행하고, 1~2주 후, 즉 손톱을 넣은 지 3~4주 후에 손톱을 제거하였다.
3. 평가 방법
손톱의 재생 정도와 재생된 손톱의 변형, 피판의 감 각 이상 유무 등을 조사하였는데, 술 후 병록지 검토, 면담 및 설문 조사를 통해 총 30점을 기준으로 매우 우수, 우수, 양호, 불량으로 분류하였다(Table 2).
Fig. 1. Operative procedures of immediate nail bed graft with flap in acute fingertip injury with nail bed defect. (A) After debride- ment of wound, cortical punctuation was done with needle or K-wire. (B) Harvested nail bed graft from the amputated part and prepared bone surface. (C) Nail bed graft was fixed with 6-0 chromic cat-gut sutures. (D) Postoperative view of V-Y advancement flap and reinsertion of the nail plate.
결 과
이식한 조갑상의 크기는 평균 15 mm2 (6~64 mm2) 정도였다.
설문 및 외래 경과 관찰을 통해 기능적 및 미용적으 로 16예(62%)에서 매우 우수, 6예(31%)에서 우수, 2예(7%)에서 양호의 소견을 보였다.
기능상에서 26예 중 16예에서 손톱으로 물건을 집을 수 있었으며, 원위지관절(distal interphalangeal joint)의 운동 범위는 대부분 만족할만 하였다. 또한, 수지 말단의 감각 이상으로 17예에서 경도 혹은 중등 도의 감각 저하, 2예에서 감각 과민, 4예에서 한냉불 내성(cold intolerance)을 호소하였으나, 일상 생활 에 큰 불편은 없었다.
손톱은 15예에서 이식한 조갑상을 완전히 덮을 정도 의 길이로 재생이 되었으며 나머지 경우도 50% 이상 손톱이 재생되었다. 손톱 모양에 대해서는 9예에서 거 의 정상과 같은 정도의 윤기와 모양으로 재생이 되었 고, 7예에서 경미한 갈퀴 변형이 있었으며, 손톱이 조 갑상에 완전히 부착되지 않거나 두껍게 자라는 경우가
5예에서 있었다(Table 3).
증 례
증례 1
아파트 현관문에 16세 여자 환자가 우측 중지 첨부 절단상을 입고 내원하였다. 약 절반 이상의 조갑상 결 손을 동반하였다. 절단된 조직편에서 얻은 조갑상으로 7×8 mm 크기의 전층 조갑상 이식술을 시행하고 V- Y 전진 피판술을 시행하였다. 추시 18개월에 정상 측 과 비교하여 별 차이가 없는 손톱 및 수지 말단이 형 성되었으며 평가상으로 총 30점 중 기능적인 평가에서 경도의 감각 저하 이외에 별다른 문제가 없이 28점으 로 매우 우수한 결과를 보였다(Fig. 2).
증례 2
35세 남자가 전기톱에 의한 우측 중지 말단의 절단 상으로 내원하였다. 절단된 조직편에서 얻은 2×8
Table 1. Types of flap used for fingertip coverage
Type of flap Number of cases
Cross-finger flap 20
Thenar flap 17
Volar V-Y advancement flap 17
Table 2. Questionnaire for evaluation of results
[미용]
1. 손가락 끝이 다른 손가락과 비교할 때, 변형이 심한가요?
그렇다(0점) 조금 있다(2점) 아니다(4점)
2. 손톱이 다 자라서 손끝의 바깥으로 나왔는가요?
다 자랐다(4점) 아니다(0점) 3. 손톱에 갈퀴 변형이 있는가요?
심하다(0점) 조금 있으나 별 문제없다(2점) 없다(4점) 4. 손톱이 들뜨는가요?
완전히 들뜬다(0점) 조금 들뜬다(2점) 들뜨지 않는다(4점) [기능]
1. 손끝의 감각이 다른 손가락에 비해 어떠하십니까?
같다(3점) 조금 떨어진다(1점) 과민하다(0점)
2. 손톱으로 다른 물건을 집을 수 있습니까?
가능하다(4점) 불가능하다(0점) 3. 찬 물건에 닿을 때 감각이 과민해집니까?
그렇다(0점) 아니다(4점)
4. 손가락 마디를 충분히 구부리고 펼 수 있습니까?
그렇다(4점) 조금 힘들다(2점) 힘들다(0점)
Total 30 point, Excellent>25, Good 24~20, Fair 19~15, Poor<15
Table 3. Nail appearances at follow-ups in 26 cases
Nail appearance Number of cases Percentage
Near normal texture 9 35%
Hook nail deformity 7 27%
Nail dehiscence 3 12%
Thickened nail 2 18%
mm 크기의 조갑상으로 전층 조갑상 이식술을 시행하 고, 교차 수지 피판술을 시행하였다. 추시 9개월에 손 톱의 성장은 정상이었으나 경도의 갈퀴 변형을 동반하 였다. 최종 평가에서 총 30점 중 24점으로 우수한 결 과를 보였다(Fig. 3).
증례 3
46세 여자가 팬벨트에 의해 좌측 시지 말단의 손상 과 중등도의 조갑상 결손으로 내원하였다. 절단된 조 직에서 3×8 mm 크기의 조갑상을 전층 이식하고, Fig. 2. Case 1. A 16-year-old girl had a crushing injury in left index fingertip. (A) Preoperative view shows large nail bed defects about 7×8 mm in size. (B) Nail bed graft from the amputated part was fixed on the prepared bone surface. (C) Volar V-Y advancement flap was made to cover the pulp defect. (D) Postoperative view about 18 months later. Final result is excellent (28 points).
Fig. 3. Case 2. A 35-year-old man was injured by saw machine in right long fingertip. (A) Preoperative view. About 2×8 mm nail bed graft was harvested from the amputation stump. (B and C) Postoperative view after 9 months. Nail growth was almost normal but there was a mild hook-nail deformity. The final score was 24 points, which means good result.
V-Y 전진 피판술을 시행하였다. 추시 5개월에서 손톱 의 성장이 늦고, 끝부분이 들리면서 편평하지 않았다.
최종 평가에서 총 30점 중 18점으로 양호한 결과를 얻 었다(Fig. 4).
고 찰
손톱은 수지 말단에서 반대측 압력(counter pres- sure) 효과로 수질부 감각의 질을 높이고 수지 첨부 집기(tip-to-tip pinch) 시 작은 물체를 확실히 잡을 수 있도록 수질부를 도와주는 기능을 가지고 있어 이 런 손톱의 결손 시에는 지첨부(fingertip) 감각 기능 의 저하와 통증, 및 2점 식별력(two-point discrimi- nation)의 현저한 저하를 보이며 핀이나 바늘같이 작 고 섬세한 물건을 집는데 어려움을 겪게 된다2. 또한 문화적 배경이 다를지라도 개인에게 있어서 손톱의 존 재 및 형태는 미용적으로도 매우 큰 가치를 가지고 있 으며, 손톱의 색깔이 불그스레하고 투명하면서 타원형 의 부드러운 곡선을 이루고 있고, 손톱 위의 흰 부분 과 붉은 부분의 구성이 명확하면서 손톱에 패인 자국 이나 무늬가 별로 없고 끝도 갈라지지 않은 손톱을 보 통 미용적으로 건강한 손톱으로 보는데3, 손톱의 결손 이나 추형(deformity)으로 된 경우에는 수지의 길이 가 어느 정도 유지가 되더라도 절단되었다고 느끼게 되어 남에게 안 보이려고 숨기며 잘 쓰지 않음으로써 미용적, 나아가서는 수지의 기능적 손실 및 정신적 손 실을 야기하게 된다2.
수지 말단의 손상은 비교적 흔히 발생하는데 연부
조직만의 소실에서 벗어나 수지 원위골 및 조갑상까지 그 범위가 미치기도 한다. 경우에 따라서 조갑상 및 연부 조직의 일차 봉합으로 치료가 끝날 수도 있으나, 좀 더 심한 압궤 손상 혹은 말단의 절단상일 경우에는 일차 봉합만으로 불가능한 경우가 많다. 이에 대한 치 료로 절단상일 경우 재접합술을 하는 것이 이상적인 방법이긴 하나, 수지 말단의 혈관경이 너무 작아 기술 적으로 어렵다4. 복합 조직 이식술(composite graft) 의 경우도 절단 부위의 손상이 심할 경우 그 생착률이 낮아 결과를 예측하기 어려운 방법이다. 수지 말단의 뼈를 단축하고 봉합하는 단단성형술은 불가피한 경우 를 제외하고는 우수한 방법이라 할 수 없다5. 따라서, 대부분의 경우 약간의 골단축을 하면서 무지구 피판술 이나 교차 수지 피판술 및 국소 피판술을 이용하여 치 료하였다. 그러나 이러한 경우 골단축으로 인해 수지 말단이 짧아지고, 손톱의 길이까지 단축되어 추후 미 용적으로 만족할 만한 결과를 얻기가 힘든 단점이 있 었다.
재접합술 또는 복합 이식술이 어려운 경우 약간의 골단축을 시행 후 무지구 피판술이나 교차 수지 피판 수술을 시행하면 수장부 피부를 재건할 수 있으나, 수 지 말단의 조갑상 및 손톱 주위의 조직은 다른 어떤 방법으로도 재건할 수 없는 특수성이 있어 소실될 경 우 정상적인 손톱을 기대할 수 없다. 소실된 조갑상과 손톱을 재건하기 위한 가장 확실한 방법은 유리 피판 술 형태로 전이하는 것이다. 그러나 술기가 매우 어려 우며, 공여부가 미용적으로 훼손이 온다는 단점이 있 으며, 좋은 결과를 항상 기대하기는 힘들다6-8. 그리고
Fig. 4. Case 3. (A) A 46-year-old woman had a complete amputation of the left index finger by belt injury. About 2×7 mm nail bed graft was harvested from amputated stump. Volar defect was covered with V-Y advancement flap. (B and C) Postoperative result, 5 months later. Final result is fair.
다른 손가락 혹은 손톱에서 전층 조갑상을 떼어와 이 식하는 방법을 보고하고 있지만9 모두 공여부의 손톱을 희생해야 하는 단점을 가지고 있어 술 후 이차적인 공 여부의 변형을 동반하게 되는 한계점을 지니고 있다.
일부에서는 공여부의 변형을 줄이기 위해 부분층 조갑 상 이식을 시도하여 비교적 좋은 결과를 보고하고 있으 나10, 그 부분층 조갑상의 실제 생존 여부에 대해 논란 을 제기하는 저자도 있다11. 이외에도 피부 이식으로 결손된 조갑상 부위를 대체하는 방법과 인조 손톱 삽 입술(artificial nail) 등이 있는데 전자는 손톱이 조 갑상으로부터 들뜨는 단점이 있고, 후자는 자연스럽지 못하여 눈에 잘 띄고 수지 첨부의 통증을 유발하기도 하는 단점이 있다2.
저자들은 수지 말단 손상의 일차적인 치료 시에 절 단된 수지의 조갑상을 버리지 않고 조갑상을 얻어와 전층 이식을 통해 공여부의 결손이나 변형 없이, 가능 한 한 손톱의 미용적 모양과 길이 보전을 꾀하면서 피 판술을 이용한 수지 말단 연부 조직의 재건을 통해 노 출된 뼈의 피복을 해 줄 수 있는 방법을 모색하게 되 었다. 이미 여러 저자들이 수지 말단 손상 환자에게 조갑상 전층 이식술과 여러 가지의 피판술을 적용하여 좋은 결과를 보고는 있었으나1,12,13, 조갑상의 손실을 포함한 수지 말단의 손상의 경우, 원위 수지로부터 소 실된 절단편의 조갑상을 이용함으로써 기존의 발가락 혹은 인접한 정상 수지를 공여부로 조갑상을 얻음으로 생길 수 있는 공여부의 결손이나 변형을 저자들은 방 지할 수 있었으며13 또한 수술 수기가 비교적 간단하다 는 장점도 있었다. 전층 조갑상 이식술은 그 결과가 비교적 만족할만 하고, 피판술과 동시에 시행할 경우 피판의 진피하층을 통해 조갑상이 안착할 수 있는 바 탕(vascularized bed)을 만들어 줄 수 있다는 장점이 있다1.
조갑 주름(nail fold)의 배부(dorsal roof)에서 만 들어진 물질이 조갑의 윤기 있는 면을 만들며, 편평한 조갑상이 정상적인 조갑의 성장에 필요하여 만약 조갑 상을 정확하게 봉합하지 않으면 조갑의 변형을 초래할 수 있다9. 조갑 주름의 배부의 반흔은 조갑면이 울퉁불 퉁하게 보이게 하고, 발아 기질(germinal matrix)의 반흔은 조갑이 분할되는 변형을 일으키고, 불임 기질 (sterile matrix)의 반흔은 조갑의 분할이나 조갑상 으로부터 들뜨는 변형을 보이게 한다14.
저자들의 경우에는 26예 중 16예에서 손톱의 완전한 재생으로 물건을 집을 수 있었으며 수지 말단의 모양 에 대해서도 대부분의 경우 만족할 만한 결과를 얻었 고 많은 경우에서 재생된 손톱의 윤기나 모양이 비교 적 만족할만 하였다. 세 증례 모두에서 관찰되는 것과 같이 조갑 주름의 손상이 동반되지 않는다면, 윤기나
는 손톱의 재생을 기대할 수 있으며, 손톱의 재생 과 정에서도 인접 수지의 손톱과 비교하여 성장 속도도 차이가 나지 않는 것으로 나타났다. 그러나 재생된 손 톱이 경도의 갈퀴 변형을 보이는 경우가 있었으며, 이 의 원인으로 수상 시 남은 원위지골보다 길게 조갑상 을 이식한 것13과 피판 봉합 시 수지 원위부에서 조갑 상과 봉합한 후 생기는 피판의 긴장에 의한 것, 이 두 가지를 생각해 볼 수 있다. 이러한 갈퀴 변형을 예방 하기 위해서 저자들은 이식하는 조갑상의 크기를 도안 할 때 원위지골보다 길지 않게 도안하였다. 그리고 피 판으로 연부 조직을 봉합할 때 긴장을 최소화로 시킨 피판의 원위부를 손톱에 먼저 봉합하여 손톱 원위부의 긴장이 최소화된 것임을 확인하고 나머지 봉합을 하 였다.
결 론
조갑상 소실을 포함한 수지 말단의 손상이 있는 경 우 절단편의 전층 조갑상 이식술과 다양한 피판술을 통해서 만족할 만한 손톱과 수지 길이의 보존을 기대 할 수 있었고, 기능적으로 미용적으로도 좋은 결과를 얻을 수 있는 술기라 생각한다.
감사의 글
전 대구현대병원 ‘김앤우’ 수부외과센터에 근무하면 서, 이 술식으로 수술했던 선생님들께 감사의 뜻을 전합 니다.
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