The Preoperative Nutritional Assessment and the Effect of TPN in Major Abdominal Surgery

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주요 복부 수술에서의 수술 전 영양 평가와 TPN 투여의 효과

권소영, 배혜정, 권명순, 이광자, 이혜숙, 손인자 서울대학교병원 약제부

The Preoperative Nutritional Assessment and the Effect of TPN in Major Abdominal Surgery

Kwon So Young, Hye Jung Bae, Myung Soon Kwon, Kwang Ja Lee, Hye Sook Lee, In Ja Son

Department of Pharmacy, Seoul National University Hospital 28, Yongon-Dong, Chongno-Gu, Seoul 110-744, Korea

회원학술보고

Abstract : It’ s well established that nutrition support can reduce postoperative morbidity and mortality in major abdominal surgery. However nutrition support is not for everybody undergo- ing surgery and several well designed studies showed that the effect of it depends on preopera- tive nutrition status and postoperative duration of NPO.

In conclusion it is imperative to carefully choose which patients should receive nutrition support and make an optimized plan for it. We have been consulting and monitoring TPN support only requested patients. In this article we assess preoperative nutrition status based on A.S.P.E.N.

guideline in 2002 and the effect of TPN in all patients undergoing major abdominal surgery.

This study included 191 adult patients at Seoul National University Hospital department of gen- eral surgery from January to June in 2006. We retrospectively analyzed age, sex, disease, opera- tion and nutrition status was evaluated by albumin level, weight loss during last 6 months. The effects of TPN on outcome such as weight loss during hospital stay, complications during the first 30 days after surgery and length of hospital stay were investigated and compared statisti- cally among 3 groups-TPN treatment group, main fluid (dextrose, amino acids, lipid) treatment group and dextrose treatment group.

Nearly all patients had cancer, mainly gastric cancer(67.5%). 78% of patients were categorized

well nourished and 17% of them were mildly malnourished, TPN treatment group had a signifi-

cant lesser weight loss(p=0.034) than the others. Although it is not a significant difference, TPN

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서 론

수술 전의 영양 상태는 수술 이후의 유병률 및 사망 률과 밀접한 관련을 가진다. 이 둘의 관계를 최초로 입증한 연구는 1936년 위 절제술을 시행한 만성 소화 성 궤양 환자를 대상으로 한 Studley의 연구

¹⁾

로서, 수술 전 체중의 감소 정도에 따라 수술 후 사망률의 차이를 보였다. 이후 수술 전후의 영양 지원과 수술 이후의 예후에 대한 다양한 연구

²⁾

가 진행되어 왔다.

그 중에서도 1991년 The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Group의 연 구

³⁾

는 수술 전후 영양 지원의 중요한 토대가 되는 연 구로서, 영양 상태가 양호한 군에게 TPN을 투여한 경우 오히려 감염성 합병증이 더 많이 발생하였다고 보고하고 있다. 이 연구에서는 수술 전후의 영양 지 원이 모든 환자에게 필요한 것은 아니며, 수술 전 영 양 상태의 평가와 이에 따른 영양 지원 대상 환자의 선정이 중요함을 언급하였다.

2002년 A.S.P.E.N.에서 제시한 수술 전후의 영양 지원에 대한 guideline

⁴⁾

은 다음과 같다. 첫째, 수술 전 영양 지원은 주요 복부 수술을 위해 입원한 환자 중 중등도 또는 중증의 영양 결핍이 있어 수술 전 7~14일 정도의 영양 지원 기간 동안 수술이 지연되 어도 해가 없는 환자에게 시행되어야 한다. 둘째, TPN이 수술 직후 관례적으로 시행되어서는 안 된 다. 셋째, 수술 후 영양 지원은 수술 후 7~10일의 기 간 동안 경구 식이로의 회복이 어려울 것으로 예상되 는 환자들에게 시행되어야 한다.

현재 서울대학교병원의 TPN 자문 업무에서는 의 뢰된 환자만을 대상으로 영양 상태의 평가, 영양 지 원, 사후 모니터링을 진행하고 있다. 이에 본 연구에 서는 복부 수술을 시행한 모든 환자를 대상으로 수술 전 영양 결핍 상태를 평가해보고, 수술 후 TPN의 투 여 현황과 내용을 분석하며, 그 효과를 고찰하고자 하였다.

연구대상

2006년 1월 1일부터 6월 30일까지 6개월 동안 서 울대학교병원 외과 병동에 입원하여 주요 복부 수술 을 받은 18세 이상의 성인 환자를 연구대상으로 하 였다. 수술 전 영양 결핍 상태 평가와 관련하여, 혈중 알부민 농도에 영향을 미칠 수 있는 다른 인자들을 배제하기 위해 저나트륨혈증(Na＜145mmol/L), 고 나트륨혈증(Na＞145mmol/L), 심각한 신장 질환 (Cockroft-Gault creatinine clearance＜15ml/

min), 간질환 및 LFT 이상(AST, ALT＞40IU/L)에 해당하는 환자를 제외하였다.

연구방법

전자 의무 기록지를 통한 후향적 연구를 진행하였 으며, 수술 후 TPN 투여 여부와 영양 지원의 방법에 따라 TPN군, 영양 수액으로 3대 영양소를 투여 받 은 유사 TPN군, dextrose만 투여 받은 dextrose군 의 세 군으로 분류하였다. 수술 전 영양 상태의 평가 treatment group had more infectious complications such as pneumonia, abdominal abscess while the other groups had more noninfectious complications-ileus, anastomotic leakage, hepatic dys- function, atelectasis. Hospital stay was longer in TPN treatment group supposedly due to postop- erative infectious complications.

For safe and effective nutrition, systemic nutrition assessment are essential and adequate prospective studies are required for numerous patients.

[Key words] Perioperative Nutrition, TPN, Nutritional assessment, Major abdominal surgery,

Weight change, Length of stay, Postoperative complication

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는 2002년 A.S.P.E.N. guideline

⁴⁾

을 기준으로 하 였으며(Table 1), TPN 투여의 효과는 재원 기간 중 의 체중 변화, 합병증의 발현률, 재원 일수로 평가하 였다. 또한, 합병증은 수술 후 30일 동안 발생한 합 병증으로서 의무 기록지에 의거하였다. SPSS 12.0K의 ANOVA, Chi square test, Fisher exact test, logistic regression, least signifi- cant difference(이하 LSD)를 이용하여 각 군간 통 계적으로 유의한 차이가 있는지를 분석하였다.

연구결과

1) 대상 환자의 기본적인 특성

대상 기간 동안 주요 복부 수술을 시행한 총 601명 의 환자 중, 대상 기준에 적합한 환자는 총 191명이 었다. TPN군은 13명, 유사 TPN군은 37명, dex- trose군은 141명으로서 평균 나이는 60세였으며, 남 자 128명, 여자 63명었고 6명의 환자를 제외하고 모 두 암환자였다.세부적으로 위암이 67.5%, 대장암이 20.4%, 직장암이 7.9%의 순으로 위암 환자가 가장 많았다. 수술 방법의 경우 subtotal, total gas- trectomy가 69.6%로 가장 많은 비율을 차지하였으 며, 그 다음으로 anterior resection 18.3%, hemicolectomy12.1%의 순이었다(Table 2).

ANOVA, Chi square test, Fisher exact test 결 과 각 군의 유의한 차이는 없었다.

2) 수술 전 영양 상태의 평가 수술 전

영양 결핍 상태

최근 6개월 간 체중 감소율(%)

수술 전 혈중 알부민 농도(g/dl)

특별한 영양 결핍

소견이 없음 없음 ＞3.5

경증의 영양 결핍 ＜10 3.2~3.5

중등도의 영양 결핍 10~20 2.5~3.2

중증의 영양 결핍 ＞20 ＜2.5

Table 1. 2002년 A.S.P.E.N. guideline에 따른 수 술 전 영양 결핍 상태의 분류

TPN군 (n=13)

유사 TPN군 (n=37)

Dextrose군 (n=141)

나이(세) 59.8±18.4 60.3±10.7 60.4±11.4

성별(남:여) 6:7 27:10 95:46

입원 시 체중(kg) 59.0±10.8 64.7±10.5 62.1±10.1

입원 시 알부민(g/dL) 3.9±0.4 4.0±0.4 3.9±0.4

진단명 수(비율%)

위암 8(61.5) 27(73.0) 94(66.7)

대장암 2(15.4) 6(16.2) 31(22.0)

직장암 2(15.4) 2(5.4) 11(7.8)

기타 암 1(7.7) - 1(0.7)

양성 종양 - 2(5.4) 4(2.8)

수술명 수(비율%)

STG* 5(38.4) 18(48.7) 60(56.7)

TG* 4(30.8) 9(24.3) 17(12.1)

AR* 3(23.1) 8(21.8) 24(17.0)

Hemi.* 1(7.7) 2(5.4) 20(14.2)

Table 2. 대상 환자의 기본적인 특성

*STG: Subtotal Total Gastrectomy TG: Total Gastrectomy AR :Anterior resection Hemi: Hemicolectomy

(4)

2002년 A.S.P.E.N. guideline에 따라 수술 전 영 양 상태를 평가한 결과, 전체 환자의 77.5%가 특별 한 영양 결핍 소견이 없었으며, 16.7%가 경증, 5.8%

가 중등도의 영양 결핍 상태인 환자였다. 각 군에서 의 수술 전 영양 결핍 상태는 Figure 1과 같으며, Chi square test, Fisher exact test 결과 유의한 차이가 없었다.

3) 영양 분석

TPN군과 유사 TPN군에서의 체중 당 열량과 단백 질의 양, 전체 열량에 대한 지방 열량의 비율, glu- cose infusion rate(이하 GIR), 투여 일수를 조사하 였 다 . 적 절 한 열 량 을 일 반 적 으 로 체 중 당 25~35kcal로 보았을 때 ⁵⁾ , TPN군에서는 25.6±

4.5kcal의 적절한 열량이 공급된 반면, 유사 TPN군 에서는 18.9±3.4kcal의 적은 열량이 공급되었다.

단백질의 양에서도 TPN군은 0.83±0.31g이 투여된 반면, 유사 TPN군에서는 0.49±0.23g의 적은 단백 질이 투여되었다. 지방으로 공급되는 열량이 전체 열 량의 60%를 초과하는 경우, 지방의 공급으로 인한 합병증 발현률이 커진다는 점에서, 전체 열량에 대한 지방 열량의 비율은 두 군 모두에서 적절하였다.

GIR은 평 균 2.3mg/kg/min(dextrose로 서

100~300g)로 유사하였고, 투여 일수에서 TPN군은 6.1±1.8일, 유사 TPN군은 4.3±1.7일이었다 (Table 3). 이에 비하여 dextrose군은 50~200g의 dextrose를 투여 받았다. 수술 후 경구 식이로의 회 복까지 소요된 시간은 TPN군이 8.4±2.8일, 유사 TPN군이 5.6±1.9일, dextrose군이 5.6±1.7일이 었으며, 그 범위는 각각 4~15일, 2~10일, 3~10일 이었다.

Fig. 1 수술 전 영양 결핍 상태의 평가(단위:%)

항목 TPN군 유사 TPN군

열량(kcal/kg*) 25.6±4.5 18.9±3.4 단백질(g/kg) 0.83±0.31 0.49±0.23

지방 열량 비율(%) 32±16 23±5

GIR**(mg/kg/min) 2.3±0.8 2.3±0.4 평균 투여 일수(일) 6.1±1.8 4.3±1.7

투여 일수의 범위(일) 3-9 2-8

Table 3. TPN군과 유사 TPN군의 영양 분석

*1) ABW＜IBW×1.2 인 경우 ABW기준 2) ABW≥IBW×1.2 인 경우 MBW기준

(ABW : Actual Body Weight, IBW : Ideal Body Weight, 키(m)²×22(남), 21(여)

MBW :Modified Body Weight, IBW+(ABW-IBW)

×0.25 )

** GIR : Glucose Infusion Rate

(5)

4) TPN 투여 효과

4-1) 재원 기간 중 체중 변화

재원 기간 중 체중 감소량과 입원 시 체중과 퇴원 시 체중을 비교한 체중 감소율을 지표로 하여 체중 변화를 조사하였다. 평균 체중 감소량은 TPN군이 2.83kg, 유사 TPN군이 4.1kg, dextrose군이 4.27kg로서, ANOVA로 평균을 비교한 결과 p값 은 0.034로 TPN군에서 체중 감소량이 유의하게 적었다. LSD로 다중 비교한 결과, TPN군과 유사 TPN군 (p=0.042), TPN군 과 dextrose군 (p=0.010)간의 유의하게 차이를 보였으나(Table 4), 체중 감소율은 통계적으로 유의한 차이를 보이 지 않았다(Fig. 2).

4-2) 수술 후 30일 동안에 발생한 합병증의 발현률 합병증의 정도와 감염성 여부를 기준으로 major infectous, major noninfectious, minor infec- tious, minor noninfectious complication

⁶⁾

의 4 가지로 분류하였으며, 기저 질환 없이 새롭게 발생된 질환만을 합병증으로 정의하였다. 간 기능 부전은 AST, AST가 40IU/L를 초과하는 경우로, 수술 후 일시적으로 상승하는 경향을 참고하여 2회 이상 초 과하는 것으로 정의하였다. 또한 신 기능 부전은 serum creatinine, BUN이 각각 1.4mg/dL 26mg/ dL를 초과하는 것으로 정의하였다. 각 군의 합병증 발현 건수는 Table 5-1과 같다. Logistic regression 결과 통계적 유의성은 없었으나, TPN 군에서는 폐렴, 복부 농양과 같은 주요 감염성 합병 증이, 나머지 두 군에서는 문합 부위의 누출, 장폐 색, 간기능 부전과 같은 비 감염성 합병증이 자주 발 생하는 경향을 보였다(Table 5-2).

4-3) 재원 일수

평균 재원 일수는 TPN군이 18.5일, 유사 TPN군 은 15.5일, dextrose군은 14.5일이었다. ANOVA 결과 세 군간의 유의한 차이를 보였으며(p=0.047),

Fig. 2 재원 기간 중 체중 변화 (*p=0.034, #p=0.088)

군1 군2 p-value

TPN군 유사 TPN군 0.042

유사 TPN군 Dextrose군 0.592

Dextrose군 TPN군 0.010

Table 4. 재원 기간 중 체중 감소량에 대한 세 군간

의 다중 비교 결과 (LSD)

(6)

Complication TPN군 유사 TPN군 Dextrose군

Major infectious complication 3 - -

Major noninfectious complication 1 2 11

Minor infectious complication 1 - 6

Minor noninfectious complication 1 5 21

합계 6(12) 7(14) 38(74)

Complication TPN군 유사 TPN 군 Dextrose군

Major infectious complication 폐렴 복부 농양

2 1

- -

Major noninfectious complication 문합 부위의 누출 1 1 6

장 폐색 - 1 5

Minor infectious complication 수술 부위의 감염 1 - 6

Minor noninfectious complication

간기능 부전 1 2 14

신기능 부전 - - 1

흉막 삼출 - - 1

무기폐 - 3 5

LSD로 다중 비교한 결과 TPN군과 dextrose군 간 의 차이가 유의하였다(Fig. 3, Table 6).

Box plot으로 본 재원 일수의 분포는 Figure 4와 같으며, 재원 일수가 유의하게 길게 나타난 TPN군 에서 A, B, C는 통계적인 이상값(outlier)에 해당하 였다. 이 세 환자의 재원 일수는 각각 A환자가 22일, B,C 환자가 21일이었으며, 수술 전 영양 상태는 특 별한 영양 결핍소견이 없거나, 경증의 결핍 상태를 보였다. A, B 환자에서는 폐렴, C 환자에서는 복부 Table 5~1. 수술 후 합병증의 발현 건수

Table 5~2. 수술 후 합병증이 발현된 환자수와 비율(%)

군1 군2 p-value

TPN군 유사 TPN군 0.246

유사 TPN군 Dextrose군 0.152

Dextrose군 TPN군 0.028

Fig. 3 평균 재원 일수 (p=0.047)

Table 6. 평균 재원 일수에 대한 세 군간의 다중 비교 결과 (LSD)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20(일) 재원일수 14.5일 15.5일 18.5일

Dexrose군

유사 TPN군

TPN군

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농양이 발생하였으며, 이는 모두 주요 감염성 합병증 에 해당되는 것이었다. 이상값을 제외하면, TPN군 의 평균 재원 일수는 18.5일에서 15.4일로 감소하게 되며, 이 경우 p값은 0.293으로 세 군의 재원 일수 는 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 7).

결론 및 고찰

본 연구에서는 수술 전 영양 결핍 상태를 평가하고, 영양 지원의 현황과 내용을 분석하며, TPN 투여의 효과를 고찰하고자 하였다.

수술 전 영양 결핍 상태를 평가한 결과, 전체 환자의 약 78%가 특별한 영양 결핍 소견이 없었으며, 통계적 으로 TPN군과 TPN을 투여하지 않은 군의 영양 상태

는 유사한 것으로 나타났다. 2002년 A.S.P.E.N.

guideline에 따라 혈중 알부민 농도와 체중 감소의 정도를 기준으로 영양 상태를 평가하였는데, 이 두 가지는 영양 상태를 반영하는 지표로서 임상적으로 유의한 것으로 확인되었다

⁷⁾¹⁰⁾

. 영양 상태를 평가하 는 방법에 대한 다양한 연구들이 시도되어 왔으며, PNI(Prognostic Nutrition Index), NRI(

Nutrition Risk Index), SGA(Subjective Global Assessment)

⁷⁾

, NRS(Nutrition Risk Screening) 2002

⁸⁾⁹⁾

등이 있다. 이상의 방법은 모두 혈중 알부민 농도와 체중 감소를 평가에 반영한다는 점에서 공통 점을 가진다. 보다 정확한 영양 상태를 평가하기 위 해서는 최근의 식이 경향, 위장관 상태, 다양한 부위 의 신체 계측, 기저 질환에 관한 정보도 함께 수집되 어야 할 것으로 사료된다.

수술 전의 영양 지원은 수술 후의 영양 지원에 비하 여 드물게 시행되고 있으며, 이번 연구에서는 대상으 로 하지 않았다. 2002년 A.S.P.E.N. guideline에 의하면, 수술 전 영양 지원은 주요 복부 수술을 위해 입원한 환자 중 중등도 또는 중증의 영양 결핍이 있 어 수술 전 7~14일 정도의 영양 지원 기간 동안 수 술이 지연되어도 해가 없는 환자에게 시행하는 것을 추천하고 있다. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Group의 연 구

³⁾

에서, 395명의 대상 환자 중 5%만이 중증의 영 양 결핍 상태였으며, 이들에게 수술 전 7~15일 및 수술 후 3일간 TPN을 투여한 결과, 대조군 및 TPN 군 중 영양 상태가 양호한 환자군에 비하여 유의하게 합병증의 발현률이 낮았다. 본 연구에서는 중등도의 영양 결핍이 있는 환자가 전체 환자의 약 6%였으며, 중증의 영양 결핍을 보인 환자는 전혀 없었다. 수술 전 TPN을 투여해야 하는 환자군이 전체에서 차지하 는 비중은 크지 않으나, 정확한 영양 상태의 평가를 통해 대상 환자를 간과하지 않고 선별하는 것이 중요 하다고 할 수 있다.

수술 후 영양 지원은 수술 후 7~10일 동안 경구 식 이로의 회복이 어려울 것으로 예상되는 환자들에게 시행하는 것이 추천되고 있다

³⁾

. Sandstrom 등의 연 구

¹¹⁾

에서 14일 이상 저열량의 dextrose만 투여한 경 우, 사망률과 유병률 모두에서 좋지 않은 결과를 보

항목 A B C

재원 일수 22일 21일 21일

수술 전 영양

결핍 상태 경증 경증 특별한 결핍

소견 없음 주 요 감 염 성

합병증

재원 중

폐렴 퇴원 후 폐렴 퇴원 후 복부

농양 추정되는 사유 폐렴의

치료

경구 섭취로의 이행 실패, 재시도

수술 부위의 감염

Table 7. TPN군 환자 중 재원 일수에서 이상값을

보인 환자에 대한 정보

Fig. 4 세 군의 재원 일수의 box plot과 TPN군의 이상값(outlier)

재원 일수(일)

30

20

10 TPN군 유사 TPN군 Dextrose 군

(8)

였으며, 영양 결핍과 관련된 문합 부위의 누출과 같 은 합병증이 특징적으로 발현되는 것으로 나타났다.

본 연구에서 수술 후 경구 식이로의 회복까지 소요된 시간은 TPN군이 평균 8.4일, TPN을 투여하지 않은 군이 5.6일이었다. TPN을 투여하지 않은 군의 약 88%가 7일 이내에 경구 섭취가 가능한 환자들이었 으므로, 이 경우 수술 후 TPN을 투여하지 않은 것이 영양 상태에 큰 영향을 주지 않았던 것으로 추정된 다. 그러나 경구 섭취로의 회복이 지연되는 경우에 있어서는 수술 후 적절한 영양 지원을 시작하는 것이 환자의 영양 상태 개선 및 합병증 예방을 위해서 필 요할 것으로 사료된다. 또한 Sandstrom등의 동일 한 연구

¹¹⁾

에서 수술 직후 TPN을 투여한 환자 중, 약 20%의 환자에서 TPN을 중단하였는데 주된 원인은 심폐기계의 문제로 인한 것이었다. 이 연구에서는 수 술 전에 이와 관련된 인자들을 예측할 수 없다는 점 에서, 수술 직후 관례적으로 TPN을 투여하지 않는 것을 권장하고 있다. 이상의 연구 결과를 근거로 할 때, 수술 후 장기간 금식이 예상되어 수술 직후 TPN 을 시작한 경우에는 적절한 열량과 영양소를 투여하 고 있다 하더라도 TPN 투여와 관련된 문제나 부작 용이 없는지 면밀하게 모니터링 하는 것이 중요하다 고 할 수 있겠다.

본 연구에서 TPN 투여 효과의 지표 중 재원 기간 중의 체중 감소량에서 유의한 변화를 나타내었다.

Yamada 등의 연구

¹²⁾

에서도, TPN을 투여한 경우 체중 변화에서 유의한 효과를 보인 것으로 나타났는 데, 연구 대상이 위 절제술을 받은 암환자라는 점에 서 본 연구와 유사하다고 할 수 있다.

합병증의 경우 통계적 유의성은 없었으나, TPN군 에서 주요 감염성 합병증이, TPN을 투여하지 않은 군에서는 비감염성 합병증이 주로 발생하는 경향을 보였다. 이는 The veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Group의 연 구3) 와 유사하였다. 이 연구에서 TPN군과 대조군 의 합병증 발현률과 사망률은 비슷하였으나, TPN군 에서 유의하게 감염성 합병증이 많이 발생하였고 (p=0.01), 대조군에서는 통계적 유의성은 없었으나 (p=0.20), 비감염성 합병증이 주로 발생한 것으로 나타났다. 또한 수술 전 영양 결핍 상태와 관련하여

유의하게 다른 경향을 보였는데, TPN군에서 주로 나타난 감염성 합병증은 경증의 영양 결핍 상태의 환 자에 한정되어 많이 발현되었으며, 이 환자군에서는 TPN 투여로 인한 뚜렷한 이점이 없었다고 보고하고 있다. 반면, 중증의 영양 결핍이 있는 환자에게 TPN 을 투여한 경우, 대조군에 비하여 감염성 합병증뿐만 아니라, 전체적인 합병증의 발현률이 낮은 것으로 나 타났다. 감염성 합병증의 원인은 과다한 열량 (체중 당 45kcal)의 공급에 따른 고혈당에 있을 것으로 추 정하였으나, 정확한 원인에 대해서는 밝히지 못하였 다. 본 연구에서 주요 감염성 합병증이 유발된 세 명 의 환자의 특징을 살펴보면, 과다한 열량을 투여한 경우는 없었으며, 기저 질환으로 당뇨를 가지고 있는 한 명의 환자 이외에는 고혈당이 나타나지 않았다.

TPN군에서 폐렴, 복부 농양과 같은 주요 감염성 합병증의 발현과 관련하여 유의하게 긴 재원 일수를 보였다. 주요 감염성 합병증이 발현된 세 환자 중, 한 환자는 재원 기간 중 폐렴이 발생하였고, 나머지 두 환자는 퇴원 후 각각 폐렴과 복부 농양이 발생하여 재입원하였다. 재원 일수가 길어진 사유로는 재원 기 간 중 발생한 주요 감염성 합병증의 치료, 경구 섭취 로의 이행이 어려웠던 점, 수술 부위의 감염 등으로 추정된다.

수술 전후의 영양 지원을 위한 TPN 투여는 수술 후 예후를 향상시키기 위하여 매우 중요하며, 본 연 구에서는 재원 기간 중 체중 감소를 줄이는 효과를 확인하였다. 현재 의뢰된 환자를 대상으로 TPN 자 문을 통해 수술 전 영양 상태를 평가하고 적절한 열 량과 영양소를 투여하며, 사후 모니터링을 통해 투여 기간 중 TPN으로 인한 부작용은 없는지, 환자에게 실제로 적절하게 투여되고 있는지를 확인하고 있다.

향후 TPN 자문 업무의 영역을 넓혀 수술 전 미리 영

양 상태를 평가하고, 이를 통해 의뢰되지 않은 환자

군에서도 영양 지원이 필요한 환자를 선별하여 수술

전후의 적절한 영양 지원 계획의 수립과 사후 모니터

링을 진행할 수 있어야 하겠다. 앞으로 보다 다각적

으로 영양 상태를 평가할 수 있는 방법에 대한 연구

와 수술 전후 TPN 투여의 효과에 대한 전향적 방식

의 연구가 이루어져야 할 것으로 사료된다. 이를 통

해 TPN과 관련된 부작용을 최소화하면서, 영양 상

(9)

태를 개선하고, 수술 후 유병률과 사망률을 감소시키 는 TPN의 효과를 극대화 할 수 있을 것으로 기대된 다.

참고문헌

1) Studley HO. : Percentage of weight loss-a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA. 106, 458-460 (1936)

2) Howard L., Ashley C. : Nutrition in the perioperative patient. Annu Rev Nutr. 23, 263-282 (2003)

3) The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Group : Perioper- ative total parenteral nutrition in surgical patients. N Eng. J Med. 325, 525-532 (1991)

4) A.S.P.E.N. Board of Directors : Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients- perioperative nutrition support. J Parenter Enteral Nutr. 26(S), 95SA-96SA (2002)

5) Salvino RM., Dechicco RS., Seidner DL. : Perioperative nutrition support-Who and how. Cleve Clin J Med. 71, 345-351 (2004) 6) M Braga, L Gianotti, L Nespoli, G Radaelli, V Di Carlo. : Nutritional approach in malnourished surgical patients. Arch Surg. 137,174-180 (2002) 7) A.S.P.E.N. Board of Directors.: Guidelines

for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients- perioperative nutrition support. J Parenter Enteral Nutr. 26(S), 9SA-12SA (2002)

8) Kondrup J., Allison S.P., Elia M., Vella B., Plauth M. : ESPEN guidelines for Nutritional Screening. Clin Nutr. 22(4),

415-421 (2003)

9) Kondrup J., Rasmussin HH, Hamberg O., Stanga Z. and an ad hoc ESPEN working group.:Nutritional risk screening(NRS 2002)-a new method based on an analysis of controlled trials. Clin Nutr. 22, 321-36 (2003)

10) Gibbs J., Cull W., Henderson W., Daley J., Hur K., Khuri S.F. : Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity. Arch Surg. 134, 36-42 (1999)

11) Sandstrom R., Drott C., Hyltander A., Arfvidsson B., Schersten T. et al.:The effect of postoperative intravenous feed- ing(TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study.