안기찬⋅박대현 ⋅공규민⋅김주용⋅김상범⋅사공승엽

http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2014.27.1.10

10

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by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Received April 10, 2013 Revised July 2, 2013 Accepted September 15, 2013

Address reprint requests to: Dae Hyun Park, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, 75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea Tel: 82-51-890-6257ㆍFax: 82-51-892-6619

E-mail: [email protected]

This research was supported by 2013 scientific reasearch of Inje University.

지속적인 비스포스포네이트 제제 사용으로 발생한 대퇴부 부전 골절의 치료 및 경과

안기찬⋅박대현 ⋅공규민⋅김주용⋅김상범⋅사공승엽

인제대학교 의과대학 부산백병원 정형외과학교실

Treatment and Prognosis of Femoral Insufficiency Fracture Associated with Prolonged Bisphosphonate Use

Ki Chan An, M.D., Dae Hyun Park, M.D. , Guemin Gong, M.D., Ju-Young Kim, M.D., Sang-Bum Kim, M.D., Seung-Yeob Sakong, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea

Purpose: This study was conducted to investigate and identify an appropriate fracture treatment method by analyzing patients in whom a femoral incompetence fracture occurred after receiving a long-term bisphosphonate administration.

Materials and Methods: The subjects of this study were 13 cases out of ten patients among those who had a history of receiving bisphosphonate for more than five years and had a fracture or an imminent fracture with a characteristic radiological finding in the femoral subtrochanteric region and the interfemoral region. The period of the drug administration, bone den- sity, the existence of a prodromal symptom, and bilateral fracture were investigated.

Results: In seven out of the 13 cases, the patients complained of painat the femoral and pelvic parts as a prodrome (53.8%), and three of them showed a bilateral fracture (30%). An imminent fracture with a prodrome was observed in six cases (46.2%); for three of these cases, a prophylactic fixture pexis was performed by inserting a metal nail into the medullary cavity, and in two out of these three, a complete fracture was found within 11 months on average (3 to 19 months).

In the three prophylactic fixture pexis performed cases, no postoperative complications were found, and a radiological finding of concrescence was seen within one year after the operation. Among the nine operation performed cases after the fracture, non-union was found in two.

Conclusion: In the patients who have received bisphosphonate for a long periodof time, a prodome may be a useful indicator of a fracture in the femoral subtrochanteric region and the interfemoral region; therefore, a careful observation is necessary.

A prophylactic internal fixation is recommended for patients with imminent fracture with a prodome since they have a high risk of a complete fracture is high in them.

Key Words: Bisphophonate, Femoral incompetence fracture, Femoral imminent fracture

서 론

골다공증 환자 및 골다공증으로 인한 골절 환자의 수는 매년 증가하고 있는데 2005년 107만 명에서 2008년 146만 명으로 매년 11%씩 급격하게 증가하고 있다. 이들은 대부 분 나이가 많은 폐경기의 여성 환자이며 이러한 골다공증 은 골의 미세골절을 악화시키고 부러지기 쉬운 상태로 만

들어 골반, 척추, 손목, 또는 다른 부위에 골절이나 통증을 동반하고 있는 경우가 많다^1,12,16).

골다공증은 World Health Organization에 따르면 건강하 고 젊은 성인에 비해 골밀도(t-score)가 2.5 standard devia- tion 이상으로 감소된 경우를 말한다^12,16). 이러한 골다골증의 치료는 지난 20년 동안 비약적으로 발전해 왔으며 2040년에 이르면 그 발생률이 현재보다 3배 이상 증가할 것으로 예측 되며 이로 인해 그 치료의 중요성은 더 증가할 것이다¹⁾. 골다공증의 치료 시 비스포스포네이트 제제는 골흡수억 제제 중에서 임상적으로 가장 중요한 약제로 사용되어 왔 다¹²⁾. 이러한 폐경기 여성의 골다골증 치료에 있어 미국 식약청에서는 alendronate, risedronate, ibandronate, and zoledronicacid를 치료약제로 승인하였으며 이러한 비스포 스포네이트 제제에 대해 많은 연구가 진행되고 있으며 효 과와 안정성 또한 보완되었다^1,6,13). 비스포스포네이트 제제 는 다양한 방식으로 파골 세포의 생성 및 활성 감소, 세포 사멸을 초래해 골 흡수를 줄이게 되며, 이로 인해 골 회전 율을 감소시켜 전체적인 골 무기질화의 증가와 함께 골강 도를 증가시킨다. 그러나 비스포스포네이트 제제를 사용 시 정상적인 골 흡수 및 골 형성에 의한 골의 재형성이나 골절 이후 골 재생에 영향을 주어 골의 탄성을 감소시켜 오히려 골 강도를 악화시킬 수 있다고 보고되고 있다^4,9,19). 이러한 기전으로 비스포스포네이트 제제의 지속적 사용은 미세충격의 축적을 이뤄 대퇴골의 부전 골절에 영향을 끼칠 것으로 생각된다. 이러한 부전 골절은 일반적인 골절과 다 른 양상을 보인다. 먼저 대퇴골의 골절은 고에너지에 의한 손상으로 알려져 있으나 비스포스포네이트 제제를 지속적으 로 사용한 환자에 있어서는 외상이 없거나 저에너지 손상에 의해 골절이 발생하며 전구 증상을 동반하는 경우가 많다.

아직 국내에서는 지속적인 비스포스포네이트 제제를 사 용한 후 발생한 대퇴부 부전 골절 환자의 치료 및 경과에 대한 보고가 적은 상태이다. 본 연구는 이러한 비스포스포 네이트 제제와 연관된 대퇴부 부전 골절 환자를 분석하여 치료 및 경과, 향후 치료 방침에 대해 알아보고자 한다.

대상 및 방법

2007년부터 2012년까지 인제대학교 부산백병원에 내원하 여 치료를 받은 외상력이 없거나 저에너지 손상에 의한 대 퇴부 간부 및 전자하 대퇴부 골절 환자 74명 중 특이 방사 선 관찰 소견을 동반한 대퇴골 전자하 골절 및 대퇴골 간 부 골절 소견이 관찰되는 환자를 대상으로 하였다. 이러한 방사선적 특징은 골반 및 대퇴골의 전후면 및 측면 사진을 통해 관찰하였으며 국소적인 외측 피질골의 비후소견 및 내 측 피질골의 부리 모양 골절, 분쇄골절의 형태를 띠지 않는

단순 골절 양상, 횡상 골절 등을 특징으로 보이고 있다.

대상 환자들은 이전부터 골다공증으로 경구용 비스포스 포네이트 제제를 복용한 과거력을 가지고 있었고, 이들 중 에서 복용 기간이 최소 5년 이상인 장기간의 복용력이 있 으며 폐경기가 지난 55세 이상의 여자 환자 37명을 대상으 로 하여 후향적으로 연구를 진행하였다. 비스포스포네이트 사용의 임상 병력과 골절의 원인 및 발생 기전은 이전 의 학 기록지를 통해 수집하였다.

대퇴경부 골절 전자간 골절, 인공 삽입물 주변 골절, 그 리고 비스포스포네이트 제제를 5년 미만으로 사용한 환자 및 55세 미만의 환자, 치매 환자 등의 다른 전신적 문제로 추시가 불가능하였던 환자, 비스포스포네이트 제제의 복용 력이 일정하지 않거나 약물을 교체한 환자, 스테로이드 등 골대사에 영향을 끼치는 다른 약물을 복용한 27명의 환자 는 대상에서 제외하였다.

모든 환자에 대해 방사선 검사를 시행하였으며 전구 증 상 및 이상 소견이 있을 시 뼈 스캔을 이용한 정밀검사를 통해 확인하였다. 대퇴부 전자하 골절 및 간부 골절은 대 퇴골의 소전자 하부 5 cm부터 상과 상부 5 cm까지로 정 의하였다. 골밀도 검사를 통해 평균 대퇴부 t-score를 측정 하였으며, 의학 기록지를 참고하여 비스포스포네이트 제제 의 복용 기간을 확인하였다. 골절이 발생하기 3개월 이상 전에 사타구니 주변 또는 대퇴부 전방 부분에 병원에 방문 하여 진료를 볼 정도의 심한 통증이 있었는지 여부에 대해 문진하였으며, 이를 통해 전구 증상의 유무를 확인하였다.

영상의학적 검사 및 뼈 스캔 등을 이용하여 임박 골절 및 양측성 대퇴부 부전 골절에 대해 조사하였으며, 최소 1년 이상의 추시를 통해 경과를 관찰하였다. 또한 임박 골절이 발견된 이후부터 완전 골절이 발생할 때까지 걸린 시기를 측정하였으며 완전 골절이 발생한 후 내고정술을 시행한 군과 임박 골절이 관찰된 이후 완전 골절이 일어나기 전에 예방적 내고정술을 시행한 군에 있어서 술 후 통증 소실 기간 및 독립 보행 가능 시점의 차이에 대해 조사하였다.

술 후 통증 소실 기간은 환자가 외래 추시 시 통증 시각 점수가 2점 이하인 것을 기준으로 하였으며 환자 본인이 직접 작성하도록 하였다. 완전 보행 가능 시점은 환자가 보조기 없이 원활하게 걸을 수 있는 상태로 정의하였다.

다음으로 임박 골절이 관찰된 군과 완전 골절이 발생한 군에서 내고정술의 시행 시 술 후 합병증의 발생 빈도 및 술 후부터 방사선적 골유합의 소견이 관찰되는 시기를 비 교 조사하였다. 방사선적 골유합의 소견은 추시 기간 동안 단순 방사선 검사상에서 유의하게 가골이 형성되어 골절선 을 관찰할 수 없는 상태로 정하였으며, 수술 후 대퇴골 불 유합은 6개월 이상의 추시 기간 동안에 이전 3개월 동안에 비해 가골 형성의 진전이 없는 경우로 하였다.

Table 1. Baseline Characteristics of the Patient

Characteristic Value

Number Gender Age (yr)

BMD (T-score at total femur) Medication period of bisphosphonate

(yr)

10 patients / 13 cases All female

70.5 (63-76)

−2.36 (−3.8-−1.4) 6.3 (5.0-8.3)

Values are presented as median (range). BMD: Bone mineral den- sity.

Table 2. Character of Insufficiency Fracture

Variable Value

Prodromal pain Impending fracture Bilateral

Time to union (mo)

7 (53.8) 6 (46.2) 3 (30.0) 11 Values are presented as number (%) or only number.

Fig. 1. A 79-year-old woman was diag- nosed as subtrochanteric fracture of the right femur after slipping (A). Internal fixation using intramedullary nail (B).

Nine months after the surgery, non-union was confirmed (C). Bone grafting (D) union was observed 1 year after the surgery (E).

결 과

특이 방사선적 관찰 소견을 동반한 대퇴부 간부 골절 및 대퇴부 전자하 골절이 관찰되는 10명의 환자를 대상으로 하였고, 3명의 환자에서 양측성 골절 및 임박 골절이 관찰 되어 총 13예를 대상으로 진행하였으며 이들은 모두 여성 이었다. 평균 나이는 70.5세(63-76세)였고, 평균 골밀도 검 사상에서 평균 대퇴부 t-score는 −2.36 (−3.8-−1.4)이었 다. 이들의 평균 약물 복용 기간은 6.3년(5.0-8.3년)이었다 (Table 1).

13예 중 7예에서 내원 3개월 전부터 전구 증상을 호소 하였으며(53.8%) 총 3명의 환자에 있어 반대쪽 대퇴골에서 부전 골절 또는 임박 골절이 관찰되었다(30.0%). 총 6예에 있어서는 임박 골절이 관찰되었으며(46.2%), 이 중 3예에 대해서는 정을 이용한 예방적 고정술을 시행하였다. 수술 을 시행한 3예에 있어서는 술 후 1년 내에 방사선상 골 유합 소견을 관찰할 수 있었다. 임박 골절이 있었으나 예 방적 고정술을 시행하지 않은 3명의 환자에 대해서는 외래 추시를 통해 지속적으로 경과 관찰하였으며 이 중 2예에 있어서 평균 11개월 후에(3-19개월) 완전 골절이 발생하여 정을 이용한 내고정술을 시행하였다(Table 2).

골절 후 수술을 시행한 9예 중에서 2예에 있어서 술 후

Fig. 3. An 86-year-old woman was diagnosed with left femoral shaft fracture and received internal fixation using intramedullary nail. On arrival, incomplete fracture of femoral shaft and prodromal symptom was confirmed on the other side (A) prophylactic intramedullary nailing was done (B). Bone union was observed 1 year after the surgery (C).

Fig. 2. Specific radiologic finding.

Table 3. Comparison of Prophylactic Fixation and Postfracture Fixation

Variable Prophylactic

intramedullary nail

Postfracture fixation Loss of pain at surgical site (mo)

Time it takes to walk free (mo) Postoperative complication (%)

3.8 (3-6) 4.3 (3-7)

0

4.7 (3-9) 5.2 (3-9)

22 Values are presented as median (range) or percent.

합병증이 발생하였고, 모든 예에서 불유합이 관찰되었다 (Fig. 1). 이와 비교하여 임박 골절이 있어 예방적으로 정 을 통한 고정술을 시행한 3예에서는 합병증이 나타나지 않 았다(Fig. 2). 수술 부위 통증 소실은 임박 골절에 대해 예 방적으로 정을 통한 고정술을 시행한 3예에 있어서 술 후 평균 3.8개월(3-6개월)이었으며 골절 후 수술을 시행한 9예 에 있어 수술 부위 통증의 소실은 술 후 평균 4.7개월(3-9 개월)로 관찰되었다. 또한 환자가 독립 보행이 가능한 시 기는 예방적으로 수술을 시행한 군에 있어서 평균 술 후 4.3개월(3-7개월)로 조사되었으며 완전 골절이 있은 후 수 술을 시행한 환자에 있어서는 독립 보행까지 술 후 평균

5.2개월(3-9개월)이 걸리는 것으로 조사되었다(Table 3).

고 찰

지난 20년 동안 캐나다와 미국에서 골반 골절 발생률이 지속적으로 감소된 것은 다른 여러 인자보다도 골다공증 치료제의 사용의 증가와 연관이 있다¹⁰⁾. 골다골증 치료제 중 비스포스포네이트 제제는 지난 20년 동안 골다공증의 치료에 성공적인 역할을 맡아왔으며 치료의 표준으로 자리 잡아가고 있다⁵⁾. 비스포스포네이트 제제는 파골세포의 작 용을 억제하고 세포사멸을 증진시켜 골밀도를 증가시키는 작용을 한다¹⁷⁾. 즉 비스포스포네이트 제제는 과도한 골 재 형성을 억제하여 골강도를 높이며 골절의 위험도를 감소시 키는 작용을 하였다^11,18).

하지만 이러한 작용이 때로는 문제를 야기시키기도 한 다. 골 재형성을 억제하는 과정은 골의 균열을 효과적으로 제거하지 못하여 미세손상을 축적하는 역할을 하게 되며, 이는 시간이 지날수록 기하급수적으로 그 효과가 증가하여 골을 단단하며 깨지기 쉬운 형태로 만들어 골절의 위험성

을 높이게 된다^3,18). 이러한 이론은 alendronate를 지속적으 로 사용한 동물실험에서 확인할 수 있는데 alendronate를 지속적으로 사용한 실험군에서는 골 재형성의 억제로 미세 손상이 축적되고, 대조군과 비교하여 골절을 발생시키기 위해 필요한 힘이 40% 정도 덜 필요한 것으로 밝혀졌다⁸⁾. 비스포스포네이트에 의한 골절은 대부분 저에너지 손상 으로 나타나고, 대개는 서 있거나 회전을 하거나 걷는 도 중에 넘어지면서 발생하며, 골절의 형태에서도 특이적인 양상을 관찰할 수 있다¹¹⁾. 단순 방사선 검사상에서 국소적 인 외측 피질골의 비후 소견 및 내측 피질골의 부리 모양 골절, 분쇄골절의 형태를 띠지 않는 양상, 횡상 골절 등을 관찰할 수 있었다(Fig. 3)^8,14,18). 이들 중에서 횡상 골절 및 내측 피질골의 부리 모양의 골절, 분쇄골절이 없는 경우 등은 Puah와 Tan¹⁵⁾의 연구에서 부전 골절과 임박골절을 구별할 수 있는 의미있는 골절 형태라고 보고하고 있다.

2010년 여러 학자들에 의해 재보고된 Neviaser의 의견에 따르면 저에너지 대퇴골 골절 환자의 36%에서 비스포스포 네이트 제제를 사용하고 있었고, 이 중 76%에서 상기 방사 선적 특징을 나타내고 있었으며, 비스포스포네이트 제제를 사용하지 않은 군에서는 1% 미만에서 상기 방사선적 특징 을 보였다^8,14,18).

또 다른 중요한 특징으로는 골절이 발생하기 전에 이후 골절이 발생할 부위(서혜부 또는 골반)에 통증이 발생하는 전구 증상을 들 수 있다. 본 연구에서와 같이 총 53.8%의 환자에서 골절이 발생하기 최소 3개월 전부터 대퇴부에서 전구 증상을 관찰할 수 있었다. Girgis 등⁷⁾에 따르면 비스 포스포네이트 제제를 사용한 227명 중 70%에서 전구 증상 이 관찰된다고 보고하였고, 그밖의 여러 논문에서 전구 증 상이 있어 단순 방사선적 촬영 시행하였을 때 이상 소견이 발견되지 않은 경우라도 임상적으로 골절이 의심된다면 뼈 스캔이나 자기공명장치를 이용한 면밀한 검사가 동반되어 야 한다고 말하고 있다^7,18).

일반적으로 고에너지에 의한 대퇴골 골절을 제외하고는 양측성 대퇴골 골절은 잘 발생하지 않는 것으로 보고되고 있다. 그러나 Fowler와 Craig⁵⁾에 따르면 비스포스포네이트 제제를 오랜 시간 동안 복용해온 저에너지 대퇴골 골절 환 자에서 반대쪽 대퇴부에 부전 골절 및 임박 골절을 동반할 경우가 많으므로 영상의학적 조사는 일반적으로 시행해 보 는 것이 좋다고 보고하였다. 본 연구에서도 부전 골절 및 임박 골절이 의심되는 환자에서 있어 반대측 대퇴부에 대 한 단순 방사선 검사 및 뼈 스캔 등을 이용하여 검사하였 을 때 33.3%에서 양측성으로 골절이 발생하는 것을 관찰 할 수 있었다¹⁴⁾.

비스포스포네이트 제제에 의해 발생한 대퇴부 부전 골절 은 불유합의 발생 빈도가 높기 때문에 일반적으로 골수강

내 금속정을 통한 내고정술을 시행할 수 있다¹⁸⁾. 본 연구 에서 역시 모든 수술적 치료는 골수강 내 금속정을 통한 내고정술을 시행하였다.

임박 골절이 발견된 경우 대부분 전구 증상으로 서혜부 및 대퇴부 통증을 호소하며 완전 골절로 진행될 확률이 높 기 때문에 수술적 치료가 필요하다^2,18). 만약 환자가 통증 을 거의 느끼지 않고 지팡이나 보조기를 통한 보행을 하는 경우라면 보존적 치료를 시행해 볼 수 있으나 증상이 호전 되고 방사선 소견상 골절 소견이 호전된다 할지라도 수술 적 치료가 필요하지 않는 것은 아니다. Banffy 등²⁾은 6명 의 비스포스포네이트 제제 사용과 연관되어 발생한 대퇴골 임박 골절에서 1예만이 보존적 치료로 성공하였으며 나머 지는 모두 완전 골절로 이환되어 수술적 치료를 받았다고 보고하였다. 또한 임박 골절이 발견된 시점에서 완전 골절 로 이환되는 시기는 평균 10개월 정도 걸리고 있는 것으로 보고되고 있으며¹⁸⁾ 이로 인해 통증이 없고 증상이 호전되 더라도 최소 10개월 이전에 수술적 치료를 시행하여야 한 다⁸⁾. Banffy 등²⁾에 따르면 수술적 치료를 받지 않고 보존 적 치료를 시행한 환자들에 있어서 불유합 및 부정 유합, 향후 수술 시행 시 내고정 기구에 의한 통증 등의 합병증 이 발생할 수 있다고 보고하고 있다¹⁸⁾. Banffy 등²⁾에 의하 면 임박 골절이 있는 경우 예방적으로 골수강 내 금속정을 통한 내고정술을 권유하고 있다. 이는 결국 임박 골절이 완전 골절로 이행되며 통증의 감소, 재원 일수의 감소로 인한 비용의 절감, 술 후 부작용의 최소화, 낮은 이환율을 장점으로 보고하고 있기 때문이다. 본 연구에서도 수술 부 위 통증과 함께 임박 골절이 있는 환자 중 예방적으로 수 술적 치료를 시행한 군에서 완전 골절 이후 수술적 치료를 시행한 군에 비해 짧은 시간 내에 증상이 소실되었고, 술 후 독립 보행까지 걸리는 시간 또한 더 감소하는 양상을 관찰할 수 있었다.

비스포스포네이트 제제의 사용에 다른 부작용이 부각되 고 있으나 이러한 결과들을 통해 비스포스포네이트 제제가 위험한 약물이라고 결론지을 수는 없다. 이러한 제제는 골 다공증 치료에 있어서 여전히 비용 대비 효과가 뛰어난 약 제이며 골다공증의 유병률을 낮추어 주고 신체 장애 발생 빈도 및 골절로 인한 사망률을 낮추어 줄 수 있는 약제이 다⁸⁾.

결 론

장기간 비스포스포네이트 제제를 복용한 환자에서 전구 증상은 대퇴골 전자하 골절 및 대퇴골 간부 골절 발생의 유용한 지표가 될 수 있어 면밀한 검사와 관찰이 필요하 다. 또한 임박 골절의 경우 완전 골절 발생 가능성이 매우 높으므로 이에 대한 예방적 골수강 내 금속정을 통한 고정

술을 시행하는 것이 술 후 합병증을 줄이고 이환율을 낮추 며 더 좋은 예후를 보인다.

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by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2014.27.1.10

지속적인 비스포스포네이트 제제 사용으로 발생한 대퇴부 부전 골절의 치료 및 경과

안기찬⋅박대현 ⋅공규민⋅김주용⋅김상범⋅사공승엽

인제대학교 의과대학 부산백병원 정형외과학교실

목 적: 지속적인 비스포스포네이트 제제 사용 후 발생한 대퇴부 부전 골절 환자 분석을 통해 골절에 대한 적절한 치료법을 알아보고자 한다.

대상 및 방법: 5년 이상 비스포스포네이트 제제를 복용한 과거력을 가진 환자 중 대퇴골 전자하 및 대퇴골 간부에 특징적인 방사선적 소견을 보이는 골절 혹은 임박 골절이 있는 10명의 13 증례를 대상으로 하였다. 전구 증상 및 양측성, 술 후 통증 소실 기간 및 독립 보행 가능 시점, 술 후 합병증에 대해 조사하였다.

결 과: 13예 중 7예에서 전구 증상으로 서혜부 및 골반 통증을 호소하였고(53.8%) 3명에서는 양측성 골절로 나타났다(30%).

총 6예에 있어 전구증상이 있는 임박 골절이 관찰되었으며(46.2%) 3예에 대해 골수강 내 금속정을 이용한 예방적 고정술을 시행하였고 임박 골절이 있던 3예 중 2예에서 평균 11개월(3-19개월)만에 완전 골절이 발생하였다. 예방적 고정술을 시행했던 3예에는 술 후 합병증이 발생하지 않았고 술 후 1년 이내 모두 방사선적 유합 소견을 관찰할 수 있었다. 골절 후 수술을 시행했던 9예에서는 불유합이 2예 있었으며 수술 부위 통증 소실은 술 후 평균 4.7개월(3-9개월)이었고 독립 보행은 술 후 평균 5.2개월 (3-9개월)로 조사되었다.

결 론: 장기간의 비스포스포네이트 제제 복용 환자에서 전구 증상은 대퇴골 전자하 골절 및 간부 골절 발생의 유용한 지표가 될 수 있다. 임박 골절의 경우 완전 골절 발생 가능성이 매우 높으며 이에 대한 예방적 고정술 시행은 우수한 임상 경과를 보인다.

색인 단어: 비스포스포네이트, 대퇴골 부전 골절, 대퇴골 임박 골절

접수일 2013. 4. 10 수정일 2013. 7. 2 게재확정 2013. 9. 15 교신저자 박 대 현

부산시 부산진구 복지로 75, 인제대학교 의과대학 부산백병원 정형외과학교실 Tel 051-890-6257, Fax 051-892-6619, E-mail [email protected] 본 논문은 2013년도 인제대학교 학술연구 보조에 의한 것임.

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